意識障礙的臨床思維課件

意識障礙的臨床思維意識障礙的臨床思維1意識障礙的臨床思維課件2意識障礙的臨床思維課件3意識障礙的臨床思維課件4意識障礙的臨床思維課件5意識障礙的臨床思維課件6意識障礙的臨床思維課件7意識障礙的臨床思維課件8昏睡意識清晰水平較嗜睡降低強烈刺激可使患者清醒（如較重的痛覺）不能完全配合查體及正確回答問題基本無自發(fā)性語言停止外界刺激后立即進入睡眠狀態(tài)昏睡意識清晰水平較嗜睡降低9淺昏迷意識喪失，對聲、光及語言刺激無反應(yīng)肢體無主動運動，大小便失禁強烈刺激如壓眶和刺激肢體可出現(xiàn)痛苦表情及肢體的逃避反應(yīng)角膜反射和瞳孔對光反射存在，有吞咽功能生命體征穩(wěn)定淺昏迷意識喪失，對聲、光及語言刺激無反應(yīng)10深昏迷全部神經(jīng)功能被抑制，對外界刺激無任何反應(yīng)無吞咽動作，對光反射、角膜反射和防御反射完全消失四肢肌張力減低，腱反射消失，病理反射引不出生命體征明顯異常，常有呼吸節(jié)律的異常深昏迷全部神經(jīng)功能被抑制，對外界刺激無任何反應(yīng)11Glasgow昏迷量表睜眼反應(yīng)得分有目的的、自發(fā)性的4

口頭命令3

疼痛刺激2

無反應(yīng)1Glasgow昏迷量表12口語反應(yīng)得分定向正確、可對答5

定向不佳4

不恰當(dāng)?shù)脑~語3

含糊的發(fā)音2

無反應(yīng)1意識障礙的臨床思維課件13運動反應(yīng)得分服從醫(yī)囑6

對疼痛刺激,局部感到痛5

逃避疼痛刺激4

刺激時呈屈曲反應(yīng)(去皮層強直)3

刺激時呈伸展反應(yīng)(去大腦強直)2

無反應(yīng)1運動反應(yīng)14該量表最高分是15分,最低分是3分,分數(shù)越高意識狀態(tài)越好。這種量表項目少,簡單實用該量表最高分是15分,最低分是3分,分數(shù)15造成意識障礙的病因多不是立刻就清楚的診斷有賴于采取有序的步驟。首先要保障病人的基本生命支持：如呼吸道通暢，血壓平穩(wěn)，心臟功能評估。診斷步驟造成意識障礙的病因多不是立刻就清楚的診斷步驟16一、病史

一、病史

17詳細詢問病史?？稍谶M行一般體檢與神經(jīng)體檢同時著手查問。查看一下病人是否佩戴著某種疾病的標牌其錢包內(nèi)有無疾病診斷卡。應(yīng)詢問目擊者或病人的親友有關(guān)發(fā)病或外傷的方式藥物、酒精或其他有毒物質(zhì)的吞服史感染、驚厥、頭痛和既往病史(例如糖尿病、腎炎、心臟疾病、高血壓)。詳細詢問病史。18警察可以協(xié)助找到病人的親友或同事查看可能盛裝過食物、酒精、藥物或毒品的容器，并加以保存(以供化學(xué)分析，有可能作為司法物證)。應(yīng)仔細察看病人身上有無出血，二便失禁和頭部受到外傷的跡象。警察可以協(xié)助找到病人的親友或同事19病人的年齡也能提供診斷線索：

