急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：發(fā)熱課件

發(fā)熱發(fā)熱病例1男、60歲、某糧食系統(tǒng)工會(huì)主席發(fā)熱3天入院，體溫38.5℃左右，尿蛋白（±），入院第二天專(zhuān)家會(huì)診后暈厥，血壓90/60mmHg次日本人值班發(fā)現(xiàn)患者面部浮腫、雙肘部大面積瘀斑，血WBC顯著升高，血小板降至2萬(wàn)病例1男、60歲、某糧食系統(tǒng)工會(huì)主席病例22003年夏，酷熱難耐女，66歲，患糖尿病多年，因怕空調(diào)冷風(fēng)，離開(kāi)丈夫的空調(diào)房間，睡至隔壁次日昏迷，急送江蘇省人民醫(yī)院，測(cè)體溫大于41℃，頭顱CT和腰穿未見(jiàn)明顯異常搶救后呈植物狀態(tài)病例22003年夏，酷熱難耐病例3男，28歲，因發(fā)熱伴劇烈頭痛半月入院，水利系統(tǒng)公務(wù)員。常規(guī)抗感染無(wú)效。病例3男，28歲，因發(fā)熱伴劇烈頭痛半月入院，水利系統(tǒng)公務(wù)員。第一節(jié)概述第一節(jié)概述定義發(fā)熱（fever）：由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（口腔溫度>37.3℃、直腸溫度>37.6℃）過(guò)熱（hyperthermia）：由于體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、散熱障礙、產(chǎn)熱器官功能異常，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平上定義發(fā)熱（fever）：由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引正常人體體溫范圍腋窩溫度口腔溫度直腸內(nèi)溫度比口腔溫度略低0.2～0.4℃36.3～37.2℃

比口腔溫度稍高0.3～0.5℃直腸體溫最準(zhǔn)確

正常人體體溫范圍腋窩溫度口腔溫度直腸內(nèi)溫度比口正常人體溫生理變異24小時(shí)內(nèi)下午體溫

劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后

女性月經(jīng)前及妊娠期

略高波動(dòng)范圍＜1℃

正常人體溫生理變異24小時(shí)內(nèi)下午體溫劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后病理生理機(jī)制-發(fā)熱機(jī)體產(chǎn)熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

病理生理機(jī)制-發(fā)熱機(jī)體發(fā)熱外源性致熱原內(nèi)源性致熱外源性致熱原：病原體、抗原-抗體復(fù)合物、尿酸結(jié)晶等，不能透過(guò)血腦屏障，通過(guò)宿主細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-β、TNF等

外源性致熱原：病原體、抗原-抗體復(fù)合物、尿酸結(jié)晶等，不能透過(guò)病理生理機(jī)制-發(fā)熱致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體復(fù)合物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞①下丘腦EP②Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移③皮膚血管收縮散熱骨骼肌寒戰(zhàn)產(chǎn)熱體溫升高④病理生理機(jī)制-發(fā)熱致病微生物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞①下丘腦EP產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致過(guò)熱劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）熱射病、廣泛皮膚病變病理生理機(jī)制-過(guò)熱產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主第二節(jié)臨床表現(xiàn)第二節(jié)臨床表現(xiàn)主要教學(xué)內(nèi)容

一、熱度

二、熱程

三、熱型

四、發(fā)熱時(shí)相及特點(diǎn)主要教學(xué)內(nèi)容一、熱度熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

熱度低熱中等度熱超高熱高熱熱程

長(zhǎng)期發(fā)熱體溫升高持續(xù)2～3W以上，分為：病因明確的慢性發(fā)熱長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱急性發(fā)熱

病程在2周以?xún)?nèi)，分為：急性感染性發(fā)熱急性非感染性發(fā)熱原因不明的急性發(fā)熱熱程長(zhǎng)期體溫升高持續(xù)2～3W以上，分為：急性病程在2周以不明原因發(fā)熱（feverofundeterminedorigin,FUO）FUO病因—

感染—

腫瘤性疾病—

結(jié)締組織病—

最終診斷不明者>80%5%～10%經(jīng)典定義：

—

發(fā)熱持續(xù)3周以上，T>38.5℃

—

經(jīng)完整的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查未能明確原因不明原因發(fā)熱（feverofundeterminedo中華內(nèi)科雜志，2004,43（9）：682-685

