肥胖癥診療指南（2024年版）

1肥胖癥診療指南（2024年版）一、概述近年來，我國超重和肥胖人群的患病率呈持續(xù)上升趨勢。作為慢性疾病中的獨立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，肥胖癥已成為我國重大公共衛(wèi)生問題，是我國第六大致死致殘主要危險因素[1]。多學科協(xié)作（multi-disciplinaryteam,MDT）診療模式可有效提升肥胖癥診療水平。為規(guī)范我國肥胖癥臨床診療，為患者提供個性化診療方案，并不斷提高醫(yī)療機構肥胖癥診療同質化水平，提升肥胖癥治療效果，改善長期預后，特制定本指南。二、肥胖癥的病因學（一）遺傳因素遺傳因素在肥胖癥的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。流行病學調查表明，肥胖癥具有家族聚集性[2]，提示肥胖癥可能與家族中的遺傳背景相關。人類遺傳學研究結果顯示，與肥胖易感性相關的遺傳基因可能涉及能量代謝、食欲調控、脂肪細胞分化等多個方面[3]。一些罕見的遺傳病，如Prader-Willi綜合征（Prader-WilliSyndrome,PWS）和家族性瘦素受體（leptinreceptor,LEPR）基因突變等，亦可導致肥胖癥的發(fā)生[4,5]。2（二）生活方式因素過多攝入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纖維的食物和飲料，通過刺激神經(jīng)中樞攝食神經(jīng)元，引發(fā)進食過量、進食行為不規(guī)律等不良飲食習慣可導致肥胖癥[6]。此外，長期高油、高糖膳食會破壞能量攝入消耗和脂肪合成分解平衡[7,8]。保持營養(yǎng)均衡的飲食，合理攝入蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質等營養(yǎng)素，有助于降低肥胖癥發(fā)生風險[9]。2.身體活動缺乏身體活動是導致肥胖癥的重要原因。身體活動可以消耗能量，有助于控制體重。此外，身體活動產生的一系列代謝有益分子對抑制進食和增強人體能量消耗有額外益處增強胰島素受體敏感性[11]。3.精神心理精神壓力會影響人體下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進皮質醇釋放，引起食欲上升和進食行為改變[12]。精神壓力還可能影響胰島素的分泌和外周組織受體功能變化。胰島素不適當分泌和外周組織胰島素抵抗的共同作用促進肥胖癥的發(fā)生[13]。此外，暴食、亞健康的壓力性進食以及精神科藥物也可導致肥胖癥。4.睡眠習慣不良的睡眠習慣也是肥胖癥的重要危險因素。睡眠時間3不足可導致胃饑餓素、瘦素和肽YY（PeptideYY,PYY）分泌失衡從而引起進食增多和能量消耗減少。而睡眠時間過長使機體處于低能耗狀態(tài)，能量轉化為脂肪儲存于體內，引發(fā)生理失調性肥胖[14]。（三）疾病和藥物因素一些疾病如庫欣綜合征等，以及一些藥物，如類固醇藥物中的潑尼松和氫化可的松，和抗抑郁藥物中的米氮平、曲唑酮、度洛西汀和阿米替林等，均可導致體重增加，引發(fā)肥胖癥[15-17]。此外，腸道菌群失調也與肥胖癥及其代謝紊亂發(fā)生的風險增加相關[7][18]。（四）環(huán)境和社會因素經(jīng)濟快速發(fā)展、城市化進程加速、糧食供給模式改變、環(huán)境污染、以久坐為主的工作方式、擁擠的生活環(huán)境等均可促使公眾的生活方式發(fā)生改變，進而導致易感個體出現(xiàn)超重和肥胖癥[3]。社會因素如經(jīng)濟狀況、文化背景、社會時尚、社會規(guī)范、社會輿論、政策導向等也會對公眾的體重產生潛移默化的影響[19]。三、肥胖癥的流行病學照我國標準，中國成年人(≥18歲）超重率為34.3%，肥胖癥患病率為16.4%，6-17歲青少年兒童超重率和肥胖癥患病率分別為11.1%和7.9%，6歲以下兒童的超重率和肥胖癥患病率分別為6.8%和3.6%[20]。中國人群肥胖癥的流行病學特4征呈現(xiàn)五個特點1）男性超重率和肥胖癥患病率比例均高于女性[21]2）男性超重率和肥胖癥患病率的高峰年齡比女性小，男性超重比例在50-54歲達到峰值，而女性在65-69歲達到峰值；男性肥胖癥患病率在35-39歲達到峰值，而女性為70-74歲[22]3）超重率和肥胖癥患病率存在明顯的地域差異，北方地區(qū)普遍高于南方地區(qū)[22]4）超重率和肥胖癥患病率顯示出與人均國內生產總值（grossdomesticproduct,GDP）的相關性，人均GDP較低地區(qū)的超重率和肥胖癥患病率更高[22]5）受教育程度較低的女性超重率和肥胖癥患病率較高，男性則相反[21]。超重和肥胖癥會對健康造成嚴重影響，并引發(fā)一系列疾病，這些疾病會導致嚴重殘疾和過早死亡。2019年全球疾病負擔研究顯示：超重和肥胖癥導致的死亡在全因死亡中占比由1990年的2.8%，上升至2019年的7.2%；在慢性非傳染性疾病相關死亡中占比由1990年的3.9%，上升至2019年的8.0%。超重和肥胖癥導致的死亡在全因傷殘調整壽命年損失中占比由1990年的1.9%，顯著上升至2019年的6.5%；在慢性非傳染性疾病相關傷殘調整壽命年損失中占比由1990年的3.2%，顯著上升至2019年的7.7%[1]。四、肥胖癥的定義、診斷標準、分型、分期及相關疾病（一）肥胖癥的定義世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WHO）將肥胖癥定義為對健康產生不良影響的異常或者過度脂肪蓄積5[23]。通常，脂肪組織并非在全身均勻分布，腹腔內臟脂肪和皮下脂肪比例存在個體間差異，故呈現(xiàn)出對人體代謝影響的不同表現(xiàn)特征[24]。近年來，也有一些學術組織和學者建議以“以肥胖為基礎的慢性疾病”（adiposity-basedchronicdisease,ABCD）來定義肥胖癥[25]。（二）肥胖癥的診斷標準1.基于體質指數(shù)的診斷標準體質指數(shù)（bodymassindex,BMI，kg/m2）是評估全身性肥胖的通用標準[23]，該指數(shù)應用身高對體重進行校正，以減少身高因素對肥胖癥評估的影響，其計算方式為：體重（kg）除以身高（m）的平方。研究顯示，一般人群BMI與體脂比具有良好的相關性[26,27]，并可反映肥胖癥相關疾病的患病風險[28,29]。在我國成年人群中，BMI低于18.5kg/m2為低體重狀態(tài)，達到18.5kg/m2且低于24kg/m2為正常體重，達到24kg/m2且低于28kg/m2為超重，達到或超過28kg/m2為肥根據(jù)肥胖癥國際分級標準及亞洲人群特征，以及本指南專家組的討論共識，建議BMI達到28.0kg/m2且低于32.5kg/m2為輕度肥胖癥、達到32.5kg/m2且低于37.5kg/m2為中度肥胖癥、達到37.5kg/m2且低于50kg/m2為重度肥胖癥、達到或超過50kg/m2為極重度肥胖癥[31,32]。然而，應用BMI作為肥胖癥評估指標，存在一定的局限性。隨著年齡增長，瘦體重（去脂體重）逐漸降低，體脂含6量逐漸上升，因而具有相同BMI的青年人和老年人，體脂比會存在差異；在相同BMI水平下，經(jīng)常從事高強度體力活動者和專業(yè)運動員的體脂比通常低于一般人群[33]。2.基于體型特征的診斷標準脂肪組織在人體內的分布存在異質性，我國人群以腹腔內臟脂肪分布較多為主要特征，故較易形成中心性肥胖（腹型肥胖）。內臟脂肪過多與代謝紊亂及心腦血管疾病風險升高相關性更強[34]，且與過早死亡具有相關性[35]。腰圍是反映中心性肥胖的常用指標，基于我國成年人群特點和健康風險評估，正常腰圍定義為<85cm（男性）和<80cm（女性腰圍≥90cm（男性）和≥85cm（女性）即可診斷為中心性肥胖[30]。此外，腰圍/臀圍比（waist-hipratio,WHR）是另一個反映中心性肥胖的指標，當WHR≥0.90（男性）和≥0.85（女性）時，也可診斷為中心性肥胖[36]。同樣，值得注意的是，腰圍和WHR隨著年齡增長呈緩慢增長趨勢[37]。3.基于體脂比的診斷標準體脂比是指人體內脂肪重量在人體總體重中所占的比例，又稱體脂百分數(shù)，以反映人體內脂肪含量的多少。常采用的測量方法包括：皮褶厚度測量、生物電阻抗分析（bioelectricalimpedanceanalysis,BIA）[38]和雙能X射線吸收測定法（dualenergyX-ray量體內脂肪的計算機斷層掃描（computertomography,CT）[39]和磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）[40]等。目7前將成年人體脂比超過25%（男性）或者30%（女性）定義為體脂過多，但其局限性在于較難全面反映體內脂肪組織的分布，不是常規(guī)的臨床診斷方法[41]。4.兒童青少年肥胖癥的診斷標準根據(jù)有關行業(yè)標準，對于7歲以下兒童，可以性別年齡別BMI的標準差作為評價方法[42]；對于6歲-18歲學齡兒童青少年，可以性別年齡別BMI作為篩查超重與肥胖標準，并與中國成人超重、肥胖篩查標準接軌[43]。（三）肥胖癥的分型1.基于病因的分型按照病因，通常分為原發(fā)性肥胖癥和繼發(fā)性肥胖癥兩種原發(fā)性肥胖癥，是指由于環(huán)境與遺傳多種因素共同作用所導致的肥胖癥。其中，環(huán)境因素主要包括：久坐的生活方式、高能量或不均衡飲食、缺乏身體活動、睡眠不足等。原發(fā)性肥胖癥的遺傳因素和確切病因通常很難被精準確定。繼發(fā)性肥胖癥，是指病因明確的肥胖，相對少見，去除病因可以使肥胖癥得到顯著改善甚至恢復到正常體重。繼發(fā)性肥胖癥主要包括1）內分泌系統(tǒng)疾病導致的肥胖癥，如庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥、性腺功能減退癥等2）藥物導致的肥胖癥，如糖皮質激素類藥物、部分抗精神病藥物等3）綜合征性肥胖癥或單基因肥胖癥，通常罕見、早發(fā)、嚴重，其特征是常常表現(xiàn)為自幼出現(xiàn)的貪食、食欲亢進8和嚴重肥胖，同時常伴有神經(jīng)發(fā)育遲緩或畸形等臨床表現(xiàn)[44]，包括PWS、Bardet-Biedl綜合征（Bardet-Biedlsyndrome,質素（pro-opiomelanocortin,POMC）缺陷、前蛋白轉化酶枯草溶菌素1（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype1,PCSK1）缺陷、黑素皮質素受體4（melanocortin-4receptor,MC4R）缺陷等[44,45]。2.基于有無代謝異常的分型基于有無代謝異常進行肥胖癥分型的方式，是根據(jù)腰圍、BMI、內臟脂肪、瘦體重及代謝異常（參考代謝綜合征診斷標準[46]劃分為不同的肥胖癥分型（表1）。該分型方式有助于更好地評估肥胖癥相關健康風險，并指導制定適合的治療方案[47]。代謝健康體重正常（MHNW）代謝不健康體重正常（MUNW）代謝健康肥胖癥（MHO）代謝不健康肥胖癥（MUO）肌少性肥胖癥（SO）腰圍正常正常/高正常高高BMI正常范圍正常范圍肥胖肥胖肥胖內臟脂肪正常高正常高高瘦體重正常正常高正常低代謝異常無有無有有注：MHNW:metabolicallyunhealthynormalweight;MHO:metabolicaunhealthyobese;SO:3.基于病理生理的分型基于病理生理的分型體系將肥胖癥分為四種表型，分別為腦饑餓型、胃腸饑餓型、情緒饑餓型、低代謝型。其中，9腦饑餓型指自由進食大于同性別人群進食量的第75百分位，即女性>894Kcal/餐，男性>1376Kcal/餐；胃腸饑餓型指胃排空加速，即放射性標記固體餐排空時間小于同性別人群的第25百分位，即女性<101分鐘，男性<86分鐘；情緒饑餓型指享樂性進食的異常，即焦慮行為問卷評分大于人群第75百分位數(shù)，或者醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospitalanxietyanddepressionscale,HADS）≥7分；低代謝型指靜息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）小于人群的第25百分位數(shù)，即女性<96%預計REE，男性<94%預計REE。該分型有助于指導基于病理生理的肥胖癥治療[48-50]。（四）肥胖癥的分期考慮到常用的人體測量學指標（如體重、BMI、腰圍、WHR、體脂比等）與健康狀況間相關聯(lián)的局限性，目前國際上有多個肥胖癥分期系統(tǒng)試圖“以肥胖癥相關疾病為中心”的方法來更精準地診斷和管理肥胖癥患者，如埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)、心臟代謝疾病分期以及以肥胖為基礎的慢性疾病分1.埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)system,EOSS）將肥胖癥患者分為0到4共五個分期，從肥胖癥相關疾病、身體功能狀態(tài)、精神心理三個方面進行肥胖癥分期，有利于識別出健康風險高的人群，為其選擇最佳干預方案，合理利用醫(yī)療資源與衛(wèi)生服務[51]。2.心臟代謝疾病分期肥胖癥會加重胰島素抵抗，促進心臟代謝疾病的進展。根據(jù)心臟代謝疾病分期（cardiometabolicdiseasestaging,CMDS）對肥胖癥患者進行分期，可以獨立于BMI預測多種肥胖癥相關疾病的發(fā)病率和死亡風險，從而優(yōu)化肥胖癥干預措施的收益/風險比[52]。3.以肥胖為基礎的慢性疾病分期以肥胖為基礎的慢性疾病分期由美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（Americanassociationofclinicalendocrinology,AACE）與美國內分泌協(xié)會（Americancollegeofendocrinology,ACE）聯(lián)合建議提出，其中A代表肥胖癥的病因，B代表BMI，C代表肥胖癥相關疾病，D代表相關疾病的嚴重程度，因其引入了肥胖癥的病因和相關疾病，故有利于針對病因的肥胖癥治療，也可以更好地對肥胖癥相關疾病作出全面評估[25]。肥胖癥分期系統(tǒng)EOSSCMDSABCD分期肥胖癥病因√肥胖合并疾病及嚴重程度√√√身體/器官功能狀態(tài)√精神/心理狀態(tài)√BMI√腰圍√（五）肥胖癥相關疾病1.血糖異常超重和肥胖癥是糖尿病前期和2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus,T2DM）的重要原因。肥胖程度越高，發(fā)生糖尿病前期和T2DM的風險越大。在肥胖癥人群中糖尿病前期和T2DM的患病率分別為43.1%和23.0%[53]。與體重正常的T2DM患者相比，超重和肥胖癥的T2DM患者心血管危險因素更不容易得到良好控制[54]，且發(fā)生代謝相關脂肪性肝病、心血管疾病、慢性腎病等風險更高[55]。對于超重或肥胖癥患者，通過積極減輕體重可預防從糖尿病前期發(fā)展至糖尿??；對于超重或肥胖癥的T2DM患者，通過有效減重或可實現(xiàn)T2DM及其部分并發(fā)癥的改善甚至緩解[56-60]。2.血脂異常肥胖癥患者常合并血脂紊亂，其中以甘油三酯（triglyceride,TG）水平增高尤為突出，且與肥胖程度呈正相cholesterol,LDL-C）和總膽固醇（totalcholesterol，TC）水平增高、高密度脂蛋白膽固醇（Highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C）水平降低[61]。我國接受減重與代謝手術的肥胖癥患者中，46%術前存在以TG升高為主要表現(xiàn)的血脂異常[62]。其機制包括1）機體組織對游離脂肪酸的動員和利用減少，導致血液中游離脂肪酸過多積聚2）肥胖癥患者常合并高胰島素血癥，而胰島素有促進脂肪合成、抑制脂肪分解的作用等[63]。肥胖癥患者通過有效的減重治療，可改善血脂異常，甚至使其恢復正常。值得注意的是，雖然TG異常是肥胖人群血脂異常的常見表現(xiàn)，但在肥胖癥人群中血脂管理仍著重于其LDL-C水平的達標[32]。3.高血壓肥胖癥患者常合并有高血壓。我國接受減重與代謝手術的肥胖癥患者中，52%在術前患有高血壓[62]。肥胖相關性高血壓的診斷切點定為≥140/90mmHg，由于肥胖患者上臂圍顯著增大，應選擇合適尺寸的袖帶準確測量血壓[64]。