40歲以下的病例中，藥物、癲癇以及腦和腦膜感染是常見病因；

40歲以上的病例中，常見的病因是心腦血管疾病(特別是腦卒中)和代謝性疾病(例如糖尿病、低血糖癥、肝昏迷、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥等)病人的年齡也能提供診斷線索：20起病形式重點了解昏迷的發(fā)生速度、持續(xù)時間及演變過程起病急驟，多見于急性腦血管病、心臟疾患、腦外傷、急性腦缺氧和某些中毒亞急性起病，多見于顱內(nèi)感染、多種代謝性腦病等起病形式重點了解昏迷的發(fā)生速度、持續(xù)時間及演變過程21漸進性發(fā)生昏迷者多見于顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫等陣發(fā)性發(fā)生昏迷多見于癲癇、某些心源性休克、高血壓腦病等漸進性發(fā)生昏迷者多見于顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫等22首發(fā)癥狀和伴隨癥狀昏迷前劇烈頭痛、嘔吐，考慮腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷前發(fā)熱，有腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾及感染中毒性休克的可能昏迷前出現(xiàn)過精神癥狀，有病毒性腦炎、額葉腫瘤及某些代謝性腦病之可能首發(fā)癥狀和伴隨癥狀昏迷前劇烈頭痛、嘔吐，考慮腦出血、蛛網(wǎng)膜23昏迷前出現(xiàn)肢體癱瘓，考慮腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能昏迷前曾有眩暈發(fā)作，應(yīng)考慮到基底動脈血栓形成和小腦出血發(fā)病前有嚴重心因因素，暴露過輕生厭世念頭的要注意病人有無服毒的可能昏迷前出現(xiàn)肢體癱瘓，考慮腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能24既往史有高血壓病史，要注意有無高血壓腦病、急性腦血管病的可能。有心臟病房顫病史且起病急驟者應(yīng)考慮有無腦栓塞之可能。既往史有高血壓病史，要注意有無高血壓腦病、急性腦血管病的可25對有糖尿病病史的病人應(yīng)詳細了解平日用藥情況，注意有無低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷的發(fā)生，同時還要聯(lián)想到有無因并發(fā)腦血管病、腎臟和心臟疾病而昏迷的可能。

對有糖尿病病史的病人應(yīng)詳細了解平日用藥情況，注意有無低血糖、26有慢性腎臟疾患病史者應(yīng)考慮尿毒癥性腦病、透析性腦病及平衡失調(diào)綜合征有慢性肺部疾患病史者要想到肺性腦病的可能。外傷史提示腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜下(外)血腫的可能。有疫區(qū)居住史的要想到相關(guān)的傳染病如腦型瘧疾、流行性出血熱等所致的昏迷。

有慢性腎臟疾患病史者應(yīng)考慮尿毒癥性腦病、透析性腦病及平衡失調(diào)27病人所處的環(huán)境病人處于高熱且通風(fēng)差的環(huán)境，應(yīng)考慮中暑或高熱昏迷的可能。室內(nèi)有煤爐，應(yīng)考慮一氧化碳中毒。有可疑的特殊氣味應(yīng)注意排除中毒等。

病人所處的環(huán)境病人處于高熱且通風(fēng)差的環(huán)境，應(yīng)考慮中暑或高熱28二、體格檢查二、體格檢查29體溫高熱見于：重癥感染如肺炎、敗血癥、腦膜炎等腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見于腦出血夏季患者高熱至41℃或以上，高溫環(huán)境下出現(xiàn)者須考慮中暑體溫過低可見于各種代謝性或中毒性昏迷，也見于休克、粘液性水腫與凍傷等。

體溫高熱見于：30脈搏脈率顯著減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯；心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染、顛茄類藥物中毒、休克、心臟異位節(jié)律等。脈搏脈率顯著減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯31呼吸明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制。腦出血時呼吸深而粗，出現(xiàn)鼾聲。代謝性酸中毒時(如糖尿病與尿毒癥昏迷)常出現(xiàn)Kussmaul大呼吸，呼吸深大而規(guī)律，頻率正常。

呼吸明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸32呼氣帶氨臭味見于尿毒癥；呼氣帶爛蘋果香味見于糖尿病酸中毒。酒精中毒時呼氣帶濃酒氣味。有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。出現(xiàn)肝臭者提示為肝性腦病。呼氣帶氨臭味見于尿毒癥；33周期性Cheyne-Stokes呼吸見于雙側(cè)大腦半球疾病或間腦病變，不規(guī)則的呼吸型式(延長的或共濟失調(diào)性吸氣)則見于橋腦下部或延髓上部的病變。

