神經(jīng)外科常見疾病的康復(fù)演示文稿

神經(jīng)外科常見疾病的康復(fù)演示文稿第一頁，共四十六頁。（優(yōu)選）神經(jīng)外科常見疾病的康復(fù)第二頁，共四十六頁。第三頁，共四十六頁。第四頁，共四十六頁。康復(fù)，是指綜合地、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、教育的、社會的、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘）已經(jīng)喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復(fù)和重建，使他們在體格上、精神上、社會上和經(jīng)濟上的能力得到盡可能的恢復(fù)，使他們重新走向生活，重新走向工作，重新走向社會（WHO）

WHATISTHEREHABILITION?第五頁，共四十六頁?？祻?fù)醫(yī)學(xué)強調(diào)以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)以病、傷、殘者的功能障礙為目標(biāo)以團隊合作為基本工作方式應(yīng)用主動、積極和有針對性的綜合性康復(fù)措施第六頁，共四十六頁。三大經(jīng)典理論神經(jīng)功能喪失后,通過神經(jīng)再生、功能重組或者代償機制等,恢復(fù)原有神經(jīng)控制的現(xiàn)象老年腦可塑性的最新研究證明，雖然老年人腦神經(jīng)元已退化或死亡，但樹突仍可能增多ChariesSherrington認(rèn)為：“反射是一切運動的基石”神經(jīng)系統(tǒng)通過整合一系列的反射來產(chǎn)生復(fù)雜協(xié)調(diào)的動作反射控制理論中的主要因素為外周感覺刺激、反射弧、反饋控制神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)神經(jīng)功能重塑理論反射控制理論階梯控制理論第七頁，共四十六頁。階梯控制理論張力平衡隨意控制保護和平衡反射興奮和抑制的控制矯正反射張力性反射張力性肌反射牽張反射原始反射脊髓腦干皮質(zhì)下皮層第八頁，共四十六頁。神經(jīng)外科哪些疾病適合做康復(fù)？顱腦外傷腦卒中脊髓損傷神經(jīng)外科常見疾病第九頁，共四十六頁。腦卒中顱腦損傷脊髓損傷致殘率75%致殘率72%死亡率23%全世界SCI約256萬人每年增加13萬第十頁，共四十六頁。早期康復(fù)早期康復(fù)的意義預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防繼發(fā)性骨質(zhì)疏松預(yù)防褥瘡預(yù)防各種感染減少藥物用量縮短住院日降低致殘率減輕社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量第十一頁，共四十六頁。何時開始早期康復(fù)？生命體征穩(wěn)定72h后生命體征穩(wěn)定48h內(nèi)無進展6h內(nèi)即可開始8h內(nèi)應(yīng)用甲基強的松龍沖擊治療骨折依據(jù)部位不同康復(fù)介入時間亦不同，一般4周即可開始顱腦損傷脊髓損傷腦卒中早期康復(fù)介入時機良肢位的擺放24h內(nèi)即可進行第十二頁，共四十六頁。吞咽功能障礙的康復(fù)神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)第十三頁，共四十六頁。吞咽功能障礙定義：指由于神經(jīng)病變，引起與吞咽運動有關(guān)的肌肉麻痹、收縮力的減退或運動的不協(xié)調(diào)所致的吞咽困難臨床表現(xiàn)：進食速度緩慢、費力、咽下困難、嗆咳發(fā)病率：腦卒中急性期29-64%有吞咽困難，6個月后仍有8%的患者有不同程度的吞咽困難誤吸率：48%-55%第十四頁，共四十六頁。吞咽生理學(xué)吞咽：在構(gòu)成吞咽通道的唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉、神經(jīng)的密切協(xié)同下，將吞咽物順利、安全地運送至胃的全過程參與的神經(jīng)、肌肉：口腔、咽、喉、食管、面部25對肌肉、至少6對腦神經(jīng)第十五頁，共四十六頁。吞咽生理學(xué)骨骼系統(tǒng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)器官上頜骨、下頜骨、舌骨、喉軟骨口腔、舌、咽喉、食管咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、軟腭肌中樞：延髓、大腦傳入神經(jīng)：第Ⅴ、第Ⅸ對腦神經(jīng)（軟腭）、第Ⅸ對腦神經(jīng)（咽后壁）、第Ⅹ對腦神經(jīng)（會厭）、第Ⅹ對腦神經(jīng)及其喉上支（食管）傳出神經(jīng)：第Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ（舌、喉、咽?。⒌冖鷮δX神經(jīng)（食管）吞咽第十六頁，共四十六頁。吞咽生理學(xué)口腔期口腔推進期咽期食管期又分為準(zhǔn)備期、推進期咽部的收縮波可將食團擠壓入食管，并作為原發(fā)性蠕動波持續(xù)通過食管，推進食團通過下食管括約肌入胃此時食團在口咽連接處，刺激軟腭的感受器引發(fā)吞咽反射，封閉口咽和鼻的通道，莖突咽肌、甲狀舌骨肌等收縮，上體舌骨，使喉頭向上向前緊靠會厭，喉前庭及聲帶關(guān)閉，會厭下傾，舌骨及喉升高，封閉咽與喉的通道，呼吸暫停。咽期的吞咽是一個極快的過程，大約需要1s。此過程有兩個決定性的現(xiàn)象：一是食物通過，將食團推過咽及食管的上括約肌；二是保護氣道，將咽和氣道與咽隔開以免食物通過時進入氣道內(nèi)吞咽分期食團或液體進入口腔內(nèi)，保留在牙齒、舌、硬腭之間，周圍為上齒弓，后部由舌和軟腭封閉舌尖抬起，觸及硬腭在上齒后面的牙槽而舌后部下沉，打開口腔后路，舌表面向上弓起，自前向后依次松開舌和腭的接觸，將食團向后運送進入咽部第十七頁，共四十六頁。吞咽治療意義：早期進行吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。同時可以增強患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會、家庭的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。介入時間：吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，能聽從張口提舌的提示，可發(fā)病48h后進行康復(fù)訓(xùn)練；病情嚴(yán)重者，于病情穩(wěn)定后開始康復(fù)訓(xùn)練（7d～20d后）第十八頁，共四十六頁。洼田飲水試驗--粗測A:保證患者營養(yǎng)攝入的安全性B:在安全的前提下，決定患者活動充足營養(yǎng)的最佳方式電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)--金標(biāo)準(zhǔn)評定目的評定方法吞咽功能評定第十九頁，共四十六頁。評定意義(1)篩查吞咽障礙是否存在；(2)提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據(jù)；(3)確定患者有無誤咽的危險因素；(4)確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測試及必要程序。

