晚期妊娠合并卵巢癌直腸癌的護(hù)理

一例晚孕合并卵巢癌、直腸癌患者的個(gè)案護(hù)理計(jì)劃生育科A病例匯報(bào)B卵巢癌C直腸癌D治療E護(hù)理目錄F討論基本資料姓名：朱雯艷性別：女年齡：35歲主訴停經(jīng)28+1周，卵巢癌左附件切除術(shù)后36天?，F(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2014年12月24日。停經(jīng)22+2周時(shí)B超提示“孕22+5周大小，左側(cè)附件區(qū)見大小約110*100*90mm實(shí)性為主混合回聲團(tuán)塊”于6月3日全麻下行左側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：“左卵巢腫物”病變考慮為①卵巢粘液性癌，腸型；②轉(zhuǎn)移性腺癌待排。為進(jìn)一步治療，門診擬孕4產(chǎn)1孕28+1周，左側(cè)卵巢粘液性腺癌術(shù)后“收入院。入院查體

T：36.6°CP：99次/分R：20次/分BP：102/64mmHg。既往史2007年因”妊娠合并高血壓疾病“行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后三月復(fù)查血壓正常，2015年6月3日行左側(cè)附件切除術(shù)。生育史足月產(chǎn)1次，剖腹產(chǎn)1次，早產(chǎn)0次，引產(chǎn)0次，人工流產(chǎn)2次，現(xiàn)有子0女1。腹部檢查入院記錄第二頁婦科檢查外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰毛、陰蒂、前庭大腺、會(huì)陰正常，尿道口無贅生物，陰道發(fā)育正常，陰道壁張力正常，粘膜、分泌物正常，宮頸光滑、口閉，未內(nèi)診。產(chǎn)科檢查宮高27cm，腹圍87cm，LOA，胎心142次/min，無宮縮，估計(jì)胎兒體重1500g。輔助檢查2015-7-7腫瘤標(biāo)志物CA125:11.70U/ml，甲胎蛋白：225.69ng/ml。初步診斷1.孕4產(chǎn)1孕28+1周2.左側(cè)卵巢粘液性腺癌術(shù)后3.疤痕子宮病例介紹朱雯艷入院日2015-7-92015-7-092015-7-15時(shí)間檢測(cè)胎心、胎動(dòng)Q4h/Tid低流量給氧0.5hTid地塞米松5mgQ12h腸內(nèi)營養(yǎng)粉石蠟油30mlTid利托君備注2015-7-9√√2015-7-10√√√2015-7-11√√√2015-7-12√√√2015-7-13√√√全院會(huì)診2015-7-14√√√√√2015-7-15√√√√√術(shù)前備血、備皮腸道準(zhǔn)備宮頸涂龍膽紫2015-7-16手術(shù)日新生兒主任、腫瘤科主任、胃腸外科主任、消化內(nèi)科主任、營養(yǎng)科主任、計(jì)生科主任進(jìn)行全院會(huì)診術(shù)前治療、護(hù)理經(jīng)過2015-7-9~2015-7-15全院會(huì)診內(nèi)容腫瘤科主任術(shù)前無需水化，術(shù)中暫不化療，待病理結(jié)果回報(bào)進(jìn)一步確定病理類型，術(shù)后兩周進(jìn)行化療。若為卵巢原發(fā)病灶，可考慮TP方案。新生兒主任建議術(shù)前常規(guī)使用皮質(zhì)激素，我科將于術(shù)前待命搶救。胃腸外科主任術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤必要時(shí)行相應(yīng)手術(shù)。消化內(nèi)科主任患者需行無渣飲食，清潔腸道。營養(yǎng)科主任患者術(shù)前需行無渣飲食，目前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3分，建議腸內(nèi)營養(yǎng)支持，定期復(fù)查電解質(zhì)六項(xiàng)+白蛋白計(jì)生科主治醫(yī)師術(shù)前討論記錄第二頁計(jì)生科主任術(shù)前討論記錄第二-三頁計(jì)生科主任醫(yī)師術(shù)前討論記錄第三頁2直腸癌根治術(shù)110：05全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)10：12頭位取出一1500g單活女嬰，臍帶繞頸一周3全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)探查術(shù)+大網(wǎng)膜切除+腹膜多點(diǎn)活檢+盆腔粘連分解術(shù)手術(shù)記錄2015-7-163術(shù)畢生命體征平穩(wěn)，留置尿管，左、右腹腔引流管，安返病房2術(shù)中出血500ml，輸液3450ml，尿量700ml，輸同型紅懸液4U1新生兒Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分術(shù)后診斷1.左卵巢粘液性癌Ic期2.直腸癌IV期3.疤痕子宮4.孕4產(chǎn)2孕29+1周左枕前手術(shù)產(chǎn)單活女嬰5.早產(chǎn)6.早產(chǎn)兒7.