人身保險(案例完全)課件

第六章人身保險人身保險的含義人身保險的種類

第六章人身保險人身保險的含義1

第一節(jié)

人身保險的含義及種類一、人身保險的界定（一）概念：以人的身體或者生命為保險標的，保險人對被保險人的生命或者身體因遭受事故、意外傷害、疾病、衰老等原因導致死亡、傷殘、喪失工作能力或者年老退休負責給付保險金。

第一節(jié)

人身保險的含義及種類2

1、人壽保險2、意外傷害保險

3、健康保險

（二）按投保的風險劃分

（二）按投保的風險劃分3人身保險的特點：1、人身保險是一種定額保險合同。2、保險利益是以人與人關系來確定的。3、具有長期性。4、生命風險的相對穩(wěn)定性5、壽險保單的儲蓄性人身保險的特點：1、人身保險是一種定額保險合同。4

第二節(jié)人身保險特別條款第六章人身保險(案例完全)課件5一、不可抗辯條款

又稱“不可爭條款”，或“兩年后不可否定條款”。法律規(guī)定，保險人只能在合同生效后的一定期限內（通常為兩年），以此為由行使合同解除權，超過抗辯期限，保險人不得主張解除合同。

我國《保險法》只規(guī)定被保險人的年齡。健康方面由保險合同作特別約定。

一、不可抗辯條款

又稱“不可爭條款”，或“兩年后不可否定條款6案例2005年10月，林某因患肺氣腫辦了提前退休手續(xù)。2006年4月投保人身保險，保額為5000元，健康詢問欄中填寫了“健康”字樣。2009年肺心病死亡，林某之子申請理賠。保險公司如何處理？案例2005年10月，林某因患肺氣腫辦了提前退休手續(xù)。207分析（1）不可抗辯條款指在人壽保險和健康保險合同中，投保人未履行如實告知義務而訂立合同，經(jīng)過一定期限（一般為兩年）后，保險人不得以投保人或被保險人違反最大誠信原則為由，解除保險合同或拒絕承擔保險責任。一般而言，該條款適用于年齡和健康方面。分析（1）不可抗辯條款指在人壽保險和健康保險合同中，投保人未8分析（2）國外許多國家規(guī)定對健康的未告知只要過了一定期限，保險人就將喪失保險合同解除權。但在我國《保險法》中，只對年齡誤報有明確說法，對健康狀況不如實告知還沒有明確法律依據(jù)。本案可按保險條款的約定處理：被保險人在投保前已患有的疾病屬于除外責任，保險公司拒賠有其法律依據(jù)。分析（2）國外許多國家規(guī)定對健康的未告知只要過了一定期限，保9二、寬展期限條款寬展期限條款又稱“遲交寬限條款”。我國《保險法》第五十八條規(guī)定：“合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，除合同另有約定外，投保人超過規(guī)定的期限60日未支付當期保險費的，合同效力中止，或者由保險人按照合同約定的條件減少金額。”即寬展期限為60日。

二、寬展期限條款寬展期限條款又稱“遲交寬限條款”。10三、中止、復效條款

中止、復效條款又稱“兩年內復效條款”。我國《保險法》第五十九條第一款規(guī)定：“依照前條規(guī)定合同效力中止的，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達成協(xié)議，在投保人補交保險費后，合同效力恢復。但是，自合同效力中止之日起兩年內雙方未達成協(xié)議的，保險人有權解除合同?！?/p>

三、中止、復效條款中止、復效條款又稱“兩年內復效條款11案例羅某投保一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為2007年3月1日。因羅某未履行按期繳納續(xù)期保費的義務，此保險合同的效力遂于2008年5月2日中止。2009年5月1日，羅某補繳了其所拖欠的保險費及利息，雙方協(xié)商達成協(xié)議，此合同的效力恢復。2009年10月10日，羅某自殺死亡，其受益人向保險公司提出給付保險金的請求。保險公司認為保單復效后合同效力應從復效日即2009年5月1日算起。問：保險公司是否理賠？案例羅某投保一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為20012分析（1）我國《保險法》第65條規(guī)定：以死亡為給付保險金條件的保險合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺，保險人可以按照合同給付保險金。分析（1）我國《保險法》第65條規(guī)定：以死亡為給付保險金條13分析（2）根據(jù)《合同法》的相關原理，合同效力“中止”不同于“終止”，“中止”僅僅是合同效力的暫時中斷而非永久性失去效力。當投保人與保險人達成協(xié)議并補繳了保費及利息后合同效力恢復，所有原條款包括自殺條款在內，在沒有特別約定情況下，其效力應該回溯到原始狀態(tài)。分析（2）根據(jù)《合同法》的相關原理，合同效力“中止”不同于14分析（3）本案中保險合同的自殺條款效力應該從合同成立之日算起，本合同已滿兩年期限，保險公司應當理賠。分析（3）本案中保險合同的自殺條款效力應該從合同成立之日算起15四、不喪失價值任選條款人身保險都帶有儲蓄性質，投保人交納保險費達一定年限以后，保險單便有相當?shù)默F(xiàn)金價值。這一現(xiàn)金價值雖然由保險人保管運用，但是所有權都屬于投保方。因此，如果投保人不愿意繼續(xù)投保而要求退保時，保險金所具有的現(xiàn)金價值并不因此而喪失。我國《保險法》第六十九條規(guī)定：“投保人解除合同，已交足兩年以上保險費的，保險人應當自接到解除合同通知之日起30日內，退還保險單的現(xiàn)金價值；未交足兩年保險費的，保險人按照合同約定在扣除手續(xù)費后，退還保費。

四、不喪失價值任選條款人身保險都帶有儲蓄性質，投保人交16

五、年齡誤告條款誤告被保險人年齡的，應按真實年齡予以更正；若真實年齡超過承保年齡，合同無效，已繳保費無息返還投保人；若真實年齡小于最低承保年齡，合同自被保險人達到最低承保年齡時生效；若誤報年齡大于真實年齡，造成保險費溢繳，應無息返還其溢繳部分保費；若誤報年齡小于真實年齡，應補交欠交的保費及利息。

我國《保險法》第五十四條規(guī)定：“投保人申報的被保險人的年齡不真實，致使投保人支付的保險費少于應交付的保險費，保險人有權更正并要求投保人補交保險費，或者在給付保險金時按照實付保險費與應付保費比例支付?！?/p>

五、年齡誤告條款誤告被保險人年齡的，應按真實年17六、自殺條款為了避免蓄意自殺者通過保險方式圖謀保險金，防止道德危險的發(fā)生，人身保險合同一般都把自殺作為除外責任條款。我國《保險法》第六十六條規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人在合同成立之日起兩年內自殺的，保險人不承擔保險金的責任，只退還保險金現(xiàn)金價值；自合同成立起滿兩年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金?！绷⒆詺l款為了避免蓄意自殺者通過保險方式圖謀保險金，防止道18案例王某，女，5歲。2010年9月10日由其母林某向保險公司投保了《少兒終身平安保險》，保險單載明生存受益人為王某，身故受益人為王某父親。2011年6月7日晚18時許，王某在其母林某帶領下，從所住樓房8層墜樓身亡，經(jīng)公安機關調查取證認定母女系自殺。問：保險公司是否賠付？案例王某，女，5歲。2010年9月10日由其母林某向保險公19分析（1）我國《保險法》第65條規(guī)定：對以死亡給付保險金條件的合同所規(guī)定的時間為自成立生效之日起滿2年后，若被保險人自殺，保險人可按合同給付保險金。分析（1）我國《保險法》第65條規(guī)定：對以死亡給付保險金條20分析（2）本案中，幼童的自殺行為并不滿足上述規(guī)定。但本案中的被保險人為無行為能力人，被保險人的自殺并非為謀取保險金而是受其母親引導的無意識行為，是由其法定監(jiān)護人攜同實施的，她也為受害者，因此為意外死亡，不能被認定為除外責任。保險公司應向其受益人給付死亡保險金。分析（2）本案中，幼童的自殺行為并不滿足上述規(guī)定。但本案中的21二、準備金計算（一）指將來給保險金的現(xiàn)值與將業(yè)凈保費收入的現(xiàn)值之間的差額。將業(yè)給付保險金的現(xiàn)值隨時間推移而增加，而將來凈保費收入的現(xiàn)值隨時間推移而減少，準備金是兩者之差。一年定期保險的凈保費正好足以給付年末死亡保險金——自然保費二、準備金計算（一）指將來給保險金的現(xiàn)值與將業(yè)凈保費收22準備金計算（二）按照人壽保險均衡保費計劃，合同早期繳付保險費高于死亡保險金，而后期繳付保險費不足以給付死亡保險金，早期超額或多余的保險費必須保持用于將來給付，形成了準備金。準備金=已收凈保費總收入及利息收入之和-已給付死亡保險金準備金=將來可收取純保費現(xiàn)值-將要給付的死亡保險金現(xiàn)值準備金計算（二）按照人壽保險均衡保費計劃，合同早期繳23準備金計算（三）對于20歲男性被保險設計10年期的兩全保險，保險金額為10000元，求得年凈保費為879.8元,年利率為2%,并假設發(fā)出這種保單L20=9664994份，試計算第一年年末準備金。(生命表中D20=17300,L21=9647694)準備金計算（三）對于20歲男性被保險設計10年期的兩24準備金計算（四）已收的凈保費收入及其利息收入之和=9664994×879.8×1.02=8673328955.62生命表中D20=17300死亡保險金給付=17300×10000=173000000年末準備金=8673328955.62-17300000=8503028955.62元第一年年末生存人數(shù)等于第二年年初生存人數(shù)，L21=9647694，故每個生存者的準備金=881.3元準備金計算（四）已收的凈保費收入及其利息收入之和=9625現(xiàn)金價值指被保險人要求解約時，壽險公司應該退還給被保險人的部分責任準備金，但不會全部退還，按照計算準備金的方法，利用調整保費取代純保費而得到的數(shù)值作為最小現(xiàn)金價值。原因：1、死亡逆選擇增加2、影響保險公司資金運用，中途解約影響準備金投資利息3、攤還附加費用4、辦理解約手續(xù)需要支付費用現(xiàn)金價值指被保險人要求解約時，壽險公司應該退還給被保險26案例2009年3月，羅某為妻子楊某投保了保險金額為10萬元的人壽保險，受益人為羅某。2011年2月，楊某與羅某離婚。此時，羅某為該保單已繳納了兩年保費，共計6200元。離婚后，楊某持有該保單并繼續(xù)為該份保單繳納一年保費，但保單未辦理變更手續(xù)，2011年6月，楊某要求變更投保人和受益人，雙方就該保單的權益問題發(fā)生爭執(zhí)。羅某認為該保單應屬于夫妻共有財產(chǎn)，保單變更某應補償其一半保費和一半保險金。問：保險公司是否支持此要求？案例2009年3月，羅某為妻子楊某投保了保險金額為10萬27分析（1）保單已繳納的保險費所有權屬于投保人，在保險事故發(fā)生之前，投保人可以隨時要求退保，按保險條款的約定獲得保險公司退還的保險費。分析（1）保單已繳納的保險費所有權屬于投保人，在保險事故發(fā)生28分析（2）楊某的投保單投保人是羅某，所以已繳納保費的所有權屬于羅某，但由于已經(jīng)繳納的前兩年的保費6200元是在夫妻關系續(xù)存期間繳納的，屬于夫妻共同財產(chǎn)。因此羅某有權獲得3100元補償。但楊某在離異后所繳納的保費3100元應屬于個人財產(chǎn)，羅某無權要求一半的補償。分析（2）楊某的投保單投保人是羅某，所以已繳納保費的所有權屬29分析（3）發(fā)生保險事故后，投保人保險費的所有權就消失，保單項下的財產(chǎn)權即保單所載明的保險金，保險金的請求權屬于受益人。在保單持續(xù)有效的情況下，若發(fā)生保險事故時保單的受益人仍是羅某，則保險金歸羅某。本案中未發(fā)生事故也未到滿期給付，因此本案中保險金的請求權只是期待權并非既得權。但如果在保險事故發(fā)生前變更受益人，則羅某此項權利隨之消失，保險金歸變更后的受益人享有。分析（3）發(fā)生保險事故后，投保人保險費的所有權就消失，保單項30第三節(jié)意外傷害保險一、人身意外傷害保險的含義

1、含義：指被保險人在保險有效期內，因遭遇非本意的、外來的、突然的意外事故，致使其身體蒙受傷害而殘疾或死亡時，保險人依照合同規(guī)定給付保險金的保險。2、“意外事故”的界定（1）非本意的。一般有三種形態(tài)：事故的發(fā)生是偶然的；發(fā)生的結果為偶然的；原因與結果均為偶然的。（2）外來的?！巴鈦淼摹笔侵競κ怯杀槐ｋU人自身以外的原因所造成的。

第三節(jié)意外傷害保險一、人身意外傷害保險的含義31（3）突然的。“突然的”是指意外傷害的直接原因是突然出現(xiàn)的，而不是早已存在的。強調的是事故的原因與傷害的結果有直接的因果關系，而不是長年累月形成的。判斷：吸入劇毒氣體立即使身體遭受傷害。因長期在有毒氣體的車間工作，形成了職業(yè)病。（3）突然的?！巴蝗坏摹笔侵敢馔鈧Φ闹苯釉蚴峭蝗怀霈F(xiàn)的，32案例趙某投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。某天蔣某因支氣管炎去醫(yī)院求治，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作進行青霉素皮試，結果呈陰性，然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，蔣某發(fā)生過敏反應，搶救無效死亡。醫(yī)院出具死亡證明為：遲發(fā)性青霉素過敏。蔣某受益人向保險公司申請索賠。問：保險公司如何處理？案例趙某投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫(yī)療保險33分析（1）“意外傷害”是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。本案中，注射青霉素導致過敏死亡符合“意外傷害”的含義。分析（1）“意外傷害”是指外來的、突然的、非本意的使被保險34分析（2）就“意外傷害”的因果關系而言，只有當意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時才構成保險責任。本案中，青霉素過敏是導致被保險人趙某死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。趙某因青霉素過敏反應導致死亡符合“意外傷害”的因果關系。分析（2）就“意外傷害”的因果關系而言，只有當意外傷害是死35分析（3）《個人意外傷害保險標準條款格式》第4條責任免除的第8項條文規(guī)定：被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物“即由此原因導致被保險人死亡、殘疾的，保險人不負給付保險金的責任。反面理解即為被保險人遵照醫(yī)囑注射藥物，從而導致死亡、殘疾的，保險人要承擔給付保險金的責任。保險人不僅要給付身故保險金，還要承擔搶救期間的醫(yī)療費用。分析（3）《個人意外傷害保險標準條款格式》第4條責任免除的36

人身意外傷害保險特點

1、只承擔意外傷害責任，不承擔因病死亡等責任；2、被保險人面臨的風險程度不因被保險人的年齡、性別不同而有太大差異；3、費率厘定不以死亡表為依據(jù)，主要根據(jù)以往各種意外傷害事故發(fā)生概率的經(jīng)驗統(tǒng)計來確定；4、高齡者可以投保且不必體檢。

人身意外傷害保險特點37意外險保障項目1、死亡給付。被保險人遭受意外傷害造成死亡時，保險人給付死亡保險金。2、殘廢給付。被保險人因遭受意外傷害造成殘廢時，保險人給付殘廢保險金。3、醫(yī)療給付。被保險人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費時，保險人給付醫(yī)療保險金。意外傷害醫(yī)療保險一般不單獨承保，而是作為意外傷害死亡殘廢附加險承保。4、停工給付。被保險人因遭受意外傷害暫時喪失勞動能力，不能工作時，保險人給付停工保險金。意外險保障項目1、死亡給付。被保險人遭受意外傷害造成死亡時，38案例2007年1月7日晚，某學校學生張某被車撞傷。經(jīng)當?shù)亟煌ü芾聿块T裁決，此次事故車主負有全部責任。張某住院期間的醫(yī)療費用共計4500元，由車主全部承擔，張某由于被撞落下輕度殘疾，車主又另行支付了殘廢補助金2萬元。張某學校在事故發(fā)生前為全校學生投保學生意外傷害保險5萬元及附加醫(yī)療費保險5000元。問：在車主已經(jīng)支付了傷殘金和全部醫(yī)療費后，保險公司是否還要履行支付義務？張某能否因此而獲得雙份利益？案例2007年1月7日晚，某學校學生張某被車撞傷。經(jīng)當?shù)亟?9分析（1）張某在保險期限內遭受意外傷害致殘“人身無價”，保險公司不能因為車主已經(jīng)支付傷殘金而拒絕給付傷殘保險金，應根據(jù)傷殘程度在保險金額限度內給付保險金。意外傷害傷殘保險金的給付不適用損失補償原則和代位求償原則。分析（1）張某在保險期限內遭受意外傷害致殘“人身無價”，保40分析（2）1、張某不能再向保險公司索要醫(yī)療費用。2、附加醫(yī)療保險是一種費用損失保險，承包的是意外時被保險人所花費的醫(yī)療費用，保險公司只負責支付被保險人的實際醫(yī)療費用，不允許額外受益。3、本案中，張某若沒有獲得車主的賠償，則有權向保險公司申請支付醫(yī)療費，保險公司在支付這筆醫(yī)療費時，獲得對第三者（致害方）的醫(yī)療費用追償權。分析（2）1、張某不能再向保險公司索要醫(yī)療費用。41

