骨科教學課件：骨折總論

溫州醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院外科學教研室骨折總論溫州醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院骨折總論1目的和要求一、熟練掌握骨折的定義、成因、分類及骨折移位因素。二、熟練掌握骨折的臨床表現(xiàn)、骨折的并發(fā)癥。三、掌握骨折愈合的過程以及影響骨折愈合的因素。四、熟悉骨折的急救方法。五、熟悉骨折的治療原則。六、熟悉開放性骨折的處理方法和原則。七、熟悉骨折延遲愈合、不愈合及畸形愈合的概念。八、了解手法復位的基本要求和固定方法目的和要求一、熟練掌握骨折的定義、成因、分類及骨折移位因素。2第一節(jié)

骨折的定義、分類及移位骨折定義(fracture)

骨骼的完整性、連續(xù)性中斷成因1.直接暴力2.間接暴力3.肌肉收縮暴力4.積累性暴力5.骨骼疾病

第一節(jié)

骨折的定義、分類及移位骨折定義(fractur3按骨折處與外界相通

按骨折程度按骨折線形態(tài)

不完全骨折完全骨折裂縫骨折青枝骨折橫形骨折斜形骨折螺旋骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離閉合性骨折（closedfracture）開放性骨折（openfracture）分類按骨折處與外界相通不完全骨折完全骨折裂縫骨折青枝骨折橫形骨4骨科教學課件：骨折總論5嵌插骨折壓縮骨折嵌插骨折壓縮骨折6按骨折穩(wěn)定性分類按骨折發(fā)生時間穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折新鮮骨折陳舊骨折按骨折穩(wěn)定性分類7移位

移位因素暴力的大小、方向和性質(zhì)骨折遠側(cè)端肢體的重量肌肉牽拉力量搬運和治療不當移位類型成角移位側(cè)方移位短縮移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位移位移位因素移位類型8骨科教學課件：骨折總論9第二節(jié)

骨折的臨床表現(xiàn)及診斷

臨床表現(xiàn)第二節(jié)

骨折的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)10全身表現(xiàn)休克：骨盆骨折、股骨骨折、多發(fā)骨折，出血量多達2000ml以上發(fā)熱：血腫吸收一般不超過38℃，開放骨折出現(xiàn)高熱考慮感染可能全身表現(xiàn)11一般癥狀疼痛、壓痛、腫脹、淤斑和功能障礙專有癥狀畸形：患肢外形發(fā)生改變，表現(xiàn)為縮短、成角和旋轉(zhuǎn)畸形異?；顒樱汗钦鄱顺霈F(xiàn)不正?；顒庸悄Σ烈簦簝晒钦鄱讼嗷ツΣ習r產(chǎn)生骨摩擦音或摩擦感

局部癥狀一般癥狀局部癥狀12影像學檢查骨折的X線檢查：X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要的價值拍片應包括鄰近關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片，必要時拍特殊位片輕微的裂縫骨折急診拍片未見明顯骨折應在傷后2周拍片復查影像學檢查骨折的X線檢查：13第三節(jié)

骨折的并發(fā)癥早期并發(fā)癥休克

嚴重創(chuàng)傷，骨折引起大出血或重要器官損傷所致第三節(jié)

骨折的并發(fā)癥早期并發(fā)癥休克14發(fā)生于成人有明確骨折外傷史無胸部損傷而出現(xiàn)呼吸困難、呼吸次數(shù)增加無腦部損傷而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀皮膚或粘膜出血點脂肪栓塞綜合征發(fā)生于成人脂肪栓塞綜合征15致病原因機械學說骨折處血腫張力過大骨髓破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇引起肺、腦脂肪栓塞致病原因機械學說16酶的學說創(chuàng)傷的應激作用是正常血液中的乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性結(jié)合成直徑達10—20um的脂肪球成為栓子阻塞肺毛細血管。肺灌注不良，肺泡膜細胞產(chǎn)生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油與游離脂肪酸，釋放兒茶酚胺，損傷毛細血管壁，發(fā)生肺出血、肺不張和低氧血癥酶的學說17骨筋膜室綜合征筋膜間室綜合征，肌間膈綜合征（osteofascialcompartmentsyndrome）由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群多見于前臂(65mmHg)、掌側(cè)、小腿(55mmHg)骨筋膜室綜合征筋膜間室綜合征，肌間膈綜合征（osteofas18致病原因 內(nèi)容物增加筋膜間區(qū)容積減少壓力增高

組織進行性缺血壞死致病原因 內(nèi)容物增加組織進行性19瀕臨缺血性肌攣縮－－缺血早期缺血性肌攣縮壞疽（廣泛的長時間的完全缺血，大量肌肉壞疽，常需要截肢）如有大量毒素進入血循環(huán)，可致休克、心律不齊和急性腎衰根據(jù)缺血不同程度導致瀕臨缺血性肌攣縮－－缺血早期根據(jù)缺血不同程度導致20肺部損傷肝、脾、腎破裂膀胱、尿道直腸損傷重要臟器損傷肺部損傷重要臟器損傷21重要血管損傷：常見股骨髁上骨折、遠側(cè)骨折端導致腘動脈損傷周圍神經(jīng)損傷：肱骨中下1/3骨折常損傷橈神經(jīng)，腓骨頸骨折常導致腓總神經(jīng)損傷脊髓損傷：脊髓骨折或脫位時，常合并脊髓損傷，多見于頸段和胸腰段，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱主要周圍組織損傷重要血管損傷：主要周圍組織損傷22墜積性肺炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨化性肌炎關(guān)節(jié)僵硬骨感染晚期并發(fā)癥缺血性壞死缺血性肌攣縮急性骨萎縮褥瘡下肢深靜脈血栓形成墜積性肺炎晚期并發(fā)癥缺血性壞死23急性骨萎縮

