一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析課件

2017年7月6日一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析1ppt課件2017年7月6日一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析1ppt課疾病簡介

病例介紹藥學(xué)監(jiān)護(hù)小結(jié)

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34目錄2ppt課件疾病簡介病例介紹藥學(xué)監(jiān)護(hù)小結(jié)1234目錄2ppt課疾病簡介蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)，指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔臨床上將SAH分為外傷性與非外傷性兩大類非外傷性SAH（即自發(fā)性SAH），是一種常見且致死率極高的疾病，病因主要是動(dòng)脈瘤，約占全部病例的85%左右。女性的發(fā)病率比男性高1.24倍3ppt課件疾病簡介蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorSAH臨床診斷和評估

頭痛、腦膜刺激征陽性及頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影是經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者常在體力勞動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，伴或不伴意識障礙，癲癇，查體可見頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征陽性等腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有意識障礙甚至很快死亡。頭顱CT平掃：是SAH診斷的首選數(shù)字剪影血管造影（DSA）：是明確SAH病因、診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）：可分辨出2-3mm大小的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)影像學(xué)輔助檢查4ppt課件SAH臨床診斷和評估頭痛、腦膜刺激征陽性及頭顱CT提SAH的治療治療內(nèi)科治療一般治療絕對臥床4-6周避免用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等保持呼吸通暢等重癥患者的監(jiān)測顱內(nèi)高壓與血壓的調(diào)控抗纖溶治療防治腦血管痙攣手術(shù)治療

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、栓塞術(shù)等5ppt課件SAH的治療治療內(nèi)科治療一般治療絕對臥床4-6周避免用力排便病例介紹患者孫某，女，62歲主訴：“一過性意識不清后頭痛13小時(shí)余”入院現(xiàn)病史：患者于2017年6月2日5時(shí)被家屬發(fā)現(xiàn)意識不清伴小便失禁，急診送于“阜新市中心醫(yī)院”，約10分后患者意識恢復(fù)伴躁動(dòng)，能簡單應(yīng)答，四肢活動(dòng)無障礙，予以“鎮(zhèn)靜藥物”后躁動(dòng)較前緩解，查頭部CT提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院予以降低顱內(nèi)壓等治療（具體藥物及計(jì)量不詳），查頭部CTA提示“右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤”，家屬為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院急診，以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入神經(jīng)外科。6ppt課件病例介紹患者孫某，女，62歲6ppt課件病例介紹既往史：頭痛病史30余年，發(fā)作時(shí)口服“氟桂利嗪”后頭痛能緩解；“氣管炎”30年，秋冬季節(jié)加重，未規(guī)律診治。?？魄闆r：GCS評分：睜眼4分，語言5分，運(yùn)動(dòng)6分。精神狀態(tài)：情感反應(yīng)正常，定時(shí)定向力正常，記憶力無減退，計(jì)算力正常，無幻覺。肌張力Ⅳ級。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直。Kernig征陽性。輔助檢查：頭部CT示環(huán)池、鞍上池、雙側(cè)縱裂、部分腦溝腦裂可見彌散性高密度影，右側(cè)稍多，雙側(cè)腦室無明顯擴(kuò)張，中線無移位。頭部CTA示右側(cè)后交通動(dòng)脈根部可見一尖性突起，不除外動(dòng)脈瘤，瘤頂朝向外下；基底尖可能一不規(guī)則囊性突起，不除外動(dòng)脈瘤。入院診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂出院診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂3.腦梗死7ppt課件病例介紹既往史：頭痛病史30余年，發(fā)作時(shí)口服“氟桂利嗪”后頭初始用藥方案（D1-6.3）入院血鉀3.44mmol/L，患者為輕度低血鉀，經(jīng)換算入院每日補(bǔ)鉀1.5g,根據(jù)補(bǔ)鉀原則該患者每日應(yīng)額外補(bǔ)鉀（氯化鉀）3g,建議應(yīng)改為2/日。以緩慢靜滴為原則，一般不宜＞1.5g/h,補(bǔ)氯化鉀為1g/h，嚴(yán)重者可補(bǔ)2g/h8ppt課件初始用藥方案（D1-6.3）入院血鉀3.44mmol/L，患疾病簡介9ppt課件疾病簡介9ppt課件初始用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

尼莫地平：需避光輸注。監(jiān)測患者的血壓、心率，如血壓明顯下降，

可靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素

甘露醇：快速大劑量快速靜脈滴注時(shí)可見滲透性腎?。ɑ蚍Q甘露醇

腎病）。監(jiān)測患者的腎功能、血壓，血電解質(zhì)濃度尤其是鈉、鉀離

子、尿量丙戊酸鈉：治療早期多見惡心、嘔吐、嗜睡、震顫和脫發(fā)等，嚴(yán)重

毒性為肝臟損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測肝功能

氨溴索：不良反應(yīng)較輕微，偶見胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)和呼吸困

難，罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，一般可以耐受。第一次輸注本品

的患者可能出現(xiàn)急性過敏反應(yīng)，因此輸注本品之前應(yīng)詢問患

者是否為第一次輸注，需密切觀察。緩慢靜注。10ppt課件初始用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)尼莫地平：需避光輸注。監(jiān)測患者的血壓、心率藥學(xué)元素-甘露醇

作用機(jī)制用藥調(diào)配注意事項(xiàng)療程及滴速用法用量使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓常用劑量為0.25-0.5g/kg成人一次用量。每次125～250ml，每6～8小時(shí)1次，療程7～10天，如有腦疝形成征象，可快速加壓經(jīng)靜脈推注用藥時(shí)機(jī)不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫一般7±3天，個(gè)別嚴(yán)重者14±3天過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)靜脈注射后15min內(nèi)出現(xiàn)降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用，達(dá)峰時(shí)間為30-60min，維持3-8h。靜脈注射后1小時(shí)出現(xiàn)利尿作用，維持3h。本藥t1/2為100min，急性腎衰竭者可延長至6h甘露醇注射液為過飽和溶液，應(yīng)單獨(dú)滴注，如加入電解質(zhì)如氯化鉀、

地塞米松，甘露醇被鹽析產(chǎn)生結(jié)晶地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內(nèi)含0.2%亞硫酸鈉，與過飽和

的20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)本藥遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用

力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。應(yīng)使用有過濾器的輸液器11ppt課件藥學(xué)元素-甘露醇作用機(jī)制用藥調(diào)配注意事項(xiàng)療程及滴速用法用量使祛痰藥的選擇0102黏痰調(diào)節(jié)劑：氨溴索、厄多司坦等黏痰溶解劑：乙酰半胱氨酸，桉檸派腸溶膠囊，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊含有分解脫氧核糖核酸（DNA）的酶類：糜蛋白酶（針劑）＜12ppt課件祛痰藥的選擇0102黏痰調(diào)節(jié)劑：氨溴索、厄多司坦等黏痰溶解劑病情變化D2（6.4）D3（6.5）患者嗜睡，頭疼。血清總膽固醇6.17Lmmol/L，2:30左右，主訴頭疼難忍。加（臨）20%甘露醇注射液150ml,靜脈續(xù)滴（臨）甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針40mg靜注（術(shù)前用）（長）枸櫞酸鉀顆粒2gpo3/日（長）瑞舒伐他汀鈣膠囊10mgpo1/日

局麻下行全腦血管造影急診全麻下行右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室D4（6.6）患者朦朧,體溫36.3℃，BP：109/64mmHg。肌力Ⅳ級。加（長）0.9%氯化鈉注射液500ml＋長春西汀注射液30mg靜脈續(xù)滴1/日

（長）5%葡萄糖注射液500ml＋氯化鉀注射液15ml＋

胰島素注射液6U靜脈續(xù)滴1/日(長）加0.9%氯化鈉注射液100ml＋頭孢曲松鈉粉針

2g靜輸1/日（6.8停）不能與肝素同時(shí)應(yīng)用長期應(yīng)用應(yīng)檢查血象；本品含山梨醇，糖尿病患者慎用13ppt課件病情變化D2（6.4）患者嗜睡，頭疼。血清總膽固醇6.17L病情變化-D5（6.7）患者嗜睡，夜間發(fā)熱，最高39.3℃（高熱：39.1℃~41℃）；腦脊液常規(guī)：顏色紅色；透明度混濁；潘氏試驗(yàn)陽性；紅細(xì)胞128000/mm*3；白細(xì)胞290/mm*3；多核80%。用藥調(diào)整：停氯化鉀注射液加（長）0.9%氯化鈉注射液250ml＋單四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液30mg靜脈