肥胖致高血壓的病理生理機制主要涉及心輸出量增加、血漿容量擴張和鈉潴留（鹽敏感）、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、胰島素抵抗、腦腸軸功能異常、脂肪因子失衡、炎癥/氧化應激、血管外脂肪功能異常以及睡眠呼吸暫停綜合征等。肥胖癥患者合并的高血壓，有可能表現(xiàn)為難治性高血壓，較非肥胖個體往往需要使用更多的降壓藥物，且合并隱蔽性高血壓和單純舒張期高血壓的比例高于正常體重人群。對于肥胖相關性高血壓人群推薦達標值為小于140/90mmHg，如合并有多種心血管代謝危險因素或腎臟損害者應小于130/80mmHg[65]。肥胖相關性高血壓的藥物治療應遵循控制體重和相關代謝紊亂與降低血壓并重。研究顯示，對于合并高血壓的肥胖癥患者，進行積極減重治療，可有效降低動脈收縮壓和舒張壓[66,67]。4.非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease,NAFLD）是一系列臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝（nonalcoholicfattyliver,NAFL）、脂肪性肝炎（nonalcoholic細胞脂肪變性、肝細胞損傷、肝臟炎癥和纖維化等[68,69]。超重和肥胖癥是NAFLD的重要病因和危險因素，其主要機制是脂肪酸在肝細胞內異位蓄積，引起局部炎癥從而導致肝細胞壞死[70]。流行病學研究結果顯示，超重人群中NAFLD、NAFL和NASH患病率分別為70.0%、42.5%和33.5%，肥胖癥人群中NAFLD、NAFL和NASH患病率分別為75.3%、43.1%和33.7%。在超重和肥胖癥的NAFLD患者中，臨床顯著肝纖維化檢出率分別為20.3%和21.6%，進展期肝纖維化檢出率分別為6.7%和6.9%[71]。另一方面，在臨床診斷為NASH的患者中，超過80%的患者為肥胖癥[72]。在接受減重與代謝手術的肥胖癥患者中，超過90%的患者合并有不同程度的NAFLD[62,73]。近年來，全球部分專家建議將NAFLD更名為代謝相關脂肪性肝?。╩etabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease,MAFLD）[74]。2023年，全球學者再次建議將MAFLD更名為代謝功能障礙相關性脂肪性（metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease,MASLD并調整了代謝異常的定義[75]。NAFLD、MAFLD及MASLD三者的比較異同見表3。當滿足MAFLD的診斷標準，且≥5%肝細胞大泡性脂肪變性與氣球樣變及小葉內炎癥和/或門管區(qū)炎癥合并存在時可診斷代謝相關脂肪性肝炎（metabolicdysfunction-associatedsteatohepatitis,MASH）[76]。NAFLDMAFLDMASLD中文名稱非酒精性脂肪性肝病代謝相關脂肪性肝病代謝功能障礙相關性脂肪性肝病定義肝臟脂肪變性，并除外過量飲酒以及其他病因肝臟脂肪變性，合并超重或肥胖或2型糖尿病或7項代謝危險因素中至少符合2項（見下）肝臟脂肪變性，合并5項心臟代謝危險因素中任何1項（見下）排他性診斷代謝功能障礙1986*是不考慮2020**否符合三項中的一項：1.超重或肥胖（BMI≥23kg/m22.2型糖尿??；2023***否符合5項中任何1項：代謝功能障礙（成人/亞洲）/3.7項代謝危險因素中至少符合2項：(1)腰圍≥90cm/80cm（亞洲人，男性/女性）;(2)血壓≥130/85mmHg或使用降壓藥(3)TG≥1.70mmol/L或使用降脂藥(4)HDL-C<1.0mmol/L/1.3mmol/L（男性/女性）或使用降脂藥物；(5)糖尿病前期（FPG5.6-6.9mmol/L或P2BG7.8-11.0mmol/L或HbA1c5.7-6.4%(6)HOMA-IR指數(shù)≥2.5；(7)hsCRP>2mg/L.1.BMI≥23kg/m2或腰圍＞94cm/80cm（男性/女性2.FPG≥5.6mmol/L或P2BG≥7.8mmol/L或HbA1c≥5.7%或診斷2型糖尿病或進行2型糖尿病治療；3.血壓≥130/85mmHg或使用降壓4.TG≥1.70mmol/l或使用降血脂藥5.HDL-C≤1.0mmol/L/1.3mmol/L（男性/女性）或使用降脂藥物。注：FPG:空腹血糖;HbA1c:糖化血紅蛋白;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;HOMA-IR:穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù);hsCRP:超敏C反應蛋白;P2BG:餐后2h血糖;TG:甘油三酯:SchaffnerF,ThalerH.Nonalcoholicfattyliverdisease.ProgLiverDis.1986;8:283-98.:Anewdefinitionformetabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease:Aninternationalexpertconsensusstatement.JHepatol.2020Jul;73(1):202-209.:AmultisocietyDelphiconsensusstatementonnewfattyliverdiseasenomenclature.JHepatol.2023Dec;79(6):1542-1556.NAFLD、MAFLD或者MASLD，尤其是合并有超重或肥胖癥的治療仍以減重治療為基礎治療。對于合并肥胖癥的NAFLD患者，減重5%可改善肝臟脂肪含量，減重10%肝臟纖維化可有顯著改善。對于合并肥胖癥的NASH患者進行強化生活方式干預，可使部分患者的肝臟轉氨酶、脂肪性肝炎和肝纖維化得到改善；應用減重藥物治療，也會對肝纖維化有顯著改善作用[77]；接受減重與代謝手術后，肝臟轉氨酶、脂肪性肝炎和肝纖維化同樣會得到顯著改善，且優(yōu)于強化生活方式干預聯(lián)合優(yōu)化藥物治療[78-80]。5.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）是指在睡眠期間反復發(fā)作上呼吸道阻塞/塌陷，從而引起的夜間通氣障礙。除年齡因素外，肥胖尤其是中心性肥胖是OSAS的重要危險因素。在BMI超過30kg/m2的肥胖癥人群中，OSAS患病率高達40%；且90%以上BMI超過40kg/m2的肥胖癥患者合并OSAS[81,82]。在我國接受減重與代謝手術的肥胖癥患者中，57%術前合并有不同程度的OSAS[62]。此外，OSAS與高血壓、T2DM、血脂異常、缺血性心臟病、抑郁癥、生活質量降低、心腦血管意外風險增加，以及與預期壽命縮短相關[83,84]。同時，OSAS導致的睡眠質量下降和睡眠時長縮短，也是體重增加的高風險因素。研究表明，通過運動和飲食控制使體重輕度減輕，即可有效改善OSAS患者的呼吸紊亂指數(shù)[85,86]。減重與代謝手術對肥胖癥患者合并的OSAS治療作用最為確切，超過80%的患者在接受減重與代謝手術后，OSAS得到顯著改善或完全緩解[87]。6.生殖健康多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome,PCOS）是育齡女性最常見的代謝性生殖內分泌疾病，我國育齡女性患病率約為7.8%[88]。在我國接受減重與代謝手術的育齡期女性中，PCOS的患病率約為19%[62]。肥胖癥相關代謝紊亂是導致PCOS卵巢功能障礙的重要病因[89,90]。肥胖癥合并PCOS患者輔助生殖成功率更低[91]。肥胖癥與PCOS患者不孕不育癥、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產等妊娠并發(fā)癥發(fā)生的風險增高相關。改變生活方式、服用減重藥物或接受減重與代謝手術治療能有效改善PCOS患者胰島素敏感性，提高自然受孕率[92]。在未合并PCOS的女性育齡期人群中，肥胖癥也與生育能力降低相關，肥胖會損害女性排卵、卵母細胞質量、子宮內膜功能、受精卵著床，降低肥胖癥女性自然受孕的機率[93]。同時，肥胖癥會增加孕產婦的并發(fā)癥風險。