意外傷害保險的保險期限和責任期限

只要被保險人在保險期限內遭受意外傷害，且自遭受意外傷害之日起的一定時期內（90、180、360天）造成死亡或殘廢，保險人承擔保險責任。自遭受意外傷害之日起的一定時期就是責任期限。責任期限可以超出保險期限。意外傷害保險的保險期限和責任期限42意外傷害保險投保1、意外傷害與年齡無關，只要是16歲以上的都能投保，主要與職業(yè)有關，職業(yè)危險系數(shù)越高，保費金額自然也越高。2、要求完全履行如實告知義務，在投保的時候告知職業(yè)，確定了職業(yè)風險類別并繳納了相應保費，更換時候必須告知保險公司，否則保險公司有權拒賠。3、最好和壽險主險搭配投保。

意外傷害保險投保1、意外傷害與年齡無關，只要是16歲以上的都43第四節(jié)健康保險1、概念：以人的身體為對象，當被保險人因病不能從事工作，以及因病造成死亡或殘廢時，由保險人給付醫(yī)療費用或保險金的保險。2、保障范圍：由于疾病所致的醫(yī)療費用由于疾病所致的收入損失第四節(jié)健康保險1、概念：以人的身體為對象，當被保險人44健康保險疾病必須滿足的三個條件（1）必須是由人體內部原因引起，而不是外來原因造成；判斷：因飲食不慎、沾染細菌引發(fā)疾病。條件以是否是明顯的外來原因作為意外傷害和疾病的分界線。（2）必須是由非先天性的原因所造成的；（3）必須是由于非長存的原因所造成的。即偶然的原因所致的疾病。健康保險疾病必須滿足的三個條件45案例郭某2008年7月5日在甲保險公司投保住院醫(yī)療保險，保險金額2萬元；8月1日又在乙保險公司投保住院醫(yī)療保險，保險金額3萬元。2009年5月22日郭某因腦瘤住院治療，共花費31735.87元（其中屬于住院醫(yī)療保險特約條款規(guī)定應賠付的費用為31394.33元），住院結束后向甲、乙保險公司分別提出索賠申請。問：保險公司應如何理賠？案例郭某2008年7月5日在甲保險公司投保住院醫(yī)療保險，保46分析（1）1、郭某2009年5月22日住院，超過住院醫(yī)療保險特約所限定的90天觀察期，因此可以給付保險金。2、由于住院醫(yī)療保險是補償性保險，賠付金額不能超過其實際醫(yī)療花費，故郭某不能獲得雙重給付。分析（1）1、郭某2009年5月22日住院，超過住院醫(yī)療保47分析（2）在重復保險情況下，被保險人所能得到賠償金由各保險人采取適當?shù)姆绞竭M行分攤，此為損失分攤原則，損失分攤一般有比例責任分攤、限額責任分攤和順序責任分攤三種方式。本案若采取順序責任分攤方式，則郭某可從甲保險公司獲得2萬元給付，在乙保險公司獲得11394.33萬元賠付。分析（2）在重復保險情況下，被保險人所能得到賠償金由各保險人48健康保險的特征

1、健康保險是針對費用和損失的補償，適用補償原則。2、健康保險適用代位追償原則。3、健康保險的風險具有變動性和不易預測性。健康保險的特征49健康保險給付方式1、給付型：保險公司在被保險人患保險合同約定的疾病或發(fā)生合同約定的情況時，按照合同規(guī)定向被保險人給付保險金，一旦確診，保險公司按合同所載的保險金額一次性給付保險金。如重大疾病保險。2、報銷型:保險公司依照被保險人實際支出的各項醫(yī)療費用按保險合同約定的比例報銷。如住院醫(yī)療保險、意外傷害醫(yī)療保險。3、津貼型:保險公司依照被保險人實際住院天數(shù)及手術項目賠付保險金。保險金一般按天計算，保險金的總數(shù)依住院天數(shù)及手術項目的不同而不同。如住院醫(yī)療補貼保險、住院安心保險等。健康保險給付方式1、給付型：保險公司在被保險人患保險合同約定50案例2009年7月10日，謝某向保險公司投保養(yǎng)老保險20000元，附加住院醫(yī)療險5000元。2011年3月10日，謝某因入院治療話費9794元，保險公司按合同約定賠付謝某醫(yī)療費用5000元；同年7月10日，謝某的附加住院醫(yī)療險一年期限已滿，保險公司決定終止附加住院醫(yī)療險。謝某對終止附約的行為不滿，認為附加險的保險費與主險保險費一并交付，則主險的保險責任未終止時附加險應當有效，保險公司無權單方面解約，要求保險公司繼續(xù)承保附加住院醫(yī)療險。問：本案中保險公司能否終止附加住院醫(yī)療險？案例2009年7月10日，謝某向保險公司投保養(yǎng)老保險2051分析（1）根據(jù)《附加住院醫(yī)療保險條款》，該險種為一年期短期險，本案中醫(yī)院并沒有承諾保證續(xù)保，謝某提出的“附加險繳費期限與主險相同”只是對保費支付期間的限定，而不能理解為保證續(xù)保。因此，保險公司有權在每年附加險合同屆滿時根據(jù)被保險人的健康狀況重新做出核保決定。分析（1）根據(jù)《附加住院醫(yī)療保險條款》，該險種為一年期短期52分析（2）一旦保險公司同意續(xù)保則附加險合法有效，保險公司沒有理由在未滿一年時中途隨時終止該附加險，必須至該附加險一年保險期滿為止。本案中，保險公司終止附加住院醫(yī)療險的做法合法。分析（2）一旦保險公司同意續(xù)保則附加險合法有效，保險公司沒有53健康保險的分類1、以疾病為給付保險金條件的疾病保險（重大疾病保險）。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費用或發(fā)生多少費用，都可獲得保險公司的定額補償。2、以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的醫(yī)療保險。即被保險人在接受醫(yī)療服務發(fā)生費用時，由保險公司按照一定比例和限額進行補償。3、以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入保障保險。即被保險人因意外傷害、疾病使工作能力喪失或降低時，由保險公司按照約定的標準補償其收入損失的一種保險。健康保險的分類1、以疾病為給付保險金條件的疾病保險（54案例2009年7月10日，謝某以本人為被保險人向保險公司投保養(yǎng)老保險20000元，附加住院醫(yī)療險5000元。2011年3月10日，謝某住院治療花費9794元，保險公司賠付謝某醫(yī)療費用5000元，7月10日，謝某附加住院醫(yī)療險一年期限已滿，保險責任終止。謝某認為附加險的保險費與主險保險費一并交付，主險保險責任未終止，附加險應當有效，保險公司無權單方面解約，要求保險公司繼續(xù)承保附加住院醫(yī)療險。問：保險公司如何處理？案例2009年7月10日，謝某以本人為被保險人向保險公司55分析（1）根據(jù)《附加住院醫(yī)療保險條款》，該險種為一年期短期險，本案中醫(yī)院并沒有承諾保證續(xù)保，謝某提出的“附加險繳費期限與主險相同”只是對保費支付期間的限定，而不能理解為保證續(xù)保。因此，保險公司有權在每年附加險合同屆滿時根據(jù)被保險人的健康狀況重新做出核保決定。分析（1）根據(jù)《附加住院醫(yī)療保險條款》，該險種為一年期短期險56分析（2）如果保險公司同意續(xù)保，則附加險合法有效，保險公司不能在未滿一年時中途隨時終止該附加險，必須至該附加險一年保險期滿為止。本案中，保險公司終止附加住院醫(yī)療險的做法合法。分析（2）如果保險公司同意續(xù)保，則附加險合法有效，保險公司不57承保條件特別規(guī)定