續(xù)滴1/日（長）0.9%氯化鈉注射液10ml＋氨溴索注射液30mg霧化吸入4/日

（長）阿司匹林腸溶片100mgpo1/日

（長）20%甘露醇注射液

150ml靜輸4/日

（臨）復(fù)方氨林巴比妥注射液4ml肌肉注射（退熱藥：體溫超過38.5℃再用）

發(fā)熱是SAH最常見的并發(fā)癥，中樞性發(fā)熱與病情的嚴(yán)重程度、出血量、血管痙攣的發(fā)展有關(guān)。發(fā)熱是存活患者認(rèn)知功能減退的獨(dú)立預(yù)測因素。治療發(fā)熱能夠改善患者的預(yù)后。----《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》近期AHA/ASA推薦將患者體溫維持在正常水平(＜37.6℃)。2013年AHA推薦對體溫超過38℃的缺血性腦卒中患者應(yīng)明確病因，并使用降溫藥物。我國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應(yīng)尋找其病因，體溫＞38℃時(shí)應(yīng)給予退熱措施。----《中國重癥腦血管病管理共識2015》14ppt課件病情變化-D5（6.7）患者嗜睡，夜間發(fā)熱，最高39.3退熱藥的選擇中樞性高熱的處理：物理降溫或藥物（對癥治療）物理降溫：酒精擦浴、四肢大動(dòng)脈處置冰袋及頭部放置冰帽等措施

用藥教育1、解熱同時(shí)多飲水及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)2、宜餐后服用3、對阿司匹林過敏而引起哮喘病史者應(yīng)禁用4、用于解熱一般不超過3天5、不宜應(yīng)用2種以上解熱鎮(zhèn)痛藥，以免引起肝、腎、胃腸道的損傷15ppt課件退熱藥的選擇中樞性高熱的處理：物理降溫或藥物（對癥治療）用藥病情變化-D7（6.9）患者持續(xù)高熱不退。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)-兩日培養(yǎng)未見生長。用藥調(diào)整：停丙戊酸鈉粉針改丙戊酸鈉緩釋片500mgpo2/日加（臨）給予地塞米松磷酸鈉注射液5mg靜注（體溫維持在38℃左右）

問題：應(yīng)用地塞米松退熱是否合理？糖皮質(zhì)激素退熱機(jī)理：抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱源的反應(yīng)，能穩(wěn)定溶酶體膜，降低內(nèi)源性致熱源的合成與釋放、抑制炎癥反應(yīng)，從而降低體溫。該患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，考慮主要由吸收熱引起，一般主要采取物理降溫的方式來退熱，待吸收熱完畢后，癥狀即會(huì)消失。糖皮質(zhì)激素對機(jī)體具有免疫抑制的作用，對于感染性疾病有可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，一般不主張應(yīng)用于發(fā)熱全病程，所以不建議應(yīng)用激素來退熱。本患者使用了退熱藥及物理降溫后，發(fā)熱仍未能降下來，此時(shí)可以考慮臨時(shí)給予地塞米松，緩解病人癥狀，改善預(yù)后。但不推薦反復(fù)長期應(yīng)用地塞米松退熱。

16ppt課件病情變化-D7（6.9）患者持續(xù)高熱不退。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)-兩病情變化-D11（6.13）患者嗜睡?？人裕偬?。體溫36.7℃，BP：109/84mmHg。白細(xì)胞15.8×109/L

↑中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.2×109/L

↑。腦脊液常規(guī)：顏色橘紅；透明度混濁；潘氏試驗(yàn)陽性；紅細(xì)胞14450/mm*3；白細(xì)胞正常；細(xì)菌培養(yǎng)-兩日培養(yǎng)未見生長。肺CT未見異常。復(fù)查頭部CT提示右側(cè)腦梗死。用藥調(diào)整：加(長)

0.9%氯化鈉注射液100ml＋頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針1.5g靜脈續(xù)滴2/日吸收熱患者某些部位

可能存在感染17ppt課件病情變化-D11（6.13）患者嗜睡?？人裕偬?。體溫36.藥學(xué)監(jiān)護(hù)—頭孢哌酮舒巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶強(qiáng)度：他唑巴坦＞舒巴坦＞克拉維酸（舒巴坦、他唑巴坦可透入腦脊液中，克拉維酸難以透過血腦屏障）頭孢哌酮舒巴坦的抗菌譜：產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、多數(shù)非發(fā)酵革蘭陰性菌以及產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、噬麥芽窄食單胞菌