第二十頁，共四十六頁。飲水試驗(洼田試驗)

讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時間。

1、能1次飲完，無嗆咳、停頓（5秒以內(nèi)）

2、分2次飲完，但無嗆咳、停頓

3、能1次飲完，但有嗆咳

4、盡管分2次飲完，但有嗆咳

5、有嗆咳，全部飲完有困難評估標(biāo)準(zhǔn)：正常范圍：1次飲完，在5秒以內(nèi)可疑：1次飲完，在5秒以上或分2次飲完異常：上述3-5項第二十一頁，共四十六頁。吞咽障礙程度分級

重度（不能經(jīng)口進食）1級

吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓(xùn)練2級

大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練；3級

如做好準(zhǔn)備可減少誤吸，可進行進食訓(xùn)練；中度（經(jīng)口及輔助營養(yǎng)）：4級

作為興趣進食可以，但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑；5級

僅1-2頓的營養(yǎng)攝取可經(jīng)口；6級

3頓的營養(yǎng)攝取均可經(jīng)口，但需補充輔助營養(yǎng)；輕度（可經(jīng)口營養(yǎng)）：7級

如為能吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝??；8級

除少數(shù)難吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝取；9級

可吞咽普通食物但需給予指導(dǎo)；正常10級

進食、吞咽能力正常注：無效：治療前后無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高Ⅰ級；顯效：吞咽障礙緩解Ⅱ級，或接近正常。能預(yù)測吞咽困難患者是否發(fā)生誤吸及出院時的營養(yǎng)狀態(tài)，但不能預(yù)測住院期間是否發(fā)生肺炎。第二十二頁，共四十六頁。Rosenbek滲透-誤吸分級