（1）觀察期。為了防止已經(jīng)患有疾病的被保險人投保，保單中規(guī)定一個觀察期或稱免責期，觀察期一般為半年，被保險人在觀察期內因疾病支出醫(yī)療費及收入損失，保險人不負責，觀察期結束后保單才正式生效。（2）次健體保單。對于不能達到標準條款規(guī)定的身體健康要求的被保險人，可能采用的方法：一是提高保費，二是重新規(guī)定承保范圍，比如將其某種疾病或某種保險責任作為批注除外后才予以承保。（3）特殊疾病保單。對于被保險人所患的特殊疾病，保險人制定出特種條款，以承保規(guī)定的特殊疾病。承保條件特別規(guī)定（1）觀察期。為了防止已經(jīng)患有疾病的被保險58案例2009年6月14日，王某為女兒陳某投保少兒住院醫(yī)療保險，保險金額3萬元，保險期限自2006年6月14日起至2010年6月13日24時止。2009年8月5日，陳某因腹瀉住院，出院后王某向保險公司索賠遭到拒絕。保險公司認為陳某住院在此條款觀察期內，屬除外責任。問：保險公司是否應當賠付？案例2009年6月14日，王某為女兒陳某投保少兒住院醫(yī)療保險59分析（1）保險合同第11條“除外責任”第10款載明：被保險人自保單生效之日90日（觀察期）內，因疾病住院治療痊愈所支出的醫(yī)療費用屬除外責任。分析（1）保險合同第11條“除外責任”第10款載明：被保險人60分析（2）該合同中的免責條款的主要功能是防治被保險人在已患有疾病的情況下，故意隱瞞疾病惡意投保騙取保險金，所以該條款是保險公司保護自己利益的合理措施。因此，該條款的適用應以投保人主觀上有過錯為前提，而不能將該條款理解為無條件免除保險公司在保險生效后90日內保險責任。分析（2）該合同中的免責條款的主要功能是防治被保險人在已患有61分析（3）本案中陳某因突發(fā)疾病住院，不存在故意隱瞞疾病惡意投保的事實，保險公司應承擔陳某花費的醫(yī)療費用。分析（3）本案中陳某因突發(fā)疾病住院，不存在故意隱瞞疾病惡意投62醫(yī)療險與重疾險的區(qū)別

1、醫(yī)療險是指為病人提供因治病而產(chǎn)生的一些相關費用的保障，多采用實報實銷原則。當前市場定位基本上都是以附加險為主。2、重疾險是為保障某些約定的重大疾病所帶來的災難性的費用支付的風險，一般采用提前給付方式進行理賠，也就是說當被保人一經(jīng)確診，保險公司一次性支付保險金額?！爸卮蠹膊?住院醫(yī)療(醫(yī)療險)+綜合意外”

醫(yī)療險與重疾險的區(qū)別1、醫(yī)療險是指為病人提供因治病而產(chǎn)生的63重大疾病險種類1、純保障型：定期重大疾病險，據(jù)保障的年限有10年，20年，30年定期等，基本上無現(xiàn)金價值，非常便宜；

2、儲蓄型：分返還所交保費和返還保額兩種。如一個人25歲時年繳保費2500元保重疾10萬，繳20年，那到時返還的是2500*20=5萬元，如果是返還保額，那就是購買的保額10萬元！3、分紅型：保費高些，返還同時可以適當分紅以用于抵御通貨膨脹！從中長期來看，雖然保費要貴一些，但總體上超過儲蓄型險種

重大疾病險種類1、純保障型：定期重大疾病險，據(jù)保障的年限有164第三節(jié)人壽保險一、人壽保險的概念

人壽保險是以人的生命為保險標的，以人的死亡為保險事件，當發(fā)生保險事件時，保險人履行給付保險金責任的保險。第三節(jié)人壽保險一、人壽保險的概念65人壽保險死亡保險生存保險兩全保險定期死亡保險終身死亡保險單純的生存保險年金保險普通兩全保險期滿雙倍兩全保險養(yǎng)老附加兩全保險聯(lián)合兩全保險聯(lián)合人壽保險二、人壽保險的分類人壽保險死亡保險生存保險兩全保險定期死亡保險終身死亡保險單純66(二)生存保險指被保險人必須生存到保單規(guī)定的保險期滿時才能夠領取保險金。若被保險人在保險期間死亡，則不能主張收回保險金，亦不能收回已交保險費。

(二)生存保險指被保險人必須生存到保單規(guī)定的保險期滿67生死兩全保險定期人壽保險與生存保險兩類保險的結合生死兩全保險：指被保險人在保險合同約定的期間里假設身故，身故受益人則領取保險合同約定的身故保險金；被保險人繼續(xù)生存至保險合同約定的保險期期滿,則投保人領取保險合同約定的保險期滿金的人壽保險。目前市場上最常見的商業(yè)人壽保險。

生死兩全保險定期人壽保險與生存保險兩類保險的結合68養(yǎng)老保險

養(yǎng)老保險是由生存保險和死亡保險結合而成,是生死兩全保險的特殊形式。被保險人不論在保險期內死亡或生存到保險期滿，均可領取保險金，即可以為家屬排除因被保險人死亡帶來的經(jīng)濟壓力，又可使被保險人在保險期結束時獲得一筆資金以養(yǎng)老。

養(yǎng)老保險養(yǎng)老保險是由生存保險和死亡保險結合而成,是生死69年金保險（AnnuitiesInsurance）指以生存為給付保險金條件，按約定分期給付生存保險金，且分期給付生存保險金的間隔不超過一年（含一年）人壽保險。按照交費方式分類：躉交年金，期交年金；按照被保險人數(shù)分類：個人年金、聯(lián)合年金最后生存者年金和聯(lián)合及生存者年金。按照給付額是否變動分類：定額年金和變額年金。按照給付開始日期分類：即期年金和延期年金。

年金保險（AnnuitiesInsurance）指以生存為70投資理財型人壽保險

投資理財型人壽保險產(chǎn)品側重于投資理財，被保險人也可獲取傳統(tǒng)壽險所具有的功能。1、萬能人壽保險2分紅保險3、投資連結保險

投資理財型人壽保險投資理財型人壽保險產(chǎn)品側重于投資理71萬能壽險是一種終身壽險，保費可以靈活繳納，死亡給付金也可進行調整，最顯著的特點是可變保費、可變保額和將各種定價因素分別列示。萬能壽險是一種終身壽險，保費可以靈活繳納，死亡給付金也可進行72險種原理解釋（1）1、萬能壽險之“萬能”，在于可根據(jù)人生不同階段的保障需求和財力狀況，調整保額、保費及繳費期，確定保障與投資的最佳比例。2、萬能險介于分紅險與投連險間的投資型壽險。3保費分成兩部分：保險保障+投資賬戶。保障和投資額度的設置主動權在投保人，可根據(jù)不同需求進行調節(jié)。4、賬戶資金由保險公司代為投資理財，投資利益上不封頂、下設最低保障利率。險種原理解釋（1）1、萬能壽險之“萬能”，在于可根據(jù)人73險種原理解釋（2）1、除了支付某一個最低金額的第一期保險費以后，投保人可以在任何時間支付任何金額的保險費，并且任意提高或降低死亡給付金額，只要保單積存的現(xiàn)金價值足夠支付以后各期的成本和費用即可。2、萬能保險現(xiàn)金價值的計算有一個最低的保證利率，保證了最低的收益率。險種原理解釋（2）1、除了支付某一個最低金額的第一期保險費以74險種原理解釋（3）1、萬能保險除了傳統(tǒng)壽險能給予保戶生命保障外，讓客戶直接參與為投保人建立的投資帳戶內資金的投資活動。2、大部分保費用來購買投資賬戶單位，由投資專家負責賬戶內資金的調動和投資決策，確保投保人在享有帳戶余額的本金和一定利息保障。險種原理解釋（3）1、萬能保險除了傳統(tǒng)壽險能給予保戶生命保障75萬能險保費處理保單所有人可以在一定限度內選擇首期保費和續(xù)期保費交付額，保險公司規(guī)定最高限額，也規(guī)定了首期保費的最低水平。萬能險使用自然費率，隨著人的年齡自然增加保障費率不斷提高；傳統(tǒng)險是使用均衡費率,均攤到全部保險期間?？蛻艚坏谋ＹM扣除一些管理費和風險保障費用后就進入客戶的個人帳戶。當你停止繳交保費或者繳交不足時，如果保險公司還承擔照風險保障，就還得從個人帳戶里扣錢。萬能險保費處理保單所有人可以在一定限度內選擇首期保費和續(xù)期保76萬能險保額處理保單所有人可以自行確定保險金額，而且可以根據(jù)需要提高或降低保險金額。除此之外，保單所有人還可以決定死亡保險金是固定不變還是隨保單現(xiàn)金價值的變化而變化。A型保單：死亡保險金固定不變，且始終等于保險金額，凈風險保額隨著現(xiàn)金價值的增加而遞減。B型保單：死亡保險金隨著保單現(xiàn)金價值變化，等于保險金額與保單現(xiàn)金價值之和，凈風險保額始終等于保險金額。萬能險保額處理保單所有人可以自行確定保險金額，而且可以根據(jù)需77

