齊魯醫(yī)學(xué)抗慢性心功能不全藥

抗慢性心功能不全藥

Treatmentofchronicorcongestiveheartfailure抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!慢性心功能不全

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）又稱充血心力衰竭(congestiveheartfailure，CHF)指多種病因?qū)е碌男呐K收縮和舒張功能障礙，心臟不能排出足量的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征?？孤孕墓δ懿蝗幑?7頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!引起心功能不全的疾病高血壓心瓣膜病心肌缺血阻塞性肺氣腫心肌炎嚴重貧血甲狀腺功能亢進等抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!主要病理生理基礎(chǔ)心排血量不足心臟收縮性收縮時的張力收縮速度心臟負荷前負荷后負荷抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!心臟的代償機制在CHF早期，機體通過一系列的代償機制使心肌收縮性增高，心率加快，和心肌肥大等使心輸出量恢復(fù)正常，維持組織代謝需要，即心功能的代償期。但心臟的代償功能是有限的，當(dāng)心輸出量的減少超過代償?shù)南薅葧r，即為失代償期，可表現(xiàn)出一系列的臨床癥狀?？孤孕墓δ懿蝗幑?7頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎素（Renin）:血容量降低或β受體激動時由腎臟分泌。血管緊張素II(AngiotensinII):引起血管收縮、心肌肥厚、心臟重構(gòu)。醛固酮：減少尿量，增加血容量?？孤孕墓δ懿蝗幑?7頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!CHF藥物治療的演變心臟模式（洋地黃，20世紀(jì)20年代）心腎模式（洋地黃+利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強心+利尿+擴血管藥，70~80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量

抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!強心苷類

cardiacglycosides

來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)?？孤孕墓δ懿蝗幑?7頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!【EffectandMechanisms】對心臟的作用對心肌收縮力作用對心率影響對心肌耗氧量影響心肌電生理特性影響對ECG影響對神經(jīng)-內(nèi)分泌作用對血管及腎臟的作用地高辛（digoxin）抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!

增加心功能不全患者的心輸出量，而不增加正常人的心輸出量。原因：心功能不全者↓心肌收縮力、心輸出量↓↑

↓交感神經(jīng)張力↑↓

↓外周阻力↑↓

↓心輸出量↓↑正常人

↓收縮血管

↓提高外周阻力↓限制心輸出量的增加抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁![作用機制]與增加心肌細胞內(nèi)Ca2+含量有關(guān)。抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!1.對心臟的作用③↓CHF心臟耗氧量：↑正常心臟耗氧（1）對CHF心臟→收縮力↑→耗氧量↑;

（2）CO↑→心室內(nèi)殘余血量↓→心室容積↓→室壁張力↓→耗氧量↓;（3）負性頻率→耗氧量↓→總耗氧量↓；抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!強心苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP治療量早期：T波幅度變小，甚至倒置；S-T段降低，呈魚鉤狀；動作電位2相縮短治療以后：P-R間期延長（房室傳導(dǎo)阻滯）；Q-T間期縮短：強心甙縮短心室不應(yīng)期，縮短動作電位時程；

P-P間期延長：心率減慢。

⑤對心電圖的影響抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!3.對血管及腎臟的作用血管作用：正常人：強心甙直接收縮血管平滑肌，動脈壓升高，外周阻力增高；與交感神經(jīng)無關(guān)；CHF患者：用藥后，因交感神經(jīng)活性降低，負性頻率作用,其效應(yīng)超過直接收縮作用，血管阻力下降，心輸出量及組織灌流增加，動脈壓不變或略升；②腎臟作用：心輸出量↑→腎血流↑→間接利尿；抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶，減少對Na+再吸收↑→直接利尿。抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!強心苷對不同病因引起的CHF療效有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好

3.繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風(fēng)濕活動期，效差5.伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效?！九R床應(yīng)用】強心苷抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!房顫：心房過多沖動傳導(dǎo)至心室心室率過快泵血功能↓強心苷迷走興奮↑房室結(jié)傳導(dǎo)↓心室率過快泵血功能↓強心苷心房ERP↓撲動變顫動房撲：心房撲動更易傳導(dǎo)至心室抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!〔中毒救治〕停藥！！

①補鉀：快速型心律失常。與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強心苷與酶結(jié)合；②苯妥英鈉：強心苷引起的室性心動過速。使與強心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復(fù)酶活性；③利多卡因：室性心動過速和室顫；④阿托品：房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩；⑤地高辛抗體Fab片段：極嚴重中毒。抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!給藥方法經(jīng)典給藥法：先“洋地黃化”（短期內(nèi)給足量，以獲得足夠效應(yīng)，即所謂全效量。一般也宜緩給，即于數(shù)日-1周內(nèi)給足），再每日給予維持量，以補充每日的代謝消除量。較少采用每日維持量法：目前傾向于小劑量化，一般采用無負荷量(no-loadingdose)的維持量法，可減少中毒發(fā)生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經(jīng)6-7d達到Css?？孤孕墓δ懿蝗幑?7頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!血管擴張藥

