病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)課件

*****人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)*****2015-05-28*****人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)****1等級(jí)醫(yī)院評(píng)審住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)

單項(xiàng)否決項(xiàng)目1、無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄2、首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成4、疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄5、無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成6、無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成7、搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成8、無(wú)死亡搶救記錄（放棄搶救除外）9、無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成10、交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同等級(jí)醫(yī)院評(píng)審住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)

單項(xiàng)否決項(xiàng)目1、無(wú)入院記錄，或211、擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄12、無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成13、無(wú)麻醉記錄14、缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成15、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)16、放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)17、缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單18、有涂改或偽造行為19、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致20、病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾11、擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄3一、入院記錄25分一般項(xiàng)目（1分）檢查要求：一般項(xiàng)目寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范扣分分值：0.1項(xiàng)主訴（2分）檢查要求：1、簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷2、主要癥狀、體征（部位）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺主訴及主訴未能導(dǎo)出第一診斷（2分），用診斷代替（現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的）；主訴超過(guò)20個(gè)字、主訴不完整、不規(guī)范（依據(jù)具體病種評(píng)判）（1/項(xiàng)）一、入院記錄25分一般項(xiàng)目（1分）4現(xiàn)病史（8分）檢查要求：1、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符。2、發(fā)病情況：起病時(shí)間、發(fā)病急緩、可能的病因、誘因等。3、主要癥狀、體征的部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、描述程度，緩解與加重因素，伴隨癥狀與體征描述。4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征5、疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果。同病種再次入院，須將上次住院、病情、檢查、診斷及治療經(jīng)過(guò)以及本次入院前的病情、診治經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)要記錄在現(xiàn)病史中，需要治療的其他疾病情況予以記錄一般情況（飲食、睡眠、二便等）現(xiàn)病史（8分）5扣分標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符（2）起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫(xiě)有無(wú)誘因（1）部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚（2/項(xiàng)）缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（1/項(xiàng)）疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷（1/項(xiàng)）同病種再次入院記錄有缺陷（0.5/項(xiàng)）一般情況不描述或描述不全（1）扣分標(biāo)準(zhǔn)：6既往史（3分）檢查要求：既往一般健康情況，心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史2、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史3、藥物過(guò)敏史扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺重要臟器疾病史，尤其與診斷相關(guān)的(依據(jù)具體病種評(píng)判)（1/項(xiàng)）缺手術(shù)史、外傷史，傳染病史，輸血史（1/項(xiàng)）缺藥物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史描述有缺陷或與首頁(yè)不一致（1）

既往史（3分）7個(gè)人史（1分）檢查要求：1、記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好（煙酒要求寫(xiě)每日量）和職業(yè)病、流行病與地方病接觸史及不潔性生活史、毒物接觸史、精神創(chuàng)傷史2、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺個(gè)人史(依據(jù)具體病種評(píng)判)（1）遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史（0.5/項(xiàng)）婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范（0.5）個(gè)人史（1分）8家族史(1分)檢查要求：1、記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史2、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺遺傳史（1）如系遺傳性疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員(0.5)家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況(0.2)家族史(1分)9體格檢查(5分)檢查要求：1、項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整、是否正常，心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大、腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分3、?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟∈罚┛鄯謽?biāo)準(zhǔn)：頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)，檢查順序顛倒(0.5/項(xiàng))遺漏與診療相關(guān)的重要體檢項(xiàng)目(2/項(xiàng))與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分，腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)(1/項(xiàng))?？