臍帶繞頸一周時(shí)間左/右腹腔引流管頸靜脈導(dǎo)管尿管傷口敷料/疼痛陰道流血/腹痛排氣/排便營養(yǎng)支持飲食備注手術(shù)日血性/血性210/150√√-/2-/0-/0卡文禁食術(shù)后第1天血性/血性5/5√√-/2-/4-/0卡文禁食芒硝外敷退奶治療術(shù)后第2天血性/血性1/1√√-/1-/2-/0卡文禁食術(shù)后第3天血性/血性5/30√√-/1-/0-/0卡文禁食術(shù)后第4天血性/血性5/85√√-/1-/0-/0卡文禁食術(shù)后第5天血性/血性1/25√膀胱操-/1-/0√/0卡文流質(zhì)術(shù)后第6天血性/淡黃色1/5√膀胱操-/0-/0√/0卡文流質(zhì)維生素B6口服退奶治療2015-7-162015-7-22術(shù)后病程時(shí)間左/右腹腔引流管頸靜脈導(dǎo)管尿管傷口敷料/疼痛陰道流血/腹痛排氣/排便營養(yǎng)支持飲食備注術(shù)后第7天血性/-5/0√膀胱操-/0-/0√/0卡文流食術(shù)后第8天-/-0/0√拔除-/0-/0√/0卡文半流質(zhì)清淡飲食術(shù)后第9天淡黃色/淡黃色1/2√-/0-/0√/1卡文半流質(zhì)清淡飲食術(shù)后第10天-/-0/0√-/0-/0√/1-半流質(zhì)清淡飲食術(shù)后第11天血性/血性2/2√-/0-/0√/1-普食術(shù)后第12天拔管√-/0-/0√/1-普食術(shù)后第13天√-/0-/0√/1-普食HGB：92g/L輸入同型紅懸液2U術(shù)后第14天拔除-/0-/0√/1-普食術(shù)后第15天-/0-/0√/1-普食出院2015-7-232015-8-04術(shù)后病程時(shí)間入量尿量左腹腔引流管右腹腔引流管平衡手術(shù)日21001050210150690術(shù)后第1天2820248055470術(shù)后第2天2911240015505術(shù)后第3天31903000530245術(shù)后第4天30602700585270術(shù)后第5天31803050125295術(shù)后第6天3260305015396術(shù)后第7天3470315050485術(shù)后第8天3460310000440術(shù)后第9天3310270012607出入量卵巢癌是女性生殖器官常見的腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌而列居第三位，其發(fā)病可能與年齡、生育、血型、精神因素及環(huán)境有關(guān)。常見轉(zhuǎn)移途徑有4種方式：直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移。晚期妊娠從懷孕28周及其以后稱為晚期妊娠。直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌變，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。I期病變局限于卵巢病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢。伴盆腔轉(zhuǎn)移病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢。伴盆腔外腹膜種植和（或）腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超出腹膜外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸腔積液找到癌細(xì)胞，肝脾實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移II期III期IV期卵巢癌的分期a病變局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫物，無腹水。病變局限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫物，無腹水。病變穿出卵巢表面或包膜破裂，或腹水、沖洗液找到癌細(xì)胞bc卵巢癌I期的分度B超、CT檢查提示卵巢惡性腫瘤01驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、腹腔鏡檢查02組織病理學(xué)檢查03診斷標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)改變4一2

