手足口病的治療

手足口病的治療原則與要點第1頁，共42頁。總體治療原則尚無特殊有效治療方法一般病例——門診治療

對癥處理，加強觀察與隨診重癥病例——住院治療

及時應用激素與丙球密切監(jiān)護，加強對癥治療第2頁，共42頁。

手足口病分期

國內分為4個階段:手足口病階段神經系統(tǒng)受累階段心肺功能衰竭階段生命體征穩(wěn)定期階段衛(wèi)生部《手足口病診斷治療指南》2008年第3頁，共42頁。EV71CNS感染的分期（臺灣2002年）階段1：HFMD/皰疹性咽峽炎階段2：神經受累階段腦干腦炎腦脊髓炎階段3：心肺衰竭3A：高血壓、出冷汗、高血糖、肌陣攣3B：低血壓階段4：恢復期心肺衰竭糾正第4頁，共42頁。重癥病例大致經歷以下幾個階段中樞神經系統(tǒng)受累自主神經功能失調呼吸循環(huán)功能衰竭第5頁，共42頁。EV71對神經系統(tǒng)損害部位無菌性腦膜炎腦炎腦干腦炎---致死的主要原因腦脊髓炎脊髓灰質炎樣麻痹格林巴利綜合征急性小腦炎第6頁，共42頁。

腦干腦炎根據(jù)臨床表現(xiàn)分為3級（臺灣，NEnglJMed,1999)Ⅰ級:肌陣攣、震顫、流涎、飲水嗆咳、共濟失調Ⅱ級:肌陣攣和植物神經功能紊亂同時出現(xiàn)：惡嘔、全身濕冷、心悸、氣短、血壓不穩(wěn)定及血糖升高。Ⅲ級:植物神經功能紊亂和肺水腫或出血：迅速出現(xiàn)呼吸窘迫、紫紺、循環(huán)衰竭、休克、昏迷、瞳孔對光反射消失、呼吸暫停第7頁，共42頁。

腦干腦炎與神經性肺水腫1998年臺灣因EV71感染死亡病例中發(fā)現(xiàn)肺水腫所致的病死率高達64.3%,是引起患兒死亡的直接原因大量尸檢和組織病理學研究的證據(jù)表明,EV71引起的肺水腫是神經源性的推測EV71首先破壞腦干組織特定的具有調節(jié)功能的結構---植物神經功能紊亂---導致肺水腫神經源性肺水腫的高危因素:

高血糖、白細胞及血小板升高、急性松弛性癱瘓第8頁，共42頁。階段1：手足口病/皰疹性咽峽炎1、注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2、對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉時給予相應處理。3、病因治療：利巴韋林、中藥等。4、其他治療：可以口服維生素C、維生素B等。第9頁，共42頁。階段2：神經系統(tǒng)受累階段該階段患者出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀或體征如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、共濟失調、肌陣攣、抽搐、急性遲緩性麻痹等第10頁，共42頁。神經系統(tǒng)受累階段的治療原則（6條）1、控制顱內高壓：限制液體，給予脫水劑2、靜脈注射免疫球蛋白3、對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜，止驚第11頁，共42頁。神經系統(tǒng)受累階段的治療原則4、病因治療：利巴韋林5、酌情應用糖皮質激素治療6、嚴重觀察病情變化，密切監(jiān)護，減少刺激，注意嚴重并發(fā)癥第12頁，共42頁。

中樞神經系統(tǒng)受累的治療

1.控制顱內高壓積極退熱注意體位：床頭抬高15~30℃，避免用力壓腹、轉頭、抬腿等動作液體療法：限制液體入量，約為生理需要量的1/2~2/3，液體張力因人而異使用降顱壓藥

輕度的過度通氣使PCO2保持在30～35mmHg第13頁，共42頁?？s減腦組織體積藥物特點藥物起效T達峰T維持T優(yōu)缺點甘露醇20~30m2~3h4~6h反跳心衰腎衰誘發(fā)顱內出血10%甘油15~30m0.5h6~24h反跳少，供能口服1~1.5h排尿比甘少40%

速尿數(shù)分鐘1~2h4~8h地米5~8h12~24h提高應激能力第14頁，共42頁。甘露醇應用注意事項劑量：因病情而異0.25~0.5~1.0g~2g/Kg/次，每隔4~6~8h一次，嚴重病例2~3h一次速度：在20~30min輸注完注意過敏反應和不耐受現(xiàn)象已出現(xiàn)肺水腫、心衰者禁用第15頁，共42頁。甘油果糖應用注意事項每1ml含甘油100mg，果糖50mg，氯化鈉9mg劑量：5~10ml/kg/次（0.5~1g/kg)，1~2次/天輸注速度稍緩慢已有心衰、腎衰者慎用第16頁，共42頁。