茩z查有缺陷，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記；(2/項(xiàng))不全面或記錄不全(0.5/項(xiàng))體格檢查(5分)10輔助檢查（1分）檢查要求：1、記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫(xiě)明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱扣分標(biāo)準(zhǔn)：重要輔助檢查結(jié)果未記錄；（1）記錄、抄寫(xiě)有缺陷（0.5/項(xiàng)）輔助檢查（1分）11診斷（3分）檢查要求：1、初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序★2、有醫(yī)生簽名扣分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)初步診斷（3）僅以癥狀或體征待查代替診斷。（依據(jù)具體病種評(píng)判)（乙級(jí)）診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷1/項(xiàng)缺醫(yī)生簽名（2）診斷（3分）12完成時(shí)限（5分）檢查要求：入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成★扣分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)入院記錄（或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄）（丙級(jí)）入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，（5）完成時(shí)限（5分）13二、病程記錄40分首次病程記錄檢查要求：1、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)生在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成★2、將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫(xiě)出病歷特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)3、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論4、針對(duì)病情評(píng)估制訂具體明確的診治計(jì)劃，包含是否進(jìn)入臨床路徑與單病種管理★二、病程記錄40分首次病程記錄14扣分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)首次病程記錄；（乙級(jí)）患者入院8小時(shí)內(nèi)未完成（5）照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清，或記錄缺某一部分（2/項(xiàng)）無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷（3）分析討論不夠、鑒別診斷不夠（1/項(xiàng)）診療計(jì)劃未按醫(yī)院制定的診療操作處理乙級(jí)診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容（1/項(xiàng)）扣分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)首次病程記錄；（乙級(jí)）15首次查房記錄（5分）檢查要求：1、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在入院后48小時(shí)內(nèi)完成2、記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)3、記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑扣分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄（5）未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成（2）未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)（1/項(xiàng)）缺重要的分析討論及鑒別診斷、診療計(jì)劃（3）分析討論不足，或于首次病程雷同（1）首次查房記錄（5分）16日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄：檢查要求：1、主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果2、科主任、副主任以上醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)3、對(duì)確診困難或療效不確切的病歷要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等★4、危重病例必須書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄★5、疑難危重、惡性腫瘤患者進(jìn)行多學(xué)科診療，要有具體的診療方案日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄：17扣分標(biāo)準(zhǔn)：主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或其它缺陷（1/項(xiàng)）副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)（1/項(xiàng)）對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論；（乙級(jí)）討論無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單（3）或記錄內(nèi)容有明顯缺陷（1/項(xiàng)）缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄乙級(jí)無(wú)具體的診療方案（2/次）扣分標(biāo)準(zhǔn)：主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或其它18日常病程記錄（15分）檢查要求：1、記錄患者自覺(jué)癥狀、體征、分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果。2、按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次）。3、記錄異常的輔助檢查結(jié)果、有分析、處理意見(jiàn)★。4、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果（抗菌素、糖皮質(zhì)激素、腸外營(yíng)養(yǎng)藥、腫瘤類藥物、危急值處理、退出路徑及單病種和藥物不良反應(yīng)）★。日常病程記錄（15分）195、記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患者簽名★。6、普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。7、會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄。8、病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況5、記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別209、有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作記錄結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成10、特殊檢查（治療）在病程中需記錄，有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、患者有無(wú)不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名。11、輸血或使用血液制品病程中應(yīng)有記錄，重點(diǎn)包括輸血指征、血型及量、用血后的療效評(píng)估★9、有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作記錄結(jié)束后24小2112、*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開(kāi)具搶救醫(yī)囑與搶救記錄相一致13、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成★14、出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄15、對(duì)住院時(shí)間超30天評(píng)價(jià)及危急值落實(shí)★12、*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記22扣分標(biāo)準(zhǔn)：未及時(shí)記錄患者病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等（2/次）未按規(guī)定記錄病程記錄（2/次）未記錄異常的檢查結(jié)果，或僅記錄無(wú)分析、判斷、處理的記錄（乙級(jí)）分析、判斷、處理流于形式（1/次）未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明丙級(jí)對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者或近親屬告知具體事項(xiàng)（乙級(jí)）扣分標(biāo)準(zhǔn)：未及時(shí)記錄患者病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