胃癌營養(yǎng)支持病例分享

關(guān)于胃癌營養(yǎng)支持病例分享第1頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五病史簡介（XXX，男，73歲）主訴：胃部不適、偶感隱痛半年，近日時有嘔吐，飲食差?，F(xiàn)病史：4個月前起常感胃部不適，時伴隱痛；近2-3個月食量明顯減少，消瘦，體重減輕近5公斤。近日常感胃脹，有時嘔吐宿食；無嘔血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃復(fù)安”或止酸類藥物后癥狀有所改善。體格檢查：T37.2℃，HR90次/分，BP140/88mmHg；身高170cm，體重55kg。神情，消瘦；腹平，無明顯壓痛，腸鳴音少；皮膚彈性略差；兩下肢輕度凹陷性水腫。胃鏡檢查：胃竇部增殖性病灶；見少量宿食和液體潴留病理檢查：胃竇部腺癌心肺功能：無明顯異常第2頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五病史簡介（實驗室檢查）血電解質(zhì)：鈉l28mmol/L,鉀3.0mmol/L,氯89mmol/L；鈣1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；鎂0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.9×109/L，N79%，L18%；紅細(xì)胞比容0.35，血紅蛋白10.8g/L肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶36U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，堿性磷酸酶55U/L，總膽紅素7.6umol/L腎功能：尿素氮7.64mmol/L,肌酐48umol/L入院診斷：胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂第3頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五治療計劃術(shù)前準(zhǔn)備禁食胃腸減壓糾正水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估限期手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療？第4頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五臨床治療（1）——術(shù)前準(zhǔn)備禁食胃腸減壓：排空胃內(nèi)殘留物建立靜脈輸液通道糾正脫水：補(bǔ)充葡萄糖生理鹽水等糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)充氯化鈉、氯化鉀、磷等第5頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五營養(yǎng)風(fēng)險篩查：NRS-2002第一步

如果任一問題回答是,進(jìn)入第二步篩查項目是否1

BMI<20.5√2患者在過去3個月體重是否下降?√3患者在過去1周內(nèi)飯量是否減少?√4患者有無嚴(yán)重疾病??第6頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五NRS-2002——第二步：評分■■■=4分（存在營養(yǎng)風(fēng)險）胃癌近2-3個月食量明顯減少；體重減輕近5公斤年齡：73歲第7頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五腫瘤病人營養(yǎng)評估-SGA

（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）7355170XXX■■■5865■■■■■■■XXX15第8頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五PG-SGA胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥73歲√√2■1523XXXXXXX評估結(jié)果：嚴(yán)重營養(yǎng)不良第9頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五患者營養(yǎng)不良原因（A）TheInternationalJournalofBiochemistry&CellBiology37(2005)1084Cori循環(huán)↑細(xì)胞因子蛋白質(zhì)分解↑蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化↑第10頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五患者營養(yǎng)不良的原因（B）內(nèi)源性脂肪動用↑脂肪水解和脂肪酸氧化增強(qiáng)甘油三酯轉(zhuǎn)化率增加甘油三酯和脂肪酸循環(huán)增強(qiáng)體脂儲存下降體重丟失消瘦瘦素、脂連素、TNF-a、IL-6、IL-8、脂裂因子LMF等腫瘤第11頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)前是否需要營養(yǎng)支持治療？（A）Yes指南推薦意見存在營養(yǎng)風(fēng)險和/或營養(yǎng)不良A

預(yù)期>7d不能進(jìn)食C持續(xù)>10d攝入量＜60%預(yù)期量C伴嚴(yán)重粘膜炎或放射性腸炎B攝食不足伴體重下降BClinicalNutrition28(2009)：445–454ClinicalNutrition25(2006)：245–259第12頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五Yes腫瘤營養(yǎng)治療專家共識NRS評分≥3分：需根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。（2A）NRS評分＜3分：患者住院期間每周篩查1次。（2A）病史、體格檢查及部分實驗室檢查有助了解營養(yǎng)不良的原因及程度，便于進(jìn)行綜合營養(yǎng)評定。（2A）是否需要營養(yǎng)支持治療？（B）第13頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五是否需要營養(yǎng)支持治療？（C）Yes病史和綜合營養(yǎng)評估結(jié)果主觀依據(jù)：飲食攝入量明顯減少→嘔吐、禁食客觀依據(jù)：實驗室檢測：ALB:30g/L，PA:108mg/L,Hb:10.1g/L體格檢查：消瘦，體脂、骨骼肌減少；體重55kg，（占理想體重百分比：85%，BMI:18.38）營養(yǎng)篩查評估結(jié)果：NRS-2002：存在營養(yǎng)風(fēng)險PG-SGA：重度營養(yǎng)不良（不足）第14頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五營養(yǎng)支持對不同風(fēng)險患者的臨床意義高風(fēng)險病人低風(fēng)險病人標(biāo)準(zhǔn)輸液

