各種病程記錄模板

9/9下列內(nèi)容包括階段小結(jié)、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、２4小時(shí)內(nèi)入出院記錄和24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的標(biāo)準(zhǔn)格式，請(qǐng)參照進(jìn)行書寫。2０12—０2—0909:30階段小結(jié)maｃrｏbuｔtoｎnomａｃｒo［某某］,mａcrｏbuttｏnnoｍacrｏ［性別],mａcroｂｕttonnoｍacｒoXX歲，ｍacrｏbuttｏnnomacro［婚姻］,因“ｍacｒoｂuttonnoｍacroＸXXＸＸX主訴”于2012—0２—0710:30maｃｒoｂuttｏnnomacro［macroｂｕttonnoｍacｒo平診或急診]收入我院ｍacrobuttonnomacroＸＸX科.已住院mａcｒobｕｔtｏnnomａｃro［XＸX]天。入院情況:簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。目前情況：簡(jiǎn)要敘述目前的病情、查體及重要輔助檢查。目前診斷:診療計(jì)劃:醫(yī)師簽名:mａcｒｏbｕｔtoｎnomacrｏ[XXX］201２-02—1０09：30交班記錄ｍacrobuttoｎnｏmaｃro［某某］，mａｃrobuttonnomaｃro［性別］，ｍacrobuttonnomacｒoXX歲,macrobｕｔtoｎnomaｃｒo[婚姻］，因“ｍａｃｒｏbuttｏnnｏmaｃｒｏＸXXXＸX主訴"于２012—02-07１0：30macｒoｂuttoｎnoｍacro[ｍaｃroｂutｔｏnnomａcrｏ平診或急診]收入我院macrobuｔtonnｏmacroXXX科。入院情況:簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果.入院診斷：診療經(jīng)過:概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。交(接）班記錄可代替階段小結(jié)。目前情況:簡(jiǎn)要敘述目前的病情、交班時(shí)查體及重要輔助檢查。目前診斷：交班注意事項(xiàng)：交班醫(yī)師:mａcｒoｂuttonnoｍacｒo［XXX］２012－02—1010：０0接班記錄macroｂuttonｎｏｍacro[某某］,mａcroｂｕttoｎnomacro[性別］，macrobuｔtｏnnomａcｒｏＸX歲，macroｂuｔtonnomacro[婚姻］,因“macroｂｕtｔｏｎnomａcroＸXＸXXX主訴”于2０12—02－0710：30mａcｒobｕttonｎomaｃｒo［maｃｒｏbuｔｔｏｎｎoｍａcrｏ平診或急診］收入我院maｃｒoｂuttｏｎnomacroXＸX科.入院情況:簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷:診療經(jīng)過:概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程.接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄可代替階段小結(jié)。目前情況:簡(jiǎn)要敘述目前的病情、接班后查體及重要輔助檢查.目前診斷：接班診療計(jì)劃：接班醫(yī)師：ｍacrobutｔonｎｏmａcro[ＸXX]2012－０２-１009：30轉(zhuǎn)出記錄mａcroｂuttoｎnomacｒo[某某],ｍacroｂuttｏnｎomａcrｏ［性別],macｒobuｔｔonｎｏmacroＸX歲,macroｂuttonｎomaｃｒｏ[婚姻]，因“mａｃroｂuttｏnnoｍacｒｏXＸＸXXX主訴"于20１2—０2-0710：３0macrobutｔｏｎnomacro［ｍacｒobｕttonnｏmaｃrｏ平診或急診］收入我院macrｏｂuttｏnnomａcｒoＸXX科。今日轉(zhuǎn)往maｃrｏｂutｔoｎnomacrｏＸXX科繼續(xù)治療。入院情況：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過:概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程，最后寫“因maｃｒoｂuttonｎoｍａcroXXＸXXXＸ（轉(zhuǎn)科原因及會(huì)診意見等)并請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科獲準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)往mａｃrobuｔtonnomacｒoXXX科進(jìn)一步治療?！鞭D(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。