（Sudeck’satrophy）損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性的骨質(zhì)疏松也稱為反射性交感神經(jīng)骨營養(yǎng)不良，好發(fā)于手、足骨折處，典型的癥狀是疼痛和血管收縮紊亂，疼痛與損傷程度不一致，隨鄰近關(guān)節(jié)活動而加劇，局部有燒灼感急性骨萎縮

（Sudeck’satrophy24缺血性肌攣縮是骨折最嚴重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當?shù)膰乐睾蠊?，典型的畸形是爪形手，爪形足缺血性肌攣縮是骨折最嚴重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不25第四節(jié)

骨折的愈合過程血腫炎癥機化期原始骨痂形成期骨板形成塑型期第四節(jié)

骨折的愈合過程血腫炎癥機化期26骨折后經(jīng)過一定的過程，重新建立連續(xù)性和恢復骨的生理功能，稱為骨折愈合。

骨折愈合過程需要三項條件：

1.骨折端緊密接觸

2.適宜的制動3.局部有足夠的血液營養(yǎng)供應骨折的愈合骨折后經(jīng)過一定的過程，重新建立連續(xù)性和恢復骨的生理功能，27

形成新骨的組織學基礎：骨內(nèi)膜骨外膜哈佛氏系統(tǒng)

形成新骨的組織學基礎：28由于骨折類型各異和處理方法的不同，骨折可有一期愈合或二期愈合兩種過程，是一個復雜的過程，是連續(xù)進行的骨折的愈合過程由于骨折類型各異和處理方法的不同，骨折可有一期愈合或二期愈29骨折端在解剖復位和手術(shù)內(nèi)固定下，由骨內(nèi)膜和骨髓形成內(nèi)骨痂，繼而兩端的哈佛管內(nèi)有毛細血管和骨細胞的增生，新骨單位使骨直接相連骨折一期愈合骨折端在解剖復位和手術(shù)內(nèi)固定下，由骨內(nèi)膜和骨髓形成內(nèi)骨30血腫炎癥機化期：骨折后→血腫機化→肉芽組織→纖維組織→纖維結(jié)締組織→纖維連接（2W）→成骨細胞活躍增生→骨樣組織形成骨折二期愈合血腫炎癥機化期：骨折二期愈合31胰島素生長因子Ⅰ、Ⅱ型（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）血小板衍生生長因子（PDGF）堿性成纖維細胞因子（BFGF）β轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）胰島素生長因子Ⅰ、Ⅱ型（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）32原始骨痂形成期:骨內(nèi)、外膜成骨細胞骨化新生骨（膜內(nèi)成骨）內(nèi)、外骨痂（膜內(nèi)化骨）斷端間，髓腔內(nèi)纖維組織軟骨組織成骨（膜外成骨）環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂（軟骨內(nèi)化骨）原始骨痂形成期:骨內(nèi)、外膜成骨細胞骨化33骨科教學課件：骨折總論34骨科教學課件：骨折總論35骨科教學課件：骨折總論36

骨折愈合過程中，膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨在其相鄰處不相交叉骨性骨痂主要是經(jīng)膜內(nèi)化骨形成，并以骨外膜為主骨外膜在骨痂形成中具有主要作用，任何對骨外膜損傷均對骨折愈合不利骨折愈合過程中，膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨在其相鄰37

新生骨小梁逐漸增加，且排列逐漸規(guī)則和致密。骨折斷端的壞死骨被清除和新骨形成的爬行替代而復活，骨折部位形成骨性連接骨板形成塑型期：新生骨小梁逐漸增加，且排列逐漸規(guī)則和致密。骨折38

近年來研究表明，多種生長因子與骨折愈合有關(guān)，它們共同作用可刺激成骨細胞的活性，調(diào)節(jié)局部成骨。近年來研究表明，多種生長因子與骨折愈合有關(guān)，它39隨著肢體活動和負重，應力軸線上的骨痂不斷得到加強，應力軸線以外的骨痂，逐漸被清除，并且骨髓腔重新溝通，恢復正常結(jié)構(gòu)，最終骨折的痕跡可以從組織學和放射學上完全消失。

隨著肢體活動和負重，應力軸線上的骨痂不斷得到加強，應力軸線以40局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異常活動；X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊拆除外固定后，如上肢能向前平舉1Kg重物持續(xù)達1分種；如下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分種，并不少于30步連續(xù)觀查2周骨折處不變形骨折臨床愈合標準局部無壓痛及縱向叩擊痛；骨折臨床愈合標準41

