癌痛治療常用藥物及注意事項(xiàng)副本

內(nèi)容癌痛三階梯治療原則常用藥物的藥理學(xué)不良反應(yīng)及應(yīng)用注意事項(xiàng)第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。WHO三階梯止痛治療原則

80年代初，癌痛成為一個(gè)極其嚴(yán)重而被忽視的全球性公共健康問題。

1982年，WHO在意大利米蘭開會(huì)，討論制定三階梯癌癥疼痛治療方案。

1986年，WHO編寫了三階梯癌癥止痛書籍。全世界各國(guó)積極推廣。

1990年我國(guó)衛(wèi)生部組織編寫了三階梯指導(dǎo)原則，把三階梯正式介紹到中國(guó)。

第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。三階梯止痛原則1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)6、反復(fù)評(píng)估第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。1、按階梯給藥根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時(shí)就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥，無(wú)需從一階梯開始。

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。2、口服給藥

在可能的情況下，選擇口服（透皮貼劑）。簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便，易于接受。嗎啡血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產(chǎn)生欣快感，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴性。第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。3、按時(shí)給藥

按規(guī)定間隔給藥，如每12小時(shí)給藥一次，不論當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是病人痛時(shí)才給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。同時(shí)也避免了病人急性疼痛發(fā)作時(shí)，臨床不得不反復(fù)加用針劑控制疼痛，使強(qiáng)阿片類藥物血藥濃度短期內(nèi)峰值過高，增大了患者產(chǎn)生欣快感的可能性，臨床容易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴。第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。

不同的患者的痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大。同一患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。臨床要時(shí)刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠時(shí)疼痛緩解的劑量就是正確的劑量。4、個(gè)體化給藥第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。5、注意具體細(xì)節(jié)

對(duì)于用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)。目的是要患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小。

第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。疼痛治療初期是一個(gè)藥物劑量調(diào)整的過程，如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個(gè)體情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25-50%，最多不超過100%。對(duì)于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物的患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25-50%，保證鎮(zhèn)痛效果且避免出現(xiàn)戒斷反應(yīng)。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。盡可能在24小時(shí)之內(nèi)

控制疼痛24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次患者疼痛評(píng)分≤3分24小時(shí)疼痛頻率≤3次