2009年美國醫(yī)學研究所（InstituteofMedicine,IOM）發(fā)布的妊娠期體重建議指出，肥胖孕婦足月分娩建議妊娠期增重5-9kg。目前也有研究表明，妊娠期體重增長低于當前IOM建議的下限值在肥胖孕婦中可能是安全的，并且可能對重度肥胖癥孕婦有益，以有助于降低與孕前肥胖癥相關的不良母嬰健康結局的負擔[94]。此外，肥胖癥會引起男性生殖內分泌功能異常。在中青形態(tài)、活力呈負相關，與血清泌乳素和雌二醇水平呈正相關[95]。肥胖癥還會影響睪丸和附睪的正常結構并進一步影響精子的發(fā)生發(fā)育，甚至引起子代的健康問題[96]。7.心血管疾病肥胖癥是心血管疾病的獨立危險因素。肥胖癥患者常合并有動脈粥樣硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外風險顯著增加。其機制與肥胖癥患者常合并有高血壓、血脂異常、機體炎癥反應、胰島素抵抗等相關[97]。減重治療可作為肥胖癥患者降低心血管事件的有效干預措施[98]。此外，F(xiàn)ramingham研究顯示，成年人中肥胖癥使心房顫動（以下簡稱房顫）發(fā)生風險增加49%[99]。BMI每增加1kg/m2，房顫的發(fā)生風險增加4%-5%[100]。肥胖人群的病理生理機制是多方面的，除了血流動力學因素影響的心房重構，局部組織瘢痕的形成和心臟周圍脂肪組織的聚集以及炎癥因子的增加，均會對肥胖癥患者房顫的發(fā)生產生重要影響。減重治療可有效改善心臟的結構重塑，降低心律失常的發(fā)生。減重10%及以上較減重3%-9%可有效降低從陣發(fā)性房顫發(fā)展為持續(xù)性房顫的可能[101]。與正常體重人群相比，超重和肥胖癥人群的BMI水平與整體心衰的發(fā)病風險呈劑量依賴性正相關，BMI每增加1個標準差，心衰整體發(fā)病風險顯著增加29%，其中射血分數(shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF）發(fā)病風險增加38%，射血分數(shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF）發(fā)病風險增加10%。此外，超重和肥胖癥均顯著增加HFpEF的發(fā)病風險，不增加HFrEF發(fā)病風險；而中重度肥胖可顯著增加HFrEF的發(fā)病風險?？傊逝种饕黾親FpEF發(fā)病風險，對HFrEF發(fā)病風險的影響相對較弱[102,103]。對于心衰A期和B期患者，通過減輕體重可以減少心衰發(fā)病風險[104]；對于心衰C期（癥狀性心衰）患者，無論是HFrEF還是HFpEF，均可使用具有心血管獲益的減重藥物[102,103]。8.腫瘤一些惡性腫瘤疾病在超重和肥胖癥人群中發(fā)病率顯著增高。研究表明，BMI異常增高與結直腸癌、食管腺癌、腎癌和胰腺癌風險呈強相關性；此外，男性甲狀腺癌、女性膽囊癌、子宮內膜癌和絕經(jīng)后乳腺癌的患病風險也隨著BMI水平的增加而相應升高[105,106]。而白血病、男性惡性黑色素瘤、男性多發(fā)性骨髓瘤、男性直腸癌癥、以及女性絕經(jīng)前乳腺癌與肥胖癥程度呈弱相關性[107]。9.精神心理異常肥胖癥和精神心理健康狀況密切相關，是精神心理健康狀況惡化的一個危險因素，二者常相互影響。肥胖癥引起的焦慮是最常見的行為特征，且肥胖癥患者患抑郁癥的風險顯會顯著增加進食障礙的風險，如暴食癥與大量暴飲暴食有關，并伴有失控感，是最常見的一種進食障礙[109]。此外，肥胖癥與雙相障礙密切相關，其發(fā)生率顯著增加。肥胖癥還可能與欺凌、睡眠質量、生活質量、適應問題等有關，而上述問題對肥胖癥治療的進展和預后也會產生負面影響。研究還顯示肥胖癥患者存在不同程度和類型的認知功能受損，如執(zhí)行功能、短時記憶；并會加速認知功能衰退，這可能與肥胖癥導致的代謝問題和腦血管疾病有關[110]。10.其他相關疾病中心性肥胖是膽石癥的高風險因素，可能與肥胖癥患者過多攝入高脂肪含量的食物相關[111]。由于承重應力作用，肥胖癥也是膝、骨關節(jié)炎、腰椎疾病等發(fā)病和疾病進展的主要風險因素[112]。此外，高BMI水平累積風險及BMI變化與腦亞健康改變（包括大腦體積減少、白質微結構損傷以及白質病變的增多）顯著相關[113,114]。五、肥胖癥的評估（一）病因調查評估1.既往肥胖癥相關病史包括1）兒童青少年時期超重或肥胖癥病史2）體既往曾經(jīng)嘗試過的減重方式及效果4）有無可能引起體重增加的疾病史（如甲狀腺疾病、垂體疾病、腎上腺疾病等（5）有無可能引起體重增加的藥物史（如糖皮質激素、抗精神病類藥物等6）肥胖癥相關疾病病史及治療史。2.家族史包括：肥胖癥家族史及主要的肥胖癥相關疾病家族史。3.個人史（生活方式調查）包括1）飲食習慣（如口味喜好、有無暴飲暴食等（2）運動習慣3）睡眠情況4）工作性質及工作強度；（5）吸煙史6）飲酒史等。（二）精神心理評估建議對超重或肥胖癥患者進行初步的精神心理評估，以發(fā)現(xiàn)導致超重或肥胖以及由超重或肥胖導致的潛在精神心理問題。常用心理評估初步篩查量表包括但不限于1）9項患者健康問卷（patienthealthquestionnaire-9,PHQ-9[115]（2）7項廣泛性焦慮障礙量表（generalizedanxietydisorder7-item,GAD-7[116]3）進食障礙調查量表（eatingdisorderinventory,EDI[117]建議由精神心理專業(yè)醫(yī)師作出診斷。（三）體格檢查項目1.人體測量學指標及相關指標計算：身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比，具體測量/計算方法見附件1。2.肥胖癥相關疾病或導致繼發(fā)性肥胖癥的疾病相關體征：如黑棘皮、滿月臉、水牛背、腹部寬大紫紋、甲狀腺腫等。（四）實驗室檢查項目1.肥胖癥相關疾病評估，需至少包括1）血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平2）血脂譜：TC、HDL-C、LDL-C、TG3）血尿酸4）肝功能：谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、直接膽紅素、間接膽紅素5）腎功能：血肌酐、腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）等。2.評估有無導致肥胖癥的繼發(fā)性原因，需至少包括1）甲狀腺功能：促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone,TSH）及游離T4水平（freethyroxine,FT42）庫欣綜合征篩查：當臨床疑似存在庫欣綜合征時進行篩查3）性腺功能：當臨床疑似存在性腺功能減退時進行篩查。（五）體脂含量及內臟脂肪含量測定1.體脂含量測定體脂含量是指體內脂肪的含量或脂肪占總體重的百分比，目前測定脂肪含量的方法有BIA、DEXA、皮褶厚度法可使用DEXA法，以較為準確地評估脂肪、肌肉、骨骼的含量及分布。2.內臟脂肪含量測定內臟脂肪含量測定可反映內臟脂肪聚積程度，常用的方法有腹部CT和MRI，二者均可較為精準地反映脂肪在內臟及外周組織的分布，但上述影像學檢查多用于研究，通常不作為臨床常規(guī)檢查項目。（六）肥胖癥相關疾病評估肥胖癥相關疾病初篩可以問卷方式進行，常用問卷包括健康狀況調查問卷（36-itemshort-form,SF-36[118]、摩爾海德生活質量問卷[119]）、體重對生活質量影響量表（theimpactofweightonqualityoflife,IWQOL-Lite[120]）、抑郁自評量表（self-ratinganxietyscale,SAS[122]）、Epworth嗜睡程度評價表[123]）、睡眠呼吸暫停初篩量表（STOP-Bangquestionnaire,STOP-BANG[124]）、胃食管反流自測量表（gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire,GERD-Q[125]）等。在此基礎上，對于OSAS，可應用便攜式睡眠監(jiān)測記錄儀進行評估，必要可行腹部（肝臟）超聲、肝臟瞬時彈性成像、腹部（肝臟）CT或MRI檢查，采用肝纖維化4因子指數(shù)（fibrosis4score,、NAFLD肝纖維化評分（NAFLDfibrosisNFS）[128]，必要時通過肝臟活檢病理進一步評估肝臟疾病進展。