萬能險首年度保費支付額度1、從賬戶資產(chǎn)價值和保費合理安排來看，要掌握好首年度保費支付額度。2、萬能險條款通常規(guī)定收取保單管理費等費用，收取的額度在第一年最高，同時有的萬能產(chǎn)品也規(guī)定如果保戶能正常繳納續(xù)期保費，會享受一定額度獎金，所以首年基礎保費額度是適度。3、首年躉繳以后追加保費型萬能產(chǎn)品，建議考慮條款中規(guī)定的最低保費額度。因為追加保費，保險公司收取的費用相對比首年要低得多，如果在第二年進行保費追加，能享受通過保險公司投資帶來的高收益可能性增大。萬能險首年度保費支付額度1、從賬戶資產(chǎn)價值和保費合理安排來78萬能Ａ款與萬能Ｂ款萬能Ａ款，保險公司承擔的風險保障額度是客戶設置保額與個人帳戶的差值，風險保障費是保障費率乘以風險保障額度.當個人帳戶的價值大于或等于設定保額時，保險公司將不再扣除風險保障費用。萬能Ｂ款，因為它的賠付是個人帳戶價值加上風險保額，保險公司承擔的風險保障額度始終都是客戶設定的保額。隨著年齡增大，風險費率不斷提高，扣除費用也越來越多，有必要將保額調整下來，否則很可能個人帳戶不夠。萬能Ａ款與萬能Ｂ款萬能Ａ款，保險公司承擔的風險保障額度是客戶79萬能險保障功能評價（1）1、萬能壽險一般提供人身壽險，當被保險人身故或者全殘時，就能得到規(guī)定基本保額或者保單價值的給付；2、萬能壽險不能發(fā)揮意外、醫(yī)療等方面保障作用，如果真正要投資保障兼顧，需要附加相關健康險等。萬能險保障功能評價（1）1、萬能壽險一般提供人身壽險，當被保80萬能險保障功能評價（2）萬能險具備一定的投資性，可以理解成一種具備抵御通貨膨脹和免稅功能的復利儲蓄，個人帳戶有保底年收益。它的穩(wěn)健和無風險決定了不可能有很高回報。收益要結合各保險公司的經(jīng)營狀況、公司實力和信用以及經(jīng)濟大環(huán)境。3、回報需要種中長期投資，并且，保費是先扣除相應的各種保險管理費用后進入投資帳戶，并非全部用來投資。

萬能險保障功能評價（2）萬能險具備一定的投資性，可以理解成一81萬能險保障功能評價（3）目前各大保險公司推出萬能險方案，目前年保底收益多定在2%上下,各公司之間相差懸殊.（如有2.5%的、1.75%的等）各公司的保險計劃書中在個人帳戶欄都列出高中低三欄，除了低檔那欄外，中高均是保險公司預計的，因此，萬能險計劃書中只有保底收益是可靠的。

萬能險保障功能評價（3）目前各大保險公司推出萬能險方案，目前82萬能險投保誤區(qū)(1)

——等同銀行儲蓄1、萬能險有２.５％左右保底收益，但不能作儲蓄替代品。2、儲蓄利息的計算基數(shù)是進入銀行賬戶的所有本金，而萬能險的收益計算基數(shù)是保單的賬戶價值，即個人所繳保費中，扣除初始費、賬戶管理費等費用以外的資金，因此萬能險投資前兩年的收益并不能保證。3、如果選擇期繳，前５年初始費的扣除比例較高，實際進入投資賬戶的資金較少，之后扣除比例會逐漸降低。4、萬能險賬戶復利計息，每月結算的利息進入賬戶參與投資，因此，中長期持有的萬能險才能有較高收益。

萬能險投保誤區(qū)(1)

——等同銀行儲蓄1、萬能險有２.５％左83

萬能險投保誤區(qū)

(2)

——沒有投資風險1、萬能險的投資方向主要為大額協(xié)議存款、大型基礎設施建設和國債，保底收益比較固定，面臨利率上揚、保險公司投資收益率走低等風險。2、盡管萬能險能夠任意提高或者降低死亡給付金額，但基本保障主要為身故保障和全殘保障，對于意外、醫(yī)療、重疾保障，萬能險通常不能覆蓋，因此，應在基本保障充足的基礎上再選擇投資萬能險。

萬能險投保誤區(qū)

(2)

——沒有投資風險1、萬能險的投資84萬能險投保誤區(qū)(3)——所有人都適合購買

1、萬能險比較適合高收入人群購買，短期投資者、收入水平較低的家庭和老年人都不適合購買萬能險。2、萬能險是一種投資性很強的保險，在投資最初的３年－５年時間內，實際收益低，甚至會出現(xiàn)虧損。3、萬能險的投資者應具備以下條件：有穩(wěn)定持續(xù)的收入；家庭有富裕資金且沒有其他投資意向；對收益回報有中長期準備萬能險投保誤區(qū)(3)——所有人都適合購買

1、萬能險比較適合85二、分紅保險是一種保單所有人參與分享公司可分配盈余，與保險公司共同分享經(jīng)營成果的保險，被保險不僅僅可以享受到保險保障，還可以定期獲得保險公司對資金運作所得利潤的分紅。二、分紅保險是一種保單所有人參與分享公司可分配盈余，與保險公86分紅保險的紅利來源1、實際死亡率低于預定死亡率的死差益：危險保費總額大于當年實際給付的死亡保險金的結余部分。2、投資收益率大于預定收益率的利差益：資金運用的投資回報率高于預定利率的差額。3、附加保費超過實際經(jīng)費與偶發(fā)風險的費差益。4、不動產(chǎn)增值5、契約依現(xiàn)金解約價格所付出的金額低于解約時的責任準備金差額。分紅保險的紅利來源1、實際死亡率低于預定死亡率的死差益：危險87紅利分配方式紅利分配方式：現(xiàn)金紅利和增額紅利現(xiàn)金紅利：直接以現(xiàn)金的形式將盈余分配給保單持有人。增額紅利：指整個保險期限內每年以增加保險金額的方式分配紅利。目前國內大多保險公司采取現(xiàn)金紅利方式。紅利分配方式紅利分配方式：現(xiàn)金紅利和增額紅利88補充：中國保監(jiān)會規(guī)定，保險公司每年至少應將分紅保險可分配盈余的70％分配給客戶。分紅保險兼具保障和投資功能，介于風險較大的投資連結產(chǎn)品和傳統(tǒng)保障型險種之中。補充：中國保監(jiān)會規(guī)定，保險公司每年至少應將分紅保險可分配盈余89投資連結保險1、保單持有人在獲取保險保障之外，至少在一個投資賬戶擁有一定資產(chǎn)價值。2、保險費在保險公司扣除死亡風險保險費后，剩余部分直接劃轉客戶的投資賬戶，保險公司根據(jù)客戶事先選擇的投資方式和投資渠道進行投資，投資收益直接影響客戶的養(yǎng)老金數(shù)額。