新23無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成（2/次）會(huì)診未書(shū)寫(xiě)到達(dá)時(shí)間的（5/項(xiàng)）會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診理由、目的、意見(jiàn)等缺陷的（1/項(xiàng)）未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況（1/次）無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄（5）未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成（2）無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成（2/次）24有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名；特殊檢查（治療）記錄有其它缺陷1/次為安慰血、營(yíng)養(yǎng)血及無(wú)用血后效果評(píng)估記錄乙級(jí)用血記錄有缺陷（1/項(xiàng)）無(wú)搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成（2）搶救內(nèi)容有缺陷（1/次）開(kāi)具搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致（2）病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)課件25無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄（乙級(jí)）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（2）交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同（1）缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄，缺出院前一天病程記錄（1）病程中無(wú)住院時(shí)間超30天評(píng)價(jià)及危急值落實(shí)情況記錄乙級(jí)病程書(shū)寫(xiě)有其它欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（1/次）無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄（乙級(jí)）26圍手術(shù)期記錄（１０分）

檢查要求：1、術(shù)前小結(jié)主要包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策。★2、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄；討論重點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷、擬行術(shù)式及利弊、明確是否需要分次手術(shù)★3、非計(jì)劃再次手術(shù)應(yīng)有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處置預(yù)案★4、有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄。5、及時(shí)完成手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估★圍手術(shù)期記錄（１０分）

檢查要求：1、術(shù)前小結(jié)主要包括簡(jiǎn)276、手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況★7、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等6、手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、288、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等9、應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄★10、術(shù)后醫(yī)囑須有手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具8、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)29扣分標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)；（乙級(jí)）術(shù)前小結(jié)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等；（1/項(xiàng)）無(wú)術(shù)前討論記錄；（乙級(jí)）術(shù)前討論欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（1/項(xiàng)）病程中無(wú)上述要素的記錄丙級(jí)病程中有要素，但流于形式（1/項(xiàng)）無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄、缺簽字（0.5/項(xiàng)）未及時(shí)完成手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（乙級(jí)）手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（1/項(xiàng)）*無(wú)手術(shù)記錄；（乙級(jí)）扣分標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)；（乙級(jí)）30未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（5）非手術(shù)者或一助手書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄（2）缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范（0.5/項(xiàng)）無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助手書(shū)寫(xiě)的）（2）無(wú)麻醉記錄（5）未記錄麻醉中的病情變化和處理措施（1/項(xiàng)）缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范（0.5/項(xiàng)）未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（5）31缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄或記錄不規(guī)范（1/次）缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范（1/項(xiàng)）缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄（2/次）術(shù)后3天內(nèi)無(wú)術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄（2）術(shù)后連續(xù)3天，無(wú)生命體征記錄（乙級(jí)）術(shù)后3天，生命體征記錄有缺陷（1/項(xiàng)）非手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具（2/次）缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄或記錄不規(guī)范（1/次）32三、出院（死亡）記錄10分檢查要求：１、于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分★２、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3、住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求4、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等★三、出院（死亡）記錄10分檢查要求：１、于患者出院（33扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺出院（或死亡）記錄（丙級(jí)）未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成（3）缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷（1/項(xiàng)）出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間（1/項(xiàng)）自動(dòng)出院缺患者（親屬）簽字或知情同意書(shū)（2）出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷（2）診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求（3）缺死亡病例討論記錄乙級(jí)死亡病例討論記錄不規(guī)范、流于形式2/項(xiàng)扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺出院（或死亡）記錄（丙級(jí)）34四、病案首頁(yè)5分檢查要求：各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范（各級(jí)醫(yī)生簽名、各項(xiàng)診斷欄、院內(nèi)感染欄、病理診斷欄、手術(shù)操作欄、藥物過(guò)敏欄為重要項(xiàng)目）★扣分標(biāo)準(zhǔn)：首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)傳染病漏報(bào)（乙級(jí)）病人名字填寫(xiě)錯(cuò)誤；（2）重要項(xiàng)目未填寫(xiě)；（1/項(xiàng)）其它項(xiàng)目留空或填寫(xiě)不規(guī)范、填寫(xiě)錯(cuò)誤；（0.5/項(xiàng)）四、病案首頁(yè)5分檢查要求：各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范35五、知情同意書(shū)10分檢查要求：1、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)★。