目前情況:簡(jiǎn)要敘述目前的病情、轉(zhuǎn)出時(shí)查體及重要輔助檢查。目前診斷：轉(zhuǎn)科目的：注意事項(xiàng)：ｍacrｏｂuttoｎnomaｃro轉(zhuǎn)出科：macrobuttoｎnｏmａcrｏ[XＸＸ]２012-0２-101０:00轉(zhuǎn)入記錄macrobuttonnomacrｏ［某某］，ｍacrobuttｏnｎｏｍacro[性別］，ｍacrobutｔonnomaｃroＸX歲,macrobuttonnomacro［婚姻]，因“macｒobuｔtｏnnomacrｏXＸXXXX主訴”于2012-０２－０７10：3０macrobutｔonnomacro[ｍaｃrobuttoｎnomacro平診或急診]收入我院macrobuｔｔonｎomacroXXX科.今日轉(zhuǎn)入我mａcrobｕttonnomacrｏXXX科繼續(xù)治療。入院情況：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過:概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程,最后寫“因XXXXXX(轉(zhuǎn)科原因及會(huì)診意見等）,于2012年02月10日09時(shí)50分從macrobｕｔtonnomaｃｒo目前情況:簡(jiǎn)要敘述目前的病情、轉(zhuǎn)入后查體及重要輔助檢查。目前診斷:轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：mａcrobuｔtｏｎnｏmaｃｒo轉(zhuǎn)入科:ｍacrｏbuｔｔoｎnoｍacro［XXＸ］2012—02-1011:30疑難病例討論記錄討論時(shí)間：20１2主持人:ｍaｃｒoｂutｔｏnnoｍacｒoXXX主任醫(yī)師(醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)）。注意主持人只能由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任;在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對(duì)本記錄的認(rèn)可.參加人員:用逗號(hào)“,”或頓號(hào)“、”分隔,在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時(shí)可請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加.討論意見:macroｂutｔonnomａｃroＸXX醫(yī)師(經(jīng)管醫(yī)師）匯報(bào)病史及經(jīng)過：macrｏｂuttoｎnoｍａｃro[某某],mａcrobuttｏnnomacro［性別］，macrｏbuttonnomacroXX歲，因“ｍacrobutｔonnoｍacｒoXXXXXX主訴”于2012—02－0710:30maｃrobｕttonnomacro［ｍａｃrobutｔonnｏｍacro平診或急診］入院.ｍaｃｒobｕttoｎnomacｒｏＸXXXXXXＸ，XＸＸＸXX，maｃrｏbutｔonnoｍacrｏXXXXXXＸXXXXＸＸX，XXＸXXXXXX，XXＸXＸXＸ,XXXX。(要抓住重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要)。本次討論的主要目的是：(可圍繞明確診斷、具體治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、病情預(yù)后等來確立具體討論目的）.macｒobuｔtonｎomaｃｒoXXＸ醫(yī)師：mａｃrobutｔonnｏｍacrｏXXXＸＸＸ，XＸＸＸXXXXX，XＸXXXＸXXXＸ。maｃrobuｔtｏnnoｍaｃroＸXX主治醫(yī)師：maｃrobutｔonnoｍacroXXXＸXＸ,XXXXX，XXXXXXXXXXX,XXXX,ＸXXＸＸXＸＸ。macｒobuｔtｏnｎｏmａｃroXＸX副主任醫(yī)師:ｍacrobutｔonｎomacroXXXXＸXX，XXＸXXX,XＸXXX，ＸXXXXＸXＸXXＸ,ＸXXXXXＸXＸXXX,XXXXXX.mａｃｒoｂuttｏｎnoｍacrｏ陳勇副主任醫(yī)師:總結(jié)意見,得出最終結(jié)論。（注意在討論意見的記錄中,最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史,最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見一般應(yīng)按職稱從低到高記錄,也可按發(fā)言先后順序記錄）記錄者：mａcrobuｔtonnoｍａcro［XXX］2012-02—1111：00術(shù)前討論記錄討論時(shí)間：２0１２主持人:mａcrobｕttｏｎnomaｃroXXX主任醫(yī)師(業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）.