投資連結保險1、保單持有人在獲取保險保障之外，至少在一個投資90動態(tài)：1、投資連結保險目前不適合大范圍推廣，因為，中國資本市場的波動性較強，而多數(shù)市民承受風險的意識不強。如果加上營銷人員的誤導，很容易造成市場的波動。2、隨著中國資本市場的規(guī)范和成熟，投連險作為中長期投資品種將受到歡迎，但總體而言，投連險僅適合經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的高收入階層。動態(tài)：1、投資連結保險目前不適合大范圍推廣，因為，中國資本市91投資理財型人壽保險產(chǎn)品比較1、分紅保險產(chǎn)品：具有確定的利益保證和獲取紅利的機會，分紅水平主要取決于保險公司的經(jīng)營成果，可分配紅利不確定。2、投資連結保險產(chǎn)品：投資回報具有不確定性，實際投資收益可能贏利或虧損，投保人承擔全部投資風險，一般分設多個賬戶，投資目標及相應資產(chǎn)配置策略不同，每個賬戶風險、收益也不相同，應根據(jù)風險承受能力選擇各投資賬戶間資金分配，所繳納保險費要扣除初始費用或在進入投資賬戶時收取買入賣出差價。3、萬能保險產(chǎn)品：結算利率設有保證利率，超過保證利率的部分是不確定的，保險公司每月公布的結算利率是年化收益率，只能代表當月的投資情況，不是全年預期；所繳納的保費并不是全部進入投資賬戶，要扣除初始費用。投資理財型人壽保險產(chǎn)品比較1、分紅保險產(chǎn)品：具有確定的利益保92傳統(tǒng)壽險與新型壽險比較一、從保險人角度看1、新型壽險保費收入高于傳統(tǒng)壽險。2、傳統(tǒng)產(chǎn)品資金運用風險全部由保險人承擔，投資類產(chǎn)品有關保障帳戶只占很小份額，大部分可視為投保人委托投資本金。二、從被保險人角度看1、可實現(xiàn)投資和保險雙收益。新型產(chǎn)品都有投資回報的最低保證，投資收益取決于資本市場投資環(huán)境。2、新型產(chǎn)品靈活性強，交費、領取帳戶資金靈活，保險期限靈活，退保費用低，終身產(chǎn)品可隨時變換。傳統(tǒng)壽險與新型壽險比較一、從保險人角度看93樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。11月-2211月-22Saturday,November19,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。20:09:1220:09:1220:0911/19/20228:09:12PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。11月-2220:09:1220:09Nov-2219-Nov-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。20:09:1220:09:1220:09Saturday,November19,2022安全在于心細，事故出在麻痹。11月-2211月-2220:09:1220:09:12November19,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年11月19日8:09下午11月-2211月-22追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。19十一月20228:09:12下午20:09:1211月-22嚴格把控質量關，讓生產(chǎn)更加有保障。十一月228:09下午11月-2220:09November19,2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/11/1920:09:1220:09:1219November2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。8:09:12下午8:09下午20:09:1211月-22一馬當先，全員舉績，梅開二度，業(yè)績保底。11月-2211月-2220:0920:09:1220:09:12Nov-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2022/11/1920:09:12Saturday,November19,2022相信相信得力量。11月-222022/11/1920:09:1211月-22謝謝大家！樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。11月-2211月-2294踏實，奮斗，堅持，專業(yè)，努力成就未來。11月-2211月-22Saturday,November19,2022弄虛作假要不得，踏實肯干第一名。20:09:1220:09:1220:0911/19/20228:09:12PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。11月-2220:09:1220:09Nov-2219-Nov-22重于泰山，輕于鴻毛。20:09:1220:09:1220:09Saturday,November19,2022不可麻痹大意，要防微杜漸。11月-2211月-2220:09:1220:09:12November19,2022加強自身建設，增強個人的休養(yǎng)。2022年11月19日8:09下午11月-2211月-22追求卓越，讓自己更好，向上而生。19十一月20228:09:12下午20:09:1211月-22嚴格把控質量關，讓生產(chǎn)更加有保障。十一月228:09下午11月-2220:09November19,2022重規(guī)矩，嚴要求，少危險。2022/11/1920:09:1220:09:1219November2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。8:09:12下午8:09下午20:09:1211月-22每天都是美好的一天，新的一天開啟。11月-2211月-2220:0920:09:1220:09:12Nov-22務實，奮斗，成就，成功。2022/11/1920:09:12Saturday,November19,2022抓住每一次機會不能輕易流失，這樣我們才能真正強大。11月-222022/11/1920:09:1211月-22謝謝大家！踏實，奮斗，堅持，專業(yè)，努力成就未來。11月-2211月-295第六章人身保險人身保險的含義人身保險的種類

第六章人身保險人身保險的含義96

第一節(jié)

人身保險的含義及種類一、人身保險的界定（一）概念：以人的身體或者生命為保險標的，保險人對被保險人的生命或者身體因遭受事故、意外傷害、疾病、衰老等原因導致死亡、傷殘、喪失工作能力或者年老退休負責給付保險金。

第一節(jié)

人身保險的含義及種類97

1、人壽保險2、意外傷害保險

3、健康保險

（二）按投保的風險劃分

（二）按投保的風險劃分98人身保險的特點：1、人身保險是一種定額保險合同。2、保險利益是以人與人關系來確定的。3、具有長期性。4、生命風險的相對穩(wěn)定性5、壽險保單的儲蓄性人身保險的特點：1、人身保險是一種定額保險合同。99

第二節(jié)人身保險特別條款第六章人身保險(案例完全)課件100一、不可抗辯條款

又稱“不可爭條款”，或“兩年后不可否定條款”。法律規(guī)定，保險人只能在合同生效后的一定期限內（通常為兩年），以此為由行使合同解除權，超過抗辯期限，保險人不得主張解除合同。

我國《保險法》只規(guī)定被保險人的年齡。健康方面由保險合同作特別約定。

一、不可抗辯條款

又稱“不可爭條款”，或“兩年后不可否定條款101案例2005年10月，林某因患肺氣腫辦了提前退休手續(xù)。2006年4月投保人身保險，保額為5000元，健康詢問欄中填寫了“健康”字樣。2009年肺心病死亡，林某之子申請理賠。保險公司如何處理？案例2005年10月，林某因患肺氣腫辦了提前退休手續(xù)。20102分析（1）不可抗辯條款指在人壽保險和健康保險合同中，投保人未履行如實告知義務而訂立合同，經(jīng)過一定期限（一般為兩年）后，保險人不得以投保人或被保險人違反最大誠信原則為由，解除保險合同或拒絕承擔保險責任。一般而言，該條款適用于年齡和健康方面。分析（1）不可抗辯條款指在人壽保險和健康保險合同中，投保人未103分析（2）國外許多國家規(guī)定對健康的未告知只要過了一定期限，保險人就將喪失保險合同解除權。但在我國《保險法》中，只對年齡誤報有明確說法，對健康狀況不如實告知還沒有明確法律依據(jù)。本案可按保險條款的約定處理：被保險人在投保前已患有的疾病屬于除外責任，保險公司拒賠有其法律依據(jù)。分析（2）國外許多國家規(guī)定對健康的未告知只要過了一定期限，保104二、寬展期限條款寬展期限條款又稱“遲交寬限條款”。我國《保險法》第五十八條規(guī)定：“合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，除合同另有約定外，投保人超過規(guī)定的期限60日未支付當期保險費的，合同效力中止，或者由保險人按照合同約定的條件減少金額?！奔磳捳蛊谙逓?0日。

二、寬展期限條款寬展期限條款又稱“遲交寬限條款”。105三、中止、復效條款

中止、復效條款又稱“兩年內復效條款”。我國《保險法》第五十九條第一款規(guī)定：“依照前條規(guī)定合同效力中止的，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達成協(xié)議，在投保人補交保險費后，合同效力恢復。但是，自合同效力中止之日起兩年內雙方未達成協(xié)議的，保險人有權解除合同。”

三、中止、復效條款中止、復效條款又稱“兩年內復效條款106案例羅某投保一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為2007年3月1日。因羅某未履行按期繳納續(xù)期保費的義務，此保險合同的效力遂于2008年5月2日中止。2009年5月1日，羅某補繳了其所拖欠的保險費及利息，雙方協(xié)商達成協(xié)議，此合同的效力恢復。2009年10月10日，羅某自殺死亡，其受益人向保險公司提出給付保險金的請求。保險公司認為保單復效后合同效力應從復效日即2009年5月1日算起。問：保險公司是否理賠？案例羅某投保一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為200107分析（1）我國《保險法》第65條規(guī)定：以死亡為給付保險金條件的保險合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺，保險人可以按照合同給付保險金。分析（1）我國《保險法》第65條規(guī)定：以死亡為給付保險金條108分析（2）根據(jù)《合同法》的相關原理，合同效力“中止”不同于“終止”，“中止”僅僅是合同效力的暫時中斷而非永久性失去效力。當投保人與保險人達成協(xié)議并補繳了保費及利息后合同效力恢復，所有原條款包括自殺條款在內，在沒有特別約定情況下，其效力應該回溯到原始狀態(tài)。分析（2）根據(jù)《合同法》的相關原理，合同效力“中止”不同于109分析（3）本案中保險合同的自殺條款效力應該從合同成立之日算起，本合同已滿兩年期限，保險公司應當理賠。分析（3）本案中保險合同的自殺條款效力應該從合同成立之日算起110四、不喪失價值任選條款人身保險都帶有儲蓄性質，投保人交納保險費達一定年限以后，保險單便有相當?shù)默F(xiàn)金價值。這一現(xiàn)金價值雖然由保險人保管運用，但是所有權都屬于投保方。因此，如果投保人不愿意繼續(xù)投保而要求退保時，保險金所具有的現(xiàn)金價值并不因此而喪失。我國《保險法》第六十九條規(guī)定：“投保人解除合同，已交足兩年以上保險費的，保險人應當自接到解除合同通知之日起30日內，退還保險單的現(xiàn)金價值；未交足兩年保險費的，保險人按照合同約定在扣除手續(xù)費后，退還保費。

四、不喪失價值任選條款人身保險都帶有儲蓄性質，投保人交111

五、年齡誤告條款誤告被保險人年齡的，應按真實年齡予以更正；若真實年齡超過承保年齡，合同無效，已繳保費無息返還投保人；若真實年齡小于最低承保年齡，合同自被保險人達到最低承保年齡時生效；若誤報年齡大于真實年齡，造成保險費溢繳，應無息返還其溢繳部分保費；若誤報年齡小于真實年齡，應補交欠交的保費及利息。