其他導致肥胖癥的繼發(fā)性病因篩查，包括但不限于1）甲狀腺：臨床疑似甲狀腺相關疾病時可進行甲狀腺超聲檢查2）腎上腺：臨床疑似腎上腺相關疾病時可進行腎上腺CT或超聲檢查3）腦垂體：臨床疑似垂體相關疾病時可進行垂體MRI檢查。（七）功能學檢查流行病學研究顯示，超重或肥胖癥與生活質量下降以及心血管疾病發(fā)生風險增加密切相關，因此有必要對肥胖癥患者進行身體功能評估，了解體重對于其生活的影響，必要時還需要對重要臟器功能進行評估，包括如超聲心動圖、心肺運動功能評估、運動能力評估、基礎代謝分析等相關檢查。（八）其他評估內容為了充分了解肥胖癥患者的病因，并制定最合理的個體化診療方案，還需要對患者進行家庭、社會資源支持評估，并了解患者減重的動機以及預期目標，與患者共同商討合理的減重計劃。六、肥胖癥的治療原則肥胖癥治療的主要目的在于減少蓄積在體內過多的脂肪，降低肥胖癥相關疾病的發(fā)生風險，緩解或改善已合并的肥胖癥相關疾病和精神心理異常，提高肥胖癥患者的健康水平和社會適應能力。此外，改善與肥胖相關的精神心理障礙和癥狀、提高肥胖癥患者的社會適應水平也是肥胖癥治療的重要內容。肥胖癥的減重目標應進行分層設定，需綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關疾病的風險和程度。對于大多數(shù)超重和輕度肥胖癥患者，可設定為在3-6個月之內至少將體重降低5%-15%并維持；對于中、重度肥胖癥患者則可設定更高的減重目標，以獲得代謝異常和相關臨床結局的更優(yōu)改善。同時，減重的速率也需要關注，減重速率與肥胖癥程度和所采取的減重方式相關，減重過程中需關注脫水、肌少癥和內分泌系統(tǒng)的變化，建議每3-6個月對減重效果和代謝指標進行評估。肥胖癥治療有多種手段，主要包括：行為心理干預、運動干預、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術治療以及中醫(yī)藥治療等。此外，近年來數(shù)字健康工具，如可穿戴設備、移動健康應用程序、遠程監(jiān)測設備等在肥胖癥管理中得到研究和應用。在制定減重治療方案時，應充分考慮患者心理預期，通過醫(yī)患共同決策，綜合使用不同手段，以期獲得最佳治療效果。一般建議所有患者均應接受營養(yǎng)、運動、心理指導作為全程基礎管理。根據(jù)超重和肥胖癥程度、肥胖癥相關疾病風險和程度，在基礎治療之上，本指南推薦采取如下診療路相關疾病包括但不限于：血糖異常、血脂異常、高血壓、代謝相關性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、心血管疾病等。七、行為心理干預肥胖癥不僅是病理生理問題，而且與生活方式、行為模式、心理因素和社會因素之間存在復雜的關聯(lián)，因此，行為與心理干預在肥胖癥管理中具有重要作用。肥胖癥的行為干預方式主要包括1）行為技能訓練：輔導有效的應對壓力技巧，避免因情緒波動導致過度進食。訓練正念飲食，提高對饑餓和飽足感的感知能力2）目標設定與追蹤：與患者共同設立短期和長期減重目標，定期進行進度評估，強化正面反饋，提高自我管理能力[129,130]。肥胖癥的心理干預方式包括1）認知行為療法（CognitiveBehavioralTherapy,CBT包括6-9次面對面的治療，每次90分鐘，涉及行為療法和認知療法兩個主要部分。其中，行為療法包括健康教育、營養(yǎng)和飲食習慣、體育運動3個模塊，在健康教育模塊，治療師要向患者介紹肥胖的相關科普知識，與患者建立積極良好的關系，介紹CBT治療原則，幫助患者建立自我監(jiān)測和制定合適的目標；營養(yǎng)和飲食習慣模塊中，幫助患者自我監(jiān)控飲食，并養(yǎng)成運動習慣，做出健康的食物選擇，管理飲食行為、承擔飲食后果；體育運動模塊中，帶領患者學習時間管理技能，增加日?；顒?，建立電子產品使用的家庭規(guī)則，并尋找替代活動，識別并尋找行為改變的阻力。認知療法包括識別消極想法和情緒、自動思維、壓力管理、問題解決、自尊和身體形象、維持和預防復發(fā)共6個模塊。識別消極想法和情緒模塊中，幫助患者識別和記錄與飲食和身體活動習慣相關的想法和情緒；自動思維模塊討論參與者如何影響他們的自動思維，并挑戰(zhàn)消極認知的有效性和作用；壓力管理模塊學習情緒調節(jié)策略，避免情緒化進食；問題解決模塊學習區(qū)分饑餓和渴望，學習處理食物有關的困難情境；自尊和身體形象模塊促進自尊和健康的身體形象；維持預防和預防復發(fā)模塊包括回顧行為矯正目標和應對計劃，學習采用認知策略來幫助改善體重的維持，學習制定應對高風險情況的計劃。CBT強調認知、感覺和行為之間的關系，并利用涉及動機增強、目標設定、問題解決和知識/技能獲取的技術來促進可持續(xù)的飲食行為改變；CBT有助于幫助肥胖癥換著思考與飲食習慣相關的情緒和消極的自動想法，幫助調節(jié)情緒，促進解決問題，以應對難以控制食物的高風險情況，改變自尊和身體形象，以及預防復發(fā)的認知策略[131,132]2）情感支持：提供情感支持，處理由肥胖癥帶來的心理困擾，如自卑、抑郁、焦慮等，通過精神心理醫(yī)師晤談幫助患者提升自我接納和自尊[129]3）互助團體支持：鼓勵患者參與互助小組或支持團體，構建良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡，提高患者的社會適應能力和堅持治療的信心[133]。實施行為與心理干預后，應定期進行隨訪評估，觀察干預效果，適時調整治療方案，并根據(jù)患者的變化動態(tài)調整心理輔導內容。八、運動干預主動運動是肥胖癥運動干預的重要措施[134]。對于肥胖癥患者，運動干預方案應以注重患者安全為原則，在運動風險評估（包括機械性損傷風險和運動誘發(fā)疾病風險）的基礎上，根據(jù)患者的BMI、體能、基礎疾病和肥胖癥相關疾病制定個以及減重過程中的運動進階，隨訪運動執(zhí)行情況，并進行動態(tài)評估，適時根據(jù)心肺功能和健康狀況的改善逐漸增加運動總量和強度。評估與篩查：了解運動習慣和參與意愿，排除常見合并癥，建議測定體脂成分和肌肉含量，并強烈推薦使用心肺運動試驗以了解運動中的氧脈搏（即心臟每次搏動輸出的血量所攝取的氧量,可以用每分攝氧量除以心率來計算）拐點，確定安全的運動干預中的無氧閾心率，界定有氧運動的可靠參數(shù)，比如乳酸閾、通氣閾、缺血閾，以供指導運動干預，提高心血管安全。力量抗阻訓練[136]：推薦力量訓練，尤其是注重下肢和脊柱的穩(wěn)定性訓練，可以保持肌肉彈性和肌肉保有量，保持運動中的主動攝氧量，推薦穩(wěn)定性訓練；推薦自重抗阻訓練，主要針對大肌肉群進行靜態(tài)或等長阻力訓練，比如站立踮腳、貼墻站馬步，以增加大體重者足弓足踝的堅固堅實度，保證各項動態(tài)訓練的安全，減少受傷風險。靜態(tài)或等長抗阻運動每次持續(xù)2分鐘，運動12-15分鐘；動態(tài)抗阻的力量訓練建議每周2-3次，針對主要肌群，采用個人最大負荷強度的50%-70%，每組肌群抗阻訓練重復次數(shù)需循序漸進，以達到主觀疲勞水平為適量。有氧耐力運動[137,138]:進行有氧耐力運動需先測量靜態(tài)心率，然后計算出靶心率，并在運動時監(jiān)測心率，使心率處于有氧耐力運動靶心率區(qū)間。靶心率的計算公式：靶心率=[(220-年齡)-靜態(tài)心率]*(60%-80%)+靜態(tài)心率。在減重期間，成年人應該每周進行150-420分鐘的有氧耐力運動；在體重維持階段，應該每周進行200-300分鐘的有氧耐力運動，如步行、騎車、游泳等持續(xù)性、有節(jié)奏的、運動大肌肉群的運同時，建議進行靜態(tài)/動態(tài)等拉伸以增強身體柔韌性，如每周2-3次，靜態(tài)拉伸每次持續(xù)10-30秒，每個動作重復2-4次。此外，培養(yǎng)運動習慣和愛好，幫助患者了解最大攝氧量概念和安全心率概念，以激發(fā)運動興趣和對運動能量消耗概念的認知，對維持減重效果和長期運動習慣顯得尤為重要。