有機(jī)食品保持認(rèn)證調(diào)查表

畜牧業(yè)保持認(rèn)證調(diào)查表版本：3/0COFCC-CX01-02/4PAGEPAGE1發(fā)布日期：2008年7月有機(jī)食品保持認(rèn)證調(diào)查表(畜牧業(yè)及初加工產(chǎn)品)申請(qǐng)人全稱______________________________負(fù)責(zé)人（法人）（簽字、蓋章）___________申請(qǐng)日期_________年_______月_________日中綠華夏有機(jī)食品認(rèn)證中心地址：北京市海淀區(qū)學(xué)院南路59號(hào)郵編：100081電話真-mail：cofcc@126.comPAGE9注意事項(xiàng)本表無法人（負(fù)責(zé)人）簽字、蓋章及內(nèi)部檢查員簽字無效。本表復(fù)制后無法人（負(fù)責(zé)人）簽字、蓋章及內(nèi)部檢查員簽字無效。本表涂改后無確認(rèn)章（簽字）無效。本表應(yīng)打印或用黑墨水正楷填寫，否則不予受理。本表交付后不再受理補(bǔ)充修改說明材料。所有表格的欄目不得空缺，不填寫的須說明理由。

第一部分基本情況1、基本情況申請(qǐng)者中文名稱申請(qǐng)者英文名稱組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)濟(jì)類型注冊(cè)辦公地址郵政編碼電話傳真電子信箱網(wǎng)址法定代表人姓名職務(wù)電話號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼聯(lián)系人姓名職務(wù)電話號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼生產(chǎn)基地地址聯(lián)系人姓名電話加工廠地址聯(lián)系人姓名電話證書、合同、發(fā)票郵寄地址郵政編碼聯(lián)系人電話注冊(cè)資本員工人數(shù)技術(shù)人員數(shù)年銷售收入（萬元）年出口額（萬美元）2、基地環(huán)境情況序號(hào)項(xiàng)目結(jié)論請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述或提供相關(guān)文件（Y/N）1生產(chǎn)基地及加工廠周圍是否有污染源？2生產(chǎn)基地周圍是否有新增加的加工或制造企業(yè)等？3生產(chǎn)基地及加工廠大氣是否受到污染？4畜禽養(yǎng)殖及加工廠水源是否受到污染？5生產(chǎn)基地及加工廠土壤是否受到污染？6生產(chǎn)基地是否有水土流失或沙化現(xiàn)象？7生產(chǎn)基地是否有林木過度采伐現(xiàn)象？8生產(chǎn)基地是否有土壤板結(jié)現(xiàn)象？9近期是否進(jìn)行了環(huán)境監(jiān)測(cè)？3、質(zhì)量管理文件序號(hào)項(xiàng)目是否修訂（是Y/否N）如修訂請(qǐng)?zhí)峁┬掳姹荆ㄗⅲ好績(jī)赡晷抻喴淮危?《質(zhì)量管理手冊(cè)》2生產(chǎn)操作規(guī)程：1、畜禽養(yǎng)殖規(guī)程2、生產(chǎn)中投入品的控制規(guī)程3、運(yùn)輸、屠宰規(guī)程4、初加工和儲(chǔ)藏規(guī)程5、批次號(hào)的編制方法以及管理規(guī)程6、機(jī)械設(shè)備維修、清洗方法及衛(wèi)生管理規(guī)程7、教育、培訓(xùn)規(guī)程8、客戶申、投訴的處理規(guī)程9、平行生產(chǎn)管理規(guī)程（存在平行生產(chǎn)的企業(yè)）4、前次頒證產(chǎn)品名稱、數(shù)量與頒證結(jié)果產(chǎn)品名稱注冊(cè)商標(biāo)有機(jī)食品轉(zhuǎn)換期第年產(chǎn)品頭/只噸頭/只噸12345678注：如產(chǎn)品較多，請(qǐng)另附表格。