我國《保險法》第五十四條規(guī)定：“投保人申報的被保險人的年齡不真實，致使投保人支付的保險費少于應交付的保險費，保險人有權更正并要求投保人補交保險費，或者在給付保險金時按照實付保險費與應付保費比例支付?！?/p>

五、年齡誤告條款誤告被保險人年齡的，應按真實年112六、自殺條款為了避免蓄意自殺者通過保險方式圖謀保險金，防止道德危險的發(fā)生，人身保險合同一般都把自殺作為除外責任條款。我國《保險法》第六十六條規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人在合同成立之日起兩年內自殺的，保險人不承擔保險金的責任，只退還保險金現(xiàn)金價值；自合同成立起滿兩年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金?！绷⒆詺l款為了避免蓄意自殺者通過保險方式圖謀保險金，防止道113案例王某，女，5歲。2010年9月10日由其母林某向保險公司投保了《少兒終身平安保險》，保險單載明生存受益人為王某，身故受益人為王某父親。2011年6月7日晚18時許，王某在其母林某帶領下，從所住樓房8層墜樓身亡，經(jīng)公安機關調查取證認定母女系自殺。問：保險公司是否賠付？案例王某，女，5歲。2010年9月10日由其母林某向保險公114分析（1）我國《保險法》第65條規(guī)定：對以死亡給付保險金條件的合同所規(guī)定的時間為自成立生效之日起滿2年后，若被保險人自殺，保險人可按合同給付保險金。分析（1）我國《保險法》第65條規(guī)定：對以死亡給付保險金條115分析（2）本案中，幼童的自殺行為并不滿足上述規(guī)定。但本案中的被保險人為無行為能力人，被保險人的自殺并非為謀取保險金而是受其母親引導的無意識行為，是由其法定監(jiān)護人攜同實施的，她也為受害者，因此為意外死亡，不能被認定為除外責任。保險公司應向其受益人給付死亡保險金。分析（2）本案中，幼童的自殺行為并不滿足上述規(guī)定。但本案中的116二、準備金計算（一）指將來給保險金的現(xiàn)值與將業(yè)凈保費收入的現(xiàn)值之間的差額。將業(yè)給付保險金的現(xiàn)值隨時間推移而增加，而將來凈保費收入的現(xiàn)值隨時間推移而減少，準備金是兩者之差。一年定期保險的凈保費正好足以給付年末死亡保險金——自然保費二、準備金計算（一）指將來給保險金的現(xiàn)值與將業(yè)凈保費收117準備金計算（二）按照人壽保險均衡保費計劃，合同早期繳付保險費高于死亡保險金，而后期繳付保險費不足以給付死亡保險金，早期超額或多余的保險費必須保持用于將來給付，形成了準備金。準備金=已收凈保費總收入及利息收入之和-已給付死亡保險金準備金=將來可收取純保費現(xiàn)值-將要給付的死亡保險金現(xiàn)值準備金計算（二）按照人壽保險均衡保費計劃，合同早期繳118準備金計算（三）對于20歲男性被保險設計10年期的兩全保險，保險金額為10000元，求得年凈保費為879.8元,年利率為2%,并假設發(fā)出這種保單L20=9664994份，試計算第一年年末準備金。(生命表中D20=17300,L21=9647694)準備金計算（三）對于20歲男性被保險設計10年期的兩119準備金計算（四）已收的凈保費收入及其利息收入之和=9664994×879.8×1.02=8673328955.62生命表中D20=17300死亡保險金給付=17300×10000=173000000年末準備金=8673328955.62-17300000=8503028955.62元第一年年末生存人數(shù)等于第二年年初生存人數(shù)，L21=9647694，故每個生存者的準備金=881.3元準備金計算（四）已收的凈保費收入及其利息收入之和=96120現(xiàn)金價值指被保險人要求解約時，壽險公司應該退還給被保險人的部分責任準備金，但不會全部退還，按照計算準備金的方法，利用調整保費取代純保費而得到的數(shù)值作為最小現(xiàn)金價值。原因：1、死亡逆選擇增加2、影響保險公司資金運用，中途解約影響準備金投資利息3、攤還附加費用4、辦理解約手續(xù)需要支付費用現(xiàn)金價值指被保險人要求解約時，壽險公司應該退還給被保險121案例2009年3月，羅某為妻子楊某投保了保險金額為10萬元的人壽保險，受益人為羅某。2011年2月，楊某與羅某離婚。此時，羅某為該保單已繳納了兩年保費，共計6200元。離婚后，楊某持有該保單并繼續(xù)為該份保單繳納一年保費，但保單未辦理變更手續(xù)，2011年6月，楊某要求變更投保人和受益人，雙方就該保單的權益問題發(fā)生爭執(zhí)。羅某認為該保單應屬于夫妻共有財產(chǎn)，保單變更某應補償其一半保費和一半保險金。問：保險公司是否支持此要求？案例2009年3月，羅某為妻子楊某投保了保險金額為10萬122分析（1）保單已繳納的保險費所有權屬于投保人，在保險事故發(fā)生之前，投保人可以隨時要求退保，按保險條款的約定獲得保險公司退還的保險費。分析（1）保單已繳納的保險費所有權屬于投保人，在保險事故發(fā)生123分析（2）楊某的投保單投保人是羅某，所以已繳納保費的所有權屬于羅某，但由于已經(jīng)繳納的前兩年的保費6200元是在夫妻關系續(xù)存期間繳納的，屬于夫妻共同財產(chǎn)。因此羅某有權獲得3100元補償。但楊某在離異后所繳納的保費3100元應屬于個人財產(chǎn)，羅某無權要求一半的補償。分析（2）楊某的投保單投保人是羅某，所以已繳納保費的所有權屬124分析（3）發(fā)生保險事故后，投保人保險費的所有權就消失，保單項下的財產(chǎn)權即保單所載明的保險金，保險金的請求權屬于受益人。在保單持續(xù)有效的情況下，若發(fā)生保險事故時保單的受益人仍是羅某，則保險金歸羅某。本案中未發(fā)生事故也未到滿期給付，因此本案中保險金的請求權只是期待權并非既得權。但如果在保險事故發(fā)生前變更受益人，則羅某此項權利隨之消失，保險金歸變更后的受益人享有。分析（3）發(fā)生保險事故后，投保人保險費的所有權就消失，保單項125第三節(jié)意外傷害保險一、人身意外傷害保險的含義

1、含義：指被保險人在保險有效期內，因遭遇非本意的、外來的、突然的意外事故，致使其身體蒙受傷害而殘疾或死亡時，保險人依照合同規(guī)定給付保險金的保險。2、“意外事故”的界定（1）非本意的。一般有三種形態(tài)：事故的發(fā)生是偶然的；發(fā)生的結果為偶然的；原因與結果均為偶然的。（2）外來的。“外來的”是指傷害是由被保險人自身以外的原因所造成的。

第三節(jié)意外傷害保險一、人身意外傷害保險的含義126（3）突然的?！巴蝗坏摹笔侵敢馔鈧Φ闹苯釉蚴峭蝗怀霈F(xiàn)的，而不是早已存在的。強調的是事故的原因與傷害的結果有直接的因果關系，而不是長年累月形成的。判斷：吸入劇毒氣體立即使身體遭受傷害。因長期在有毒氣體的車間工作，形成了職業(yè)病。（3）突然的?！巴蝗坏摹笔侵敢馔鈧Φ闹苯釉蚴峭蝗怀霈F(xiàn)的，127案例趙某投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。某天蔣某因支氣管炎去醫(yī)院求治，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作進行青霉素皮試，結果呈陰性，然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，蔣某發(fā)生過敏反應，搶救無效死亡。醫(yī)院出具死亡證明為：遲發(fā)性青霉素過敏。蔣某受益人向保險公司申請索賠。問：保險公司如何處理？案例趙某投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫(yī)療保險128分析（1）“意外傷害”是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。本案中，注射青霉素導致過敏死亡符合“意外傷害”的含義。分析（1）“意外傷害”是指外來的、突然的、非本意的使被保險129分析（2）就“意外傷害”的因果關系而言，只有當意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時才構成保險責任。本案中，青霉素過敏是導致被保險人趙某死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。趙某因青霉素過敏反應導致死亡符合“意外傷害”的因果關系。分析（2）就“意外傷害”的因果關系而言，只有當意外傷害是死130分析（3）《個人意外傷害保險標準條款格式》第4條責任免除的第8項條文規(guī)定：被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物“即由此原因導致被保險人死亡、殘疾的，保險人不負給付保險金的責任。反面理解即為被保險人遵照醫(yī)囑注射藥物，從而導致死亡、殘疾的，保險人要承擔給付保險金的責任。保險人不僅要給付身故保險金，還要承擔搶救期間的醫(yī)療費用。分析（3）《個人意外傷害保險標準條款格式》第4條責任免除的131