注意主持人只能由上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任;一般在患者病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)才需要組織術(shù)前討論;在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對(duì)本記錄的認(rèn)可。參加人員：用逗號(hào)“,”或頓號(hào)“、”分隔,在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時(shí)可請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加。討論意見：macrｏbuttｏnnｏmacroXXX醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師)匯報(bào)病史及經(jīng)過：maｃrｏｂutｔonnoｍａcｒo[某某］，mａｃrobｕtｔｏｎｎoｍaｃrｏ［性別］,macｒobuｔtｏnｎomacroXX歲,因“macrobutｔonnomaｃroXＸXXＸX主訴”于2012—０２-071０:30maｃroｂuttoｎnoｍacｒｏ［macrobuttonnomaｃro平診或急診]入院。ｍacrｏｂuttonnoｍａｃｒoXXXXXX，XXXXXXX，ｍaｃrobｕｔtonnｏmacroXXＸXXＸXXXＸXXXXＸ，XXＸXXXＸX，XXXXXX，XＸＸXX。(要抓住重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要).本次討論的主要目的是：（可圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)具體方案及優(yōu)缺點(diǎn)、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等來確立討論目的）。macｒoｂuttoｎｎｏmaｃｒoXXＸ醫(yī)師：macroｂｕｔtｏnｎomaｃroＸXＸXXＸＸ，XXＸXＸXＸ,XXXXXXＸXX.mａcrｏｂuttｏnnoｍacrｏＸXX主治醫(yī)師:macroｂｕttｏnｎomacrｏＸXXXX,XＸXＸXX，XXXXXＸXXXXXX,XＸＸＸ，XXXＸXＸX。macrobuｔtonnomacroXXＸ副主任醫(yī)師：mａcroｂｕttonnomａｃroXXXＸXX,XXＸＸＸXX，XXXX，XXXXＸXＸXXXXX，ＸＸＸＸXXXXXＸX，XXXＸXXＸ。maｃroｂｕttonｎomａcｒoXＸＸ主任醫(yī)師：總結(jié)意見,做出最后決定。(注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史,最后始終是主持人總結(jié);中間的醫(yī)師意見一般應(yīng)按職稱從低到高記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄)記錄者：ｍaｃrｏbｕttoｎnｏmacrｏ［XXX］201２－02-111６:００術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：mａcｒobｕttonnoｍaｃro［某某］，macｒobｕttonnoｍａcro[性別］，maｃrobｕttoｎｎｏmacroXX歲,ｍacｒobutｔonnomacro［婚姻],因“macｒoｂｕttoｎnoｍacrｏXXＸＸXX主訴”于２01２—02—0710：３0mａcｒｏｂuｔｔonｎomａｃｒo［macｒobｕttonnoｍacｒo平診或急診]收入我院macrobｕｔtonnoｍacro綜合科.macrｏｂutｔonnｏmａcroXXXXXX,XＸXXＸXX，XXXXX，XXX，XXXXXXX。（簡(jiǎn)要敘述目前的病情、重要查體及相關(guān)輔助檢查；另外務(wù)必要體現(xiàn)出手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況。一般情況下，需要麻醉醫(yī)師施行麻醉的擇期手術(shù)才必須寫術(shù)前小結(jié)。）術(shù)前診斷:手術(shù)指征:要分別寫出手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式:用中文書寫,如屬探查手術(shù)，應(yīng)盡可能附加上探查之后擬繼續(xù)做何手術(shù)的打算。擬施麻醉方式:術(shù)前準(zhǔn)備：包括1.常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；2．備皮及某些?？频氖中g(shù)局部準(zhǔn)備；3．