皮質激素的應用地塞米松0.2~0.5~1mg/kg.d,酌情分次用甲基強的松龍小~中等劑量：1~2~5mg/kg.d沖擊量：10~20mg/kg.d

既抗炎癥又脫腦水腫第17頁，共42頁。丙球的應用重癥患兒提倡早用、足量用劑量：2g/kg，視病情嚴重程度單次靜滴，或分次2~5天給完也可反復、少量輸注血漿第18頁，共42頁。

中樞神經系統(tǒng)受累的治療2.鎮(zhèn)靜及迅速控制驚厥安定類苯巴比妥苯妥英鈉丙戊酸鈉妥泰麻醉藥第19頁，共42頁。

煩躁不安、肌肉顫搐口服水合氯醛小劑量苯巴比妥第20頁，共42頁。嚴重驚厥的治療

先用一線止驚藥安定類苯巴比妥苯妥英鈉丙戊酸鈉酌情選用二線藥妥泰水合氯醛必要時選用麻醉藥利多卡因硫噴妥鈉阿米妥鈉異丙酚第21頁，共42頁。止驚藥應用流程安定直腸灌注或靜滴（0.3~0.5mg/次）PB靜滴（10~20mg/kg，分2~3次)氯硝安定（0.02~0.06mg/kg)靜滴咪唑安定（0.15~0.2mg/kg)靜滴

第22頁，共42頁。止驚藥應用流程丙戊酸鈉(15~25mg/kg)靜滴或鼻飼妥泰（2~8mg/kg)鼻飼利多卡因（1~2mg/kg)靜滴異丙酚（1~2mg/kg)靜滴

第23頁，共42頁。安定類藥物使用注意要點分次給藥，逐漸減量，防止腦內蓄積已用過PB者、呼吸道分泌物多時慎用大劑量持續(xù)驚厥者在人工輔助通氣保護下可持續(xù)靜脈點滴

第24頁，共42頁。自主神經功能失調治療

表現(xiàn)：呼吸急促，心率增快，出冷汗，四肢冰冷，血壓不穩(wěn)定，高血糖治療要點：1.保持患兒安靜，避免過度刺激，酌情用鎮(zhèn)靜劑：安定、水合氯醛、嗎啡

第25頁，共42頁。自主神經功能失調治療（臺灣經驗）2.監(jiān)測心功能（B超）高血壓——心臟收縮功能正常可用血管擴張劑硝普鈉或酚妥拉明3.監(jiān)測肺功能，注意肺水腫肺出血

該階段持續(xù)時間較短，注意合理用藥，不可造成低血壓！

第26頁，共42頁。階段3：心肺衰竭在原發(fā)病的基礎上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、嘔吐咖啡樣物、吐泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音、一過性高血壓繼之低血壓、高血糖、頻繁的肌陣攣抽動和意識障礙加重等。第27頁，共42頁。呼吸循環(huán)功能衰竭治療（10條）吸氧，吸痰，保持呼吸道通暢建立2條靜脈輸液通路，保證用藥及時順利合理體位，留置胃管和導尿管監(jiān)測生命體征、瞳孔、血氣、血糖，胸片等，呼吸衰竭或肺出血時給予機械通氣第28頁，共42頁。呼吸循環(huán)功能衰竭治療限制液體入量，維持血壓穩(wěn)定血管活性藥物應用保護重要臟器功能，維持內環(huán)境穩(wěn)定監(jiān)測血糖，必要時用胰島素抑制胃酸分泌有效抗生素防治繼發(fā)細菌感染第29頁，共42頁。合理進行液體療法出現(xiàn)心功能損害、肺水腫或腦水腫時都應限制輸液量，并應注意輸液速度，可以采取快速脫水慢補液脫水劑宜用速尿，慎用甘露醇第30頁，共42頁。血管活性藥物應用

血壓下降、四肢微血管再充盈時間延長≥3秒，可選用米力農——新型非甙非兒茶酚胺類強心藥，具有正性肌力和血管擴張作用，對動脈壓和心率無明顯影響。0.25~0.75mg/kg.min、