中華內(nèi)科雜志，2004,43（9）：682-685

中華內(nèi)科雜志，2004,43（9）：682-685

中華內(nèi)科雜志，2004,43（9）：682-685

中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（9）：1279-1281中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（9）：1279-1281中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（9）：1279-1281中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（9）：1279-1281熱型稽留熱

弛張熱

波狀熱

回歸熱

體溫39～40℃，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)<l℃

。體溫在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2℃以上，且均在正常水平以上。體溫?cái)?shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，后漸下降至常溫或微熱，不久再發(fā)，波浪式起伏。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性交替。不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無(wú)規(guī)律，視為不規(guī)則熱。熱型稽留熱弛張熱波狀熱回歸熱體溫39～40℃，達(dá)數(shù)稽留熱稽留熱弛張熱弛張熱回歸熱回歸熱不規(guī)則熱不規(guī)則熱

稽留熱：大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒

弛張熱：膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、傷寒緩解期、出血熱、風(fēng)濕熱

間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎

波狀熱：布魯菌病

回歸熱：回歸熱、何杰金病

不規(guī)則熱：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎

馬鞍熱：登革熱熱型稽留熱：大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒熱型發(fā)熱時(shí)相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期發(fā)熱時(shí)相體溫高溫體溫第三節(jié)診斷與鑒別診斷第三節(jié)診斷與鑒別診斷一、病史二、體格檢查三、輔助檢查

四、鑒別診斷

一、病史二、體格檢查三、輔助檢查四、鑒別診斷病史病程

時(shí)間快慢

伴隨癥狀其他（基礎(chǔ)疾病、旅游史）

熱型

用藥史病史病史病程時(shí)間快慢伴隨癥狀其他（基礎(chǔ)疾病、旅游史）病史發(fā)熱特點(diǎn)：誘因、發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病程、熱度高低、間歇or持續(xù)性、畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗、季節(jié)系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛診治經(jīng)過(guò)：藥物、劑量、療效一般情況：精神、食欲、體重改變、睡眠及大小便其他：傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、職業(yè)特點(diǎn)、旅游、冶游史病史發(fā)熱特點(diǎn)：誘因、發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病程、熱度高低、間體格檢查體溫脈搏：（1）體溫每升高1℃，HR增加約15次/分（2）相對(duì)緩脈：傷寒、布氏桿菌或鉤端螺旋體感染、藥物熱、軍團(tuán)菌、鸚鵡熱（3）絕對(duì)緩脈：病毒性心肌炎、風(fēng)濕熱、萊姆病呼吸：（1）體溫每升高1℃，RR增加約2-4次/分（2）明顯增加：肺炎、代酸血壓：SBP<90mmHg或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注神志：意識(shí)障礙（重癥感染），特別是老年人體格檢查體溫體格檢查皮膚、粘膜：皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、黃染、彈性、溫度、色澤、壓瘡頭頸部：鼻竇、眼底（念珠菌、SBE、弓形體）、咽部、扁桃體、頸部淋巴結(jié)、甲狀腺、頸項(xiàng)胸部：肺部聽(tīng)診、心臟雜音、摩擦音腹部：腹膜炎體征、murphy征、右下McBurney點(diǎn)壓痛、肝區(qū)、腎區(qū)叩擊痛、肛檢（粒缺肛周膿腫）、盆腔、脾臟四肢骨骼：丹毒、長(zhǎng)骨或脊柱壓痛體格檢查皮膚、粘膜：皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、黃染、彈性、溫度、圖SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)圖SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)圖感染性心內(nèi)膜炎Jane-way損害圖感染性心內(nèi)膜炎Jane-way損害圖感染性心內(nèi)膜炎指端Oslers結(jié)節(jié)圖感染性心內(nèi)膜炎指端Oslers結(jié)節(jié)圖鉤體病黃疸出血型圖鉤體病黃疸出血型圖萊姆病圖萊姆病圖麻疹圖麻疹圖楊梅舌和草莓舌圖楊梅舌和草莓舌實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1血、尿、糞的常規(guī)、肝功能、胸部X線或CT、腦脊液（必要時(shí)）2病原學(xué)檢查：標(biāo)本的G染色和培養(yǎng)、抗原抗體（支原體、軍團(tuán)菌、肝炎病毒、G或GM試驗(yàn)、出血熱抗體等）、肥達(dá)氏、PPD等3懷疑膽道感染、復(fù)雜性尿路感染、腹腔膿腫、闌尾炎、盆腔炎等腹部CT或B超實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1血、尿、糞的常規(guī)、肝功能、胸部X線或CT實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原肝腎功能電解質(zhì)血?dú)夥治雒庖咔虻鞍缀蚑細(xì)胞亞群分析實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原鑒別診斷

