結(jié)直腸肛管疾病

關(guān)于結(jié)直腸肛管疾病第1頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

結(jié)、直腸肛管疾病

DiseasesofColonandRectum第2頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第1節(jié)

解剖生理概要

第3頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五結(jié)腸的解剖盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲）直徑不一解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶回盲瓣的作用腹膜間位（升、降），內(nèi)位（橫、乙狀）第4頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五直腸、肛管的解剖直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12-15cm肛管上至齒狀線、下至肛緣，長約1.5-2cm第5頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五直腸肛管肌及其周圍間隙直腸肛管肌肉

①肛管內(nèi)括約肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌在直腸下端增厚形狀內(nèi)括約肌，為不隨意肌。

②肛管外括約肌

分為皮下部，淺部和深部

肛管外括約肌組成三個(gè)肌環(huán)

③聯(lián)合縱肌固定肛管，協(xié)助括約肌功能

④肛提肌的作用⑤肛管直腸環(huán)的構(gòu)成及作用第6頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

肛管直腸環(huán)的組成及其意義肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提?。◥u骨直腸?。├w維共同構(gòu)成的肌環(huán)繞過肛管直腸分界，指診可捫及括約肛管的重要結(jié)構(gòu)大便失禁肛管括約肌環(huán)第7頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五肛管、直腸周圍間隙（肛提肌為界）①骨盆直腸間隙②直腸后間隙③坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）④肛門周圍間隙

第8頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五結(jié)腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經(jīng)結(jié)腸血管動脈血供右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.靜脈回流右：腸系膜上V.左：腸系膜下V.直腸肛管的血管動脈血供：直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A靜脈回流：直腸上V→門靜脈直腸下V、肛門V→下腔V→門靜脈第9頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五結(jié)腸淋巴回流:腸壁→腸旁→中間→中央11432341234第10頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五直腸肛管淋巴回流：

上組—直腸上A淋巴結(jié)

中組—直腸下A淋巴結(jié)

下組—腹股溝淋巴結(jié)

直腸肛管淋巴引流第11頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五結(jié)直腸肛管的神經(jīng)迷走神經(jīng)支配右半結(jié)腸。盆腔神經(jīng)支配左半結(jié)腸。交感神經(jīng)纖維則分別來自腸系膜上和腸系膜下神經(jīng)叢。直腸交感神經(jīng)主要來自骶前（上腹下）神經(jīng)叢及盆（下腹下）神經(jīng)叢。直腸的副交感神經(jīng)對直腸功能的調(diào)節(jié)起主要作用。腹下神經(jīng)支配射精功能，盆神經(jīng)叢中含有支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)（勃起神經(jīng)）。肛管及其周圍主要由陰部神經(jīng)分支支配，主要的分支有肛直腸下神經(jīng)、前括約肌神經(jīng)、會陰神經(jīng)和肛尾神經(jīng)。第12頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五結(jié)腸、直腸和肛管生理結(jié)腸:

吸收水分，葡萄糖、電解質(zhì)和部分膽汁酸。吸收功能主要部位：右側(cè)結(jié)腸。儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便。分泌堿性粘液以潤滑粘膜，也分泌數(shù)種胃腸激素。直腸：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄糞便。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。第13頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第2節(jié)

檢查方法第14頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

常用體位第15頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五檢查方法肛門視診直腸指檢肛門鏡(肛門窺器)乙狀結(jié)腸鏡纖維電子結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查直腸肛管功能檢查第16頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五檢查記錄方法表明體位按時(shí)鐘定位第17頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

重視直腸指診?。?！簡單但重要的臨床檢查方法70%直腸癌可通過指檢發(fā)現(xiàn)而直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指診第18頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五直腸指診

方法：檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂潤滑油，用右手食指前端放在肛門口，待病人適應(yīng)后再輕輕插入肛門口，先試驗(yàn)肛門括約肌的松緊度，然后對肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查，應(yīng)注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。第19頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

錯(cuò)誤的檢查方法正確的檢查方法第20頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五肛鏡檢查

方法：肛鏡涂潤滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。第21頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五纖維結(jié)腸鏡檢查

目前臨床上應(yīng)用廣泛不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可行腫物活檢、結(jié)直腸息肉的摘除、出血點(diǎn)的止血、腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張等治療第22頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五影像學(xué)檢查CT/MRI腔內(nèi)超聲鋇劑灌腸及氣鋇雙重造影PET-CT第23頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第3節(jié)

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

SigmoidVolvulus

第24頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（sigmoidvolvulus）是乙狀結(jié)腸以其系膜為中軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸管部分或完全梗阻。是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)生部位，約占65%～80%。60歲以上的老年人是年輕人發(fā)生率的20倍病因和病理

1.解剖學(xué)基礎(chǔ)

2.腸腔內(nèi)常有糞便積存，重力作用，體位突然改變可誘發(fā)扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)主要為腹痛和進(jìn)行性腹脹，分亞急性（約80%）和急性（20%）診斷和鑒別診斷病史與臨床表現(xiàn)、腹部平片、鋇劑灌腸、纖維電子結(jié)腸鏡等治療

1.非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)以及溫鹽水低壓灌腸法、乙狀結(jié)腸插管法、纖維電子結(jié)腸鏡復(fù)位等

2.手術(shù)治療Hartmann手術(shù)、乙狀結(jié)腸切除并一期吻合等第25頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五乙狀結(jié)腸系膜較長乙狀結(jié)腸系膜根部跨度較短乙狀結(jié)腸系膜活動度較大乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)部積存糞便180o360o低位腸梗阻低位絞窄性閉襻性腸梗阻第26頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五亞急性

急性絞窄性低位性腸梗阻電子結(jié)腸鏡檢復(fù)位(復(fù)位率較高、較安全)擇期乙狀結(jié)腸切除一期吻合腸壞死或積糞術(shù)中灌腸Hartmann手術(shù)第27頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

第4節(jié)

結(jié)直腸息肉與息肉病

Polyps/polyposisofColonandRectum第28頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五結(jié)直腸息肉（polypsofcolonandrectum）是指結(jié)直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變結(jié)直腸息肉?。╬olyposisofcolonandrectum）與結(jié)直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用標(biāo)準(zhǔn)為100枚以上

第29頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五新生物性息肉腺瘤性息肉非腫瘤性息肉結(jié)直腸息肉病

Peutz-Jeghers綜合征(黑斑息肉病)

家族性腺瘤性息肉?。‵AP）結(jié)直腸息肉管狀腺瘤75%～90%絨毛狀腺瘤7%～15%管狀絨毛狀腺瘤5%～10%幼年性息肉炎性息肉（未經(jīng)治療100％癌變）第30頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五Peutz-JeghersFAP第31頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

檢查方法與診斷

結(jié)直腸息肉無特異性臨床表現(xiàn)。有家族性、遺傳性息肉或息肉病病人可通過家庭隨訪和定期檢查發(fā)現(xiàn)新病人。重要的是息肉的取材和病理學(xué)診斷。無特異臨床表現(xiàn)，定期(每年1次)結(jié)腸鏡檢查。注意多點(diǎn)取材

治療

<2cm息肉 結(jié)腸鏡下切除

>2cm非腫瘤性息肉結(jié)腸鏡下切除

>2cm腫瘤性息肉 腹膜返折以下經(jīng)肛門局 部切除；返折以上開腹 或腹腔鏡切除病理診斷為癌，有如下之一有浸潤粘膜肌層及侵犯血管、淋巴管分化差、切緣陽性者，需按結(jié)直腸癌處理第32頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第5節(jié)

結(jié)直腸癌

CarcinomaofColonandRectum第33頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第34頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

是常見的惡性腫瘤；發(fā)病率在我國位于惡性腫瘤的第三位

結(jié)腸癌發(fā)病率男性：16.6/10萬女性：14.7/10萬直腸癌發(fā)病率男性：11.9/10萬女性：7.7/10萬死亡率10.25/10萬，位于惡性腫瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升態(tài)勢

我國平均調(diào)整死亡率：3.54/10萬（70年代）

4.54/10萬（90年代）第35頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五我國結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.2～1.5：1②中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70%，因此大多數(shù)直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及③青年人（<30歲）比例較高，約占12%～15%

