胸痛的診斷思路_第1頁
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文檔簡介

關(guān)于胸痛的診斷思路第1頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六目前胸痛診療中存在的問題急性胸痛涉及多個(gè)器官疾病,鑒別診斷缺乏規(guī)范流程;ACS治療過度與治療不足現(xiàn)象并存,醫(yī)療資源應(yīng)用不合理;各種原因?qū)е翧CS治療延誤,AMI治療時(shí)間未達(dá)到ACC/AHA指南推薦標(biāo)準(zhǔn);CCU病房的建立和早期再灌注治療改善了AMI患者的生存率;2010年10月14日北京長城會(huì)議上頒布了“胸痛中心建設(shè)中國專家共識(shí)”第2頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六胸痛---常見臨床癥狀化學(xué)、物理因素肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛第3頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六胸痛原因胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心臟、血管疾病消化系統(tǒng)疾病

第4頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%)疾病Klinkmann=396Lambertsn=1875Svavarsdottirn=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃腸道1924呼吸/肺536肺栓塞--2其他/無疾病161716第5頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六

急性胸痛體表痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素肌肉骨骼皮膚第6頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六常見非缺血性胸痛第7頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六

致胸痛的食管疾病胃食管反流病---GERD

彌漫性食管痙攣

賁門失弛緩

胡桃夾食管

食管裂孔疝

食管腫瘤第8頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六肺栓塞勞力性呼吸困難;胸部X線無肺充血表現(xiàn);SI、

QⅢ、TⅢ;胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置;過度通氣;PaO2和PaCO2降低第9頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六自發(fā)性氣胸呼吸困難是主要癥狀;單側(cè)疼痛,與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān);聽診和胸部X線;第10頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六主動(dòng)脈夾層部位變化的劇烈疼痛;A型夾層,有時(shí)導(dǎo)致冠脈開口閉塞,通常是右冠脈引起下后壁心梗;有時(shí)X線可見縱隔增寬;新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣返流第11頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六原因特點(diǎn)心包炎體位改變和呼吸影響疼痛;可聞及心包摩擦音;ST段抬高,但無對應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時(shí)刺痛;疼痛是最常見癥狀;胸部X線肋骨肋軟骨壓痛;胸廓運(yùn)動(dòng)影響疼痛其他原因致胸痛第12頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六原因特點(diǎn)帶狀皰疹早期無ECG改變;皮疹;皮疹前有局部感覺過敏早搏心尖部,一過性消化性潰瘍,膽囊炎,胰腺炎臨床檢查(下壁缺血可類似急腹癥)抑郁胸部持續(xù)沉重感;與活動(dòng)無關(guān);ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者,酗酒第13頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六缺血性胸痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征第14頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.第15頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗第16頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六第17頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六ACS—缺血性胸痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短勞力性胸骨后鈍性疼或絞痛硝酸甘油有效伴隨癥狀第18頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六ACS診斷缺血性胸痛心電圖動(dòng)態(tài)變化血清心肌標(biāo)記物水平升高第19頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六第20頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六評價(jià)患者需要快速通道診斷要點(diǎn)(1)特征高危-必須緊急反應(yīng)癥狀伴有下列癥狀的持續(xù)胸痛:呼吸困難;冷汗;緊縮感;沉重感;向咽部、肩部、臂部或上腹部放射;復(fù)發(fā)的胸痛呼吸呼吸頻率增快(>24次/分),嚴(yán)重呼吸困難,輔助呼吸肌做功意識(shí)意識(shí)水平差第21頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六評價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(2)特征高危-必須緊急反應(yīng)循環(huán)心率(<40次/分或>100次/分);血壓(收縮壓<100或>200mmHg);手足冰冷;頸靜脈壓增高ECGST段抬高/壓低,心律失常,傳導(dǎo)紊亂,或高度房室傳導(dǎo)阻滯,室性心動(dòng)過速血氧-血紅蛋白氧飽和度<90%第22頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六醫(yī)院急診室迅速評價(jià)心電圖(5分鐘內(nèi))緩解疼痛穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)ACS——ASP,氯吡咯雷,TnI/T,心肌酶學(xué)AMI——溶栓(30分內(nèi));PCI(90分內(nèi))第23頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六急性胸痛診斷檢查—目的1.快速識(shí)別高?;颊撸匝杆龠M(jìn)入快速通道2.剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命的疾病的患者第24頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六缺血性胸痛