全身因素年齡健康狀況影響骨折愈合的因素全身因素影響骨折愈合的因素42局部因素骨折類型和數(shù)量骨折的部位的血液供應兩骨折段血液供應均良好一骨折段血液供應較差兩骨折段血液供應均較差血液骨折段完全失去供應軟組織損傷程度軟組織嵌入感染局部因素骨折類型和數(shù)量43反復多次的手法復位切開復位，軟組織骨膜剝離過多開放性骨折清創(chuàng)，過多摘除碎骨片骨折行骨牽引治療，牽引力過大，造成骨分離骨折固定不牢固過早和不恰當?shù)墓δ苠憻捴委煼椒ǖ挠绊懛磸投啻蔚氖址◤臀恢委煼椒ǖ挠绊?4第五節(jié)

骨折急救是用最簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉(zhuǎn)運，以便盡快得到妥善處理目的第五節(jié)

骨折急救是用最簡單而有效的方法搶救生命、保護患45搶救休克包扎傷口妥善固定迅速轉(zhuǎn)運搶救休克46＊檢查病人全身情況，如處于休克狀態(tài)，應注意保暖，盡量減少搬動，有條件時應立即輸液。

＊合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者，應注意保持呼吸道通暢。＊檢查病人全身情況，如處于休克狀態(tài)，應注意保暖，盡量減少471開發(fā)性骨折，傷口可用加壓包扎止血，大血管用止血帶止血，最好用充氣止血帶，記錄所用壓力和時間，用無菌敷料或清潔布類予以包扎，以減少再污染。

2若骨折端已戳出創(chuàng)口，未壓迫重要血管、神經(jīng)者，不應先復位，應送到醫(yī)院經(jīng)請創(chuàng)處理后再復位。1開發(fā)性骨折，傷口可用加壓包扎止血，大血管用止血帶止血，最好48※固定是骨折急救的重要措施。骨折有明顯畸形，可適當牽引患肢，使之變直后再行固定※固定是骨折急救的重要措施。骨折有明顯畸形，可適當牽引患肢，49避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織損傷減少骨折端的活動，減輕病人疼痛便于運送（固定材料可用木板、數(shù)枝、木棒等）固定目的避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織損傷固定目的50迅速轉(zhuǎn)運★病人經(jīng)過初步處理，妥善固定后，應盡快地轉(zhuǎn)運到就近的醫(yī)院進行治療迅速轉(zhuǎn)運★病人經(jīng)過初步處理，妥善固定后，應盡快地轉(zhuǎn)運到就近的51第六節(jié)

骨折的治療原則

復位

固定

功能鍛煉第六節(jié)

骨折的治療原則復位52復位將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。復位將移位的骨折段恢復正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建53固定

將骨折維持在復位后的位置，使其在良好的對位情況下達到牢固的愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵固定

將骨折維持在復位后的位置，使其在良好的對位情況下達到牢54功能鍛煉

在不影響固定的情況下，盡快地恢復患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。

功能鍛煉

在不影響固定的情況下，盡快地恢復患肢肌肉、肌腱、55

目的

1.促進血液循環(huán)，消除腫脹；

2.減少肌肉萎縮、保持肌肉力量；

3.防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬

4.促進骨折愈合目的

1.促進血液循環(huán)56中西醫(yī)結(jié)合治療骨折方針

■動靜結(jié)合

■筋骨并重

■內(nèi)外兼治

■醫(yī)患合作中西醫(yī)結(jié)合治療骨折方針

■動靜結(jié)合

■筋骨并重

■內(nèi)外57一、骨折的復位（一）復位標準（二）復位方法一、骨折的復位（一）復位標準58復位標準解剖復位：骨折段通過復位，恢復了正常的解剖關(guān)系，對位對線完全良好功能復位：經(jīng)復位后，兩骨折段未恢復正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響復位標準解剖復位：骨折段通過復位，恢復了正常的解剖關(guān)系59骨折端的旋轉(zhuǎn)、分離必須完全矯正肢體短縮在成人不超過1cm，兒童如果無骨骺損傷，下肢短縮在2cm以內(nèi)，在發(fā)育過程中可自行矯正。