周期性Cheyne-Stokes呼吸見于雙側(cè)大腦半球疾病或間34血壓嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、內(nèi)出血、心肌梗死、革蘭陰性桿菌敗血癥(特別是老人）、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時血壓降低。血壓嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。35皮膚變化面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等皮膚黏膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等皮膚呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒皮膚有出血點須注意敗血癥、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、血液病等皮膚變化面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷36瞳孔雙側(cè)瞳孔擴大：肉毒中毒、子癇，癲癇發(fā)作時、顛茄類、巴比妥類、可待因、氰化物、麻黃堿、可卡因等中毒或缺氧時一側(cè)瞳孔擴大：小腦幕疝或頸內(nèi)動脈與后交通動脈連接處的動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)常見瞳孔雙側(cè)瞳孔擴大：37瞳孔縮?。簡岱取⒚|香堿、新斯的明、有機磷、苯胺、乙醇、水合氯醛等中毒橋腦出血時雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對光反射保存。瞳孔縮?。?8癱瘓觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應(yīng)，肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在癱瘓觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應(yīng)，肌張力、腱反射39

抽搐昏迷伴局部性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；有全身抽搐者可見于尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、肝性腦病、中毒性昏迷、子癇、癲癇等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病。

抽搐昏迷伴局部性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；40三、鑒別診斷三、鑒別診斷41無動性緘默患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。

無動性緘默患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話42閉鎖綜合征患者神志清醒并有感知能力，但運動功能幾乎完全喪失(四肢和腦橋及其以下腦神經(jīng)均癱瘓)，患者不能言語、不能吞咽、不能活動，只能以睜閉眼或眼球的上下活動與周圍建立聯(lián)系。為雙側(cè)皮層脊髓束在中腦與腦橋之間發(fā)生阻斷。閉鎖綜合征患者神志清醒并有感知能力，但運動功能幾乎完全喪失43木僵精神分裂癥患者出現(xiàn)木僵時表現(xiàn)為終日臥床，緘默不語、不動不食，對周圍環(huán)境刺激毫無反應(yīng)（木僵狀態(tài)），并可出現(xiàn)蠟樣屈曲，持續(xù)時間長短不等，短者數(shù)日，長者可數(shù)年，木僵解除后能清楚回憶病程經(jīng)過木僵精神分裂癥患者出現(xiàn)木僵時表現(xiàn)為終日臥床，緘默不44癔病患者緊閉雙目,呼之不應(yīng),查體不合作,手撥眼瞼遭遇抵抗,撥開時可見眼球居中或左右游動,瞳孔等大等圓,光反射靈敏,深淺反射均正常,無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病史中常有精神受刺激的誘因暗示有一定的作用癔病患者緊閉雙目,呼之不應(yīng),查體不合作,手撥眼45暈厥因全腦血流量突然減少所致短暫意識喪失。典型暈厥的臨床過程分3期,這有助于鑒別診斷,即發(fā)作前期(短暫的自主神經(jīng)癥狀,持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒)、發(fā)作期(短暫意識喪失而倒地,可伴有血壓下降,脈搏緩慢,尿失禁等)、恢復(fù)期(意識轉(zhuǎn)清,大汗淋漓、面色蒼白、乏力等)。暈厥因全腦血流量突然減少所致短暫意識喪失。典型暈厥的46癲癇發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性意識障礙,依發(fā)作類型不同具有多種多樣的臨床表現(xiàn)。臨床上根據(jù)發(fā)作過程、發(fā)作癥狀、持續(xù)時間、瞳孔改變、既往病史以及發(fā)作期間腦電圖改變可以明確診癲癇發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性意識障礙,依發(fā)作類型不同具有多種多樣的47發(fā)作性睡病多見于青少年,以不可抑制的睡眠發(fā)作為特點,患者在行走、言談、進食等場合也反復(fù)發(fā)病,數(shù)分鐘至數(shù)小時后可自醒,發(fā)病時也可被喚醒。一些患者可出現(xiàn)睡眠癱瘓、入睡前幻覺、猝倒癥等綜合征。腦電圖一般無異常。發(fā)作性睡病多見于青少年,以不可抑制的睡眠發(fā)作為特點,患者48休克為全身微循環(huán)障礙,組織灌注廣泛嚴重減少。表現(xiàn)為血壓降低,收縮壓低于60～80mmHg,四肢厥冷,脈搏細速,意識障礙,尿量減少等。休克的病因主要包括低血容量性、心源性、感染性、過敏性及神經(jīng)源性休克。與昏迷重要鑒別點在于詢問和檢查可能的休克原因,觀察微循環(huán)障礙的指征。休克為全身微循環(huán)障礙,組織灌注廣泛嚴重減少。表現(xiàn)49處理原則處理原則50