但近幾十年來，隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌比例亦逐漸增多。直腸癌的發(fā)病率比較穩(wěn)定，而結(jié)腸癌的發(fā)病率上升較快第36頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五病因與預(yù)防發(fā)病原因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)大腸癌飲食高動物蛋白高肪、低纖維化學(xué)致癌物遺傳家庭聚集現(xiàn)象FAP惡變HNPCC癌前病變腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎息肉病其他癌腫病史吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預(yù)測普查、積極治療第37頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

大體分型

隆起型潰瘍型浸潤型第38頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五浸潤型（直腸）潰瘍型（橫結(jié)腸）隆起型（回盲部）第39頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五大體類型好發(fā)部位組織學(xué)侵襲性預(yù)后隆起型右半結(jié)腸分化較好較低較好潰瘍型多見低分化惡性度高，淋巴轉(zhuǎn)移早較差浸潤型乙狀結(jié)腸、直腸未分化惡性度高，轉(zhuǎn)移早最差各種類型大腸癌的臨床病理特性第40頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五組織類型

——90%以上為腺癌腺癌（乳頭狀、管狀）粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌類癌腺鱗癌鱗癌第41頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移第42頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五TNM分期

T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法估計(jì)T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周圍組織T4腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織N區(qū)域淋巴結(jié)（要求至少檢測12枚LN）NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計(jì)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期第43頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五Dukes’分期A期癌瘤浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者第44頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五結(jié)腸癌的TNM分類法和Dukes分類法Dukes分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageⅠT1,T2N0M0StageⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0StageⅢAT1,T2N1M0CⅢBT3,T4N1M0ⅢCAnyTN2M0StageⅣAnyTAnyNM1D第45頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五TisT1T2T3T4結(jié)腸癌及腹膜返折以上的直腸癌黏膜內(nèi)或侵及固有膜侵犯黏膜下侵犯固有肌層穿透肌層至侵犯漿膜層侵犯鄰近臟器腹膜返折以下的直腸癌侵犯直腸固有肌層以外的所有系膜組織侵犯臟層腹膜及鄰近臟器直腸癌的TNM分類法第46頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習(xí)慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征第47頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀五大癥狀：第48頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因右半結(jié)腸

左半結(jié)腸胚胎發(fā)生中原腸后原腸解剖學(xué)動脈供應(yīng)腸系膜上動脈腸系膜下動脈靜脈回流腸系膜上V→門V→右肝腸系膜下V→脾V→門V→左肝腸腔大小大小內(nèi)容物稀、糜粥樣成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質(zhì)為主貯存大便、排便病理學(xué)以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染浸潤型（縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現(xiàn)腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀腸梗阻、便血、腸刺激癥狀第49頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五晚期表現(xiàn)局部侵襲→骶部疼痛穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫壓迫梗阻→腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻肝轉(zhuǎn)移→肝大、黃疸、腹水肺轉(zhuǎn)移→咳嗽、氣促、血痰腦轉(zhuǎn)移→昏迷骨轉(zhuǎn)移→骨痛、跛行等最后會引起惡液質(zhì)、全身衰竭第50頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五體征腸腔腫塊腹塊貧血區(qū)域淋巴結(jié)腫大晚期體征第51頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五診斷與鑒別診斷診斷：定性診斷：是不是結(jié)直腸癌？分期診斷：有多嚴(yán)重？（腫瘤范圍）鑒別診斷：排除其他疾病重要的是在診斷其他腸道良性疾病時(shí)首先要排除腸癌在最初診斷結(jié)直腸癌時(shí)，Ⅰ期病人僅15％，Ⅱ期20%～30%，Ⅲ期30%～40%，Ⅳ期20%～25%。因此，早期診斷仍是一個(gè)需要重視的問題！第52頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五診斷方法及診斷程序大便潛血試驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)記物直腸指診內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查有高危因素及可疑大腸癌患者詳細(xì)的詢問病史體格檢查：肛門指診??！實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)、血CEA、血CA19-9確診、分期，制定治療方案仍可疑時(shí)剖腹探查輔助檢查鋇劑灌腸，電子腸鏡、B超（腔內(nèi)）、CT、MRI、病理細(xì)胞學(xué)第53頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五治療原則：以手術(shù)治療為主輔助放化療等強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療根治性姑息性減狀性手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物…個(gè)體化、綜合治療第54頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五外科治療根治性手術(shù)為首選治療方法