感染性

發(fā)熱

非感染性

鑒別診斷發(fā)熱鑒別診斷-感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的感染不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、CT鑒別診斷-感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體鑒別診斷-非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害：大手術(shù)后、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等血管栓塞或血栓形成造成的梗死：心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死組織壞死與細(xì)胞破壞：癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等

抗原-抗體反應(yīng)：結(jié)締組織病、藥物熱、風(fēng)濕熱、血清病等鑒別診斷-非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收鑒別診斷-非感染性發(fā)熱內(nèi)分泌代謝障礙：甲狀腺功能亢進(jìn)、亞甲炎皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚(yú)鱗癬體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：物理性：熱射病化學(xué)性：氯丙嗪鑒別診斷-非感染性發(fā)熱內(nèi)分泌代謝障礙：甲狀腺功能亢進(jìn)、亞甲炎常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類(lèi)發(fā)熱性質(zhì)病因疾病

各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲(chóng)等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類(lèi)發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱的感染性病因受累系統(tǒng)急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷呼吸系統(tǒng)肺炎、膿胸伴呼吸衰竭咽炎、扁桃體炎、肺炎、咽部膿腫、會(huì)厭炎中耳炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、流感、結(jié)核心血管系統(tǒng)心內(nèi)膜炎、心包炎消化系統(tǒng)急性梗阻性化膿性膽管炎闌尾炎、膽囊炎、憩室炎、腹腔內(nèi)膿腫、胰腺炎結(jié)腸炎/小腸炎泌尿生殖系統(tǒng)急性梗阻性腎盂腎炎腎盂腎炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔炎膀胱炎、附睪炎、前列腺炎神經(jīng)系統(tǒng)流行性腦脊髓膜炎乙型腦炎、惡性瘧疾腦炎、腦膿腫皮膚、軟組織丹毒、乳腺炎、壓瘡感染、軟組織膿腫傳染病腎綜合征出血熱、鼠疫麻疹、水痘、腮腺炎發(fā)熱的感染性病因受累系統(tǒng)急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷呼吸系發(fā)熱的非感染性病因

急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷急性心肌梗死充血性心衰藥物熱肺栓塞脫水惡性腫瘤顱內(nèi)出血近期發(fā)作的抽搐痛風(fēng)熱射病鐮狀細(xì)胞病結(jié)節(jié)病癲癇（驚厥）持續(xù)狀態(tài)移植后排斥反應(yīng)Crohn病甲亢危象胰腺炎急性腎上腺功能不全深靜脈血栓形成輸血反應(yīng)抗精神病藥惡性綜合征發(fā)熱的非感染性病因急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷急性心肌梗第四節(jié)急診處理第四節(jié)急診處理快速評(píng)估發(fā)現(xiàn)危重癥：體溫>41℃、神志改變、驚厥、呼吸窘迫、經(jīng)皮血氧飽和度<90%、血壓顯著下降、器官功能障礙老年或伴有慢性基礎(chǔ)疾病者：多為呼吸系統(tǒng)、膽道、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織感染年輕或既往體健者：上呼吸道感染、急性扁桃體炎，腎-出血熱、流腦/乙腦、惡性瘧疾、熱射病、中毒快速評(píng)估發(fā)現(xiàn)危重癥：體溫>41℃、神志改變、驚厥、呼吸窘迫、處理體溫>41℃：積極降溫休克：積極補(bǔ)液、血管活性藥物、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸衰竭：吸氧、吸痰、機(jī)械通氣頭頸部軟組織感染：必要時(shí)人工氣道留取標(biāo)本：血、尿、痰、糞、膽汁、腦脊液去除感染源：膽道引流、感染的導(dǎo)管、人工瓣膜、手術(shù)抗生素：窄譜抗生素，廣譜抗生素病因診斷處理體溫>41℃：積極降溫退熱劑的應(yīng)用應(yīng)慎用，體溫驟降伴大汗可致虛脫或休克退熱劑會(huì)改變熱型，影響診斷與預(yù)后的判斷物理降溫作為緊急降溫措施退熱劑的應(yīng)用應(yīng)慎用，體溫驟降伴大汗可致虛脫或休克糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用

發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象非常嚴(yán)重激素的濫用會(huì)改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)—延誤診斷