血型及備血數(shù)量；4．皮膚過敏試驗(yàn);5。術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；6．與患者和直系親屬或委托人的談話內(nèi)容記錄。術(shù)中注意事項(xiàng):依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中的喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)，腫瘤手術(shù)的基本操作原則等。術(shù)后注意事項(xiàng)：主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察。醫(yī)師簽名:mａcｒobｕttonnoｍacｒo［ＸＸX］

手術(shù)記錄姓名：macｒｏｂｕｔtonnomaｃro[某某］?性別：ｍacrobｕttｏnnｏmacｒｏ[性別] 年齡:maｃｒoｂuttonnomacｒoXX歲科別（病區(qū))：macrobｕtｔｏnnomacｒoXXX科 床號(hào)：ｍａcｒｏbuｔtｏnｎomacｒoXX?住院號(hào)：ｍacrobｕtｔonnoｍacroXXXXXX手術(shù)日期:201２手術(shù)名稱：術(shù)中診斷：手術(shù)開始時(shí)間：０8:50 手術(shù)結(jié)束時(shí)間：10:10手術(shù)者:macｒobuttonnomａｃro（即主刀姓名)助理手術(shù)者:ｍacｒobuttonｎomａcro（按主次列出助理手術(shù)者姓名）麻醉方式:麻醉醫(yī)師：macrobｕttoｎnomacro（按主次列出麻醉醫(yī)師姓名）術(shù)中使用特殊藥品和(或)醫(yī)療器械:macｒobｕtｔonnomacro（如化療藥品、疝補(bǔ)片、各種支架、人工關(guān)節(jié)、鋼板等)手術(shù)經(jīng)過:手術(shù)經(jīng)過的記錄必須包含以下內(nèi)容:1．體位.2。手術(shù)部位消毒方法。3．手術(shù)切口及組織分層解剖。4．手術(shù)步驟，包括探查臟器的順序，術(shù)中所見病灶的解剖位置、外觀形態(tài)、大小、與周圍組織的關(guān)系等（必要時(shí)繪圖表示）,臟器有無變異，腹(胸、盆、顱)腔內(nèi)積液(膿液、滲液、血液)量，切除范圍，切除腫物的大小、剖面情況,縫合方式、縫線種類與規(guī)格，特殊補(bǔ)片或移植物的種類、來源與規(guī)格,引流物放置部位，創(chuàng)口處理方式,關(guān)腹（胸、盆、顱）腔前的紗布、器械清點(diǎn)、核準(zhǔn)等.術(shù)中有予以特殊處理如氣管切開、呼吸機(jī)的使用,或體外循環(huán)、應(yīng)用除顫器等均應(yīng)扼要說明。5。如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃,須闡明理由,并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。6．要記錄術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除后的標(biāo)本去向，是否送病理檢查。7．術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況和所發(fā)生的意外情況、麻醉效果等。８．術(shù)中所使用的特殊置換物,如眼科晶狀體、各種支架、疝修補(bǔ)器材等,要將名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限等說明貼在病歷上備查.９．術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程.10。手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。１１.手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者親筆書寫，如系第一助手所寫必須由手術(shù)者簽名負(fù)責(zé),不能代簽.手術(shù)記錄要求術(shù)后２4小時(shí)內(nèi)完成。12。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另起一頁書寫，即單獨(dú)占一頁或多頁。簽名：mａcrｏbuttｏｎnomaｃｒｏ[ＸXX］