2、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、采取的預(yù)防措施，醫(yī)師簽名、患者或近親屬、授權(quán)委托人簽名3、使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)4、對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同診療方案★5、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書(shū)★五、知情同意書(shū)10分檢查要求：1、手術(shù)、麻醉、輸血及36扣分標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者或近親屬簽名的知情同意書(shū)（乙級(jí)）缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范（0.5/項(xiàng)）知情同意書(shū)存在重要缺陷（如告知醫(yī)生簽名）（2）使用自費(fèi)項(xiàng)目（高值藥品材料、大型檢查治療）無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)（費(fèi)用相關(guān)確認(rèn)書(shū)）（1）知情同意書(shū)中未提供不同診療方案的乙級(jí)知情同意書(shū)中有漏填、缺項(xiàng)者（0.5/項(xiàng)）非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)乙級(jí)有授權(quán)委托書(shū)，無(wú)規(guī)范的知情同意書(shū)（3）扣分標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者或近親屬簽名37六、醫(yī)囑單及輔助檢查5分醫(yī)囑單（2分）檢查要求：1、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間（具體到分）2、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容3、原則上每滿一頁(yè)必須給以及時(shí)打印，特殊情況下及時(shí)打印。六、醫(yī)囑單及輔助檢查5分醫(yī)囑單（2分）38扣分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間沒(méi)有或不明確（1/項(xiàng)）醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容（0.5/項(xiàng)）未按規(guī)定及時(shí)打印（1/頁(yè)）病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)課件39輔助檢查（３分）檢查要求：1、住院48小時(shí)以上要有血尿糞常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果2、已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄3、手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、凝血檢查、兩對(duì)半、丙肝、梅毒、血常規(guī)、尿糞常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）4、輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記5、化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無(wú)誤6、住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏輔助檢查（３分）40扣分標(biāo)準(zhǔn)：住院48小時(shí)以上無(wú)血尿糞常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，未轉(zhuǎn)抄門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果（1/項(xiàng)）已輸血病例中無(wú)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄（2）未完成術(shù)前常規(guī)檢查（急診手術(shù)此項(xiàng)可酌情放寬）（0.5/項(xiàng)）檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記（0.5）化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤（0.5）缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單，如缺病理報(bào)告單（2）有醫(yī)囑但缺報(bào)告單（特殊原因未回報(bào)除外）（1）扣分標(biāo)準(zhǔn)：住院48小時(shí)以上無(wú)血尿糞常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，未轉(zhuǎn)抄門(mén)診41七、基本書(shū)寫(xiě)原則5分檢查要求：1、嚴(yán)禁涂改、偽造病例記錄★2、修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名3、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名4、病例中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤5、字跡清楚，頁(yè)面整潔，病歷排序正確，不缺頁(yè)、少頁(yè)七、基本書(shū)寫(xiě)原則5分檢查要求：1、嚴(yán)禁涂改、偽造病例426、病歷內(nèi)容應(yīng)該客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾７、病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容須真實(shí)、客觀，嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤；★8、病歷書(shū)寫(xiě)整潔、層次清晰、思路嚴(yán)謹(jǐn)、診療過(guò)程規(guī)范（加1分）6、病歷內(nèi)容應(yīng)該客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾43扣分標(biāo)準(zhǔn)：有涂改或偽造行為及病歷中摹仿患者及家屬代簽名丙級(jí)修改不規(guī)范（1/處）重要信息明顯涂改無(wú)法辨認(rèn)（3）記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名（1/處）記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫(xiě)不完整或信息記錄有誤（1/處）扣分標(biāo)準(zhǔn)：有涂改或偽造行為及病歷中摹仿患者及家屬代簽名丙級(jí)44字跡潦草不易辨認(rèn)、頁(yè)面欠缺整潔，病歷排序有誤、缺頁(yè)、少頁(yè)（1-2）病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾（2）為拷貝行為，病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單拼湊，張冠李戴（丙級(jí)）字跡潦草不易辨認(rèn)、頁(yè)面欠缺整潔，病歷排序有誤、缺頁(yè)、少頁(yè)（145謝謝！謝謝！46*****人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)*****2015-05-28*****人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)****47等級(jí)醫(yī)院評(píng)審住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)