特點：（1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長期療效不佳（2）不良反應(yīng)多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等；（3）主要用于對正性肌力藥物，利尿藥無效的頑固性心衰病人?？孤孕墓δ懿蝗幑?7頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ抑制藥

卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等

[抗CHF的作用機制]抑制AngI轉(zhuǎn)化酶的活性：AngII生成↓降低兒茶酚胺、加壓素、ET1含量,恢復(fù)下調(diào)β1緩激肽（可促NO及PGI2產(chǎn)生）降解↓醛固酮生成↓；恢復(fù)心鈉肽含量及清除自由基改善血流動力學(xué)：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁張力，↑腎血流等。抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu)抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!ACEI逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機制心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與細胞生長、分化、增生的調(diào)控。1、ACEIAngII細胞內(nèi)DNA，RNA含量蛋白質(zhì)合成促生長作用2、ACEIAngII原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表達細胞生長增殖

抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!-Blocker【EffectandMechanism】①拮抗CHF時過高的交感神經(jīng)活性

（HR、心肌收縮力、腎素分泌、RAS）②上調(diào)受體，抗心律失常③carvedilol兼有阻斷α受體、抗生長及抗氧自由基等作用，長期應(yīng)用降低死亡率，提高生存率?？蛇x用的受體藥物：拉貝洛爾（labetalol）、卡維洛爾（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!其他抗CHF藥物磷酸二酯酶抑制藥

抑制磷酸二酯Ⅲ

(PDEⅢ)

→cAMP↑→正性肌力和擴血管→外周阻力↓→心輸出量↑。用于心衰短時間的支持療法，尤其對強心苷、利尿藥、擴血管藥反應(yīng)差者。長期應(yīng)用可增加死亡率，縮短生存時間。氨立農(nóng)(amrinone)、米力農(nóng)(milrinone)抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!鈣增敏劑增加肌鈣蛋白C對鈣離子敏感性，增加收縮力但不增加能量消耗，但具舒張延緩和提高舒張期張力副作用。多數(shù)還兼具PDEⅢ抑制作用常用藥：匹莫苯、硫馬唑、噻唑嗪酮β受體激動藥多巴酚丁胺、異波帕胺抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!思考題1.治療CHF的藥物有哪幾類？主要代表藥？

2.ACEI治療心衰的機制如何？

3.簡述強心苷正性肌力作用的機理。

4.試述強心苷治療房顫、房撲的電生理學(xué)基礎(chǔ)？

5.如何防治強心苷中毒？

6.試述強心苷的藥理作用？抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!心肌收縮性降低：不同原因引起的心肌病變，如急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心肌肥厚等。后負荷：心臟收縮時所克服的排血阻抗。后負荷增加：主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、高血壓病、肺動脈高壓。前負荷：心室舒張時所承受的容量負荷。前負荷增加：主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全所致的血液反流及全身性血容量增多。抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!心功能不全者↓心肌收縮力、心輸出量↓↓交感神經(jīng)↑，迷走神經(jīng)↓↓心率↑，心肌收縮力↑，外周阻力↑（代償）↓舒張期↓，心肌肥大，后負荷↑（失代償）↓心輸出量↓交感神經(jīng)系統(tǒng)抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!臨床癥狀左心室負荷左心衰竭、心室輸出量左心淤血、回心血量肺循環(huán)淤血呼吸困難、咳嗽、肺水腫高血壓、二尖瓣關(guān)閉不全右心室負荷右心衰竭、心室輸出量右心淤血、回心血量體循環(huán)淤血下肢水腫、內(nèi)臟淤血腫大、腹腔積液等肺動脈高壓抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!治療CHF藥物的分類強心苷類地高辛等利尿藥與血管擴張藥

噻嗪類、硝普鈉等血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利等受體阻斷藥卡維地洛等其他治療CHF藥

磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)

鈣增敏劑：匹莫苯

鈣通道阻滯藥：氨氯地平

受體激動藥：多巴酚丁胺

抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!甾核Steroid

不飽和內(nèi)酯環(huán)Lactonering三分子洋地黃毒糖tri-digitoxose(↑苷元的作用強度和時間）ChemicalstructureofDigoxin

苷元aglycone(正性肌力)OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O531417BACD抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!