復位要求骨折端的旋轉(zhuǎn)、分離必須完全矯正復位要求60長管狀橫形骨折，骨折對位至少達1/3，干骺端骨折至少應對位3/4下肢管狀骨向前、后成角不超過10°，兒童不超過15°，不允許向側(cè)方成角。前臂雙骨折則要求對位對線均好長管狀橫形骨折，骨折對位至少達1/3，干骺端骨折至少應對位361旋轉(zhuǎn)屈伸端提擠按夾擠分骨折頂回旋搖擺觸碰復位方法手法復位切開復位旋轉(zhuǎn)屈伸復位方法手法復位切開復位62手法復位步驟方法：解除疼痛肌松弛位對準方向拔伸牽引手法復位步驟方法：63骨折斷端的血液供應不良，需要牢固固定才能促進骨折愈合者骨折端之間有肌肉或肌腱等軟組織嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復位后對位不良手法復位未能達到功能復位的標準切開復位指征骨折斷端的血液供應不良，需要牢固固定才能促進骨折愈合者切開復64骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷有移位的撕脫骨折、骨骺分離多發(fā)骨折，為便于護理和治療，防止并發(fā)癥。骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷65優(yōu)點可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位病人提前下床活動，減少并發(fā)癥方便護理優(yōu)點可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位66缺點分離軟組織骨膜，引起骨折延遲愈合或不愈合增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力，易發(fā)感染內(nèi)固定器材選擇不當，可能發(fā)生困難或影響固定效果內(nèi)固定器材的拔除大多再需一次手術(shù)缺點分離軟組織骨膜，引起骨折延遲愈合或不愈合67外固定：小夾板固定石膏繃帶固定外展架固定持續(xù)牽引外固定器內(nèi)固定：鋼板髓內(nèi)釘加壓鋼板螺釘鋼針等骨折的固定外固定：內(nèi)固定：骨折的固定68小夾板固定指征

⑴四肢閉合管狀骨折需結(jié)合持續(xù)骨牽引

⑵四肢開放骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者

⑶四肢陳舊骨折，仍適合于手法復位小夾板固定指征

⑴四肢閉合管狀骨折69

石膏固定指征

⑴開放骨折清創(chuàng)后，不宜用小夾板固定者

⑵某些部位小夾板難以固定者

⑶切開復位內(nèi)固定術(shù)后，作為輔助性外固定

⑷畸形矯正后位置的維持和關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定

⑸化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定石膏固定指征

⑴開放骨折清創(chuàng)后，不宜70

持續(xù)牽引指征

⑴頸椎骨折脫位－枕頜布托牽引或顱骨牽引

⑵股骨骨折－大腿皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引

⑶脛骨開發(fā)性骨折－跟骨牽引

⑷開發(fā)性骨折合并感染

⑸復位困難的肱骨髁上骨折－尺骨鷹嘴骨牽引持續(xù)牽引指征

⑴頸椎骨折脫位－枕頜71

外固定器適用指征①開發(fā)性骨折

②閉合性骨折伴廣泛的軟組織損傷

③骨折合并感染和骨折不愈合

④截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)后外固定器適用指征①開發(fā)性骨折

②閉合性骨折伴廣泛的軟組織72固定可靠

易于處理傷口

不限制關(guān)節(jié)活動

可早期功能鍛煉外固定器優(yōu)點固定可靠

易于處理傷口

不限制關(guān)節(jié)活動

可早期功能鍛煉外固定73骨科教學課件：骨折總論74骨科教學課件：骨折總論75骨科教學課件：骨折總論76骨科教學課件：骨折總論77骨科教學課件：骨折總論78骨科教學課件：骨折總論79骨科教學課件：骨折總論80骨科教學課件：骨折總論81骨科教學課件：骨折總論82早期功能鍛煉中期功能鍛煉晚期功能鍛煉功能鍛煉早期功能鍛煉功能鍛煉83骨科教學課件：骨折總論84第七節(jié)

開放性骨折的處理開放性骨折即骨折部位皮膚和粘膜破裂，骨折與外界相通。第七節(jié)

開放性骨折的處理開放性骨折即骨折85治療原則1正確辨認開放骨折的皮膚損傷2充分清創(chuàng)，3采取有效方法穩(wěn)定骨折端4采取有效方法閉合創(chuàng)口，消滅創(chuàng)面5合理使用抗生治療原則86骨科教學課件：骨折總論87開放性骨、關(guān)節(jié)損傷根據(jù)損傷的輕重，簡單分為三度：開放性骨、關(guān)節(jié)損傷根據(jù)損傷的輕重，簡單分為三度：88皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕，創(chuàng)口較小第一度皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕，創(chuàng)口較小89

皮膚割裂或壓碎，皮下組織和肌組織中度損傷或關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較廣泛第二度皮膚割裂或壓碎，皮下組織和肌組織中度損傷或關(guān)節(jié)周圍軟90皮膚、皮下組織，肌肉有廣泛嚴重損傷或周圍軟組織毀損，韌帶斷裂，創(chuàng)口內(nèi)有異物，合并有血管、神經(jīng)損傷第三度皮膚、皮下組織，肌肉有廣泛嚴重損傷或周圍軟組織毀損，韌91一般認為在傷后6-8小時內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合。少數(shù)病例在傷后12-24小時進行清創(chuàng)也能達到一期愈合。如果處理時間過長，傷口污染重或傷口已有感染，可予以沖洗，除去可見的異物和壞死組織，敷上鹽水紗條，傷口可酌情完全開放，部分縫合或延期縫合。一般認為在傷后6-8小時內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合。少數(shù)92詢問病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過，受傷的性質(zhì)和時間，急救處理的情況等。檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。檢查肢體的運動、感覺、動脈搏動和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。術(shù)前檢查與準備詢問病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過，受傷的性質(zhì)和時間，急救處理的情況等93

觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位

94清創(chuàng)清洗傷口周圍消毒傷口組織的處理清創(chuàng)要點清創(chuàng)清創(chuàng)要點95組織修復骨折固定重要軟組織修復創(chuàng)口引流組織修復骨折固定96閉合創(chuàng)口