阿司匹林

心臟標(biāo)記物

評估最初18導(dǎo)ECG

ST抬高/LBBB

ST壓低、T倒

非缺血ECG

住院

進(jìn)一步觀察

缺血/梗死

評估能否再灌注治療

風(fēng)險(xiǎn)評估(高危/低危)

住院

出院

第25頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六病例摘要男性,56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時(shí)血壓125/75mmHg,心率40次/分,雙肺呼吸音清晰,無羅音.第26頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六第27頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六

ST抬高:Q-AMI

阿司匹林+氯吡咯雷+嗎啡+阿托伐他汀、(?-阻滯劑、肝素)

<=12h>12h

適合溶栓溶栓禁忌無再灌注癥狀持續(xù)適應(yīng)證

溶栓治療

直接PCI

否是

藥物治療再灌注治療

第28頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六AMI介入治療的幾個(gè)概念直接PCI:

不經(jīng)過藥物溶栓,入院后直接行PCI補(bǔ)救性PCI:藥物溶栓未成功,立即實(shí)施PCI擇期PCI:藥物溶栓成功,7-10天后行PCI第29頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六AMI直接PCIPCI術(shù)前PCI術(shù)后第30頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六溶栓藥物尿激酶:

NS100ml+尿激酶150萬IU30min內(nèi)滴完體重輕者或年齡大于75歲者可減量為100萬IUrt-PA(阿替普酶):100mg方案:先靜注15mg,繼而30min內(nèi)靜脈滴注50mg,隨后60min再給予35mg;50mg方案:先靜注8mg,繼而90min內(nèi)滴完42mg;需肝素化,先用肝素5000IU,靜脈滴注,隨后700-1000/h靜脈滴注24-48h鏈激酶:少用第31頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六再通指標(biāo)

直接指標(biāo)冠狀動(dòng)脈造影達(dá)TIMI血流II-III級間接指標(biāo)抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50%

胸痛于2h內(nèi)基本消失

2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

CK-MB峰值提前(14h以內(nèi))第32頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六病例摘要男性,66歲,吸煙史40年高血壓病20年,最高220/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時(shí),為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mmHg,右肺底可聞及細(xì)小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.第33頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六MYO>500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大,左室收縮功能減低第34頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六第35頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六ST下移/T倒阿司匹林+氯吡咯雷+低分子肝素硝酸酯類(心絞痛)既往未用/用量不足?-阻滯劑既往曾用/不能耐受?-阻滯劑

加足量

?-阻滯劑加鈣拮抗劑

評價(jià)臨床情況

高危病人臨床穩(wěn)定CAG:適合血運(yùn)重建?繼續(xù)住院觀察,考慮負(fù)荷試驗(yàn)是

血運(yùn)重建藥物治療第36頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六病例摘要女性,59歲高血壓病10年活動(dòng)后胸悶喘憋1個(gè)月,頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg,呼吸促,唇紺,右肺呼吸音粗,可聞及少許濕羅音。心率105次/分,P2亢進(jìn)。第37頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六D-dimer為陽性PO256mmHg,PCO233mmHg右心輕度增大,右室肥厚,肺動(dòng)脈高壓(中度75.2mmHg),肺動(dòng)脈擴(kuò)張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬第38頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六第39頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六冠狀動(dòng)脈造影左右冠狀動(dòng)脈正常第40頁,共47頁,2022年,5月20日,1點(diǎn)19分,星期六肺動(dòng)脈造影結(jié)果左右肺動(dòng)脈均可見充盈缺損,左肺上下動(dòng)脈血流減少,右上肺動(dòng)

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