腹脹壓迫癥狀腹痛臨床表現(xiàn)3手術(shù)治療A術(shù)后聯(lián)合化療（TP）B輔助支持治療C卵巢癌Ic期治療TP方案順鉑紫杉醇其適應(yīng)癥為轉(zhuǎn)移性卵巢癌和乳腺癌，對(duì)食道癌和肺癌等也有一定療效，并且不會(huì)導(dǎo)致外周神經(jīng)病惡化，遠(yuǎn)期骨髓毒性以及其他遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。紫杉醇的抗癌作用機(jī)理主要是通過抑制微管解聚使腫瘤細(xì)胞。臨床用于卵巢癌、前列腺癌、睪丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌等多種實(shí)體腫瘤。本品屬細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性，可抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制過程，并損傷其細(xì)胞膜上結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用。紫杉醇的常見不良反應(yīng)01過敏03神經(jīng)毒性05消化道反應(yīng)02骨髓抑制04心臟毒性06局部反應(yīng)大部分過敏反應(yīng)發(fā)生在用藥后10min。需提前應(yīng)用地塞米松、苯海拉明等藥物抗過敏治療并準(zhǔn)備抗過敏藥物、升壓藥物及搶救物品過敏反應(yīng)心電監(jiān)護(hù)用藥后15min應(yīng)在床邊觀察過敏反應(yīng)常見表現(xiàn)呼吸困難、蕁麻疹、低血壓處理立即停藥報(bào)告醫(yī)生，吸氧，遵醫(yī)囑用藥，觀察生命體征主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板的減少易引起出血和感染骨髓抑制處理檢測(cè)血常規(guī)預(yù)防感染：指導(dǎo)患者注意保暖，注意衛(wèi)生保持口腔、肛周、尿道口清潔護(hù)理監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察有無出血傾向，嚴(yán)格無菌觀念心律失常無癥狀性心動(dòng)過緩心臟毒性護(hù)理臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)口唇、指端麻木，感覺異常、遲鈍、疼痛無癥狀性心動(dòng)過緩神經(jīng)毒性護(hù)理注意保暖，局部按摩，加強(qiáng)生活護(hù)理，禁冷水漱口癥狀明顯者遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲下降用藥前應(yīng)用止吐藥，飲食少量多餐，易消化飲食，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物輸液部位水腫、疼痛、紅斑、硬結(jié)注意觀察輸液部位情況，有計(jì)劃的更換輸液部位，保護(hù)血管盡量使用中心靜脈導(dǎo)管消化道局部順鉑的常見不良反應(yīng)01過敏03神經(jīng)毒性05消化道反應(yīng)02骨髓抑制04腎毒性06耳毒性肌酐、尿素氮升高嚴(yán)重而持久腎毒性處理水化可預(yù)防腎毒性的發(fā)生，靜脈補(bǔ)液1500-3000ml保持每小時(shí)尿量大于100ml，24小時(shí)尿量大于2500ml護(hù)理監(jiān)測(cè)各項(xiàng)血液指標(biāo)，觀察尿量、尿色，關(guān)注病人主訴骨髓抑制一般3周內(nèi)最低，4-6周恢復(fù)較少見水腫、喘鳴、心動(dòng)過速過敏反應(yīng)四肢感覺異常、運(yùn)動(dòng)失調(diào)累及劑量超過300mg/m2神經(jīng)毒性護(hù)理注意保暖，局部按摩，加強(qiáng)生活護(hù)理惡心、嘔吐食欲下降一般發(fā)生在用藥后1-6h耳鳴多為可逆性消化道耳毒性處理立即停藥報(bào)告醫(yī)生，吸氧，遵醫(yī)囑用藥，觀察生命體征術(shù)前護(hù)理飲食：清淡易消化普食，指導(dǎo)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，多食蔬果，補(bǔ)充營養(yǎng)。保持大便通暢，避免用力排便。術(shù)前護(hù)理左側(cè)臥位，減輕增大的子宮對(duì)下腔靜脈、主動(dòng)脈及骼動(dòng)脈的壓迫，可以增加回到心臟的血流量，維持正常子宮動(dòng)脈的血流量，減輕子宮血管張力，增加胎盤血流量，改善子宮內(nèi)胎兒的供氧狀態(tài)。術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理術(shù)前護(hù)理病情觀察主訴腹痛宮縮陰道流血陰道流液二便情況監(jiān)測(cè)胎心Q4h監(jiān)測(cè)胎動(dòng)Tid促胎肺成熟地塞米松利托君抑制宮縮保胎治療術(shù)前用藥又稱安保1激動(dòng)子宮平滑肌中的β2受體2抑制子宮平滑肌收縮3通過胎盤增加胎兒血流量4是先兆早產(chǎn)的首選藥5利托君參考文獻(xiàn)：吳惠平，李榮.臨床常用藥物不良反應(yīng)觀察與護(hù)理.