直接縫合減張縫合和植皮術(shù)延遲閉合皮瓣移植閉合創(chuàng)口

直接縫合97開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通處理原則與開放性骨折相同開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通98第一度：銳器刺破關(guān)節(jié)囊創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼無損傷第二度：軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼部分破壞，創(chuàng)口內(nèi)有異物第三度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼嚴重損傷，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關(guān)節(jié)脫位及血管神經(jīng)損傷等第一度：銳器刺破關(guān)節(jié)囊創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼無損傷99骨折延遲愈合、不愈合

和畸形愈合的處理第八節(jié)骨折延遲愈合、不愈合

和畸形愈合的處理100骨折延遲愈合

（Delayedunion）

骨折經(jīng)治療，超過一般愈合所需的時間，骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接，稱骨折延遲愈合

骨折延遲愈合

（Delayedunion）

骨折經(jīng)治療101表現(xiàn)：X線片骨折端骨痂少，輕度脫鈣，骨折線明顯，但無明顯骨硬化。針對原因經(jīng)過適當處理，仍可達到骨折愈合表現(xiàn)：102骨折經(jīng)治療超過一般愈合時間，且經(jīng)再度延長治療時間仍達不到骨性愈合。骨不愈合（nonunion）骨折經(jīng)治療超過一般愈合時間，且經(jīng)再度延長治療時間仍達不到骨性103表現(xiàn)：X線顯示骨折端骨痂少，骨端分離，兩斷端萎縮光滑，髓腔被致密的硬化的骨質(zhì)所封閉。臨床上骨折處有假關(guān)節(jié)活動需植骨內(nèi)固定，帶血管蒂的骨膜和骨移植以及吻合血管的骨膜和骨移植，低頻電磁場治療表現(xiàn)：104骨折畸形愈合（malunion）骨折愈合的位置未達到功能復位要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)或重疊畸形。原因：由于復位不佳、固定不牢固，或過早地拆除固定，受肌肉牽拉，肢體重量和不恰當負重的影響所致。一般需截骨矯形手術(shù)骨折畸形愈合（malunion）骨折愈合的位置未達到功能復位105骨科教學課件：骨折總論106溫州醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院外科學教研室骨折總論溫州醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院骨折總論107目的和要求一、熟練掌握骨折的定義、成因、分類及骨折移位因素。二、熟練掌握骨折的臨床表現(xiàn)、骨折的并發(fā)癥。三、掌握骨折愈合的過程以及影響骨折愈合的因素。四、熟悉骨折的急救方法。五、熟悉骨折的治療原則。六、熟悉開放性骨折的處理方法和原則。七、熟悉骨折延遲愈合、不愈合及畸形愈合的概念。八、了解手法復位的基本要求和固定方法目的和要求一、熟練掌握骨折的定義、成因、分類及骨折移位因素。108第一節(jié)

骨折的定義、分類及移位骨折定義(fracture)

骨骼的完整性、連續(xù)性中斷成因1.直接暴力2.間接暴力3.肌肉收縮暴力4.積累性暴力5.骨骼疾病

第一節(jié)

骨折的定義、分類及移位骨折定義(fractur109按骨折處與外界相通

按骨折程度按骨折線形態(tài)

不完全骨折完全骨折裂縫骨折青枝骨折橫形骨折斜形骨折螺旋骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離閉合性骨折（closedfracture）開放性骨折（openfracture）分類按骨折處與外界相通不完全骨折完全骨折裂縫骨折青枝骨折橫形骨110骨科教學課件：骨折總論111嵌插骨折壓縮骨折嵌插骨折壓縮骨折112按骨折穩(wěn)定性分類按骨折發(fā)生時間穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折新鮮骨折陳舊骨折按骨折穩(wěn)定性分類113移位

移位因素暴力的大小、方向和性質(zhì)骨折遠側(cè)端肢體的重量肌肉牽拉力量搬運和治療不當移位類型成角移位側(cè)方移位短縮移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位移位移位因素移位類型114骨科教學課件：骨折總論115第二節(jié)

骨折的臨床表現(xiàn)及診斷

臨床表現(xiàn)第二節(jié)

骨折的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)116全身表現(xiàn)休克：骨盆骨折、股骨骨折、多發(fā)骨折，出血量多達2000ml以上發(fā)熱：血腫吸收一般不超過38℃，開放骨折出現(xiàn)高熱考慮感染可能全身表現(xiàn)117一般癥狀疼痛、壓痛、腫脹、淤斑和功能障礙專有癥狀畸形：患肢外形發(fā)生改變，表現(xiàn)為縮短、成角和旋轉(zhuǎn)畸形異?；顒樱汗钦鄱顺霈F(xiàn)不正?；顒庸悄Σ烈簦簝晒钦鄱讼嗷ツΣ習r產(chǎn)生骨摩擦音或摩擦感

局部癥狀一般癥狀局部癥狀118影像學檢查骨折的X線檢查：X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要的價值拍片應包括鄰近關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片，必要時拍特殊位片輕微的裂縫骨折急診拍片未見明顯骨折應在傷后2周拍片復查影像學檢查骨折的X線檢查：119第三節(jié)