一、盡力維持生命體征二、必須避免各臟器的進一步損害三、進行周密的檢查來確定意識障礙的病因四、進行病因和對癥的綜合治療

51保持氣道通暢

立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸走分泌物用鼻管或面罩吸氧。必要時需插入氣管套管，但氣管套管最多只能維持72h，否則會造成喉頭水腫。因此72h后要作氣管切開術(shù)，用人工呼吸器維持呼吸。保持氣道通暢立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引52在搶救過程中，要經(jīng)常作血氣分析，一般氧分壓至少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。在搶救過程中，要經(jīng)常作血氣分析，一般氧分壓至少高于10.6753維持循環(huán)血量應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑。如血壓繼續(xù)下降，要及時給升壓藥維持循環(huán)血量應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑。54保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡

這三種不平衡狀態(tài)對臟器都會產(chǎn)生進一步損害，特別是對心和腦，因此必須根據(jù)化驗結(jié)果予以適度的糾正。保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡55脫水意識障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外傷引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜滴氟美松或氫化考的松。脫水意識障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦56控制抽搐

不少代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會引起抽搐發(fā)作，癲癇連續(xù)狀態(tài)由于呼吸暫停而缺氧，會加重腦損害，因此必須及時處理。目前首選藥物是安定，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英鈉0.5～1g，或苯巴比妥鈉0.2肌肉注射，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。10%水化氯醛20-30ml鼻飼或保留灌腸。控制抽搐不少代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病57預(yù)防繼發(fā)性感染應(yīng)勤翻身、勤擦澡，必要時留置胃管和尿管，以預(yù)防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥瘡。預(yù)防繼發(fā)性感染應(yīng)勤翻身、勤擦澡，必要時留置胃58治療感染和控制高熱應(yīng)作咽拭子、血、尿、傷口培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素。高熱會影響腦功能，可采用物理降溫方法，如睡冰毯、戴冰帽，或使用人工冬眠。治療感染和控制高熱應(yīng)作咽拭子、血、尿、傷口培59控制興奮狀態(tài)意識障礙病人有時會出現(xiàn)沖動傷人或自傷行為，此時應(yīng)適當(dāng)給予安定類藥物或抗精神病藥物，使病人安靜，然后才能進行常規(guī)診治?？刂婆d奮狀態(tài)意識障礙病人有時會出現(xiàn)沖動傷人或60注意營養(yǎng)除了靜脈輸液和葡萄糖外，能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困難或不能吞咽的，則可用鼻飼管鼻飼牛奶、豆?jié){或混合奶，也可喂食菜湯、肉湯等。維生素B族有營養(yǎng)神經(jīng)的作用，應(yīng)予以補充。注意營養(yǎng)除了靜脈輸液和葡萄糖外，能吞咽的可少61原發(fā)疾病的治療原發(fā)疾病的治療62