基本原則：①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；全直腸系膜切除（TME）：直視、銳性、間隙、完整（腫瘤遠(yuǎn)端切除系膜≥5cm,腸管≥2cm）②術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植;（無瘤原則）③在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個(gè)“最大”原則）第55頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五擴(kuò)散途徑預(yù)防措施

靜脈侵入淋巴侵入直接浸潤腔內(nèi)擴(kuò)散種植轉(zhuǎn)移早期結(jié)扎靜脈高位結(jié)扎動脈及淋巴腔內(nèi)注射抗癌藥5-FU保護(hù)腫瘤表面腸腔阻斷結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的措施第56頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五常用手術(shù)方式右半結(jié)腸癌切除術(shù)橫結(jié)腸癌切除術(shù)左半結(jié)腸癌切除術(shù)乙狀結(jié)腸癌（中部）切除術(shù)結(jié)腸癌手術(shù)方法第57頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五直腸癌手術(shù)方法腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：

原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌第58頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五直腸低位前切除手術(shù)（LAR:即Dixon手術(shù)）原則上應(yīng)用于腹膜返折以上的直腸癌直腸癌手術(shù)方法第59頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉適用于全身一般情況很差的直腸癌病人直腸癌手術(shù)方法第60頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五直腸癌TME手術(shù)1982年由BillHeald提出1998年TME成為歐洲臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2000年確定TME這一名稱1.直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。2.保持盆筋膜臟層的完整無損。3.直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于

5.0cm。

大量臨床研究證實(shí)：

TME能有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率第61頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五輔助治療化療化療對部分結(jié)直腸癌有效！適應(yīng)證：姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者輔助化療：化療方式術(shù)前：直腸癌術(shù)前化療術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后：輔助性、姑息性藥物第62頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五大腸癌輔助化療的指征及方案1Ⅲ期（Dukes’C）2高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤血管神經(jīng)、梗阻、穿孔3分期不準(zhǔn)確者（如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）4有明顯家族史且年輕發(fā)病者5家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者6術(shù)前CEA升高，術(shù)后

4～6周未降至正常者7多原發(fā)大腸癌者

常用藥物：

FU及其衍生物(含希羅達(dá))，草酸鉑（樂沙定,L-OHP）喜樹堿類（開普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu持續(xù)48小時(shí)灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向藥物：

Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(EGFR拮抗劑）化療指征第63頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第6節(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療SurgicalTreatmentofUlcerativeColitis第64頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis）是發(fā)生在結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性的炎癥性病變可發(fā)生在結(jié)直腸的任何部位，其中以直腸和乙狀結(jié)腸最為常見，也可累及結(jié)腸的其他部位、整個(gè)結(jié)腸或及回腸末端臨床上以血性腹瀉為最常見，多為膿血便，腹痛表現(xiàn)為輕到中度的痙攣性疼痛，少數(shù)病人表現(xiàn)里急后重第65頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五IPAA

全結(jié)直腸切除及回腸造口術(shù)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式病人年齡與全身狀況病變的范圍、程度和緩急是否存在不典型增生和癌變肛管括約肌功能外科指征中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼的并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及癌變結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)第66頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第7節(jié)

直腸脫垂

RectalPro1apse第67頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂(rectalpro1apse)病因和病理

1．解剖因素

2．腹壓增加

3．其它臨床表現(xiàn)早期的癥狀可以不典型，病情進(jìn)展，排便時(shí)肛門腫物脫出，便后自行還納及后期需手還納，伴有排便不盡和下墜感診斷

臨床癥狀和體征、乙狀結(jié)腸鏡、排糞造影、肛門測壓等治療一般治療：積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病注射治療：使黏膜與肌層產(chǎn)生無菌性炎癥，粘連固定手術(shù)治療：直腸懸吊固定術(shù)、痔環(huán)形切除或吻合器痔上黏膜環(huán)行切除術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)等第68頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

典型直腸脫垂

第69頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第8節(jié)

直腸肛管膿腫

AnorectalAbscess

第70頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五直腸肛管周圍膿腫（anorectalabscess）是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫男性多見，多為20～40歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性病程：肛瘺第71頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五病因和病理

絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔藥物注射、骶尾骨骨髓炎等克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液?。ㄈ绨籽?、淋巴瘤等）、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時(shí)易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴(kuò)散

第72頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

直腸肛管旁間隙的感染途徑第73頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

直腸肛管膿腫的位置

以肛提肌為界分為：肛提肌下：肛門周圍膿腫，坐骨直腸間隙膿腫；肛提肌上：骨盆直腸間隙膿腫，直腸后隙膿腫，高位肌間隙膿腫第74頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五臨床表現(xiàn)位置表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結(jié)和壓痛；膿腫形成后可有波動感，穿刺可抽出膿液位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等診斷

肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI

診斷上應(yīng)明確兩點(diǎn)：①膿腫與肛門括約肌的關(guān)系；②有無感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道第75頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五治療非手術(shù)治療①抗生素治療②溫水坐浴③局部理療④口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時(shí)疼痛手術(shù)治療①膿腫切開引流②膿腫切開并掛線手術(shù)第76頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第9節(jié)

肛瘺

AnalFistula

第77頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第78頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

肛瘺(analfistula)是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)

經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作為其特點(diǎn)，多見于青壯年男性病因多數(shù)由直腸肛管周圍膿腫引起結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、肛管外傷也可引起肛瘺第79頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五按瘺管與括約肌的關(guān)系分類

肛管括約肌間型，最常見70%經(jīng)肛管括約肌型25％肛管括約肌上型4％肛管括約肌外型1％

按瘺管位置高低分類低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上分類：第80頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五肛瘺的四種解剖類型肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型第81頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五臨床表現(xiàn)瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀肛門部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成濕疹瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀直腸指檢：硬結(jié)或索狀瘺管第82頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五診斷有肛門周圍膿腫病史瘺管外口反復(fù)流膿、血、粘液分泌物肛周皮膚可見一個(gè)或多個(gè)外口：外口與位置的關(guān)系－Goodsall規(guī)律直腸指檢或肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口（確定內(nèi)口位置對明確肛瘺診斷非常重要

）探針、造影、MRI等第83頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五Goodsall規(guī)律第84頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五治療瘺管切開術(shù)適用于低位肛瘺肛瘺切除術(shù)適用于低位單純性肛瘺掛線療法適用于距肛緣3～5cm內(nèi)，有內(nèi)外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開、切除的輔助治療橡皮筋掛線第85頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五肛瘺切除術(shù)第86頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第10節(jié)

肛裂

AnalFissure第87頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五肛裂（analfissure）是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍好發(fā)部位：后正中線，前正中線多見于青中年人第88頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五病因及病理

可能與多種因素有關(guān)：外傷，感染肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時(shí)存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時(shí)疼痛---便后緩解---緩解后再次疼痛可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢第89頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五治療非手術(shù)治療

原則是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤滑；增加多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢擴(kuò)肛手術(shù)療法

肛裂切除術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)第90頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五第11節(jié)

痔

Haemorrhoid第91頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五內(nèi)痔（internalhaemorrhoid）：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位外痔（externalhaemorrhoid）：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成混合痔（mixedhaemorrhoid）：內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合第92頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五

病因

痔與靜脈叢的關(guān)系

痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。長期的站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，造成血液回流障礙，直腸靜脈淤血擴(kuò)張形成痔。潛在的誘因飲酒和辣椒素可使局部充血；肛周感染引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張；營養(yǎng)不良可使局部組織萎縮無力

肛墊與痔的關(guān)系肛管的粘膜下有一層特殊的組織，位于肛管的左側(cè)、右前和右后，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，簡稱肛墊。起閉合肛管、節(jié)制排便作用正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時(shí)被推向下，便后借其自身收縮作用，縮回肛管內(nèi)。如彈性回縮作用減弱，肛墊充血、下移形成痔肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說第93頁，共105頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期五內(nèi)痔

臨床上最為多見，位于齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見于直腸下端的左側(cè)、右前和右后分為四度I度只在排便時(shí)出血，痔不脫出于肛門外II度排便時(shí)痔脫出肛門外，排便后自行還納III度痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納IV度痔長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出分類和病理第94頁，共105頁，2022年，5月2