骨折的并發(fā)癥早期并發(fā)癥休克

嚴重創(chuàng)傷，骨折引起大出血或重要器官損傷所致第三節(jié)

骨折的并發(fā)癥早期并發(fā)癥休克120發(fā)生于成人有明確骨折外傷史無胸部損傷而出現(xiàn)呼吸困難、呼吸次數(shù)增加無腦部損傷而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀皮膚或粘膜出血點脂肪栓塞綜合征發(fā)生于成人脂肪栓塞綜合征121致病原因機械學說骨折處血腫張力過大骨髓破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇引起肺、腦脂肪栓塞致病原因機械學說122酶的學說創(chuàng)傷的應激作用是正常血液中的乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性結(jié)合成直徑達10—20um的脂肪球成為栓子阻塞肺毛細血管。肺灌注不良，肺泡膜細胞產(chǎn)生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油與游離脂肪酸，釋放兒茶酚胺，損傷毛細血管壁，發(fā)生肺出血、肺不張和低氧血癥酶的學說123骨筋膜室綜合征筋膜間室綜合征，肌間膈綜合征（osteofascialcompartmentsyndrome）由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群多見于前臂(65mmHg)、掌側(cè)、小腿(55mmHg)骨筋膜室綜合征筋膜間室綜合征，肌間膈綜合征（osteofas124致病原因 內(nèi)容物增加筋膜間區(qū)容積減少壓力增高

組織進行性缺血壞死致病原因 內(nèi)容物增加組織進行性125瀕臨缺血性肌攣縮－－缺血早期缺血性肌攣縮壞疽（廣泛的長時間的完全缺血，大量肌肉壞疽，常需要截肢）如有大量毒素進入血循環(huán)，可致休克、心律不齊和急性腎衰根據(jù)缺血不同程度導致瀕臨缺血性肌攣縮－－缺血早期根據(jù)缺血不同程度導致126肺部損傷肝、脾、腎破裂膀胱、尿道直腸損傷重要臟器損傷肺部損傷重要臟器損傷127重要血管損傷：常見股骨髁上骨折、遠側(cè)骨折端導致腘動脈損傷周圍神經(jīng)損傷：肱骨中下1/3骨折常損傷橈神經(jīng)，腓骨頸骨折常導致腓總神經(jīng)損傷脊髓損傷：脊髓骨折或脫位時，常合并脊髓損傷，多見于頸段和胸腰段，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱主要周圍組織損傷重要血管損傷：主要周圍組織損傷128墜積性肺炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨化性肌炎關(guān)節(jié)僵硬骨感染晚期并發(fā)癥缺血性壞死缺血性肌攣縮急性骨萎縮褥瘡下肢深靜脈血栓形成墜積性肺炎晚期并發(fā)癥缺血性壞死129急性骨萎縮

（Sudeck’satrophy）損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性的骨質(zhì)疏松也稱為反射性交感神經(jīng)骨營養(yǎng)不良，好發(fā)于手、足骨折處，典型的癥狀是疼痛和血管收縮紊亂，疼痛與損傷程度不一致，隨鄰近關(guān)節(jié)活動而加劇，局部有燒灼感急性骨萎縮

（Sudeck’satrophy130缺血性肌攣縮是骨折最嚴重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當?shù)膰乐睾蠊?，典型的畸形是爪形手，爪形足缺血性肌攣縮是骨折最嚴重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不131第四節(jié)

骨折的愈合過程血腫炎癥機化期原始骨痂形成期骨板形成塑型期第四節(jié)

骨折的愈合過程血腫炎癥機化期132骨折后經(jīng)過一定的過程，重新建立連續(xù)性和恢復骨的生理功能，稱為骨折愈合。

骨折愈合過程需要三項條件：

1.骨折端緊密接觸

2.適宜的制動3.局部有足夠的血液營養(yǎng)供應骨折的愈合骨折后經(jīng)過一定的過程，重新建立連續(xù)性和恢復骨的生理功能，133

形成新骨的組織學基礎：骨內(nèi)膜骨外膜哈佛氏系統(tǒng)

形成新骨的組織學基礎：134由于骨折類型各異和處理方法的不同，骨折可有一期愈合或二期愈合兩種過程，是一個復雜的過程，是連續(xù)進行的骨折的愈合過程由于骨折類型各異和處理方法的不同，骨折可有一期愈合或二期愈135骨折端在解剖復位和手術(shù)內(nèi)固定下，由骨內(nèi)膜和骨髓形成內(nèi)骨痂，繼而兩端的哈佛管內(nèi)有毛細血管和骨細胞的增生，新骨單位使骨直接相連骨折一期愈合骨折端在解剖復位和手術(shù)內(nèi)固定下，由骨內(nèi)膜和骨髓形成內(nèi)骨136血腫炎癥機化期：骨折后→血腫機化→肉芽組織→纖維組織→纖維結(jié)締組織→纖維連接（2W）→成骨細胞活躍增生→骨樣組織形成骨折二期愈合血腫炎癥機化期：骨折二期愈合137胰島素生長因子Ⅰ、Ⅱ型（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）血小板衍生生長因子（PDGF）堿性成纖維細胞因子（BFGF）β轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）胰島素生長因子Ⅰ、Ⅱ型（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）138原始骨痂形成期:骨內(nèi)、外膜成骨細胞骨化新生骨（膜內(nèi)成骨）內(nèi)、外骨痂（膜內(nèi)化骨）斷端間，髓腔內(nèi)纖維組織軟骨組織成骨（膜外成骨）環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂（軟骨內(nèi)化骨）原始骨痂形成期:骨內(nèi)、外膜成骨細胞骨化139骨科教學課件：骨折總論140骨科教學課件：骨折總論141骨科教學課件：骨折總論142