謝謝意識障礙的臨床思維課件63

結(jié)束語謝謝大家聆聽！??！64

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！64意識障礙的臨床思維意識障礙的臨床思維65意識障礙的臨床思維課件66意識障礙的臨床思維課件67意識障礙的臨床思維課件68意識障礙的臨床思維課件69意識障礙的臨床思維課件70意識障礙的臨床思維課件71意識障礙的臨床思維課件72昏睡意識清晰水平較嗜睡降低強烈刺激可使患者清醒（如較重的痛覺）不能完全配合查體及正確回答問題基本無自發(fā)性語言停止外界刺激后立即進入睡眠狀態(tài)昏睡意識清晰水平較嗜睡降低73淺昏迷意識喪失，對聲、光及語言刺激無反應(yīng)肢體無主動運動，大小便失禁強烈刺激如壓眶和刺激肢體可出現(xiàn)痛苦表情及肢體的逃避反應(yīng)角膜反射和瞳孔對光反射存在，有吞咽功能生命體征穩(wěn)定淺昏迷意識喪失，對聲、光及語言刺激無反應(yīng)74深昏迷全部神經(jīng)功能被抑制，對外界刺激無任何反應(yīng)無吞咽動作，對光反射、角膜反射和防御反射完全消失四肢肌張力減低，腱反射消失，病理反射引不出生命體征明顯異常，常有呼吸節(jié)律的異常深昏迷全部神經(jīng)功能被抑制，對外界刺激無任何反應(yīng)75Glasgow昏迷量表睜眼反應(yīng)得分有目的的、自發(fā)性的4

口頭命令3

疼痛刺激2

無反應(yīng)1Glasgow昏迷量表76口語反應(yīng)得分定向正確、可對答5

定向不佳4

不恰當(dāng)?shù)脑~語3

含糊的發(fā)音2

無反應(yīng)1意識障礙的臨床思維課件77運動反應(yīng)得分服從醫(yī)囑6

對疼痛刺激,局部感到痛5

逃避疼痛刺激4

刺激時呈屈曲反應(yīng)(去皮層強直)3

刺激時呈伸展反應(yīng)(去大腦強直)2

無反應(yīng)1運動反應(yīng)78該量表最高分是15分,最低分是3分,分數(shù)越高意識狀態(tài)越好。這種量表項目少,簡單實用該量表最高分是15分,最低分是3分,分數(shù)79造成意識障礙的病因多不是立刻就清楚的診斷有賴于采取有序的步驟。首先要保障病人的基本生命支持：如呼吸道通暢，血壓平穩(wěn)，心臟功能評估。診斷步驟造成意識障礙的病因多不是立刻就清楚的診斷步驟80一、病史

一、病史

81詳細詢問病史?？稍谶M行一般體檢與神經(jīng)體檢同時著手查問。查看一下病人是否佩戴著某種疾病的標牌其錢包內(nèi)有無疾病診斷卡。應(yīng)詢問目擊者或病人的親友有關(guān)發(fā)病或外傷的方式藥物、酒精或其他有毒物質(zhì)的吞服史感染、驚厥、頭痛和既往病史(例如糖尿病、腎炎、心臟疾病、高血壓)。詳細詢問病史。82警察可以協(xié)助找到病人的親友或同事查看可能盛裝過食物、酒精、藥物或毒品的容器，并加以保存(以供化學(xué)分析，有可能作為司法物證)。應(yīng)仔細察看病人身上有無出血，二便失禁和頭部受到外傷的跡象。警察可以協(xié)助找到病人的親友或同事83病人的年齡也能提供診斷線索：

40歲以下的病例中，藥物、癲癇以及腦和腦膜感染是常見病因；

40歲以上的病例中，常見的病因是心腦血管疾病(特別是腦卒中)和代謝性疾病(例如糖尿病、低血糖癥、肝昏迷、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥等)病人的年齡也能提供診斷線索：84起病形式重點了解昏迷的發(fā)生速度、持續(xù)時間及演變過程起病急驟，多見于急性腦血管病、心臟疾患、腦外傷、急性腦缺氧和某些中毒亞急性起病，多見于顱內(nèi)感染、多種代謝性腦病等起病形式重點了解昏迷的發(fā)生速度、持續(xù)時間及演變過程85漸進性發(fā)生昏迷者多見于顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫等陣發(fā)性發(fā)生昏迷多見于癲癇、某些心源性休克、高血壓腦病等漸進性發(fā)生昏迷者多見于顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫等86首發(fā)癥狀和伴隨癥狀昏迷前劇烈頭痛、嘔吐，考慮腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷前發(fā)熱，有腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾及感染中毒性休克的可能昏迷前出現(xiàn)過精神癥狀，有病毒性腦炎、額葉腫瘤及某些代謝性腦病之可能首發(fā)癥狀和伴隨癥狀昏迷前劇烈頭痛、嘔吐，考慮腦出血、蛛網(wǎng)膜87昏迷前出現(xiàn)肢體癱瘓，考慮腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能昏迷前曾有眩暈發(fā)作，應(yīng)考慮到基底動脈血栓形成和小腦出血發(fā)病前有嚴重心因因素，暴露過輕生厭世念頭的要注意病人有無服毒的可能昏迷前出現(xiàn)肢體癱瘓，考慮腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能88既往史有高血壓病史，要注意有無高血壓腦病、急性腦血管病的可能。有心臟病房顫病史且起病急驟者應(yīng)考慮有無腦栓塞之可能。既往史有高血壓病史，要注意有無高血壓腦病、急性腦血管病的可89對有糖尿病病史的病人應(yīng)詳細了解平日用藥情況，注意有無低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷的發(fā)生，同時還要聯(lián)想到有無因并發(fā)腦血管病、腎臟和心臟疾病而昏迷的可能。