TPN、EN、免疫增強(qiáng)EN并發(fā)癥可能性F.Bozzettia,etal.ClinicalNutrition(2007)26,698第15頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五何時開始營養(yǎng)支持?指南推薦意見伴嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險者在大手術(shù)前提供10-14d營養(yǎng)支持

（A）避免術(shù)前長時間禁食早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局

（A）只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定，即藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行營養(yǎng)支持。

（A）第16頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)前營養(yǎng)支持——方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ONS經(jīng)口飲食第17頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五ESPEN推薦意見只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。

（A）胃腸道不能利用時應(yīng)考慮PN。

（A）CSCO專家共識不能早期口服營養(yǎng)治療者，應(yīng)予管飼喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌（慎用）胃腸道功能障礙或梗阻選擇依據(jù)選擇：PN理由：胃腸不能利用（幽門不全梗阻、術(shù)前準(zhǔn)備）第18頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五臨床治療（2）——預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥循證依據(jù)患者較長時間處于半饑餓狀態(tài)存在營養(yǎng)不良存在低磷（0.64mmol/L）、低鉀血癥（3.0mmol/L）老年人：骨和肌細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽流失腫瘤、嘔吐、營養(yǎng)不良致機(jī)體磷酸鹽貯備耗竭營養(yǎng)支持：血清磷跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移，磷酸鹽需求增加ClinicalNutrition28(2009)461IntJClinPract,March2008,62,3,460第19頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥——先糾正低磷原則預(yù)防水和鈉超負(fù)荷補(bǔ)充維生素：5%GS500ml+水樂維他2支×2d（避光）維持膠體滲透壓：人體白蛋白20g，靜脈輸注；×2d糾正低磷血癥：10%GS500ml+格列福斯15mmol，靜脈輸注維持3h；×2d

入院第3天，水電解質(zhì)紊亂基本得以糾正考慮提供術(shù)前營養(yǎng)支持JPediatrGastroenterolNutr,41,Suppl.2,2005Nutrition2009,25(3):368-369第20頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五部分實驗室指標(biāo)復(fù)查結(jié)果血電解質(zhì)鈉l33mmol/L,鉀3.3mmol/L,氯103mmol/L

鈣1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；鎂0.78mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L第21頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五臨床治療（3）術(shù)前營養(yǎng)支持治療第22頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)前PN的應(yīng)用——如何計算總能量？Harris-Benedict公式患者目前體重55kg，身高170cm，73歲,其基礎(chǔ)代謝率為:BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A=66.47+13.75×55+5.0×170-6.76×73=1112.47kcal/d能量需要=BEE×應(yīng)激系數(shù)（1.1）×活動系數(shù)（1.2）=1468.46kcal/d簡易計算總能量需要=25kcal×55kg=1375kcal代謝車測定第23頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)前PN的應(yīng)用——如何分配營養(yǎng)素？原則：老年患者代謝和調(diào)節(jié)功能減退，避免高估。

蛋白質(zhì)量：1.0～1.1g/kg·d×55kg=55～60.5g/d相當(dāng)于8.5％氨基酸溶液650～700ml相當(dāng)于供能：55～60.5g×4kcal/g=220～333kcal

非蛋白能量（糖+脂）=總能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖︰脂=1︰1=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳劑量：521kcal/(2kcal/ml)=20％中長鏈脂肪乳260ml

水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153g

總補(bǔ)液量：30ml×55=1650ml+胃液丟失量1000ml=2650ml

第24頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五8.5％氨基酸溶液 500～750m120％中長鏈脂肪乳 250m110%葡萄糖溶液 1000ml50％葡萄糖溶液 150ml10%氯化鉀 40～45ml胰島素 20～25u維生素（水、脂溶性）

各1支安達(dá)美、格列福斯

各1支PN液體量：

l700～2200ml非蛋白熱量：

1100～1200kcal氨基酸：

42.5～63.8g術(shù)前PN的應(yīng)用——如何處方？第25頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五ESPENGuidelinesClinicalNutrition28(2009)445–454處方營養(yǎng)素構(gòu)成比營養(yǎng)素比例熱∶氮=161~118kcal∶1gN糖∶脂≈1∶1糖∶胰島素=4~6g∶1u其他液體（5%GNS或平衡液等）500～1000ml：添加治療藥物或調(diào)節(jié)輸液種類等先于營養(yǎng)液輸注（其他治療藥物和避免脫水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益C第26頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五為何要提高脂肪的比例？——Cori循環(huán)增強(qiáng)

糖酵解

生成2分子ATP

葡萄糖

肝細(xì)胞

乳酸

消耗6分子ATP

Akt信號傳導(dǎo)途徑激活下游mTOR(mammaliantargetofrapamycin),

誘導(dǎo)己糖激酶與線粒體結(jié)合，利用ATP直接啟動Akt激活葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白腫瘤細(xì)胞第27頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)前PN的應(yīng)用——輸注方式全合一理由各種營養(yǎng)成份同時均勻輸入，可優(yōu)化代謝和利用；降低滲透壓，增加經(jīng)外周靜脈輸注的機(jī)會；減少代謝和感染性并發(fā)癥；溶液穩(wěn)定性好；減輕護(hù)理工作量。輸液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/h避免單瓶輸注腸外營養(yǎng)（2A類）CSCO:《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識》第28頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)前PN的應(yīng)用——輸注途徑中心靜脈（PICC）外周靜脈用途全靜脈營養(yǎng)部分靜脈營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L可應(yīng)用時間周~年<2周中心（深）靜脈理由術(shù)前需TPN術(shù)后短期內(nèi)將繼續(xù)PN第29頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)前PN（5天）后實驗室檢測結(jié)果血電解質(zhì)鈉l34mmol/L,鉀3.5mmol/L,氯109mmol/L鈣1.88mmol/L；磷0.82mmol/L；鎂0.75mmol/L血生化血糖6.2mmol/L，血甘油三酯1.62mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白115mg/L肝、腎功能正常第30頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)后是否繼續(xù)營養(yǎng)支持？Yes指南推薦意見術(shù)前已存在營養(yǎng)不良

A胃腸道大手術(shù)（癌癥）

A預(yù)計病人圍手術(shù)期不能進(jìn)食>7d C預(yù)期持續(xù)>10d攝入量＜60%預(yù)期量

A根據(jù)胃腸功能和耐受力決定術(shù)后早期進(jìn)食

A或腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間重復(fù)營養(yǎng)評估ClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445第31頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)后營養(yǎng)支持治療途徑空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)指南推薦對所有接受腹部大手術(shù)又需管飼者，建議放置空腸造瘺管或鼻空腸管

（A）如行近端胃腸吻合，可在吻合口遠(yuǎn)端放置喂養(yǎng)管實施EN （B）ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation（2006）第32頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五臨床治療（4）——手術(shù)術(shù)前PN：持續(xù)5天胃癌根治手術(shù)

(胃次全切除+胃空腸吻合)留置胃腸減壓管建立EN通道：預(yù)置空腸喂養(yǎng)管（細(xì)針穿刺置管）術(shù)后處理輸液，調(diào)整和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（維持水、電解質(zhì)平衡）應(yīng)用抗生素×3d第33頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五臨床治療（5）術(shù)后營養(yǎng)支持治療第34頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)后早期EN與延遲喂養(yǎng)的臨床意義(A)LewisSJ.etal,JGastrointestSurg,200824h內(nèi)EN

延遲喂養(yǎng)第35頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)后早期EN與延遲喂養(yǎng)的臨床意義(B)LewisSJ.etal,JGastrointestSurg,200824h內(nèi)EN延遲喂養(yǎng)第36頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)后營養(yǎng)支持的方式術(shù)后第1天：PN+EN前腸道預(yù)適應(yīng)術(shù)后第2天：PN+EN指南推薦意見EN：內(nèi)環(huán)境和血流動力學(xué)穩(wěn)定，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)不能早期經(jīng)口提供營養(yǎng)者應(yīng)管飼喂養(yǎng)