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用特點(diǎn)：β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與頭孢菌素合用可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞，擴(kuò)大抗菌譜和抗菌活性。18ppt課件藥學(xué)監(jiān)護(hù)—頭孢哌酮舒巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶強(qiáng)度：他唑巴坦注意事項(xiàng)

出血風(fēng)險(xiǎn)配伍禁忌藥物相互作用與抗凝藥(肝素、華法林等)、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林等)合用可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)頭孢哌酮因具有甲基硫基四氮唑側(cè)鏈，可出現(xiàn)低凝血酶原血癥、出血反應(yīng)，可加用維生素K防治頭孢哌酮鈉母核頭孢烯4位上有羧酸鈉，遇鈣離子會(huì)產(chǎn)生頭孢烯-4-羧酸鈣析出白色沉淀，不推薦與含鈣離子的藥物配伍使用19ppt課件注意事項(xiàng)出血風(fēng)險(xiǎn)配伍禁忌藥物相互作用與抗凝藥(肝小結(jié)頭孢哌酮舒巴坦的藥學(xué)監(jiān)護(hù)中樞性高熱的處理以及常用非處方類NSAIDs藥物的比較甘露醇的學(xué)習(xí)以及祛痰藥的選擇比較20ppt課件小結(jié)頭孢哌酮舒巴坦的藥學(xué)監(jiān)護(hù)中樞性高熱的處理以及常用非ThankYou!21ppt課件ThankYou!21ppt課件2017年7月6日一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析22ppt課件2017年7月6日一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析1ppt課疾病簡介

病例介紹藥學(xué)監(jiān)護(hù)小結(jié)

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34目錄23ppt課件疾病簡介病例介紹藥學(xué)監(jiān)護(hù)小結(jié)1234目錄2ppt課疾病簡介蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)，指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔臨床上將SAH分為外傷性與非外傷性兩大類非外傷性SAH（即自發(fā)性SAH），是一種常見且致死率極高的疾病，病因主要是動(dòng)脈瘤，約占全部病例的85%左右。女性的發(fā)病率比男性高1.24倍24ppt課件疾病簡介蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorSAH臨床診斷和評估

頭痛、腦膜刺激征陽性及頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影是經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者常在體力勞動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，伴或不伴意識障礙，癲癇，查體可見頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征陽性等腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有意識障礙甚至很快死亡。頭顱CT平掃：是SAH診斷的首選數(shù)字剪影血管造影（DSA）：是明確SAH病因、診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）：可分辨出2-3mm大小的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)影像學(xué)輔助檢查25ppt課件SAH臨床診斷和評估頭痛、腦膜刺激征陽性及頭顱CT提SAH的治療治療內(nèi)科治療一般治療絕對臥床4-6周避免用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等保持呼吸通暢等重癥患者的監(jiān)測顱內(nèi)高壓與血壓的調(diào)控抗纖溶治療防治腦血管痙攣手術(shù)治療