對有糖尿病病史的病人應(yīng)詳細了解平日用藥情況，注意有無低血糖、90有慢性腎臟疾患病史者應(yīng)考慮尿毒癥性腦病、透析性腦病及平衡失調(diào)綜合征有慢性肺部疾患病史者要想到肺性腦病的可能。外傷史提示腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜下(外)血腫的可能。有疫區(qū)居住史的要想到相關(guān)的傳染病如腦型瘧疾、流行性出血熱等所致的昏迷。

有慢性腎臟疾患病史者應(yīng)考慮尿毒癥性腦病、透析性腦病及平衡失調(diào)91病人所處的環(huán)境病人處于高熱且通風(fēng)差的環(huán)境，應(yīng)考慮中暑或高熱昏迷的可能。室內(nèi)有煤爐，應(yīng)考慮一氧化碳中毒。有可疑的特殊氣味應(yīng)注意排除中毒等。

病人所處的環(huán)境病人處于高熱且通風(fēng)差的環(huán)境，應(yīng)考慮中暑或高熱92二、體格檢查二、體格檢查93體溫高熱見于：重癥感染如肺炎、敗血癥、腦膜炎等腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見于腦出血夏季患者高熱至41℃或以上，高溫環(huán)境下出現(xiàn)者須考慮中暑體溫過低可見于各種代謝性或中毒性昏迷，也見于休克、粘液性水腫與凍傷等。

體溫高熱見于：94脈搏脈率顯著減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯；心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染、顛茄類藥物中毒、休克、心臟異位節(jié)律等。脈搏脈率顯著減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯95呼吸明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制。腦出血時呼吸深而粗，出現(xiàn)鼾聲。代謝性酸中毒時(如糖尿病與尿毒癥昏迷)常出現(xiàn)Kussmaul大呼吸，呼吸深大而規(guī)律，頻率正常。

呼吸明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸96呼氣帶氨臭味見于尿毒癥；呼氣帶爛蘋果香味見于糖尿病酸中毒。酒精中毒時呼氣帶濃酒氣味。有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。出現(xiàn)肝臭者提示為肝性腦病。呼氣帶氨臭味見于尿毒癥；97周期性Cheyne-Stokes呼吸見于雙側(cè)大腦半球疾病或間腦病變，不規(guī)則的呼吸型式(延長的或共濟失調(diào)性吸氣)則見于橋腦下部或延髓上部的病變。

周期性Cheyne-Stokes呼吸見于雙側(cè)大腦半球疾病或間98血壓嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、內(nèi)出血、心肌梗死、革蘭陰性桿菌敗血癥(特別是老人）、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時血壓降低。血壓嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。99皮膚變化面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等皮膚黏膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等皮膚呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒皮膚有出血點須注意敗血癥、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、血液病等皮膚變化面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷100瞳孔雙側(cè)瞳孔擴大：肉毒中毒、子癇，癲癇發(fā)作時、顛茄類、巴比妥類、可待因、氰化物、麻黃堿、可卡因等中毒或缺氧時一側(cè)瞳孔擴大：小腦幕疝或頸內(nèi)動脈與后交通動脈連接處的動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)常見瞳孔雙側(cè)瞳孔擴大：101瞳孔縮?。簡岱?、毛果蕓香堿、新斯的明、有機磷、苯胺、乙醇、水合氯醛等中毒橋腦出血時雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對光反射保存。瞳孔縮?。?02癱瘓觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應(yīng)，肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在癱瘓觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應(yīng)，肌張力、腱反射103