人身意外傷害保險特點

1、只承擔意外傷害責任，不承擔因病死亡等責任；2、被保險人面臨的風險程度不因被保險人的年齡、性別不同而有太大差異；3、費率厘定不以死亡表為依據(jù)，主要根據(jù)以往各種意外傷害事故發(fā)生概率的經(jīng)驗統(tǒng)計來確定；4、高齡者可以投保且不必體檢。

人身意外傷害保險特點132意外險保障項目1、死亡給付。被保險人遭受意外傷害造成死亡時，保險人給付死亡保險金。2、殘廢給付。被保險人因遭受意外傷害造成殘廢時，保險人給付殘廢保險金。3、醫(yī)療給付。被保險人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費時，保險人給付醫(yī)療保險金。意外傷害醫(yī)療保險一般不單獨承保，而是作為意外傷害死亡殘廢附加險承保。4、停工給付。被保險人因遭受意外傷害暫時喪失勞動能力，不能工作時，保險人給付停工保險金。意外險保障項目1、死亡給付。被保險人遭受意外傷害造成死亡時，133案例2007年1月7日晚，某學校學生張某被車撞傷。經(jīng)當?shù)亟煌ü芾聿块T裁決，此次事故車主負有全部責任。張某住院期間的醫(yī)療費用共計4500元，由車主全部承擔，張某由于被撞落下輕度殘疾，車主又另行支付了殘廢補助金2萬元。張某學校在事故發(fā)生前為全校學生投保學生意外傷害保險5萬元及附加醫(yī)療費保險5000元。問：在車主已經(jīng)支付了傷殘金和全部醫(yī)療費后，保險公司是否還要履行支付義務？張某能否因此而獲得雙份利益？案例2007年1月7日晚，某學校學生張某被車撞傷。經(jīng)當?shù)亟?34分析（1）張某在保險期限內遭受意外傷害致殘“人身無價”，保險公司不能因為車主已經(jīng)支付傷殘金而拒絕給付傷殘保險金，應根據(jù)傷殘程度在保險金額限度內給付保險金。意外傷害傷殘保險金的給付不適用損失補償原則和代位求償原則。分析（1）張某在保險期限內遭受意外傷害致殘“人身無價”，保135分析（2）1、張某不能再向保險公司索要醫(yī)療費用。2、附加醫(yī)療保險是一種費用損失保險，承包的是意外時被保險人所花費的醫(yī)療費用，保險公司只負責支付被保險人的實際醫(yī)療費用，不允許額外受益。3、本案中，張某若沒有獲得車主的賠償，則有權向保險公司申請支付醫(yī)療費，保險公司在支付這筆醫(yī)療費時，獲得對第三者（致害方）的醫(yī)療費用追償權。分析（2）1、張某不能再向保險公司索要醫(yī)療費用。136

意外傷害保險的保險期限和責任期限

只要被保險人在保險期限內遭受意外傷害，且自遭受意外傷害之日起的一定時期內（90、180、360天）造成死亡或殘廢，保險人承擔保險責任。自遭受意外傷害之日起的一定時期就是責任期限。責任期限可以超出保險期限。意外傷害保險的保險期限和責任期限137意外傷害保險投保1、意外傷害與年齡無關，只要是16歲以上的都能投保，主要與職業(yè)有關，職業(yè)危險系數(shù)越高，保費金額自然也越高。2、要求完全履行如實告知義務，在投保的時候告知職業(yè)，確定了職業(yè)風險類別并繳納了相應保費，更換時候必須告知保險公司，否則保險公司有權拒賠。3、最好和壽險主險搭配投保。

意外傷害保險投保1、意外傷害與年齡無關，只要是16歲以上的都138第四節(jié)健康保險1、概念：以人的身體為對象，當被保險人因病不能從事工作，以及因病造成死亡或殘廢時，由保險人給付醫(yī)療費用或保險金的保險。2、保障范圍：由于疾病所致的醫(yī)療費用由于疾病所致的收入損失第四節(jié)健康保險1、概念：以人的身體為對象，當被保險人139健康保險疾病必須滿足的三個條件（1）必須是由人體內部原因引起，而不是外來原因造成；判斷：因飲食不慎、沾染細菌引發(fā)疾病。條件以是否是明顯的外來原因作為意外傷害和疾病的分界線。（2）必須是由非先天性的原因所造成的；（3）必須是由于非長存的原因所造成的。即偶然的原因所致的疾病。健康保險疾病必須滿足的三個條件140案例郭某2008年7月5日在甲保險公司投保住院醫(yī)療保險，保險金額2萬元；8月1日又在乙保險公司投保住院醫(yī)療保險，保險金額3萬元。2009年5月22日郭某因腦瘤住院治療，共花費31735.87元（其中屬于住院醫(yī)療保險特約條款規(guī)定應賠付的費用為31394.33元），住院結束后向甲、乙保險公司分別提出索賠申請。問：保險公司應如何理賠？案例郭某2008年7月5日在甲保險公司投保住院醫(yī)療保險，保141分析（1）1、郭某2009年5月22日住院，超過住院醫(yī)療保險特約所限定的90天觀察期，因此可以給付保險金。2、由于住院醫(yī)療保險是補償性保險，賠付金額不能超過其實際醫(yī)療花費，故郭某不能獲得雙重給付。分析（1）1、郭某2009年5月22日住院，超過住院醫(yī)療保142分析（2）在重復保險情況下，被保險人所能得到賠償金由各保險人采取適當?shù)姆绞竭M行分攤，此為損失分攤原則，損失分攤一般有比例責任分攤、限額責任分攤和順序責任分攤三種方式。本案若采取順序責任分攤方式，則郭某可從甲保險公司獲得2萬元給付，在乙保險公司獲得11394.33萬元賠付。分析（2）在重復保險情況下，被保險人所能得到賠償金由各保險人143健康保險的特征

1、健康保險是針對費用和損失的補償，適用補償原則。2、健康保險適用代位追償原則。3、健康保險的風險具有變動性和不易預測性。健康保險的特征144健康保險給付方式1、給付型：保險公司在被保險人患保險合同約定的疾病或發(fā)生合同約定的情況時，按照合同規(guī)定向被保險人給付保險金，一旦確診，保險公司按合同所載的保險金額一次性給付保險金。如重大疾病保險。2、報銷型:保險公司依照被保險人實際支出的各項醫(yī)療費用按保險合同約定的比例報銷。如住院醫(yī)療保險、意外傷害醫(yī)療保險。3、津貼型:保險公司依照被保險人實際住院天數(shù)及手術項目賠付保險金。保險金一般按天計算，保險金的總數(shù)依住院天數(shù)及手術項目的不同而不同。如住院醫(yī)療補貼保險、住院安心保險等。健康保險給付方式1、給付型：保險公司在被保險人患保險合同約定145案例2009年7月10日，謝某向保險公司投保養(yǎng)老保險20000元，附加住院醫(yī)療險5000元。2011年3月10日，謝某因入院治療話費9794元，保險公司按合同約定賠付謝某醫(yī)療費用5000元；同年7月10日，謝某的附加住院醫(yī)療險一年期限已滿，保險公司決定終止附加住院醫(yī)療險。謝某對終止附約的行為不滿，認為附加險的保險費與主險保險費一并交付，則主險的保險責任未終止時附加險應當有效，保險公司無權單方面解約，要求保險公司繼續(xù)承保附加住院醫(yī)療險。問：本案中保險公司能否終止附加住院醫(yī)療險？案例2009年7月10日，謝某向保險公司投保養(yǎng)老保險20146分析（1）根據(jù)《附加住院醫(yī)療保險條款》，該險種為一年期短期險，本案中醫(yī)院并沒有承諾保證續(xù)保，謝某提出的“附加險繳費期限與主險相同”只是對保費支付期間的限定，而不能理解為保證續(xù)保。因此，保險公司有權在每年附加險合同屆滿時根據(jù)被保險人的健康狀況重新做出核保決定。分析（1）根據(jù)《附加住院醫(yī)療保險條款》，該險種為一年期短期147分析（2）一旦保險公司同意續(xù)保則附加險合法有效，保險公司沒有理由在未滿一年時中途隨時終止該附加險，必須至該附加險一年保險期滿為止。本案中，保險公