長(zhǎng)期應(yīng)用加重原有的感染性疾病長(zhǎng)期應(yīng)用誘發(fā)二重感染一般情況下不主張?jiān)诓∫蛭疵鞯陌l(fā)熱病人中使用激素

糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象非常嚴(yán)重一般情況抗菌藥物的使用濫用抗生素的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi)抗生素的使用將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率大為下降長(zhǎng)期使用多種抗生素導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見(jiàn)疑為感染性發(fā)熱且病情嚴(yán)重時(shí)，可在采取各種培養(yǎng)標(biāo)本后，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

抗菌藥物的使用濫用抗生素的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi)診斷性治療當(dāng)病因一時(shí)難以查明時(shí)，可進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷診斷性治療應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的治療藥物劑量應(yīng)充足并完成整個(gè)療程，無(wú)特殊原因不得隨便更換試驗(yàn)藥物診斷性治療當(dāng)病因一時(shí)難以查明時(shí)，可進(jìn)行診斷性治療，期待獲得病例1-腎綜合征出血熱男、60歲、某糧食系統(tǒng)工會(huì)主席發(fā)熱3天入院，體溫38.5℃左右，尿蛋白（±），入院第二天專(zhuān)家會(huì)診后暈厥，血壓90/60mmHg次日本人值班發(fā)現(xiàn)患者面部浮腫、雙肘部大面積瘀斑，血WBC顯著升高，血小板降至2萬(wàn)病例1-腎綜合征出血熱男、60歲、某糧食系統(tǒng)工會(huì)主席病例2-熱射病2003年夏，酷熱難耐某女，66歲，患糖尿病多年，因怕空調(diào)冷風(fēng)，離開(kāi)丈夫的空調(diào)房間，睡至隔壁次日昏迷，急送江蘇省人民醫(yī)院，測(cè)體溫大于41℃，頭顱CT和腰穿未見(jiàn)明顯異常搶救后呈植物狀態(tài)病例2-熱射病2003年夏，酷熱難耐病例3-恙蟲(chóng)病男，28歲，因發(fā)熱伴劇烈頭痛半月入院，水利系統(tǒng)公務(wù)員。常規(guī)抗感染無(wú)效。病例3-恙蟲(chóng)病男，28歲，因發(fā)熱伴劇烈頭痛半月入院，水利系統(tǒng)重點(diǎn)主要概念：急性發(fā)熱、長(zhǎng)期發(fā)熱、FUO、稽留熱、弛張熱、相對(duì)緩脈體溫上升期臨床表現(xiàn)發(fā)熱的急危重癥有哪些？發(fā)熱的快速評(píng)估與經(jīng)驗(yàn)性治療重點(diǎn)主要概念：急性發(fā)熱、長(zhǎng)期發(fā)熱、FUO、稽留熱、弛張熱、相發(fā)熱發(fā)熱病例1男、60歲、某糧食系統(tǒng)工會(huì)主席發(fā)熱3天入院，體溫38.5℃左右，尿蛋白（±），入院第二天專(zhuān)家會(huì)診后暈厥，血壓90/60mmHg次日本人值班發(fā)現(xiàn)患者面部浮腫、雙肘部大面積瘀斑，血WBC顯著升高，血小板降至2萬(wàn)病例1男、60歲、某糧食系統(tǒng)工會(huì)主席病例22003年夏，酷熱難耐女，66歲，患糖尿病多年，因怕空調(diào)冷風(fēng)，離開(kāi)丈夫的空調(diào)房間，睡至隔壁次日昏迷，急送江蘇省人民醫(yī)院，測(cè)體溫大于41℃，頭顱CT和腰穿未見(jiàn)明顯異常搶救后呈植物狀態(tài)病例22003年夏，酷熱難耐病例3男，28歲，因發(fā)熱伴劇烈頭痛半月入院，水利系統(tǒng)公務(wù)員。常規(guī)抗感染無(wú)效。病例3男，28歲，因發(fā)熱伴劇烈頭痛半月入院，水利系統(tǒng)公務(wù)員。第一節(jié)概述第一節(jié)概述定義發(fā)熱（fever）：由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（口腔溫度>37.3℃、直腸溫度>37.6℃）過(guò)熱（hyperthermia）：由于體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、散熱障礙、產(chǎn)熱器官功能異常，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平上定義發(fā)熱（fever）：由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引正常人體體溫范圍腋窩溫度口腔溫度直腸內(nèi)溫度比口腔溫度略低0.2～0.4℃36.3～37.2℃

比口腔溫度稍高0.3～0.5℃直腸體溫最準(zhǔn)確

正常人體體溫范圍腋窩溫度口腔溫度直腸內(nèi)溫度比口正常人體溫生理變異24小時(shí)內(nèi)下午體溫

劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后

女性月經(jīng)前及妊娠期

略高波動(dòng)范圍＜1℃

正常人體溫生理變異24小時(shí)內(nèi)下午體溫劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后病理生理機(jī)制-發(fā)熱機(jī)體產(chǎn)熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

病理生理機(jī)制-發(fā)熱機(jī)體發(fā)熱外源性致熱原內(nèi)源性致熱外源性致熱原：病原體、抗原-抗體復(fù)合物、尿酸結(jié)晶等，不能透過(guò)血腦屏障，通過(guò)宿主細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-β、TNF等

外源性致熱原：病原體、抗原-抗體復(fù)合物、尿酸結(jié)晶等，不能透過(guò)病理生理機(jī)制-發(fā)熱致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體復(fù)合物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞①下丘腦EP②Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移③皮膚血管收縮散熱骨骼肌寒戰(zhàn)產(chǎn)熱體溫升高④病理生理機(jī)制-發(fā)熱致病微生物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞①下丘腦EP產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致過(guò)熱劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）熱射病、廣泛皮膚病變病理生理機(jī)制-過(guò)熱產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主第二節(jié)臨床表現(xiàn)第二節(jié)臨床表現(xiàn)主要教學(xué)內(nèi)容

一、熱度

二、熱程

三、熱型

四、發(fā)熱時(shí)相及特點(diǎn)主要教學(xué)內(nèi)容一、熱度熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

熱度低熱中等度熱超高熱高熱熱程

長(zhǎng)期發(fā)熱體溫升高持續(xù)2～3W以上，分為：病因明確的慢性發(fā)熱長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱急性發(fā)熱

病程在2周以?xún)?nèi)，分為：急性感染性發(fā)熱急性非感染性發(fā)熱原因不明的急性發(fā)熱熱程長(zhǎng)期體溫升高持續(xù)2～3W以上，分為：急性病程在2周以不明原因發(fā)熱（feverofundeterminedorigin,FUO）FUO病因—

感染—

腫瘤性疾病—

結(jié)締組織病—

最終診斷不明者>80%5%～10%經(jīng)典定義：

—

發(fā)熱持續(xù)3周以上，T>38.5℃

—

經(jīng)完整的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查未能明確原因不明原因發(fā)熱（feverofundeterminedo中華內(nèi)科雜志，2004,43（9）：682-685

中華內(nèi)科雜志，2004,43（9）：682-685

中華內(nèi)科雜志，2004,43（9）：682-685

中華內(nèi)科雜志，2004,43（9）：682-685

中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（9）：1279-1281中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（9）：1279-1281中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（9）：1279-1281中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（9）：1279-1281熱型稽留熱

弛張熱

波狀熱

回歸熱

體溫39～40℃，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)<l℃

。體溫在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2℃以上，且均在正常水平以上。體溫?cái)?shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，后漸下降至常溫或微熱，不久再發(fā)，波浪式起伏。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性交替。不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無(wú)規(guī)律，視為不規(guī)則熱。熱型稽留熱弛張熱波狀熱回歸熱體溫39～40℃，達(dá)數(shù)稽留熱稽留熱弛張熱弛張熱回歸熱回歸熱不規(guī)則熱不規(guī)則熱

稽留熱：大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒

弛張熱：膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、傷寒緩解期、出血熱、風(fēng)濕熱

間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎

波狀熱：布魯菌病

回歸熱：回歸熱、何杰金病

不規(guī)則熱：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎

馬鞍熱：登革熱熱型稽留熱：大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒熱型發(fā)熱時(shí)相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期發(fā)熱時(shí)相體溫高溫體溫第三節(jié)診斷與鑒別診斷第三節(jié)診斷與鑒別診斷一、病史二、體格檢查三、輔助檢查

四、鑒別診斷

一、病史二、體格檢查三、輔助檢查四、鑒別診斷病史病程

時(shí)間快慢

伴隨癥狀其他（基礎(chǔ)疾病、旅游史）

熱型

用藥史病史病史病程時(shí)間快慢伴隨癥狀其他（基礎(chǔ)疾病、旅游史）病史發(fā)熱特點(diǎn)：誘因、發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病程、熱度高低、間歇or持續(xù)性、畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗、季節(jié)系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛診治經(jīng)過(guò)：藥物、劑量、療效一般情況：精神、食欲、體重改變、睡眠及大小便其他：傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、職業(yè)特點(diǎn)、旅游、冶游史病史發(fā)熱特點(diǎn)：誘因、發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病程、熱度高低、間體格檢查體溫脈搏：（1）體溫每升高1℃，HR增加約15次/分（2）相對(duì)緩脈：傷寒、布氏桿菌或鉤端螺旋體感染、藥物熱、軍團(tuán)菌、鸚鵡熱（3）絕對(duì)緩脈：病毒性心肌炎、風(fēng)濕熱、萊姆病呼吸：（1）體溫每升高1℃，RR增加約2-4次/分（2）明顯增加：肺炎、代酸血壓：SBP<90mmHg或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注神志：意識(shí)障礙（重癥感染），特別是老年人體格檢查體溫體格檢查皮膚、粘膜：皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、黃染、彈性、溫度、色澤、壓瘡頭頸部：鼻竇、眼底（念珠菌、SBE、弓形體）、咽部、扁桃體、頸部淋巴結(jié)、甲狀腺、頸項(xiàng)胸部：肺部聽(tīng)診、心臟雜音、摩擦音腹部：腹膜炎體征、murphy征、右下McBurney點(diǎn)壓痛、肝區(qū)、腎區(qū)叩擊痛、肛檢（粒缺肛周膿腫）、盆腔、脾臟四肢骨骼：丹毒、長(zhǎng)骨或脊柱壓痛體格檢查皮膚、粘膜：皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、黃染、彈性、溫度、圖SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)圖SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)圖感染性心內(nèi)膜炎Jane-way損害圖感染性心內(nèi)膜炎Jane-way損害圖感染性心內(nèi)膜炎指端Oslers結(jié)節(jié)圖感染性心內(nèi)膜炎指端Oslers結(jié)節(jié)圖鉤體病黃疸出血型圖鉤體病黃疸出血型圖萊姆病圖萊姆病圖麻疹圖麻疹圖楊梅舌和草莓舌圖楊梅舌和草莓舌實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1血、尿、糞的常規(guī)、肝功能、胸部X線或CT、腦脊液（必要時(shí)）2病原學(xué)檢查：標(biāo)本的G染色和培養(yǎng)、抗原抗體（支原體、軍團(tuán)菌、肝炎病毒、G或GM試驗(yàn)、出血熱抗體等）、肥達(dá)氏、PPD等3懷疑膽道感染、復(fù)雜性尿路感染、腹腔膿腫、闌尾炎、盆腔炎等腹部CT或B超實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1血、尿、糞的常規(guī)、肝功能、胸部X線或CT實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原肝腎功能電解質(zhì)血?dú)夥治雒庖咔虻鞍缀蚑細(xì)胞亞群分析實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原鑒別診斷

感染性

發(fā)熱

非感染性

鑒別診斷發(fā)熱鑒別診斷-感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的感染不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、CT鑒別診斷-感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體鑒別診斷-非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害：大手術(shù)后、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等血管栓塞或血栓形成造成的梗死：心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死組織壞死與細(xì)胞破壞：癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等

抗原-抗體反應(yīng)：結(jié)締組織病、藥物熱、風(fēng)濕熱、血清病等鑒別診斷-非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收鑒別診斷-非感染性發(fā)熱內(nèi)分泌代謝障礙：甲狀腺功能亢進(jìn)、亞甲炎皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚(yú)鱗癬體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：物理性：熱射病化學(xué)性：氯丙嗪鑒別診斷-非感染性發(fā)熱內(nèi)分泌代謝障礙：甲狀腺功能亢進(jìn)、亞甲炎常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類(lèi)發(fā)熱性質(zhì)病因疾病

各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲(chóng)等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類(lèi)發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱的感染性病因受累系統(tǒng)急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷呼吸系統(tǒng)肺炎、膿胸伴呼吸衰竭咽炎、扁桃體炎、肺炎、咽部膿腫、會(huì)厭炎中耳炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、流感、結(jié)核心血管系統(tǒng)心內(nèi)膜炎、心包炎消化系統(tǒng)急性梗阻性化膿性膽管炎闌尾炎、膽囊炎、憩室炎、腹腔內(nèi)膿腫、胰腺炎結(jié)腸炎/小腸炎泌尿生殖系統(tǒng)急性梗阻性腎盂腎炎腎盂腎炎、輸卵管卵巢膿