骨折愈合過程中，膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨在其相鄰處不相交叉骨性骨痂主要是經(jīng)膜內(nèi)化骨形成，并以骨外膜為主骨外膜在骨痂形成中具有主要作用，任何對骨外膜損傷均對骨折愈合不利骨折愈合過程中，膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨在其相鄰143

新生骨小梁逐漸增加，且排列逐漸規(guī)則和致密。骨折斷端的壞死骨被清除和新骨形成的爬行替代而復活，骨折部位形成骨性連接骨板形成塑型期：新生骨小梁逐漸增加，且排列逐漸規(guī)則和致密。骨折144

近年來研究表明，多種生長因子與骨折愈合有關(guān)，它們共同作用可刺激成骨細胞的活性，調(diào)節(jié)局部成骨。近年來研究表明，多種生長因子與骨折愈合有關(guān)，它145隨著肢體活動和負重，應力軸線上的骨痂不斷得到加強，應力軸線以外的骨痂，逐漸被清除，并且骨髓腔重新溝通，恢復正常結(jié)構(gòu)，最終骨折的痕跡可以從組織學和放射學上完全消失。

隨著肢體活動和負重，應力軸線上的骨痂不斷得到加強，應力軸線以146局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異常活動；X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊拆除外固定后，如上肢能向前平舉1Kg重物持續(xù)達1分種；如下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分種，并不少于30步連續(xù)觀查2周骨折處不變形骨折臨床愈合標準局部無壓痛及縱向叩擊痛；骨折臨床愈合標準147

全身因素年齡健康狀況影響骨折愈合的因素全身因素影響骨折愈合的因素148局部因素骨折類型和數(shù)量骨折的部位的血液供應兩骨折段血液供應均良好一骨折段血液供應較差兩骨折段血液供應均較差血液骨折段完全失去供應軟組織損傷程度軟組織嵌入感染局部因素骨折類型和數(shù)量149反復多次的手法復位切開復位，軟組織骨膜剝離過多開放性骨折清創(chuàng)，過多摘除碎骨片骨折行骨牽引治療，牽引力過大，造成骨分離骨折固定不牢固過早和不恰當?shù)墓δ苠憻捴委煼椒ǖ挠绊懛磸投啻蔚氖址◤臀恢委煼椒ǖ挠绊?50第五節(jié)

骨折急救是用最簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉(zhuǎn)運，以便盡快得到妥善處理目的第五節(jié)

骨折急救是用最簡單而有效的方法搶救生命、保護患151搶救休克包扎傷口妥善固定迅速轉(zhuǎn)運搶救休克152＊檢查病人全身情況，如處于休克狀態(tài)，應注意保暖，盡量減少搬動，有條件時應立即輸液。

＊合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者，應注意保持呼吸道通暢。＊檢查病人全身情況，如處于休克狀態(tài)，應注意保暖，盡量減少1531開發(fā)性骨折，傷口可用加壓包扎止血，大血管用止血帶止血，最好用充氣止血帶，記錄所用壓力和時間，用無菌敷料或清潔布類予以包扎，以減少再污染。

2若骨折端已戳出創(chuàng)口，未壓迫重要血管、神經(jīng)者，不應先復位，應送到醫(yī)院經(jīng)請創(chuàng)處理后再復位。1開發(fā)性骨折，傷口可用加壓包扎止血，大血管用止血帶止血，最好154※固定是骨折急救的重要措施。骨折有明顯畸形，可適當牽引患肢，使之變直后再行固定※固定是骨折急救的重要措施。骨折有明顯畸形，可適當牽引患肢，155避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織損傷減少骨折端的活動，減輕病人疼痛便于運送（固定材料可用木板、數(shù)枝、木棒等）固定目的避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織損傷固定目的156迅速轉(zhuǎn)運★病人經(jīng)過初步處理，妥善固定后，應盡快地轉(zhuǎn)運到就近的醫(yī)院進行治療迅速轉(zhuǎn)運★病人經(jīng)過初步處理，妥善固定后，應盡快地轉(zhuǎn)運到就近的157第六節(jié)

骨折的治療原則

復位

固定

功能鍛煉第六節(jié)

骨折的治療原則復位158復位將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。復位將移位的骨折段恢復正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建159固定

將骨折維持在復位后的位置，使其在良好的對位情況下達到牢固的愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵固定