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、栓塞術(shù)等26ppt課件SAH的治療治療內(nèi)科治療一般治療絕對臥床4-6周避免用力排便病例介紹患者孫某，女，62歲主訴：“一過性意識不清后頭痛13小時(shí)余”入院現(xiàn)病史：患者于2017年6月2日5時(shí)被家屬發(fā)現(xiàn)意識不清伴小便失禁，急診送于“阜新市中心醫(yī)院”，約10分后患者意識恢復(fù)伴躁動(dòng)，能簡單應(yīng)答，四肢活動(dòng)無障礙，予以“鎮(zhèn)靜藥物”后躁動(dòng)較前緩解，查頭部CT提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院予以降低顱內(nèi)壓等治療（具體藥物及計(jì)量不詳），查頭部CTA提示“右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤”，家屬為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院急診，以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入神經(jīng)外科。27ppt課件病例介紹患者孫某，女，62歲6ppt課件病例介紹既往史：頭痛病史30余年，發(fā)作時(shí)口服“氟桂利嗪”后頭痛能緩解；“氣管炎”30年，秋冬季節(jié)加重，未規(guī)律診治。專科情況：GCS評分：睜眼4分，語言5分，運(yùn)動(dòng)6分。精神狀態(tài)：情感反應(yīng)正常，定時(shí)定向力正常，記憶力無減退，計(jì)算力正常，無幻覺。肌張力Ⅳ級。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直。Kernig征陽性。輔助檢查：頭部CT示環(huán)池、鞍上池、雙側(cè)縱裂、部分腦溝腦裂可見彌散性高密度影，右側(cè)稍多，雙側(cè)腦室無明顯擴(kuò)張，中線無移位。頭部CTA示右側(cè)后交通動(dòng)脈根部可見一尖性突起，不除外動(dòng)脈瘤，瘤頂朝向外下；基底尖可能一不規(guī)則囊性突起，不除外動(dòng)脈瘤。入院診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂出院診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂3.腦梗死28ppt課件病例介紹既往史：頭痛病史30余年，發(fā)作時(shí)口服“氟桂利嗪”后頭初始用藥方案（D1-6.3）入院血鉀3.44mmol/L，患者為輕度低血鉀，經(jīng)換算入院每日補(bǔ)鉀1.5g,根據(jù)補(bǔ)鉀原則該患者每日應(yīng)額外補(bǔ)鉀（氯化鉀）3g,建議應(yīng)改為2/日。以緩慢靜滴為原則，一般不宜＞1.5g/h,補(bǔ)氯化鉀為1g/h，嚴(yán)重者可補(bǔ)2g/h29ppt課件初始用藥方案（D1-6.3）入院血鉀3.44mmol/L，患疾病簡介30ppt課件疾病簡介9ppt課件初始用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

尼莫地平：需避光輸注。監(jiān)測患者的血壓、心率，如血壓明顯下降，

可靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素

甘露醇：快速大劑量快速靜脈滴注時(shí)可見滲透性腎病（或稱甘露醇

腎?。?。監(jiān)測患者的腎功能、血壓，血電解質(zhì)濃度尤其是鈉、鉀離

子、尿量丙戊酸鈉：治療早期多見惡心、嘔吐、嗜睡、震顫和脫發(fā)等，嚴(yán)重

毒性為肝臟損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測肝功能

氨溴索：不良反應(yīng)較輕微，偶見胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)和呼吸困

難，罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，一般可以耐受。第一次輸注本品

的患者可能出現(xiàn)急性過敏反應(yīng)，因此輸注本品之前應(yīng)詢問患

者是否為第一次輸注，需密切觀察。緩慢靜注。31ppt課件初始用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)尼莫地平：需避光輸注。監(jiān)測患者的血壓、心率藥學(xué)元素-甘露醇

作用機(jī)制用藥調(diào)配注意事項(xiàng)療程及滴速用法用量使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓常用劑量為0.25-0.5g/kg成人一次用量。每次125～250ml，每6～8小時(shí)1次，療程7～10天，如有腦疝形成征象，可快速加壓經(jīng)靜脈推注用藥時(shí)機(jī)不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫一般7±3天，個(gè)別嚴(yán)重者14±3天過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)靜脈注射后15min內(nèi)出現(xiàn)降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用，達(dá)峰時(shí)間為30-60min，維持3-8h。靜脈注射后1小時(shí)出現(xiàn)利尿作用，維持3h。本藥t1/2為100min，急性腎衰竭者可延長至6h甘露醇注射液為過飽和溶液，應(yīng)單獨(dú)滴注，如加入電解質(zhì)如氯化鉀、

地塞米松，甘露醇被鹽析產(chǎn)生結(jié)晶地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內(nèi)含0.2%亞硫酸鈉，與過飽和

的20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)本藥遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用

力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。應(yīng)使用有過濾器的輸液器32ppt課件藥學(xué)元素-甘露醇作用機(jī)制用藥調(diào)配注意事項(xiàng)療程及滴速用法用量使祛痰藥的選擇0102黏痰調(diào)節(jié)劑：氨溴索、厄多司坦等黏痰溶解劑：乙酰半胱氨酸，桉檸派腸溶膠囊，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊含有分解脫氧核糖核酸（DNA）的酶類：糜蛋白酶（針劑）＜33ppt課件祛痰藥的選擇0102黏痰調(diào)節(jié)劑：氨溴索、厄多司坦等黏痰溶解劑病情變化D2（6.4）D3（6.5）患者嗜睡，頭疼。血清總膽固醇6.17Lmmol/L，2:30左右，主訴頭疼難忍。加（臨）20%甘露醇注射液150ml,靜脈續(xù)滴（臨）甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針40mg靜注（術(shù)前用）（長）枸櫞酸鉀顆粒2gpo3/日（長）瑞舒伐他汀鈣膠囊10mgpo1/日