(負荷量25～75μg/kg，5～10分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.25～1.0μg/kg維持)多巴酚丁胺——2~20mg/kg.min多巴胺——5~15mg/kg.min第31頁，共42頁。有效抗生素防治繼發(fā)細菌感染

預防感染盡量用窄譜抗生素，盡量縮短使用時間并發(fā)感染者盡量做病原學檢測，合理選藥，避免發(fā)生繼發(fā)霉菌感染或抗生素相關性不良反應，加重病情第32頁，共42頁。階段4：生命體征穩(wěn)定期經搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經系統(tǒng)癥狀和體征。

1、做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染。2、支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物。3、功能康復治療。第33頁，共42頁。

恢復期治療輸液及營養(yǎng)支持，維護各臟器功能此階段不必嚴格限制液體量，經口或鼻飼管喂養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)避免繼發(fā)新的感染，縮短住院時間神經系統(tǒng)康復治療，減少后遺癥第34頁，共42頁。

治療進展分階段管理可降低EV71相關心肺衰竭病例的死亡率米力農的應用丙種球蛋白和激素的應用第35頁，共42頁。小兒手足口病分類管理的探討2008年5月～6月安徽省立醫(yī)院兒科收治的289例手足口病患兒根據(jù)病情輕重采取分類管理:Ⅰ類(輕癥):門診予抗感染對癥治療,在家觀察和隔離;Ⅱ類(高危人群):留觀予抗感染對癥治療,嚴密觀察病情變化,密切監(jiān)護生命體征;Ⅲ類(重癥傾向):住院予加強治療;

Ⅳ類(重癥):立即置入PICU),監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度,在加強治療的基礎上,積極行正壓機械通氣等搶救對癥治療。第36頁，共42頁。HFMD重癥病例的早期征象:①年齡小于3歲;②持續(xù)高熱不退;③末梢循環(huán)不良;④呼吸心率明顯增快⑤精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力⑥外周血白細胞計數(shù)明顯增高;⑦高血糖;⑧高血壓或低血壓;⑨胸片示肺內病變動態(tài)變

安徽醫(yī)學2008年第29卷第4期第37頁，共42頁。臺灣重癥病例的危險因素中樞神經系統(tǒng)受累的危險因素(2期):

①年齡<3歲;②體溫>39℃;③發(fā)熱持續(xù)3d以上;④神經系統(tǒng)表現(xiàn)為嗜睡、抽搐、嘔吐和頭痛等;⑤血糖>8.3mmol·L-1;⑥血常規(guī)WBC>17.5×109

肺水腫的危險因素(3A期):

①年齡<3歲;②血糖>8.3mmol·L-1;③肢體無力;④血常規(guī)WBC>17.5×109第38頁，共42頁。

廣州基本危險因素:

①年齡<5歲;②發(fā)熱>3d或持續(xù)高熱;③精神差、嘔吐、易驚及肢體無力等中樞神經系統(tǒng)癥狀;④血常規(guī)WBC增高或明顯減低;⑤血糖輕度升高;⑥肢體循環(huán)不良。符合2條以上者考慮為重癥病例第39頁，共42頁。

廣州危重癥危險因素

主要指標:①出現(xiàn)各種中樞神經系統(tǒng)癥狀,意識障礙嚴重或快速加重;尤其出現(xiàn)腦干癥狀;②出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難,節(jié)律不規(guī)則;③末梢循環(huán)不良,④心率明顯增快、高血壓或低血壓;⑤X線胸片提出肺部滲出性改變。次要指標:①持續(xù)高熱;②常無皮疹或皮疹不典型;③血常規(guī)WBC計數(shù)增高或中性粒細胞比例升高、或WBC明顯減低;④血糖明顯升高;⑤年齡<5歲。符合主要指標1項或以上和次要指標1項或以上者考慮為危重癥病例第40頁，共42頁。Thankyouforyourattention!第41頁，共42頁。內容梗概手足口病的治療原則與要點。推測EV71首先破壞腦干組織特定的具有調節(jié)功能的結構---植物神經功能紊亂---導致肺水腫。階段2：神經系統(tǒng)受累階段。注意體位：床頭抬高15~30℃，避免用力壓腹、轉頭、抬腿等動作。0.25~0.5~1.0g~2g/Kg/次，。每隔4~6~8h一次，嚴重病例2~3h一次。每1ml含甘油100mg，果糖50mg，氯化鈉9mg。0.2~0.5~1mg/kg.d,酌情分次用。小~中等劑量：1~2~5mg/kg.d。劑量：2g/kg，