5、本年度保持認(rèn)證產(chǎn)品名稱、數(shù)量（本年度生產(chǎn)規(guī)模如發(fā)生變化，擴(kuò)大和縮小部分需同時(shí)填寫《擴(kuò)大認(rèn)證申請(qǐng)書》或《縮小認(rèn)證申請(qǐng)書》）產(chǎn)品名稱注冊(cè)商標(biāo)數(shù)量（頭/只）總產(chǎn)量（噸）12345678注：如產(chǎn)品較多，請(qǐng)另附表格。6、上年度產(chǎn)品銷售概況國(guó)內(nèi)銷售情況銷售總量（噸）：銷售額（萬元）：出口情況銷售總量（噸）：銷售額（萬元）：出口國(guó)家或地區(qū)7、前次認(rèn)證整改要求完成情況（附相關(guān)證明材料）無整改要求整改要求時(shí)限整改是否及時(shí)整改情況全部完成基本完成沒有進(jìn)行整改是否第三部分養(yǎng)殖管理說明：1、單純放牧模式請(qǐng)?zhí)顚懕?、6、7、8、9、10、112、放牧+人工養(yǎng)殖模式請(qǐng)?zhí)顚懭勘砀?、人工養(yǎng)殖模式請(qǐng)?zhí)顚懕?-111、畜禽放牧情況放牧地點(diǎn)草場(chǎng)類型放牧面積（畝）載畜量(頭只/m2)放牧?xí)r間2、畜禽產(chǎn)品生產(chǎn)基地統(tǒng)計(jì)表年月日基地名稱畜禽舍編號(hào)畜禽品種引入時(shí)間數(shù)量(頭/只)密度(頭只/m2)墊草種類負(fù)責(zé)人3、畜禽飼養(yǎng)過程控制參數(shù)年月日基地名稱畜禽舍編號(hào)畜禽名稱生理階段總飼養(yǎng)時(shí)間(天)放牧或戶外活動(dòng)時(shí)間(天)拴系時(shí)間(天)負(fù)責(zé)人4、本年度飼料及飼料添加劑使用種類情況年月日基地名稱畜禽舍編號(hào)畜禽名稱精飼料粗飼料添加劑飼料其他種類（玉米、豆粕等）比例（%）年用量（噸）種類（牧草、秸稈等）比例（%）年用量（噸）種類（維生素、礦物質(zhì)等）比例（%）年用量（噸）5、本年度畜禽出欄情況基地名稱畜禽舍編號(hào)畜禽種類每欄數(shù)量(頭/只)不合要求數(shù)量(頭/只)合格品數(shù)量(頭/只)成品量(kg/頭只)成品總量(噸)出欄日期6、本年度畜禽免疫、疾病治療情況（以下表格必須填寫）年月日基地名稱畜禽舍編號(hào)畜禽種類免疫接種時(shí)間和疫苗名稱治療疾病、時(shí)間及所用藥物第一次第二次第三次第一次第二次7、今后三年有機(jī)畜禽產(chǎn)品生產(chǎn)計(jì)劃年度基地名稱產(chǎn)品數(shù)量(頭/只)估計(jì)產(chǎn)量(噸)負(fù)責(zé)人11、畜禽飲用水的來源和糞便處理情況畜禽飲用水來源？畜禽糞便如何處理？第三部分初加工、倉儲(chǔ)、運(yùn)輸和銷售序號(hào)項(xiàng)目是否變更（是/否）如變更請(qǐng)?jiān)诒緳谔顚?加工過程是否有平行生產(chǎn)2是否對(duì)外進(jìn)行加工3公司組織機(jī)構(gòu)4規(guī)程文件管理：1、原料入、出庫規(guī)程；2、加工設(shè)備管理和清洗規(guī)程；3、包裝物管理規(guī)程；4、運(yùn)輸工具的清洗規(guī)程；5、運(yùn)輸過程衛(wèi)生管理規(guī)程；6、倉儲(chǔ)設(shè)備衛(wèi)生管理規(guī)程；7、倉儲(chǔ)設(shè)備內(nèi)防蟲、鼠害等規(guī)程；8、倉儲(chǔ)設(shè)備清洗規(guī)程；9、產(chǎn)品入、出庫規(guī)程；10、加工、包裝及銷售批次號(hào)管理規(guī)程；11、客戶投訴處理規(guī)程；12、員工培訓(xùn)規(guī)程。5加工、運(yùn)輸和倉儲(chǔ)設(shè)備管理：加工設(shè)備的數(shù)量和種類；2、包裝物的數(shù)量和種類；3、包裝標(biāo)簽的數(shù)量和種類；4、