九、臨床營養(yǎng)治療（一）臨床營養(yǎng)治療標準化流程及減重膳食推薦臨床營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy,MNT）是肥胖癥綜合治療的基礎療法，指在臨床條件下對肥胖癥采取特殊營養(yǎng)干預措施的總稱，包括個體化營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)狀況評定、營養(yǎng)診斷、制定營養(yǎng)干預計劃，并在一定時期內實施與監(jiān)測[139]。開發(fā)基于患者代謝狀態(tài)、生活方式和口味偏好的個性化飲食計劃并提供營養(yǎng)治療方案定制的流程和工具。針對臨床營養(yǎng)治療肥胖癥而采用的標準化流程，旨在提高醫(yī)學減重的質量，同時有助于改善患者的臨床結局。肥胖癥臨床營養(yǎng)治療可分四步，即營養(yǎng)篩查及評估、干預、監(jiān)測、營養(yǎng)教育與管理。醫(yī)學減重膳食是為了滿足肥胖癥患者的基本能量需求和減重需求而采取的調整營養(yǎng)素比例的膳食方式，主要包括限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食等方式（見表4）[140,141]。減重膳食種類膳食特點適用人群臨床應用局限性限能量飲食極低能量飲食高蛋白飲食輕斷食模式低碳水化合物飲食低脂飲食在限制能量攝入（日常飲食能量減去30%）的基礎上營養(yǎng)素比例符合平衡膳食的要求600-800kcal能量飲食，保持蛋白質和碳水化合物的最低需要量每日蛋白質攝入量超過20%，但一般不高于35%的膳食模式連續(xù)）則攝取平膳食模式目前尚無碳水化合物供能比的統(tǒng)一標準，一般在20%-40%，<20%為極低碳水化合物飲食目前尚無脂肪供能比統(tǒng)一標準，一般在20%-25%或全天脂肪攝入量低于50g各類人群重度肥胖癥快速減重治療，僅短期應用腎功能正常且需要短期快速減重的伴有糖脂代謝異常的人群各類有減重需求的人群可根據(jù)耐受情況長期應用性疾病風險人脂肪肝）等短期應用超重肥胖、合并脂代謝異常的代謝性疾患者群顯著減輕體重及體脂量，改善血抗，降低動脈粥險，可長期施行短期內快速體重降低，改善糖脂代謝重、保護肌肉組織，及用于減重后體重維持有效減少體脂；調節(jié)血糖、血脂；改善胰島素敏感性；延緩衰老及減少腫瘤風險在短期、快速降低體重中優(yōu)于其他飲食方法，有一定衛(wèi)生經(jīng)濟學效益入，尤其是飽和脂肪酸攝入，易于動員體脂肪，短期體重有效下需長期改變生活習慣，孕期、兒童青少年應滿足生育及生長發(fā)育的營養(yǎng)需求用，應在嚴格醫(yī)學監(jiān)督下防止營養(yǎng)不良及低代謝發(fā)生用，并監(jiān)測腎功能變化—難以長期堅持，并應監(jiān)測酮體生成情況，預防酸中毒發(fā)生，糖尿病患者應加強監(jiān)測謹慎應用注意防止精制碳水化合物或添加糖的過量應用代餐飲食為滿足成年人控制體重期間一餐或兩餐的營養(yǎng)需要，代替一餐或兩餐，專門加工配制而成的一種控制能量食品。大部分具有低熱量、高纖維、易飽腹的特點。各種超重、肥胖癥患者降胖、糖尿病、血脂異常癥、腸癌等發(fā)病風險，控制能量密度，減重期間有更好的依從性，有助于長期減重。完全代餐飲食降低生活質量，并應在醫(yī)學監(jiān)督下預防營養(yǎng)素缺乏導致的營養(yǎng)不良醫(yī)學減重膳食應注意，一種膳食方案并非適于所有肥胖癥患者，應根據(jù)代謝狀態(tài)和身體狀況在臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師指導和臨床監(jiān)測下進行，目前尚無研究證據(jù)表明其長期的健康效（二）臨床營養(yǎng)與常見肥胖癥相關疾病的治療1.肥胖癥合并T2DM在制定膳食處方時應注意食物多樣性，首選全谷類食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉類蔬菜的攝入。多種膳食模式均可推薦來幫助糖尿病前期和T2DM患者減重,但要求在專業(yè)人員的指導下并結合患者的代謝目標和個人喜好（例如：風俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟狀況等）完成，同時監(jiān)測血脂、腎功能以及內臟脂肪含量的變化[142]。2.肥胖癥合并NAFLD通過生活方式改善體重后NAFLD可以得到不同程度改善。可通過綜合減重措施，達到能量攝入與消耗的負平衡（500-1000Kcal根據(jù)個體情況酌情選擇相適應的飲食模式3.肥胖癥合并高尿酸血癥肥胖癥患者減輕體重可降低尿酸水平，同時需限制高嘌呤食物(每100g含量超過150mg)的攝入，保證足量飲水，以減少痛風性關節(jié)炎的發(fā)生風險。已有臨床證據(jù)表明采用地中海飲食或得舒飲食（dietaryapproachestostophypertension,DASH不僅可以減輕體重，還可降低痛風的發(fā)生風險[145,146]。4.肥胖癥合并PCOS對于超重和肥胖癥PCOS患者給予生活方式干預減輕體重，可改善中心性肥胖、胰島素抵抗、糖耐量異常、血脂異常以及生殖和心理健康。減輕5％-10％的體重即可帶來顯著的臨床改善，各種能量限制的健康飲食、高蛋白飲食、低碳水化合物飲食或低脂飲食在體重減輕的效果并無差異。5.肥胖癥合并高血壓MNT是肥胖癥合并高血壓的主要生活干預方式之一，原則為控制能量平衡膳食。建議肥胖癥男性每日能量攝入為1500-1800Kcal，肥胖癥女性為每日1200-1500Kcal，或在目前能量攝入水平基礎上減少500-700Kcal/d。同時，減少鈉攝入，食鹽攝入量<5g/d。選擇富鉀食物。腎功能正常時可適當選擇高鉀低鈉鹽，以增加鉀攝入。DASH飲食及地中海飲食等適用于高血壓患者[64,147]。6.肥胖癥合并血脂異常肥胖癥患者的肝臟合成、釋放膽固醇和甘油三酯的速度和量較正常人更快、更易并發(fā)血脂異常。堅持低脂肪膳食，脂肪供能比不超過20%-25%，烹調用油不超過25g/d。同時，減少動物油等飽和脂肪酸攝入，選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，多選用海產品、豆類制品等。增加膳食纖維攝入，如多選用粗糧、蔬菜、水果[148]。7.肥胖癥合并心血管疾病促進心臟代謝健康的高質量飲食模式主要包括：調整能量攝入和消耗，維持健康體重；適量增加水果和蔬菜攝入；多選用全谷物食品；多選用植物蛋白、魚類及低加工瘦肉等優(yōu)質蛋白；低鹽、低脂以及限制酒精攝入等[149,150]。十、藥物治療近些年來，減重藥物的研發(fā)進展迅速，尤其是以胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA）為基礎的新型減重藥物不斷問世，減重效果也不斷提升。目前在我國共有五種藥物獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重治療，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。我國目前尚未批準用于治療遺傳性肥胖癥的藥物。需要注意的是，應用藥物治療肥胖癥應該嚴格把握適應證，規(guī)范使用，需要在充分評估患者病情及有無禁忌證后方可起始應用，同時在使用藥物減重的過程中也需要定期在專業(yè)醫(yī)師指導下進行規(guī)律隨訪，監(jiān)測藥物的有效性及安全性，根據(jù)情況適時調整治療方案。（一）減重藥物的適應證當超重且伴有至少一種體重相關合并癥，如高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等通過生活方式干預無法達到減重目標時，可在生活方式干預的基礎上聯(lián)合應用減重藥物治療。肥胖癥通過生活方式干預無法達到減重目標時，可在生活方式干預的基礎上聯(lián)合應用減重藥物治療。（二）減重藥物及其應用1.奧利司他奧利司他是一種脂肪酶抑制劑，通過抑制胃腸道的脂肪酶，減少腸腔黏膜對膳食中甘油三酯的吸收，促進脂肪從腸道排出體外，在我國被批準用于超重或肥胖癥患者的減重治療。奧利司他禁忌用于吸收不良綜合征、膽汁淤積癥、繼發(fā)性肥胖的患者，由于奧利司他會干擾抗移植排斥反應的藥物，器官移植者以及服用環(huán)孢霉素患者禁用。奧利司他的副作用主要為胃腸道反應，包括脂肪瀉、大便次數(shù)增多、胃腸排氣增多等。長期使用需注意監(jiān)測藥物相關副作用。該藥建議餐時或餐后一小時內口服，每日三次，每次推薦口服劑量120mg。臨床試驗顯示持續(xù)應用奧利司他，去除安慰劑效應后的體重下降幅度約為3.1%[151]，減重幅度達到5%以上的患者比例為49.7%[152]。在長達四年的時間中，去除安慰劑效應后減重幅度仍可達2.8%[153]。2.利拉魯肽利拉魯肽為GLP-1RA的長效制劑。該藥物作用于下丘腦，增加飽食信號，減少饑餓信號；同時作用于胃腸道，延緩胃排空，減少胃酸分泌，從而達到通過減少能量攝入使體重降低的效果。雖然有研究顯示利拉魯肽在臨床相關的藥物暴露水平可能導致嚙齒類動物甲狀腺C細胞腫瘤，目前尚無證據(jù)表明該藥會導致人類甲狀腺C細胞腫瘤（包括甲狀腺髓樣癌但鑒于安全性考慮，利拉魯肽不得用于有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史的患者以及2型多發(fā)性內分泌腫瘤綜合征患者。利拉魯肽主要的副作用為胃腸道反應，也是治療期間最常見的不良反應，包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、消化不良、腹痛等。該藥為一天一次皮下注射，用于成人減重最高劑量為每日3.0mg。如果使用利拉魯肽16周，體重減少無法達到基線體重的4%以上，則建議考慮停用利拉魯肽，因為這類患者即使繼續(xù)使用，實現(xiàn)具有臨床意義的體重減輕的概率也很低。臨床試驗顯示持續(xù)應用利拉魯肽，去除安慰劑效應后的體重下降幅度約為4.7%[151]，減重幅度達到5%以上的患者比例為64%[152]。在一項用藥56周的研究中，去除安慰劑效應后，利拉魯肽平均減重幅度為5.4%[154]。3.貝那魯肽貝那魯肽為GLP-1RA的短效制劑，通過增加飽腹感、延緩胃排空達到減輕體重的作用。貝那魯肽治療的禁忌證為對該藥所含任何成分過敏者禁用。該藥在非臨床研究、以及臨床試驗過程中尚未發(fā)現(xiàn)與甲狀腺C細胞相關的不良反應，但因其他GLP-1類似物有可能導致嚙齒類動物甲狀腺C細胞腫瘤，因此本品同樣不得用于有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史患者以及2型多發(fā)性內分泌腫瘤綜合征患者。貝那魯肽副作用主要為胃腸道反應，其他在研究中觀察到的不良反應還包括頭暈、頭痛、非嚴重低血糖事件、注射部分反應等。貝那魯肽用于減重的劑量為每次0.2mg，每日三次皮下注射。臨床試驗顯示持續(xù)應用貝那魯肽12-24個月時，去除安慰劑效應后的體重下降幅度為3.6%，減重幅度達到5%以上的患者比例為58.2%[155]。4.司美格魯肽司美格魯肽為GLP-1RA的長效制劑，同樣通過作用于中樞降低饑餓感，增加飽腹感，降低能量攝入，改善飲食控制實現(xiàn)減重。研究顯示在嚙齒類動物中，司美格魯肽可能引起甲狀腺C細胞腫瘤，但目前尚無證據(jù)表明該藥會導致人類甲狀腺C細胞腫瘤，包括甲狀腺髓樣癌。出于安全性考慮，司美格魯肽不得用于有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史患者以及2型多發(fā)性內分泌腫瘤綜合征患者，同時在使用該類藥物時，應告知患者可能的甲狀腺髓樣癌風險及甲狀腺腫瘤的癥狀。同時該藥品也禁用于對其活性成分或其中任何輔料過敏者。司美格魯肽最常見的不良反應為胃腸系統(tǒng)疾病，包括惡心、腹瀉、便秘、嘔吐等。司美格魯肽起始劑量為0.25mg每周一次皮下注射，維持劑量為2.4mg或1.7mg每周一次。在亞洲地區(qū)主要包括日本、韓國為主的超重或肥胖人群中進行的研究顯示，去除安慰劑效應后，司美格魯肽2.4mg在68周時的減重幅度可達11.1%[156]，在以中國人為主的超重或肥胖人群中進行的研究顯示，去除安慰劑效應后，司美格魯肽2.4mg在44周時的減重幅度可達8.5%，司美格魯肽組85%的受試者減重幅度達到5%或以上[157]。同時，司美格魯肽2.4mg還顯示具有心血管保護作用，在一項旨在研究司美格魯肽2.4mg對已確診心血管疾病的非糖尿病的超重/肥胖成每周一次皮下注射可顯著降低主要心血管不良事件發(fā)生風險達20%，同時改善多種心血管疾病風險因素[98]。在一項旨在研究司美格魯肽2.4mg對射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）合并肥胖，伴或不伴2型糖尿病的成人療效研究中，司美格魯肽2.4mg組的堪薩斯城心肌病調查問卷-臨床匯總評分（Kansascitycardiomyopathyquestionnaireclinicalsummaryscore,KCCQ-CSS）改善情況均顯著高于安慰劑組，肥胖伴HFpEF患者的癥狀、活動受限和運動功能均得到顯著改善[103,158]。5.替爾泊肽替爾泊肽是針對GLP-1受體和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide,GIP）受體的雙靶點激動劑，可通過調節(jié)食欲來減少食物攝入、降低體重和減少脂肪量。研究顯示替爾泊肽可能導致大鼠甲狀腺C細胞腫瘤，但目前尚無證據(jù)表明該藥會引起人類甲狀腺C細胞腫瘤，包括甲狀腺髓樣癌。出于安全性考慮，應用替爾泊肽時應告知患者關于甲狀腺髓樣癌的潛在風險和甲狀腺腫瘤的癥狀。替爾泊肽的禁忌證包括：具有甲狀腺髓樣癌的個人病史或家族史，或2型多發(fā)性內分泌腺瘤綜合征患者以及已知對替爾泊肽或產品中的任何輔料成分存在嚴重超敏反應者禁用。替爾泊肽最常見的不良反應為胃腸道反應，包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛、消化不良等。替爾泊肽推薦起始劑量為2.5mg，皮下注射，每周一次，最大給藥劑量為15mg，皮下注射，每周一次。臨床試驗顯示持續(xù)應用替爾泊肽10-15mg每周一次12-24個月時，根據(jù)使用劑量不同，去除安慰劑效應后的體重下降幅度為11.9%-17.8%，減重幅度達到5%以上的患者比例為85%-91%[159]。在中國人群中進行的替爾泊肽減重效果研究中，去除安慰劑效應后，使用10-15mg替爾泊肽的減重幅度可達11.3%-15.1%，減重幅度達到5%以上的患者比例為85.8%-87.7%[160]。6.其他藥物目前在我國有五種減重藥物獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重，具體比較詳見表5。另外，在合并超重或肥胖的T2DM患者中，本指南未提（sodium-glucosecotransporter2,SGLT2）抑制劑也顯示具有弱于上述藥物的中等強度的減重效果[161]。藥品名稱機制12-24個月時去除安慰劑效應后體重下降幅度（%）12-24個月時減重幅度達到5%以上的患者比例（%）禁忌證奧利司他脂肪酶抑制劑(95%CI2.7-3.5)49.7%常見的：腹脹,脂肪瀉罕見：肝衰竭對奧利司他或藥物制劑中任何一種成分過敏，慢性吸收不良綜合征、膽汁淤積癥，繼發(fā)性肥胖（如甲狀腺功能減退器官移植者以及服用環(huán)孢霉素者（奧利司他會干擾抗移植排異反應的藥物）利拉魯肽（最高劑量3.0mg）GLP-1受體激動劑4.7%(95%CI4.1-5.3)64%罕見/可能：胰腺炎具有甲狀腺髓樣癌的個人或家族史的或者，或患有多發(fā)性內分泌腺瘤病2型的患者貝那魯肽GLP-1受體激動劑3.6%(95%CI4.6-2.6)58.2%常見：惡心、嘔吐、便秘罕見/可能：胰腺炎對本品所含任何成分過敏者司美格魯肽（最高劑量2.4mg）GLP-1受體激動劑(95%CI10.7-13.5)85.8%常見：惡心、嘔吐、便秘罕見/可能：胰腺炎具有甲狀腺髓樣癌的個人或家族史的或者，或患有多發(fā)性內分泌腺瘤病2型的患者替爾泊肽（最高劑量15mg）GLP-1/GIP雙受體激動劑根據(jù)不同劑量，可達到(95%CI10.4-13.4)根據(jù)不同劑量可達到85%-91%常見：惡心、嘔吐、便秘罕見/可能：胰腺炎具有甲狀腺髓樣癌的個人或家族史的或者，或患有多發(fā)性內分泌腺瘤病2型的患者(95%CI16.3-19.3)7.減重藥物治療與體重反彈一項基于美國人群的真實世界數(shù)據(jù)顯示，在2021年開始使用GLP-1RA作為減重藥物的患者中，約2/3的患者在1年內因各種原因（包括藥物副作用、經(jīng)濟負擔、健康保險覆蓋范圍等）停用GLP-1RA[162]。