國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表_第1頁
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國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)評(píng)定日期評(píng)估人員評(píng)定結(jié)果您的出生日期？性別？您溢尿的次數(shù)？0從來不溢尿1一星期大約溢尿1次或經(jīng)常不到一次2一星期溢尿2次或3次3每天大約溢尿1次4一天溢尿數(shù)次5一直溢尿在通常情況下，您的溢尿量是多少（不管是否使用了防護(hù)用品）0不溢尿2少量溢尿4中等量溢尿6大量溢尿總體上看，溢尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾?請(qǐng)?jiān)?（表示沒有影響）--10（表示有很大影響）之間的某個(gè)數(shù)字做出評(píng)分0--10什么時(shí)候發(fā)生溢尿？（請(qǐng)?jiān)谂c您情況相符的選項(xiàng)前畫√）¨從不溢尿¨在睡著時(shí)溢尿¨在活動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)溢尿¨在沒有明顯理由的情況下溢尿¨未能到達(dá)廁所就會(huì)溢尿¨在咳嗽或打噴嚏時(shí)溢尿¨在小便完和穿好衣服時(shí)溢尿¨在所有時(shí)間內(nèi)溢尿注：ICI-Q-SF評(píng)分：把第3--5個(gè)問題的分?jǐn)?shù)相加為總分。總分范圍為0--21分，代表患者癥狀的嚴(yán)重程度，分值越高癥狀越重0分：正常，無癥狀，不需要任何處理-7分：輕度尿失禁，不需要佩戴尿墊，到相關(guān)科室門診就診或電話咨詢，進(jìn)行自控訓(xùn)練。-14分：中度尿失禁，需要佩戴尿墊，到相關(guān)科室門診就診進(jìn)行物理治療或住院手術(shù)治療-21分：重度尿失禁，嚴(yán)重影響正常生活和社交活動(dòng)，到相關(guān)科室接受系統(tǒng)治療。注：1、最后8個(gè)問題可多選，但不計(jì)入問卷評(píng)分，目的是幫助臨床醫(yī)師進(jìn)一步確定尿失禁的類型。尿失禁是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，包含較多的病理因素，當(dāng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查不能確定尿失禁的類型時(shí)，醫(yī)生可以結(jié)合患者主訴及臨床癥狀進(jìn)行推斷，患者咳嗽或打噴嚏時(shí)出現(xiàn)尿道口溢尿提示為壓力性尿失禁，患者在所有時(shí)間均溢尿提示為真性尿失禁，從

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