單項(xiàng)否決項(xiàng)目1、無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄2、首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成4、疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄5、無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成6、無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成7、搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成8、無(wú)死亡搶救記錄（放棄搶救除外）9、無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成10、交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同等級(jí)醫(yī)院評(píng)審住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)

單項(xiàng)否決項(xiàng)目1、無(wú)入院記錄，或4811、擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄12、無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成13、無(wú)麻醉記錄14、缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成15、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)16、放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)17、缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單18、有涂改或偽造行為19、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致20、病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾11、擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄49一、入院記錄25分一般項(xiàng)目（1分）檢查要求：一般項(xiàng)目寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范扣分分值：0.1項(xiàng)主訴（2分）檢查要求：1、簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷2、主要癥狀、體征（部位）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺主訴及主訴未能導(dǎo)出第一診斷（2分），用診斷代替（現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的）；主訴超過(guò)20個(gè)字、主訴不完整、不規(guī)范（依據(jù)具體病種評(píng)判）（1/項(xiàng)）一、入院記錄25分一般項(xiàng)目（1分）50現(xiàn)病史（8分）檢查要求：1、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符。2、發(fā)病情況：起病時(shí)間、發(fā)病急緩、可能的病因、誘因等。3、主要癥狀、體征的部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、描述程度，緩解與加重因素，伴隨癥狀與體征描述。4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征5、疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果。同病種再次入院，須將上次住院、病情、檢查、診斷及治療經(jīng)過(guò)以及本次入院前的病情、診治經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)要記錄在現(xiàn)病史中，需要治療的其他疾病情況予以記錄一般情況（飲食、睡眠、二便等）現(xiàn)病史（8分）51扣分標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符（2）起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫(xiě)有無(wú)誘因（1）部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚（2/項(xiàng)）缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（1/項(xiàng)）疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷（1/項(xiàng)）同病種再次入院記錄有缺陷（0.5/項(xiàng)）一般情況不描述或描述不全（1）扣分標(biāo)準(zhǔn)：52既往史（3分）檢查要求：既往一般健康情況，心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史2、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史3、藥物過(guò)敏史扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺重要臟器疾病史，尤其與診斷相關(guān)的(依據(jù)具體病種評(píng)判)（1/項(xiàng)）缺手術(shù)史、外傷史，傳染病史，輸血史（1/項(xiàng)）缺藥物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史描述有缺陷或與首頁(yè)不一致（1）

既往史（3分）53個(gè)人史（1分）檢查要求：1、記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好（煙酒要求寫(xiě)每日量）和職業(yè)病、流行病與地方病接觸史及不潔性生活史、毒物接觸史、精神創(chuàng)傷史2、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺個(gè)人史(依據(jù)具體病種評(píng)判)（1）遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史（0.5/項(xiàng)）婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范（0.5）個(gè)人史（1分）54家族史(1分)檢查要求：1、記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史2、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺遺傳史（1）如系遺傳性疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員(0.5)家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況(0.2)家族史(1分)55體格檢查(5分)檢查要求：1、項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整、是否正常，心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大、腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分3、專科檢查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟∈罚┛鄯謽?biāo)準(zhǔn)：頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)，檢查順序顛倒(0.5/項(xiàng))遺漏與診療相關(guān)的重要體檢項(xiàng)目(2/項(xiàng))與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分，腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)(1/項(xiàng))專科檢查有缺陷，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記；(2/項(xiàng))不全面或記錄不全(0.5/項(xiàng))體格檢查(5分)56輔助檢查（1分）檢查要求：1、記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫(xiě)明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱扣分標(biāo)準(zhǔn)：重要輔助檢查結(jié)果未記錄；（1）記錄、抄寫(xiě)有缺陷（0.5/項(xiàng)）輔助檢查（1分）57診斷（3分）檢查要求：1、初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序★2、有醫(yī)生簽名扣分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)初步診斷（3）僅以癥狀或體征待查代替診斷。