抽搐昏迷伴局部性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；有全身抽搐者可見于尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、肝性腦病、中毒性昏迷、子癇、癲癇等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病。

抽搐昏迷伴局部性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；104三、鑒別診斷三、鑒別診斷105無動性緘默患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。

無動性緘默患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話106閉鎖綜合征患者神志清醒并有感知能力，但運動功能幾乎完全喪失(四肢和腦橋及其以下腦神經(jīng)均癱瘓)，患者不能言語、不能吞咽、不能活動，只能以睜閉眼或眼球的上下活動與周圍建立聯(lián)系。為雙側(cè)皮層脊髓束在中腦與腦橋之間發(fā)生阻斷。閉鎖綜合征患者神志清醒并有感知能力，但運動功能幾乎完全喪失107木僵精神分裂癥患者出現(xiàn)木僵時表現(xiàn)為終日臥床，緘默不語、不動不食，對周圍環(huán)境刺激毫無反應(yīng)（木僵狀態(tài)），并可出現(xiàn)蠟樣屈曲，持續(xù)時間長短不等，短者數(shù)日，長者可數(shù)年，木僵解除后能清楚回憶病程經(jīng)過木僵精神分裂癥患者出現(xiàn)木僵時表現(xiàn)為終日臥床，緘默不108癔病患者緊閉雙目,呼之不應(yīng),查體不合作,手撥眼瞼遭遇抵抗,撥開時可見眼球居中或左右游動,瞳孔等大等圓,光反射靈敏,深淺反射均正常,無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病史中常有精神受刺激的誘因暗示有一定的作用癔病患者緊閉雙目,呼之不應(yīng),查體不合作,手撥眼109暈厥因全腦血流量突然減少所致短暫意識喪失。典型暈厥的臨床過程分3期,這有助于鑒別診斷,即發(fā)作前期(短暫的自主神經(jīng)癥狀,持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒)、發(fā)作期(短暫意識喪失而倒地,可伴有血壓下降,脈搏緩慢,尿失禁等)、恢復(fù)期(意識轉(zhuǎn)清,大汗淋漓、面色蒼白、乏力等)。暈厥因全腦血流量突然減少所致短暫意識喪失。典型暈厥的110癲癇發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性意識障礙,依發(fā)作類型不同具有多種多樣的臨床表現(xiàn)。臨床上根據(jù)發(fā)作過程、發(fā)作癥狀、持續(xù)時間、瞳孔改變、既往病史以及發(fā)作期間腦電圖改變可以明確診癲癇發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性意識障礙,依發(fā)作類型不同具有多種多樣的111發(fā)作性睡病多見于青少年,以不可抑制的睡眠發(fā)作為特點,患者在行走、言談、進食等場合也反復(fù)發(fā)病,數(shù)分鐘至數(shù)小時后可自醒,發(fā)病時也可被喚醒。一些患者可出現(xiàn)睡眠癱瘓、入睡前幻覺、猝倒癥等綜合征。腦電圖一般無異常。發(fā)作性睡病多見于青少年,以不可抑制的睡眠發(fā)作為特點,患者112休克為全身微循環(huán)障礙,組織灌注廣泛嚴重減少。表現(xiàn)為血壓降低,收縮壓低于60～80mmHg,四肢厥冷,脈搏細速,意識障礙,尿量減少等。休克的病因主要包括低血容量性、心源性、感染性、過敏性及神經(jīng)源性休克。與昏迷重要鑒別點在于詢問和檢查可能的休克原因,觀察微循環(huán)障礙的指征。休克為全身微循環(huán)障礙,組織灌注廣泛嚴重減少。表現(xiàn)113處理原則處理原則114

一、盡力維持生命體征二、必須