局麻下行全腦血管造影急診全麻下行右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室D4（6.6）患者朦朧,體溫36.3℃，BP：109/64mmHg。肌力Ⅳ級。加（長）0.9%氯化鈉注射液500ml＋長春西汀注射液30mg靜脈續(xù)滴1/日

（長）5%葡萄糖注射液500ml＋氯化鉀注射液15ml＋

胰島素注射液6U靜脈續(xù)滴1/日(長）加0.9%氯化鈉注射液100ml＋頭孢曲松鈉粉針

2g靜輸1/日（6.8停）不能與肝素同時(shí)應(yīng)用長期應(yīng)用應(yīng)檢查血象；本品含山梨醇，糖尿病患者慎用34ppt課件病情變化D2（6.4）患者嗜睡，頭疼。血清總膽固醇6.17L病情變化-D5（6.7）患者嗜睡，夜間發(fā)熱，最高39.3℃（高熱：39.1℃~41℃）；腦脊液常規(guī)：顏色紅色；透明度混濁；潘氏試驗(yàn)陽性；紅細(xì)胞128000/mm*3；白細(xì)胞290/mm*3；多核80%。用藥調(diào)整：停氯化鉀注射液加（長）0.9%氯化鈉注射液250ml＋單四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液30mg靜脈

續(xù)滴1/日（長）0.9%氯化鈉注射液10ml＋氨溴索注射液30mg霧化吸入4/日

（長）阿司匹林腸溶片100mgpo1/日

（長）20%甘露醇注射液

150ml靜輸4/日

（臨）復(fù)方氨林巴比妥注射液4ml肌肉注射（退熱藥：體溫超過38.5℃再用）

發(fā)熱是SAH最常見的并發(fā)癥，中樞性發(fā)熱與病情的嚴(yán)重程度、出血量、血管痙攣的發(fā)展有關(guān)。發(fā)熱是存活患者認(rèn)知功能減退的獨(dú)立預(yù)測因素。治療發(fā)熱能夠改善患者的預(yù)后。----《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》近期AHA/ASA推薦將患者體溫維持在正常水平(＜37.6℃)。2013年AHA推薦對體溫超過38℃的缺血性腦卒中患者應(yīng)明確病因，并使用降溫藥物。我國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應(yīng)尋找其病因，體溫＞38℃時(shí)應(yīng)給予退熱措施。----《中國重癥腦血管病管理共識2015》35ppt課件病情變化-D5（6.7）患者嗜睡，夜間發(fā)熱，最高39.3退熱藥的選擇中樞性高熱的處理：物理降溫或藥物（對癥治療）物理降溫：酒精擦浴、四肢大動(dòng)脈處置冰袋及頭部放置冰帽等措施

用藥教育1、解熱同時(shí)多飲水及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)2、宜餐后服用3、對阿司匹林過敏而引起哮喘病史者應(yīng)禁用4、用于解熱一般不超過3天5、不宜應(yīng)用2種以上解熱鎮(zhèn)痛藥，以免引起肝、腎、胃腸道的損傷36ppt課件退熱藥的選擇中樞性高熱的處理：物理降溫或藥物（對癥治療）用藥病情變化-D7（6.9）患者持續(xù)高熱不退。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)-兩日培養(yǎng)未見生長。用藥調(diào)整：停丙戊酸鈉粉針改丙戊酸鈉緩釋片500mgpo2/日加（臨）給予地塞米松磷酸鈉注射液5mg靜注（體溫維持在38℃左右）

問題：應(yīng)用地塞米松退熱是否合理？糖皮質(zhì)激素退熱機(jī)理：抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱源的反應(yīng)，能穩(wěn)定溶酶體膜，降低內(nèi)源性致熱源的合成與釋放、抑制炎癥反應(yīng)，從而降低體溫。該患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，考慮主要由吸收熱引起，一般主要采取物理降溫的方式來退熱，待吸收熱完畢后，癥