（依據(jù)具體病種評(píng)判)（乙級(jí)）診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷1/項(xiàng)缺醫(yī)生簽名（2）診斷（3分）58完成時(shí)限（5分）檢查要求：入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成★扣分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)入院記錄（或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄）（丙級(jí)）入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，（5）完成時(shí)限（5分）59二、病程記錄40分首次病程記錄檢查要求：1、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)生在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成★2、將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫(xiě)出病歷特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)3、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論4、針對(duì)病情評(píng)估制訂具體明確的診治計(jì)劃，包含是否進(jìn)入臨床路徑與單病種管理★二、病程記錄40分首次病程記錄60扣分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)首次病程記錄；（乙級(jí)）患者入院8小時(shí)內(nèi)未完成（5）照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清，或記錄缺某一部分（2/項(xiàng)）無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷（3）分析討論不夠、鑒別診斷不夠（1/項(xiàng)）診療計(jì)劃未按醫(yī)院制定的診療操作處理乙級(jí)診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容（1/項(xiàng)）扣分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)首次病程記錄；（乙級(jí)）61首次查房記錄（5分）檢查要求：1、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在入院后48小時(shí)內(nèi)完成2、記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)3、記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑扣分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄（5）未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成（2）未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)（1/項(xiàng)）缺重要的分析討論及鑒別診斷、診療計(jì)劃（3）分析討論不足，或于首次病程雷同（1）首次查房記錄（5分）62日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄：檢查要求：1、主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果2、科主任、副主任以上醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)3、對(duì)確診困難或療效不確切的病歷要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等★4、危重病例必須書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄★5、疑難危重、惡性腫瘤患者進(jìn)行多學(xué)科診療，要有具體的診療方案日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄：63扣分標(biāo)準(zhǔn)：主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或其它缺陷（1/項(xiàng)）副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)（1/項(xiàng)）對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論；（乙級(jí)）討論無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單（3）或記錄內(nèi)容有明顯缺陷（1/項(xiàng)）缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄乙級(jí)無(wú)具體的診療方案（2/次）扣分標(biāo)準(zhǔn)：主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或其它64日常病程記錄（15分）檢查要求：1、記錄患者自覺(jué)癥狀、體征、分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果。2、按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次）。3、記錄異常的輔助檢查結(jié)果、有分析、處理意見(jiàn)★。4、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果（抗菌素、糖皮質(zhì)激素、腸外營(yíng)養(yǎng)藥、腫瘤類藥物、危急值處理、退出路徑及單病種和藥物不良反應(yīng)）★。日常病程記錄（15分）655、記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患者簽名★。6、普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。7、會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄。8、病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況5、記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別669、有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作記錄結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成10、特殊檢查（治療）在病程中需記錄，有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、患者有無(wú)不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名。11、輸血或使用血液制品病程中應(yīng)有記錄，重點(diǎn)包括輸血指征、血型及量、用血后的療效評(píng)估★9、有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作記錄結(jié)束后24小6712、*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開(kāi)具搶救醫(yī)囑與搶救記錄相一致13、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成★14、出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄15、對(duì)住院時(shí)間超30天評(píng)價(jià)及危急值落實(shí)★12、*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記68扣分標(biāo)準(zhǔn)：未及時(shí)記錄患者病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等（2/次）未按規(guī)定記錄病程記錄（2/次）未記錄異常的檢查結(jié)果，或僅記錄無(wú)分析、判斷、處理的記錄（乙級(jí)）分析、判斷、處理流于形式（1/次）未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明丙級(jí)對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者或近親屬告知具體事項(xiàng)（乙級(jí)）扣分標(biāo)準(zhǔn)：未及時(shí)記錄患者病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新69無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成（2/次）會(huì)診未書(shū)寫(xiě)到達(dá)時(shí)間的（5/項(xiàng)）會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診理由、目的、意見(jiàn)等缺陷的（1/項(xiàng)）未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況（1/次）無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄（5）未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成（2）