①正性肌力作用:

心肌收縮敏捷而有力治療量下，直接作用于心肌，加強心肌收縮力，加快心肌收縮速率。心肌收縮力加強→增加每搏輸出量心肌縮短速率提高→心動周期的收縮期縮短、舒張期延長，有利于靜脈回流和增加每搏輸出量。1.對心臟的作用抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁![作用機制]與增加心肌細胞內(nèi)Ca2+含量有關(guān)。向?qū)幭蚣∏蚣∏虻鞍卓孤孕墓δ懿蝗幑?7頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!1.對心臟的作用②負性頻率作用：特點：只減慢CHF心臟竇性頻率機制：治療量心輸出量↑→敏化頸A竇、主A弓，興奮迷走；增敏竇弓感受器，直接興奮迷走N。大量直接抑制竇房結(jié)意義：負性頻率→心動周期↑→舒張期↑→心室充盈好，利于心輸出量增加;心肌自身供血↑；心肌獲充分休息→心功能改善?？孤孕墓δ懿蝗幑?7頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!④對心肌電生理特性的影響↓竇房結(jié)自律性↓房室傳導(dǎo)↓心房ERP↑浦肯野纖維自律性

機制：抑制Na+-K+-ATP酶→細胞內(nèi)K+↓→最大舒張電位↓（少負）→自律性↑（地高辛中毒時室性心動過速或室顫的機制）1.對心臟的作用與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!2.對神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對神經(jīng)系統(tǒng)作用治療量：直接/反射性抑制交感神經(jīng)活性；長期應(yīng)用降低循環(huán)NA，抑制交感活性，改善預(yù)后中毒量：增強交感活性（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)分泌作用Digoxin可抑制RAS；強心苷促進心房利尿肽（ANP）分泌，恢復(fù)ANP受體敏感性而對抗RAS，產(chǎn)生利尿作用抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!【臨床應(yīng)用】一、治療CHF：各型藥理學(xué)基礎(chǔ)：（1）加強心肌收縮性，增加心輸出量（CO）①CO↑→緩解CHF時A供血不足癥狀②CO↑→腎血流↑→尿量↑→水鈉潴留↓→血容量↓→緩解V淤血癥狀③CO↑→收縮末期心室殘血量↓→心室舒張末期壓力和容積↓→回心血量↑→緩解全身V淤血癥狀（2）↓心肌耗氧量，改善心臟泵血功能強心苷抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!二、某些心律失常①心房纖顫：心房肌發(fā)生細微而不規(guī)則的纖維性顫動。400-600次/分首選②心房撲動：快速而規(guī)則的心房異位節(jié)律，250-430次/分房撲房顫fff對室性心動過速不宜用強心苷，因可引起心室纖顫抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!不良反應(yīng)與注意事項胃腸道反應(yīng)：注意與CHF未控制癥狀相區(qū)別CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠；視覺障礙（黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）心臟反應(yīng)：各種心律失常，危險！?。】焖傩托穆墒С＃菏以?、二聯(lián)律(33%),室性心動過速甚至室顫。與胞內(nèi)失K+有關(guān)。過緩性心律失常：竇性心動過緩(<60bpm)、房室傳導(dǎo)阻滯。抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!

1.明確中毒癥狀，停藥指征;（心電圖監(jiān)測）

2.血藥濃度監(jiān)測:地高辛>3ng/ml,洋地黃毒甙>45ng/ml--停藥；

3.注意藥物相互作用：

奎尼丁：90%患者血藥濃度提高一倍—合用時減少地高辛用量30-50%。

排鉀利尿藥：低血鉀—加重毒性，注意補鉀；

鈣阻滯劑：維拉帕米—抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌—減量50%；

肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類樹脂--吸附劑--血藥濃度↓。【中毒預(yù)防措施】抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!利尿藥(Diuretics)

1.藥理作用

①促進體內(nèi)潴留的水、鈉排出，減少血容量和回心血量，減輕心臟前負荷，改善心功能，增加心排出量，因而緩解體循環(huán)充血、肺淤血。

②增加鈉排出，降低血管壁中鈉含量，減少Na+-Ca2+交換，降低血管收縮性，降低后負荷2.臨床使用：

輕度CHF： 噻嗪類 急性或嚴重CHF：呋塞米

/螺內(nèi)酯抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!血管擴張藥【抗CHF機制】擴張V→回心血量↓→心臟前負荷↓→肺楔壓↓、左室舒張末壓↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ壓明顯升高，肺淤血明顯者）擴張小A→外周阻力↓→后負荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明顯減少而外周阻力升高者）

硝酸甘油：主要擴V。肼屈嗪：主要擴A。

硝普鈉：擴A、V。哌唑嗪：擴A、V。抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!致心肌肥厚、促生長、原癌基因表達AT1受體ACE血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素醛固酮↑致心肌肥厚、纖維化、心臟重構(gòu)ACEIAT1受體拮抗藥緩激肽失活肽ACE血管收縮血壓↑保鈉排鉀血容量↑血管舒張血壓↓利尿糜蛋白酶抗慢性心功能不全藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!AngII受體(AT1)拮抗藥抗CHF特點不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ，同樣拮抗非ACE途徑