目前已有部分研究關注了GLP-1RA停藥后的減重效果，結果均顯示停藥后會出現(xiàn)不同程度的體重反彈，而繼續(xù)使用藥物體重可進一步下降[163-165]。此外，肥胖癥患者對藥物治療的反應存在差異，部分患者通過藥物治療無法達到具有臨床意義的體重減輕（體重降幅至少5%）[166]，對于這種情況，建議停止藥物治療。8.減重藥物治療與肌少性肥胖癥近年來，肌少性肥胖癥受到關注，國際學術組織倡議對肥胖癥患者篩查是否合并肌少癥[167]。目前尚無臨床證據(jù)表明減重藥物對肌少性肥胖癥的治療效果和潛在風險，然而對于肌少性肥胖癥患者應用減重藥物進行減重治療需警惕肌少癥的加重。十一、減重與代謝手術治療（一）手術分類減重與代謝手術的機制是通過縮小胃容積和/或縮短小腸有效長度，以達到限制攝食量和/或減少營養(yǎng)吸收，從而減輕體重。因此類手術同時可有效改善甚至緩解肥胖癥相關疾且其機制獨立于體重減輕，故將此類手術命名為減重與代謝按照機制可分為三類手術方式1）以限制攝食量為主，包括：胃袖狀切除術（sleevegastrectomy,SG）和胃內球囊技術（intragastricballoons,IGB）等2）以減少營養(yǎng)吸收為主，包括：單吻合口十二指腸回腸旁路聯(lián)合胃袖狀切除術/單吻合口十二指腸轉位術（singleanastomosisduodeno-ilealbypasswithsleevegastrectomy/oneanastomosisduodenalswitch,（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch,BPD-DS通anastomosisgastricbypass,OAGB）也屬于此類手術[171]3）平衡攝食量限制和營養(yǎng)吸收減少，包括Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Ygastricbypass,RYGB）。（二）手術適應證基于高級別臨床證據(jù)，綜合國際肥胖和代謝病外科聯(lián)盟（internationalfederationforthesurgeryofobesityand（Americansocietyformetabolicandbariatricsurgery,ASMBS）聯(lián)合發(fā)布的亞洲人群減重與代謝手術的適應證[172-175]，以及國內相關臨床指南、專家共識[176-178]，推薦手術適應證如下1）18-70周歲人群BMI≥32.5kg/m2，或者BMI≥27.5kg/m2合并T2DM（無論T2DM內科治療是否有32.5kg/m2，內科減重無效，或者合并肥胖癥相關其他疾病，內科治療無效3）≥70周歲的老年人群，可參考18-70周歲人群手術適應證，但同時需綜合考慮合并疾病及身體機能，經(jīng)多學科討論及充分知情同意后決定4）<18周歲的兒童青少年，體重超過同齡人95%百分位的140%，或者體重超過同齡人95%百分位的120%且合并肥胖癥相關疾病而內科治療無效，需綜合考慮合并疾病、發(fā)育狀況及對未來的影響，經(jīng)多學科討論及充分知情同意后決定5）重度肥胖癥患者手術后，如依然處于肥胖癥狀態(tài)和/或病理狀態(tài)，需要持續(xù)性治療肥胖癥和（或）肥胖癥相關疾病，包括非手術治療及再次手術治療。（6）此外，18-70周歲人群BMI達到25.0kg/m2且低于27.5kg/m2，且合并T2DM，內科強化治療血糖控制不能達標，如進行手術治療探索，需經(jīng)倫理委員會正式批準研究方案，并充分知情同意。（三）手術禁忌證（1）處于妊娠期的女性2）濫用藥物或酒精成癮者；（3）患有精神疾病，精神癥狀未有效控制或者穩(wěn)定期不足6個月者4）智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者5）不能配合術后飲食及生活習慣的改變，依從性差者6）對手術預期不符合實際者。（四）手術前準備（1）幫助患者做好接受手術的心理準備和生活方式改變，包括戒煙、戒酒、飲食方式、食物選擇、適應術后早期飲食要求等2）對肥胖癥及相關疾病進行評估，包括營養(yǎng)篩查、血糖、血脂、血尿酸、血壓、肝腎功能、胃鏡、腹部彩超等，并在術前進行積極改善3）評估影響手術安全性的潛在風險，包括心血管、肺、肝、腎等主要臟器的功能、是否合并睡眠呼吸暫停及程度、是否合并貧血及程度、術前用藥情況、幽門螺桿菌篩查、出血及靜脈血栓栓塞癥風險等，必要時在術前進行預防和處理，以降低手術風險。術前不要求所有患者進行預減重，然而對于重度及以上肥胖癥、尤其是合并重度脂肪肝的患者，術前預先減重5%-10%，不僅可使手術操作難度降低，而且可減少圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率[179,180]。（五）手術方式推薦結合臨床證據(jù)以及國際、國內學術組織發(fā)布的指南共識，并結合我國肥胖癥人群特點[174,176,181]，推薦如下具有高級別臨床證據(jù)支持的手術方式：SG、RYGB、OAGB、SADI-S/OADS、BPD-DS、IGB（需國家藥監(jiān)局正式批準的鏡下治療方式（包括胃鏡下袖狀胃成形術（endoscopicsleevegastroplasty,ESG）、胃鏡下胃轉流支架置入等可在醫(yī)學倫理委員會審核通過后，進行臨床探索[182]。（1）可耐受經(jīng)口流食2）疼痛控制良好3）可自由活動4）無早期并發(fā)癥的征象，包括不可解釋的心動過速、發(fā)熱、白細胞計數(shù)異常增高、氣促、下肢肌肉疼痛、以及其他潛在并發(fā)癥可能[179]。（七）術后營養(yǎng)管理原則術后膳食營養(yǎng)原則1）水分攝入量應大于2000mL/日，夏季和氣候干燥地區(qū)應酌情增加2）蛋白質攝入量為40-80g/日，以減少營養(yǎng)吸收為主的手術方式，術后應在此基礎上增加30%3）補充足量的多種維生素與微量元素，術后常規(guī)服用復合維生素和微量元素制劑，并補充關鍵元素包（>3000IU/日）、維生素B1（50-100葉酸水平正常，需常規(guī)口服補充400-800μg/日；如術前葉酸水平缺乏，建議口服補充1000μg/日，至升至正常水平后，改為400-800μg/日；育齡期女性建議800-1000μg/日；每日劑量均建議不超過1000μg）[183]。建議終生服用復合維生素和微量元素制劑，并根據(jù)年度檢查情況，必要時需額外補充必要的微量元素和維生素[184]。通常建議術后2-3周內，應為全流質飲食；2-3周之后可開始糊狀半流質飲食；4-6周之后開始易消化軟質飲食；2-3個月后逐步恢復至正常飲食。飲食過渡需充分評估患者的耐受度，如在食物轉化階段不能耐受新階段的飲食，則返回上一階段的飲食，并于3-5天后重新嘗試。（八）術后隨訪減重與代謝手術術后應由經(jīng)過培訓的?？漆t(yī)師或?？谱o士進行終生隨訪。術后第一年，應在出院后一周之內進行電話或者線上隨訪，了解術后恢復情況及問題，并對患者再次進行術后指導；在術后1、3、6和12個月分別進行門診隨訪，除監(jiān)測體重變化外，主要針對患者的血液生化指標變化情況及營養(yǎng)指標進行檢查，重點關注血糖、血脂、血壓、血尿酸、肝臟轉氨酶、性激素，以及是否伴有缺鐵性貧血、低蛋白血癥、維生素D缺乏等，并評估患者的依從性、不良進食行為和精神心理狀態(tài)，針對性地對患者進行指導。此后每年除了常規(guī)進行體檢，需額外重點關注營養(yǎng)指標。IGB治療的術后隨訪，應持續(xù)至胃內球囊取出后的6個月。育齡期女性在術后1年內需常規(guī)避孕，如有生育需求，可在術后至少12個月后嘗試受孕，且預期受孕前3-6個月根據(jù)臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師指導優(yōu)化營養(yǎng)管理，并確?；颊咴谑茉星昂驼麄€妊娠期堅持服用多種維生素和礦物質補充劑，如葉酸、鈣和維生素B12等，且孕期需定期監(jiān)測胎兒發(fā)育情況。對于術前已經(jīng)合并T2DM、高血壓、血脂異常、高尿酸血癥及其他疾病的患者，術后不應立即停藥，需在動態(tài)評估的基礎上，逐步調整用藥，必要時由相應?？漆t(yī)師診治。術后應在可耐受口服藥物時，盡早啟動質子泵抑制劑（protonpumpinhibi