6、反復(fù)評(píng)估3遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國(guó)版124目標(biāo)第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。癌痛治療常用藥物藥理學(xué)NSAID類藥理學(xué)：抑制中樞或外周環(huán)氧化酶（COX），阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而減少這些炎癥因子引起的疼痛刺激向中樞的傳遞。該類藥物對(duì)伴有炎性反應(yīng)的疼痛治療效果肯定，主要用于輕度疼痛，也常作為聯(lián)合用藥用于中、重度疼痛，增強(qiáng)阿片類作用，減少阿片類藥物劑量。藥物無(wú)耐受性及依賴性，但有“天花板”效應(yīng)。藥物蛋白結(jié)合率高（90-99%）。第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。非選擇性COX-1抑制劑：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、酮洛芬選擇性COX-2抑制劑：美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、洛索洛芬、依托考昔特異性COX-2抑制劑：塞來(lái)昔布第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。不良反應(yīng)血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞減少，血小板功能障礙。胃腸道：上消化道潰瘍，消化不良，胃出血、惡心。腎臟：腎血流量下降，腎小球?yàn)V過率降低，腎衰竭。肝臟：長(zhǎng)期使用水楊酸類藥物可使血藥濃度增加，損害肝功能。呼吸道：在支氣管炎和支氣管哮喘病人，可誘發(fā)阿司匹林哮喘。COX-2抑制劑胃腸道反應(yīng)和腎毒性相對(duì)較輕，但仍可引起水鈉潴留和腎功能損害，并降低降壓藥物的效果。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。注意事項(xiàng)：1、輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚，療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)再考慮使用NSAIDs治療。2、任何NSAIDs均不宜長(zhǎng)期大量服用，以免毒性反應(yīng)。3、不推薦同時(shí)兩種NSAIDs聯(lián)用（天花板效應(yīng)、高蛋白結(jié)合率）4、無(wú)胃腸道潰瘍或出血因素時(shí)，可用非選擇性抑制劑，酌情考慮使用質(zhì)子泵抑制劑。5、確需長(zhǎng)期使用NSAIDs時(shí)，應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs。6、需要使用NSAIDs的老年人，應(yīng)首選選擇性COX-2抑制劑，但應(yīng)評(píng)估心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。阿片類藥物藥理學(xué)：主要與阿片受體結(jié)合，抑制疼痛因子p物質(zhì)釋放。受體：μ、κ、δ、ε阿片類藥物的起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和維持時(shí)間，取決于藥物的脂溶性、離子化程度和蛋白結(jié)合率。半衰期與藥物分布容積和清除率有關(guān)。第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。不良反應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng)實(shí)際是阿片受體效應(yīng)，可分為短時(shí)間耐受和長(zhǎng)時(shí)間耐受性兩大類。鎮(zhèn)靜、意識(shí)模糊、幻覺、嗜睡、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留都是短暫的，數(shù)天或1-2周后這些癥狀可消失。最頑固和持久的不良反應(yīng)為便秘，見于所有弱、強(qiáng)阿片類藥物。耐受性和依賴性是長(zhǎng)期用藥后的不良反應(yīng)。第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。阿片類藥物的選用原則癌痛治療中應(yīng)選擇純阿片受體激動(dòng)劑，如：?jiǎn)岱取⒘u考酮、芬太尼等。盡量不選用混合激動(dòng)劑，如：布托啡諾、噴他佐辛。藥物滴定過程中，盡量選擇半衰期較短的阿片類藥物，而避免選用半衰期較長(zhǎng)的阿片類藥物（美沙酮，緩釋、控釋）。短效阿片藥物滴定階段不適用芬太尼，芬太尼只適用于阿片藥物耐受的患者，如患者以前沒有使用過阿片類藥物，則不能使用芬太尼止痛。腎功能衰竭的患者要謹(jǐn)慎使用止痛藥物，注意藥物蓄積問題。哌替啶不推薦用于癌痛治療。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。弱阿片類藥物藥品半衰期（h）常用劑量（mg/4-6h）用藥途徑主要不良反應(yīng)作用持續(xù)時(shí)間（h）可待因2.5-430-30口服肌注輕度惡心、嘔吐、便秘、頭暈4強(qiáng)痛定30-6050-100口服肌注偶有惡心眩暈、困倦曲馬多50-10050-100口服肌注頭暈、惡性、嘔吐、出汗、嗜睡、排尿困難，少見皮疹、血壓下降4-5第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。強(qiáng)阿片類藥物藥品半衰期（h）常用有效劑量用藥途徑主要不良反應(yīng)作用持續(xù)時(shí)間（h）嗎啡2.55-30mg/q4h-6h10mg/q4h-6h口服肌注、皮下惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、排尿困難，呼吸抑制4-5嗎啡緩釋片10-30mgq12h口服同上8-12嗎啡控釋片10-30mgq12h口服同上8-12芬太尼透皮貼劑25-75ug/h透皮給藥，貼劑與嗎啡相似，程度較輕72羥考酮控釋片10mgq12h口服與嗎啡相似12第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)換阿片類藥物之間可以按照一定的比例相互轉(zhuǎn)換。每種阿片類藥物脂溶性決定了其在口服與腸外給藥方式的等效劑量的比值。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。阿片類藥物劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡（口服）:可待因（口服）＝1:6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）:羥考酮（口服）＝1:0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/hq72h=1/2x口服嗎啡mg/d劑量第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。阿片類止痛藥的不良反應(yīng)處理

一般不能形成耐受多飲水，含纖維素食物長(zhǎng)期用藥時(shí)需要預(yù)防性使用緩瀉劑番瀉葉、乳果糖、硫酸鎂增加瀉藥用量必要時(shí)灌腸必要時(shí)減少阿片類藥劑量，聯(lián)用其他止痛藥便秘第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。惡心、嘔吐一般可以耐受小劑量開始提前使用止吐劑輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度：昂丹司瓊、格拉司瓊、阿扎司瓊等第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。嗜睡及過度鎮(zhèn)靜小劑量開始，逐步增加劑量減少藥物劑量加用興奮劑咖啡因100～200mgq6hpo等濃茶必要時(shí)可經(jīng)靜脈緩慢推注納洛酮警惕出現(xiàn)藥物過量及呼吸抑制一段時(shí)間后可耐受第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。呼吸抑制停阿片類藥納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢納絡(luò)酮2mg＋NS（GS）500ml靜脈滴注第二十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。輔助用藥簡(jiǎn)表藥品常用劑量（mg）用藥途徑適應(yīng)癥主要不良反應(yīng)皮質(zhì)醇類

地塞米松16-36/d靜脈腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、脈管阻塞性疼痛體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮、