中央分流課件

中央分流術(shù)后監(jiān)護(hù)

ICU張衛(wèi)

概述姑息手術(shù)是心臟外科最早實(shí)施的手術(shù)治療方式,可明顯改善患兒甚至終身只實(shí)施姑息手術(shù)治療,對于肺血減少型復(fù)雜先心、肺動脈及其分支發(fā)育不良患兒,1期根治術(shù)病死率極高,姑息性手術(shù)起重要作用,其損傷小,操作相對簡單易行,手術(shù)效果明顯,能改善臨床癥狀,為根治手術(shù)創(chuàng)造條件.適應(yīng)癥2134肺血少嚴(yán)重缺氧的患兒雙側(cè)肺動脈發(fā)育不良一般情況差手術(shù)方式增加一張全手術(shù)圖鎖骨下動脈-肺動脈（端側(cè)）經(jīng)典B-T分流改良B-T分流術(shù)右鎖骨下動脈---右肺動脈間植入人工管道B-T分流優(yōu)點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)（改良）不損傷上肢血管神經(jīng)損傷小手術(shù)簡單,損傷小避免過分肺灌注而產(chǎn)生肺充血和肺動脈高壓分流量隨著生長逐漸增加可用于新生兒和嬰幼兒升主動脈—Gortex管—肺總動脈中央分流術(shù)

中央分流的缺點(diǎn)缺點(diǎn)人工管道直徑太粗導(dǎo)致雙側(cè)肺充血,加重心臟負(fù)擔(dān)直徑太細(xì)達(dá)不到治療效果,分流難以控制心包和胸骨粘連

肺動脈閉鎖合并室間隔缺損病理生理上下腔靜脈血右心室左心室右心房室間隔缺損右向左轉(zhuǎn)流低氧血癥PDA和大的體肺側(cè)支導(dǎo)致大量體肺分流心功能衰竭.患者任孟玲女11歲20Kg因CHD、F4、肺動脈閉鎖、PDA，于2010年8月23日在全麻體外循環(huán)下行:中央分流+肺動脈融合+PDA結(jié)扎術(shù),術(shù)后予以呼吸機(jī)輔助呼吸、擴(kuò)血管、維持循環(huán)功能、水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染等對癥治療，因胸腔引流管堵塞，胸腔積液，于8月25日二次開胸行胸腔清創(chuàng)術(shù)，安返ICU，8月27日順利脫機(jī)拔管，8月30日轉(zhuǎn)出ICU，9月7日出院。病史病史入院查體：

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BP110/70mmHgSpo280%PCO250mmHg術(shù)后監(jiān)護(hù)上腔靜脈采樣:SVO2>50%心功能評估動脈或靜脈采樣：血清乳酸變化率<0.75mmol/(L.h)術(shù)后監(jiān)護(hù)輔助通氣：呼吸道通暢,保證通氣,防止機(jī)體缺氧.術(shù)后肺灌注血流量過多肺部滲出性改變肺間質(zhì)水腫輔助通氣時(shí)間要長（48-72小時(shí)后考慮撤機(jī)）過早脫機(jī)氣道正壓突然下降加重肺內(nèi)滲出血痰床旁X線胸片肺內(nèi)滲出性改變調(diào)整PEEP(4-6cmH2O甚至可達(dá)8cmH2O)靜脈滴入白蛋白及利尿藥減輕肺內(nèi)滲出術(shù)后監(jiān)護(hù)肝素應(yīng)用不可同時(shí)應(yīng)用肝素與阿司匹林,易出血,嚴(yán)重時(shí)可致腦出血.應(yīng)用抗凝藥期間,嚴(yán)密觀察有無出血征象術(shù)后當(dāng)日開始經(jīng)靜脈用肝素,一般采取半量1/4量(1-2mg/kg)術(shù)后第3天停用肝素改用口服阿司匹林術(shù)后監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測保持血壓穩(wěn)定,維持在正常稍高(收縮壓80-90mmHg,平均壓在60mmHg左右)血壓過高吻合口易出血血壓過低轉(zhuǎn)流血管易阻塞.術(shù)后并發(fā)癥及處理心臟驟停原因：可能人工管道堵塞.處理：緊急開胸探察,清除血栓術(shù)后并發(fā)癥及處理室上性心動過速原

