麻醉醫(yī)生需要了解的事兒肥胖孕產(chǎn)婦的麻醉

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張敬春

肥胖已成為全球性健康問題。肥胖孕產(chǎn)婦在妊娠期間易合并高血壓、糖尿病、早產(chǎn)、難產(chǎn)以及產(chǎn)后出血等，簡單發(fā)生產(chǎn)程的延長，引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率高。此外，肥胖還導致孕產(chǎn)婦麻醉受到頗多限制，增加了麻醉的難度。

1世界衛(wèi)生組織關于肥胖的分級

世界衛(wèi)生組織對人體體質量進行了分級，體質量18.9～24.8kg/m3屬于正常，體質量25.0～29.0kg/m3屬于超重，體質量超過30.0kg/m3屬于肥胖，其中體質量30.0～34.9kg/m3屬于一級肥胖，體質量35.0～39.9kg/m3屬于二級肥胖，體質量超過40.0kg/m3屬于三級肥胖。廣大女性朋友們可以參照此標準適當操縱體質量，避免過度肥胖，影響懷孕和分娩。

2肥胖孕產(chǎn)婦產(chǎn)前處理

妊娠期間要注意監(jiān)測孕產(chǎn)婦體質量以及體質量指數(shù)，適當操縱體質量增加。產(chǎn)前應由專業(yè)麻醉醫(yī)生對孕產(chǎn)婦進行評估，詳細了解孕產(chǎn)婦的既往病史，包括妊娠期合并癥（如高血壓、糖尿病等）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，同時對孕產(chǎn)婦的心肺功能、氣管插管的難易程度進行評估。綜合上述因素做好孕產(chǎn)婦產(chǎn)時手術麻醉方案以及椎管內分娩鎮(zhèn)痛的準備。此外，要告知孕產(chǎn)婦椎管內分娩鎮(zhèn)痛的風險，并重點介紹超前鎮(zhèn)痛應對產(chǎn)程中突發(fā)事件的重要意義及其時機。超前置管是在確定產(chǎn)程啟動后，無需考慮孕產(chǎn)婦產(chǎn)痛程度的狀況下，事先放置硬膜外導管的預見性醫(yī)療手段。

3肥胖孕產(chǎn)婦陰道產(chǎn)中麻醉處理

（1）為肥胖孕產(chǎn)婦建立靜脈通道的難度相對較大，可以嘗試在硬膜外阻滯之前采用18G靜脈留置針建立靜脈通路，如有必要可使用靜脈成像燈或超聲。（2）推薦采用硬膜穿透硬膜外置管技術，以提升置管成功率，避免鎮(zhèn)痛不全，置管成功后建議低濃度局部麻醉，藥物劑量減半或使用小劑量，待孕產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)痛后再使用正常劑量。（3）超前硬膜外置管對保障肥胖孕產(chǎn)婦順利分娩具有重要作用，但是鑒于肥胖孕產(chǎn)婦椎管內置管難度較大，建議盡早進行，確保操作時間充沛，而且此時產(chǎn)婦產(chǎn)痛尚不強烈，協(xié)同度較高。（4）完成硬膜外置管后需定時檢測鎮(zhèn)痛效果，以確保在產(chǎn)婦需要立刻轉為剖宮產(chǎn)時能夠進行安全有效的麻醉，保證產(chǎn)婦順利完成分娩;假如需要頻繁增加藥物劑量或無法達到要求麻醉平面，則無法滿足剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛需要，此時要重新置管，以確?？梢蕴峁┯行Х置滏?zhèn)痛，同時滿足進行剖宮產(chǎn)時的需要。（5）超前硬膜穿透硬膜外置管技術還有助于應對多種突發(fā)狀況。若產(chǎn)婦出現(xiàn)肩難產(chǎn)時，超前硬膜外置管可以起到輔助胎兒轉位操作的作用，使產(chǎn)婦順利分娩;若出現(xiàn)臍帶脫垂、胎心不能改正等緊急狀況時，超前硬膜外置管可確保產(chǎn)婦順利轉為剖宮產(chǎn)或進行會陰側切以及產(chǎn)鉗助產(chǎn);若產(chǎn)后產(chǎn)婦需要進行產(chǎn)道修補、宮腔填塞壓迫止血或處理胎盤殘留時，超前硬膜外置管便于進行硬膜外麻醉。

4肥胖孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉處理

剖宮產(chǎn)可以采用單次性腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉、氣管插管全身麻醉等麻醉方式，不同麻醉方式適用狀況不同，需要結合孕產(chǎn)婦實際狀況合理選擇。

4.1單次性腰麻

這種麻醉方式的優(yōu)點在于藥物劑量小、效率高、見效快且麻醉效果確鑿，出現(xiàn)變異性的風險較小，基本上均可達到胸4平面，使用小劑量腰麻藥物即可達到剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛要求。但是這種麻醉方式的缺陷也對比明顯，即麻醉時效較短，而肥胖產(chǎn)婦的產(chǎn)程往往較長，特別是極度肥胖產(chǎn)婦，麻醉時限難以滿足手術要求。

4.2腰硬聯(lián)合麻醉

這是目前剖宮產(chǎn)用得最多的一種麻醉方式，既可以通過腰穿針單次給藥，達到滿意的麻醉阻滯平面，使肌松效果滿意，又能通過硬膜外導管追加藥物，當手術時間較長，麻醉平面下降后，可以通過硬膜外導管追加藥物，滿足較長時間的手術需要。若產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，延遲拔管能有效預防不測;若產(chǎn)婦極度肥胖需行腹部皮膚縱切口時，產(chǎn)婦術后疼痛發(fā)生率較高，這種麻醉方式也可進行術后鎮(zhèn)痛，緩解產(chǎn)婦的痛楚。但是這種麻醉方式在部分狀況下由于置管存在不確鑿性，可能出現(xiàn)硬膜外給藥無效或效果不佳的狀況，需要臨時轉為全身麻醉。因這種狀況的可能性較低，所以，總體而言，這種麻醉方式還是對比安全的。

4.3氣管插管全身麻醉

肥胖孕產(chǎn)婦合并高血壓、糖尿病的狀況對比多見，且出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風險較高，當出現(xiàn)如椎管內置管失敗、胎兒宮內窘迫以及孕產(chǎn)婦存在椎管內麻醉禁忌證等對比危急的狀況時，采用氣道插管全身麻醉是對比好的選擇，可以確保產(chǎn)婦順利完成分娩。但假如是急診剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦大多為飽胃狀態(tài)，插管和拔管時發(fā)生返流誤吸的風險很大。因此，需要在術前就做好各方面的準備，評估孕產(chǎn)婦各方面狀況，同時在手術時需要由至少1位麻醉醫(yī)生進行輔助，以快速完成誘導。需要注意的是，誘導藥物劑量的確定需要依照產(chǎn)婦理想體質量確定，而并非產(chǎn)婦實際體質量。

5結語

肥胖孕產(chǎn)婦的麻醉處理對比繁雜，具有一定的特別性，需要