第一版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2012:434-435開始滴速控制在0.05mg/min，并逐漸增加至有效劑量，通常保持在之間心血管系統(tǒng)0180%-100%的母體和胎兒心率及血壓可發(fā)生變化產(chǎn)婦心率與胎兒心率最高可分別達(dá)到130次/分和164次/分產(chǎn)婦收縮壓平均增高12mmHg，舒張壓平均降低23mmHg產(chǎn)婦偶見心悸、胸悶、心律不齊、S-T段異常神經(jīng)系統(tǒng)02頭痛、震顫、麻木感、四肢末端發(fā)熱感、煩躁、焦慮、出汗、眩暈胃腸道反應(yīng)03惡心、嘔吐、上腹部壓迫感、腹脹、便秘、腹瀉、血糖升高、暫時(shí)性血鉀下降血液系統(tǒng)04用藥2-3周可出現(xiàn)白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，停藥后正常過敏癥狀05皮疹、瘙癢、罕見紅斑、腫脹，偶可出現(xiàn)過敏性休克利托君不良反應(yīng)01重視主訴，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、心電圖、生化、胎心、宮縮切情況03用藥初期多數(shù)產(chǎn)婦心率可增快至130次/min05靜脈用藥是取左側(cè)臥位02用藥初期每15-30min監(jiān)測(cè)一次血壓心率04用藥初期胎心可增快至165次/min予吸氧、減慢滴速后一般可緩解并可堅(jiān)持用藥06結(jié)束用藥前30min，開始口服維持劑量。產(chǎn)婦心率130次/min，若持續(xù)心動(dòng)過速或舒張壓降低，或訴胸悶、胸痛應(yīng)立即停藥，并做心電圖檢查產(chǎn)婦心率＞140次/min，可能為肺水腫征兆，應(yīng)立即停藥，報(bào)告醫(yī)生胎心＞170次/min，應(yīng)立即停藥，報(bào)告醫(yī)生利托君心血管系統(tǒng)0101加強(qiáng)溝通，減輕產(chǎn)婦焦慮情緒03用藥前完善生化檢查，用藥過程中監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食05用藥前完善血常規(guī)檢查，用藥過程中監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，當(dāng)白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏時(shí)，出現(xiàn)抵抗力下降，易發(fā)生感染，應(yīng)避免交叉感染，嚴(yán)格操作規(guī)范0204出現(xiàn)上腹部壓迫感、腹脹、便秘、腹瀉時(shí)，及時(shí)給予對(duì)癥處理06進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，提高抗感染能力利托君神經(jīng)系統(tǒng)02胃腸道反應(yīng)03血液系統(tǒng)0407給藥前備好氧氣及搶救設(shè)備08如出現(xiàn)喘鳴、眩暈、面色蒼白及出冷汗等癥狀，應(yīng)立即停藥，給予相應(yīng)措施過敏癥狀05關(guān)注主訴，出現(xiàn)頭痛、震顫、麻木感、四肢末端發(fā)熱感等自覺癥狀，及時(shí)給予對(duì)癥處理監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)A低流量給氧B地塞米松、利托君給藥C術(shù)前三日進(jìn)食TP營養(yǎng)粉D術(shù)前二日口服石蠟油TidE術(shù)前日禁食水12hF備血+備皮+臍部護(hù)理G和爽粉分五次口服H清潔腸道后補(bǔ)液I宮頸涂龍膽紫J保胎治療術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)日準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理A一般護(hù)理B病情觀察C用藥護(hù)理D潛在并發(fā)癥E心理護(hù)理護(hù)理措施飲食：禁食協(xié)助患者生活護(hù)理，注意口腔、會(huì)陰部衛(wèi)生，給予會(huì)陰抹洗Bid。術(shù)后護(hù)理術(shù)畢回室前6h去枕平臥位，6h后可墊軟枕，抬高床頭，半臥位減輕傷口疼痛。協(xié)助患者床上翻身活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理術(shù)后護(hù)理病情觀察主訴腹痛陰道流血傷口敷料傷口疼痛引流管情況監(jiān)測(cè)生命體征、神志、出入量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，患者排氣、排便，活動(dòng)情況抗炎、補(bǔ)液、抗凝營養(yǎng)支持對(duì)癥處理術(shù)后用藥芒硝外敷雙側(cè)乳房，口服維生素B6片退奶治療特殊用藥芒硝、冰片外敷傷口，促進(jìn)傷口愈合并發(fā)癥有出血的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察神志，尿量，引流管量、性質(zhì)、顏色，觀察陰道流血量，腹部傷口敷料情況，重視病人主訴，腹部傷口沙袋加壓24h，及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，觀察用藥后反應(yīng)及療效。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥營養(yǎng)失調(diào)，電解質(zhì)紊亂術(shù)后護(hù)理監(jiān)測(cè)患者出入量，動(dòng)態(tài)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察自覺癥