因：中樞性高熱體內(nèi)兒茶酚胺藥物過多處理：降溫、西地蘭、胺碘酮（慎用）術(shù)后并發(fā)癥及處理漸進(jìn)性低氧血癥

人工血管有堵塞趨勢處理:1、選用兒茶酚胺類藥物2、肝素應(yīng)用3、必要時(shí)開胸探查,清除血栓4、SPO2低于70%時(shí)嘗試吸NO5、糾正代謝性酸中毒

6、盡可能少用止血藥和凝血因子7、糾正貧血,維持HCT在38%-45%術(shù)后并發(fā)癥及處理乳糜胸原因：手術(shù)時(shí)損傷胸導(dǎo)管或迷走淋巴管表現(xiàn)：胸水混濁，乳糜實(shí)驗(yàn)陽性處理：脫脂飲食，靜脈給脂肪乳劑必要時(shí)外科結(jié)扎胸導(dǎo)管。1、定時(shí)擠壓引流管,密切觀察引流液的量,性質(zhì),胸液<4ml/kg/h2、觀察手術(shù)切口敷料滲血情況3、定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觯^察血色素有無下降。4、及時(shí)補(bǔ)充膠體溶液，輸入懸紅，補(bǔ)充血紅蛋白。5、盡量少用或不用止血?jiǎng)┗蚰蜃?，出現(xiàn)活動性出血或心包填塞時(shí)，及早配合醫(yī)生準(zhǔn)備開胸探查、止血護(hù)理問題—出血：與凝血因子異常、肝素中和不完全、手術(shù)切口縫合不嚴(yán)有關(guān)護(hù)理問題—活動無耐力：與營養(yǎng)失調(diào)、臥床有關(guān)促進(jìn)早期活動營養(yǎng)支持術(shù)后第二天不能停機(jī)拔管，常規(guī)鼻飼，拔管后4h開始喝水，2h內(nèi)無惡心嘔吐，逐漸改清流。能進(jìn)食的鼓勵(lì)攝取高蛋白、高熱量、高維生素的易消化食物，吸痰或肺部體療在進(jìn)食前半小時(shí)進(jìn)行，飯后2h內(nèi)不進(jìn)行體療和鼻導(dǎo)管吸痰。半臥位，每2h翻身一次，做四肢被動運(yùn)動并屈曲腿部。鼓勵(lì)床上早期活動：拔管后第一天，搖擺下肢數(shù)分鐘，晚上或第二天開始坐在床旁數(shù)分鐘，術(shù)后5-7天，在病室或走廊走動。1止痛劑、鎮(zhèn)靜劑：氣管插管的病人適量給予鎮(zhèn)靜劑，拔管后適量給予止痛劑，注意選擇沒有呼吸抑制作用的藥物。2、咳嗽或深呼吸時(shí)，用小枕頭支持傷口，以減輕疼痛。3、做好心理護(hù)理，盡量給患兒以撫慰，4、減少不必要刺激，如燈光、嘈雜聲，以免妨礙病人休息。夜間盡量采取集中護(hù)理方式，給病人一段不受干擾地睡眠。護(hù)理問題—疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)發(fā)紺型患兒拔管后有6-10天的“缺氧階段”，且術(shù)前發(fā)紺重,心內(nèi)畸形復(fù)雜、肺動脈發(fā)育差，缺氧期越長，拔管后采取積極措施，改善缺氧、加強(qiáng)體療是拔管后護(hù)理的關(guān)鍵。1、觀察有無呼吸困難的征象，定時(shí)復(fù)查血?dú)狻?、給予面罩霧化吸氧，痰液粘稠不易咳出予超聲霧化。3、減輕發(fā)熱、疼痛、煩躁不安，降低氧耗量。4、加強(qiáng)體療：拔管后1h開始，以后每2-4h一次，夜間適當(dāng)延長體療間隔時(shí)間，以保證充分休息。鼓勵(lì)患兒自己咳嗽。每2h翻身一次，給予胸、背部扣擊及震顫雙側(cè)各5min。對不會咳嗽的患兒，定時(shí)按壓胸骨上凹刺激咳嗽或行鼻導(dǎo)管吸痰。護(hù)理問題—肺不張：與咳痰無力、痰液潴留有關(guān)1、操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，避免醫(yī)源性感染。各管道完成檢查、治療目的后，近早拔除2、手術(shù)切口的護(hù)理：術(shù)后48h去除手術(shù)切口敷料（夏季為24h），每日用碘伏消毒傷口，