APN：存在營養(yǎng)不良，胃腸道不能充分利用

A

EN+PN：EN不能滿足能量需求(<60%)時同時PN CClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445第37頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)后PN的應(yīng)用——處方8.5％復(fù)方氨基酸溶液 500ml10%葡萄糖溶液 750ml50％葡萄糖液 100ml20％中長鏈脂肪乳 250m1維生素、電解質(zhì)、微量元素等PN液體量

約l650ml非蛋白熱量：

1000kcal；氨基酸量：42.5g另500～1000ml：

5%GNS（約100kcal）或平衡鹽溶液胰島素：

輸注期間控制血糖于8~10mmol/L熱∶氮=147kcal∶1gN糖∶脂=1∶1糖∶胰島素=4~6g∶1u第38頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)后EN的應(yīng)用——制劑選擇術(shù)后第一天：0.9%生理鹽水空腸喂養(yǎng)管內(nèi)輸注（泵）：500ml，30ml/h術(shù)后第二天：瑞能特點：高脂、低糖、ω-3PUFA、膳食纖維指南一般選用標(biāo)準(zhǔn)配方 C腹部大手術(shù)（癌癥）、嚴(yán)重創(chuàng)傷后優(yōu)先選用免疫增強(qiáng)配方（Arg、n-3PUFA、核苷酸） A不推薦嚴(yán)重感染未控制者應(yīng)用免疫增強(qiáng)配方 AESPEN，ClinNutr2006;25第39頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五術(shù)后EN的應(yīng)用——輸注和管理指南：腸道耐受性有限，管飼開始時應(yīng)極慢滴速A術(shù)后第2天：

管飼瑞能200ml（260kcal）能量密度：1.3kcal/ml輸注速度：10ml/h（用泵控制）溫度：37~40℃（加溫器）術(shù)后第3天：

瑞能400ml（520kcal）輸注速度：40ml/h術(shù)后第4~5天：

瑞能600ml（780kcal）輸注速度：60ml/hESPEN，ClinNutr2006;25第40頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五患者對EN的耐受程度EN第一天（術(shù)后第二天）無EN相關(guān)不適、腹脹和腹瀉EN第二天（術(shù)后第三天）無明顯腹脹，稀糊狀大便2次，淡黃色。EN第三天（術(shù)后第四天）：略感腹脹、不適，稀糊狀大便3次，淡黃色。EN第四天（術(shù)后第五天）：時有腹部不適和便前腹痛，稀便4~5次第41頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五EN不耐受的常見表現(xiàn)循證依據(jù)排除其他原因時病情加重或反復(fù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和評分規(guī)范使用和適當(dāng)處理后仍出現(xiàn)

腹脹、胃潴留(>250ml)

腹瀉(大便3次以上/24h)患者的臨床表現(xiàn)隨EN增量和增速，患者出現(xiàn)輕度腹脹、腹痛和腹瀉第42頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五EN不耐受的常見原因其他原因低白蛋白血癥低鈉血癥經(jīng)喂養(yǎng)管注入其他藥物吳鐵軍等.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749第43頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五判斷該患者EN不耐受的可能原因？術(shù)后第4天實驗室指標(biāo)檢測結(jié)果血電解質(zhì)鈉l34mmol/L,鉀3.5mmol/L,氯109mmol/L；鈣1.88mmol/L；磷0.88mmol/L；鎂0.75mmol/L血生化血糖6.3mmol/L，血甘油三酯1.65mmol/L血清白蛋白32g/L，前白蛋白105mg/L肝、腎功能：正常相關(guān)治療抗生素：已停用胃管：已拔除EN：加量、加速→不耐受第44頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五如何處理EN不耐受？處理措施維持原量，減慢EN輸注速度：60→40ml/h加溫、恒速輸注指南依據(jù)不隨意停用EN量由少到多，速度由快到慢嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的溫度恒定經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入結(jié)果腹部不舒適癥狀減輕，大便次數(shù)減至2~3次臨床營養(yǎng)護(hù)理指南2011第45頁，共51頁，2022年，5月20日，22點47分，星期五PN\EN量的調(diào)整術(shù)后第4~5天PN減量為：8.5％氨基酸溶液 500