２01２-0２-1２1０:４0術(shù)后首次病程記錄今日08：50在ｍacroｂuttoｎnｏｍacroXXXX麻醉（要寫明具體麻醉方式）下為患者施行mａcroｂuｔtonnomａcroXXXXXX手術(shù)（要寫明具體手術(shù)方式).患者置macrｏbuttonnomacroXXX體位，麻醉成功后，作macｒｏbuｔｔｏｎnomacrｏＸXXX切口逐層入腹,術(shù)中見mａcrobuttｏnｎoｍacroXXXXXＸXXXXXＸXＸ（簡(jiǎn)明扼要描述術(shù)中所見及操作、有無取病理標(biāo)本、有無留置引流管等，要寫出術(shù)中診斷是什么）。手術(shù)及麻醉均順利,術(shù)中失血約mａcrobｕtｔoｎnomacrｏＸXXmｌ，液體總?cè)肓縨acｒoｂuttonnｏmacroXXXXml(其中輸紅細(xì)胞懸液ｍacroｂuｔtonnoｍａcroＸXXml，血漿macrobutｔｏnnomacroＸXXml),總出量maｃｒobｕtｔoｎnoｍａｃroＸXXXml（其中尿量ｍacｒobuttoｎｎｏmacrｏXXXｍl）。術(shù)畢1０：２0患者安返病房(走回或平車推回），返回病房后的生命體征及其他重要查體。要注意記錄術(shù)中所取病理標(biāo)本是否已建議家屬送檢并及時(shí)追查結(jié)果。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成.術(shù)后處理措施及注意事項(xiàng):給出術(shù)后治療建議，以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：maｃｒobuttoｎnomacro［XXＸ］201２-０２—1２10：４0maｃｒoｂｕttonnomacro有創(chuàng)診療操作記錄(有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，總體格式基本同日常病程記錄，但內(nèi)容必須包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)、操作完成后的注意事項(xiàng)及是否向患者說明等.以下為一“胸腔穿刺引流記錄”的范例：)今日１0：10在床旁為患者行右側(cè)胸腔穿刺置管引流?；颊咧冒肱P位,局部用碘伏消毒后，鋪無菌巾,以右腋中線第８肋間作穿刺點(diǎn)，5％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉成功后,用穿刺針小心刺入右側(cè)胸腔,可見淡黃色胸水抽出，導(dǎo)絲協(xié)助置入雙腔引流管，外接無菌引流袋,引流管用4#絲線縫合固定于皮膚，緩慢引流出胸水，見雙腔管均通暢，再次予穿刺點(diǎn)碘伏消毒,無菌敷貼包扎妥當(dāng)，結(jié)束操作。操作全程順利，操作結(jié)束后見引流管內(nèi)淡黃色胸水持續(xù)緩慢流出,患者自覺呼吸困難及心累、氣促有所好轉(zhuǎn)，未訴其他明顯不適。囑其繼續(xù)低流量吸氧，半臥位休息，胸水每日釋放總量不超過９00ml。密切觀察引流情況及病情變化。操作者:mａcrobuttoｎnomacroＸＸX主治醫(yī)師、mａｃｒｏｂuttonnｏｍacｒoXXＸ住院醫(yī)師。醫(yī)師簽名：macrｏbuttoｎnｏｍaｃro［XXＸ］2０12—0２-12１9：０0搶救記錄（搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后即刻書寫，如的確因故不能即刻書寫也必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說明；搶救記錄的內(nèi)容應(yīng)包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等;記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘.以下為一范例：)患者于18:０0突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)，呼吸減慢、變淺,心率減慢至約20-30次/分,血壓測(cè)不出，脈搏微弱,立即給予30:2心肺復(fù)蘇，雙側(cè)肘正中靜脈各建立１靜脈通道并各使用乳酸鈉林格氏液５00ml快速滴入，同時(shí)電話通知macroｂutｔoｎnomaｃroXX主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師)及mａcrobutｔoｎｎｏmacroＸＸX副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）協(xié)助搶救；18：03給予“利多卡因1０0mgiｖ,腎上腺素1mgiv,阿托品1mgiv”，持續(xù)胸外心臟按壓并開始使用簡(jiǎn)易呼吸器外接氧氣人工呼吸,患者仍呼之不應(yīng),心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律無恢復(fù)；1８：05體外除顫儀到位,使用20０Ｊ進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)心肺復(fù)蘇,患者仍無自主心跳及呼吸；18:08再次使用２00J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)心肺復(fù)蘇,心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；１8：1０氣管插管成功，使用球囊輔助人工呼吸，開始持續(xù)胸外心臟按壓;1８：11應(yīng)用“洛貝林3ｍgiv，間羥胺0．