無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成（2/次）70有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名；特殊檢查（治療）記錄有其它缺陷1/次為安慰血、營(yíng)養(yǎng)血及無(wú)用血后效果評(píng)估記錄乙級(jí)用血記錄有缺陷（1/項(xiàng)）無(wú)搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成（2）搶救內(nèi)容有缺陷（1/次）開(kāi)具搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致（2）病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)課件71無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄（乙級(jí)）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（2）交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同（1）缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄，缺出院前一天病程記錄（1）病程中無(wú)住院時(shí)間超30天評(píng)價(jià)及危急值落實(shí)情況記錄乙級(jí)病程書(shū)寫(xiě)有其它欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（1/次）無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄（乙級(jí)）72圍手術(shù)期記錄（１０分）

檢查要求：1、術(shù)前小結(jié)主要包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策。★2、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄；討論重點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷、擬行術(shù)式及利弊、明確是否需要分次手術(shù)★3、非計(jì)劃再次手術(shù)應(yīng)有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處置預(yù)案★4、有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄。5、及時(shí)完成手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估★圍手術(shù)期記錄（１０分）

檢查要求：1、術(shù)前小結(jié)主要包括簡(jiǎn)736、手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況★7、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等6、手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、748、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等9、應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄★10、術(shù)后醫(yī)囑須有手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具8、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)75扣分標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)；（乙級(jí)）術(shù)前小結(jié)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等；（1/項(xiàng)）無(wú)術(shù)前討論記錄；（乙級(jí)）術(shù)前討論欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（1/項(xiàng)）病程中無(wú)上述要素的記錄丙級(jí)病程中有要素，但流于形式（1/項(xiàng)）無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄、缺簽字（0.5/項(xiàng)）未及時(shí)完成手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（乙級(jí)）手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（1/項(xiàng)）*無(wú)手術(shù)記錄；（乙級(jí)）扣分標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)；（乙級(jí)）76未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（5）非手術(shù)者或一助手書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄（2）缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范（0.5/項(xiàng)）無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助手書(shū)寫(xiě)的）（2）無(wú)麻醉記錄（5）未記錄麻醉中的病情變化和處理措施（1/項(xiàng)）缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范（0.5/項(xiàng)）未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（5）77缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄或記錄不規(guī)范（1/次）缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范（1/項(xiàng)）缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄（2/次）術(shù)后3天內(nèi)無(wú)術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄（2）術(shù)后連續(xù)3天，無(wú)生命體征記錄（乙級(jí)）術(shù)后3天，生命體征記錄有缺陷（1/項(xiàng)）非手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具（2/次）缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄或記錄不規(guī)范（1/次）78三、出院（死亡）記錄10分檢查要求：１、于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分★２、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3、住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求4、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等★三、出院（死亡）記錄10分檢查要求：１、于患者出院（79扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺出院（或死亡）記錄（丙級(jí)）未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成（3）缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷（1/項(xiàng)）出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間（1/項(xiàng)）自動(dòng)出院缺患者（親屬）簽字或知情同意書(shū)（2）出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷（2）診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求（3）缺死亡病例討論記錄乙級(jí)死亡病例討論記錄不規(guī)范、流于形式2/項(xiàng)扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺出院（或死亡）記錄（丙級(jí)）80四、病案首頁(yè)5分檢查要求：各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范（各級(jí)醫(yī)生簽名、各項(xiàng)診斷欄、院內(nèi)感染欄、病理診斷欄、手術(shù)操作欄、藥物過(guò)敏欄為重要項(xiàng)目）★扣分標(biāo)準(zhǔn)：首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)傳染病漏報(bào)（乙級(jí)）病人名字填寫(xiě)錯(cuò)誤；（2）重要項(xiàng)目未填寫(xiě)；（1/項(xiàng)）其它項(xiàng)目留空或填寫(xiě)不規(guī)范、填寫(xiě)錯(cuò)誤；（0.5/項(xiàng)