將骨折維持在復位后的位置，使其在良好的對位情況下達到牢160功能鍛煉

在不影響固定的情況下，盡快地恢復患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。

功能鍛煉

在不影響固定的情況下，盡快地恢復患肢肌肉、肌腱、161

目的

1.促進血液循環(huán)，消除腫脹；

2.減少肌肉萎縮、保持肌肉力量；

3.防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬

4.促進骨折愈合目的

1.促進血液循環(huán)162中西醫(yī)結(jié)合治療骨折方針

■動靜結(jié)合

■筋骨并重

■內(nèi)外兼治

■醫(yī)患合作中西醫(yī)結(jié)合治療骨折方針

■動靜結(jié)合

■筋骨并重

■內(nèi)外163一、骨折的復位（一）復位標準（二）復位方法一、骨折的復位（一）復位標準164復位標準解剖復位：骨折段通過復位，恢復了正常的解剖關(guān)系，對位對線完全良好功能復位：經(jīng)復位后，兩骨折段未恢復正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響復位標準解剖復位：骨折段通過復位，恢復了正常的解剖關(guān)系165骨折端的旋轉(zhuǎn)、分離必須完全矯正肢體短縮在成人不超過1cm，兒童如果無骨骺損傷，下肢短縮在2cm以內(nèi)，在發(fā)育過程中可自行矯正。

復位要求骨折端的旋轉(zhuǎn)、分離必須完全矯正復位要求166長管狀橫形骨折，骨折對位至少達1/3，干骺端骨折至少應對位3/4下肢管狀骨向前、后成角不超過10°，兒童不超過15°，不允許向側(cè)方成角。前臂雙骨折則要求對位對線均好長管狀橫形骨折，骨折對位至少達1/3，干骺端骨折至少應對位3167旋轉(zhuǎn)屈伸端提擠按夾擠分骨折頂回旋搖擺觸碰復位方法手法復位切開復位旋轉(zhuǎn)屈伸復位方法手法復位切開復位168手法復位步驟方法：解除疼痛肌松弛位對準方向拔伸牽引手法復位步驟方法：169骨折斷端的血液供應不良，需要牢固固定才能促進骨折愈合者骨折端之間有肌肉或肌腱等軟組織嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復位后對位不良手法復位未能達到功能復位的標準切開復位指征骨折斷端的血液供應不良，需要牢固固定才能促進骨折愈合者切開復170骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷有移位的撕脫骨折、骨骺分離多發(fā)骨折，為便于護理和治療，防止并發(fā)癥。骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷171優(yōu)點可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位病人提前下床活動，減少并發(fā)癥方便護理優(yōu)點可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位172缺點分離軟組織骨膜，引起骨折延遲愈合或不愈合增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力，易發(fā)感染內(nèi)固定器材選擇不當，可能發(fā)生困難或影響固定效果內(nèi)固定器材的拔除大多再需一次手術(shù)缺點分離軟組織骨膜，引起骨折延遲愈合或不愈合173外固定：小夾板固定石膏繃帶固定外展架固定持續(xù)牽引外固定器內(nèi)固定：鋼板髓內(nèi)釘加壓鋼板螺釘鋼針等骨折的固定外固定：內(nèi)固定：骨折的固定174小夾板固定指征

⑴四肢閉合管狀骨折需結(jié)合持續(xù)骨牽引

⑵四肢開放骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者

⑶四肢陳舊骨折，仍適合于手法復位小夾板固定指征

⑴四肢閉合管狀骨折175

石膏固定指征

⑴開放骨折清創(chuàng)后，不宜用小夾板固定者

⑵某些部位小夾板難以固定者

⑶切開復位內(nèi)固定術(shù)后，作為輔助性外固定

⑷畸形矯正后位置的維持和關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定

⑸化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定石膏固定指征

⑴開放骨折清創(chuàng)后，不宜176

持續(xù)牽引指征

⑴頸椎骨折脫位－枕頜布托牽引或顱骨牽引

⑵股骨骨折－大腿皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引

⑶脛骨開發(fā)性骨折－跟骨牽引

⑷開發(fā)性骨折合并感染

⑸復位困難的肱骨髁上骨折－尺骨鷹嘴骨牽引持續(xù)牽引指征

⑴頸椎骨折脫位－枕頜177

外固定器適用指征①開發(fā)性骨折

②閉合性骨折伴廣泛的軟組織損傷

③骨折合并感染和骨折不愈合

④截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)后外固定器適用指征①開發(fā)性骨折

②閉合性骨折伴廣泛的軟組織178固定可靠

易于處理傷口

不限制關(guān)節(jié)活動

可早期功能鍛煉外固定器優(yōu)點固定可靠

易于處理傷口

不限制關(guān)節(jié)活動

可早期功能鍛煉外固定179骨科教學課件：骨折總論180骨科教學課件：骨折總論181骨科教學課件：骨折總論182骨科教學課件：骨折總論183骨科教學課件：骨折總論184骨科教學課件：骨折總論185骨科教學課件：骨折總論186骨科教學課件：骨折總論187骨科教學課件：骨折總論188早期功能鍛煉中期功能鍛煉晚期功能鍛煉功能鍛煉早期功能鍛煉功能鍛煉18