３75gｉv"，患者仍無自主心跳及呼吸；１8:12使用３００J進(jìn)行電除顫１次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù);１8：15maｃrobｕttoｎnoｍacroＸXＸ副主任醫(yī)師查看患者，指示再次應(yīng)用“腎上腺素1mgｉｖ，洛貝林3mgiv，間羥胺0。37５gｉv"并繼續(xù)胸外心臟按壓;18：１8使用360J進(jìn)行電除顫１次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；18：22征得患者mａcrobuttonnoｍacｒo父親ｍacrobuｔtｏnnoｍａcro李剛同意后,予“利多卡因１00mg、腎上腺素1mg、阿托品1ｍg心內(nèi)注射”并繼續(xù)胸外心臟按壓，患者仍無反應(yīng)；18:２４、18:2８各使用36０J進(jìn)行電除顫1次并繼續(xù)胸外心臟按壓,心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無恢復(fù)；至18：３0患者仍無自主心跳及呼吸,雙側(cè)瞳孔散大,光反射消失；18:32行床旁心電圖提示等電線,遂停止搶救，宣告患者臨床死亡。參加搶救人員:ｍacｒobｕｔtｏnnomacｒoXＸX副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師)、macrobuttｏnｎomaｃroXＸ主治醫(yī)師(總住院醫(yī)師）、maｃrｏbｕttonｎｏｍacｒoXＸX住院醫(yī)師、mａｃroｂｕｔtｏnnomａｃroXXX護(hù)師、maｃrobuttｏnｎoｍａcroXXＸ護(hù)士。醫(yī)師簽名：macroｂuttonｎomacro[ＸXX］

２012-０２—1３09:５0出院記錄ｍacｒobｕtｔoｎnｏmaｃrｏ［某某］，mａcroｂuttonｎomａcro［性別］，macrｏbｕｔtｏnnoｍacroXＸ歲，因“macｒobuttｏnnoｍaｃroXXＸXXX主訴”于201２-02－07１０:３0住入我院maｃrobutｔｏnｎｏmａcｒoＸＸX科。至2012-０２-1309:３0出院,住院總天數(shù)６天.入院情況:簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽性病史、主要的體格檢查、?？茩z查及重要輔助檢查結(jié)果.入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院期間主要的病情變化、重要的查體、輔助檢查、主要操作、主要治療藥物、有無并發(fā)癥或不良反應(yīng)及其他診治經(jīng)過等;如做過手術(shù)，要注明手術(shù)名稱、方式及病理檢查結(jié)果;診治還存在什么問題均需說明。出院記錄應(yīng)單獨(dú)一頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成.出院診斷：診斷要用中文全名稱,盡量符合國際疾病分類ICD-10的規(guī)定。出院情況：簡(jiǎn)要描述患者出院時(shí)的一般情況,重要查體及輔助檢查等。出院醫(yī)囑:要包括1.病休時(shí)間;２。繼續(xù)治療的詳細(xì)醫(yī)囑;3。如有傷口還需交代出院后換藥的注意事項(xiàng);4．康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動(dòng)后注意事項(xiàng)；5．出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別關(guān)照病人的注意事項(xiàng)。醫(yī)師簽名:mａｃrobuttonnoｍaｃro［XXＸ]

２0１２－02-13１0:00死亡記錄mａcroｂuttonｎomacro［某某］，mａcrobutｔonnomacro[性別］，macrobuttoｎnomacroＸX歲，mａcｒobuttoｎnomaｃrｏ［婚姻],macrobuttonnoｍaｃｒｏ［民族]，mａcroｂuttonnｏmacrｏ[職業(yè)]，因“macrobｕｔtonnｏmacrｏＸＸXXXX主訴”于201２—０２－0７10：30macrobuttonnoｍacro［macrｏbuttｏnnomacrｏ平診或急診]入院。于20１2－02—1310：30maｃroｂｕttonnomacｒo（必須精確到分鐘)在maｃｒobｕttonｎomacroXXX科經(jīng)搶救無效死亡.入院情況:概述入院時(shí)的陽性病史、主要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：簡(jiǎn)要描述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治經(jīng)過,重點(diǎn)記錄病情惡化的過程及搶救經(jīng)過。搶救中每一次病情大的演變及實(shí)施的每一項(xiàng)操作,記錄時(shí)間應(yīng)盡量精確到分鐘。家屬放棄搶救或治療、以及是否同意尸檢的情況也應(yīng)在這里說明。死亡記錄應(yīng)單獨(dú)一頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡原因:應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的主要直接原因死亡診斷：按導(dǎo)致死亡最主要的診斷依次列出醫(yī)師簽名:ｍacrｏbutｔoｎｎoｍacro[XXX］?2０12－02—1５16：０0死亡病例討論記錄討論時(shí)間：２012主持人：ｍacrobutｔonｎoｍaｃrｏXXX主任醫(yī)師（科主任)。注意主持人只能由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對(duì)本記錄認(rèn)可。參加人員：用逗號(hào)“，”或頓號(hào)“、”分隔，在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時(shí)可請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加。討論意見：macrｏbｕttｏnnｏmacroＸXＸ醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）匯報(bào)病史及經(jīng)過：mａcroｂutｔonnomacｒo[某某],maｃrｏbutｔonnoｍacro[性別］,maｃrobuttｏｎnｏｍacｒoXX歲,因“maｃrobuｔtonｎomacrｏXＸXXXX主訴"于2012-02—0710:30mａcｒobuttonｎoｍacro[ｍacroｂuｔtonnoｍaｃro平診或急診］入院。于2０12-02－1３1０:30在macｒobuｔｔoｎnｏmacｒo綜合科經(jīng)搶救無效死亡。maｃrobｕttonnoｍａcroXXＸXＸX，XXXXXXX，XXＸXX，macrobutｔonnoｍacroＸXＸXXXＸXXXXXＸXＸ,ＸXXXXXXX，XXXＸXＸ，XXXXX。（要抓住重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，對(duì)病情惡化的過程及搶救經(jīng)過可重點(diǎn)描述.總的說來，相當(dāng)于對(duì)“死亡記錄"中的“診療經(jīng)過”進(jìn)行再精簡(jiǎn)。）macrｏbuttoｎnｏmaｃroXＸX醫(yī)師：macｒｏｂｕttoｎnoｍacｒoXXXXXXX，ＸＸＸXXXX，XXXXXＸXXX。ｍａcroｂｕttonnｏmacroXXＸ醫(yī)師:maｃrobuttｏｎnomacrｏXＸXX,XXＸXXX，ＸXXXX，XＸXＸ.macｒoｂutｔoｎnomaｃroXXX主治醫(yī)師:ｍａcrobuttonnｏmacroXＸXＸＸ，ＸXXＸXX，XXXXXXXXＸXXX，XＸXX，XXＸXＸXX。mａcroｂｕttoｎnomacroXXX副主任醫(yī)師:mａcrobutｔonｎomacｒｏＸXXＸXＸ，XXXXXXX，ＸＸＸX，XXXXXＸXＸXXXX，XＸXＸXXＸXXXX，XXＸＸXXX。maｃrobuttｏｎnomａｃroXXX主任醫(yī)師（科主任)：總結(jié)意見、經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn).（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史,最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見一般應(yīng)按職稱從低到高記錄,也可按發(fā)言先后順序記錄;死亡病例討論（記錄)應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，且死亡病例討論記錄應(yīng)另起一頁書寫，即單獨(dú)占一頁或多頁.）記錄者:mａｃｒobuｔｔonnｏmacro[ＸXX]?24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名:?職業(yè)：macrobuｔｔonnomaｃro[按國標(biāo)類別填寫,分1３種］性別： 入院時(shí)間：ｍａcrobuttonnomacro２012201２-ｍacrobuttonnomａcｒo092012－ｍaｃｒobuttoｎnomａｃrｏ2６2０1２macrobuttｏnnｏmacｒo1