1級食物未進入氣道2級食物進入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道。3級食物進入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道。4級食物進入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道。5級食物進入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道。6級食物進入氣道，進入聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部。7級食物進入氣道，進入聲帶以下，雖用力亦不能清除出氣管。8級食物進入氣道，進入聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。第二十三頁，共四十六頁。吞咽功能障礙的康復(fù)治療基礎(chǔ)訓(xùn)練進食訓(xùn)練電刺激導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)第二十四頁，共四十六頁。SCI后神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和/或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱，是脊髓損傷的臨床常見合并癥之一。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱造成的膀胱功能障礙可終身存在，其造成的泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腎積水、腎功能不全乃至腎衰竭，是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。建立合理、系統(tǒng)的膀胱管理方案，對改善功能障礙程度及膀胱容積，減少尿儲留，預(yù)防泌尿系感染，重建膀膚功能，提高脊髓損傷患者的生存質(zhì)量，降低死亡率具有十分重要的意義。第二十五頁，共四十六頁。S2S3S4膀胱的神經(jīng)支配T10-L1第二十六頁，共四十六頁。膀胱的神經(jīng)支配軀體神經(jīng)交感神經(jīng)起源于腰髓（T12-L2）的側(cè)角細(xì)胞，穿過交感干下段，經(jīng)下內(nèi)臟神經(jīng)到達腸系膜上神經(jīng)節(jié)經(jīng)過腹下上叢將交感神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至膀胱壁（肌層）和內(nèi)括約?。ㄆ交。└苯桓猩窠?jīng)起源于骶髓（S2-S4）的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，終止于膀胱壁內(nèi)的神經(jīng)節(jié)和括約肌刺激副交感神經(jīng)引起逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛，使膀胱排空起源于骶髓（S2-S4)的前角運動神經(jīng)元，伴隨陰部神經(jīng)至外括約肌，受隨意控制外括約肌由橫紋肌構(gòu)成，受隨意運動支配膀胱的神經(jīng)支配第二十七頁，共四十六頁。分類第二十八頁，共四十六頁。壓力轉(zhuǎn)換器導(dǎo)尿管Pves

1000mlSTERILEWATERBAG泵t灌注小心、舒適膀胱內(nèi)壓測定膀胱內(nèi)壓力40cmH2O為安全內(nèi)壓第二十九頁，共四十六頁。膀胱管理方法

Bladderinstillation（膀胱緩慢灌注）

Bladderwashout

（膀胱沖洗）

CredéandValsalva反射性排尿

間歇性導(dǎo)尿第三十頁，共四十六頁。膀胱緩慢灌注

Bladderinstillation

不常規(guī)推薦最好用溫溶液來減少膀胱不適感和痙攣，每次20min左右第三十一頁，共四十六頁。膀胱沖洗

（Bladderwashout）有泌尿系感染，需快速注射液體或大量沖洗。一個過度活躍的膀胱感染，不能注入大量液體或快速沖洗，以免導(dǎo)致病菌通過輸尿管反流到腎臟導(dǎo)致感染2第三十二頁，共四十六頁。膀胱沖洗是迄今為止預(yù)防桿菌類感染的最有效的方法。膀胱沖洗時是否應(yīng)用抗生素存在爭議有學(xué)者認(rèn)為沖洗時應(yīng)用抗生素增加機體的耐藥性，不建議使用RonaldAR.Bacterialinterferenceintheurinarytract.ClinicalInfecDis2005;41:1535–1536.第三十三頁，共四十六頁。脊髓休克期后有足夠的膀胱收縮的建議運用反射性排尿，并需具備以下條件

通過尿流動力學(xué)檢查后看是否適合做反射性排尿小膀胱殘余尿量少反射性排尿

可夾住導(dǎo)尿管3第三十四頁，共四十六頁。反射性排尿禁忌經(jīng)治療排泄后不能完全排空女性高膀胱內(nèi)壓

自主神經(jīng)反射異常

第三十五頁，共四十六頁。高膀胱內(nèi)壓膀胱排空能力減弱尿道瘺癥狀性泌尿系感染漏尿陰莖皮膚損傷

反射性排尿的并發(fā)癥第三十六頁，共四十六頁。CredéandValsalva

此種手法多用于下運動神經(jīng)元損傷的低壓力性膀胱或膀胱括約肌切開術(shù)患者。此方法是通過擠壓下腹部產(chǎn)生的壓力給膀胱壓力，形成壓力性尿失禁。此方法不常規(guī)推薦。4第三十七頁，共四十六頁。膀胱輸尿管反流膀胱口阻塞腎積水逼尿肌、括約肌協(xié)同失調(diào)

CredéandValsalva禁忌癥第三十八頁，共四十六頁?？赡芤鸶构蓽闲别藁蛑摊彴螂纵斈蚬芑亓骷又啬I積水加重高膀胱內(nèi)壓腹部損傷

CredéandValsalva并發(fā)癥第三十九頁，共四十六頁。膀胱容量∠200ml尿道異常如狹窄、假性通道、膀胱頸梗阻無自我插導(dǎo)尿管的能力不愿意接受導(dǎo)管插入術(shù)間歇性導(dǎo)尿（CI）有如下一或多項則避免使用CI5第四十頁，共四十六頁。自主神經(jīng)反射異常（T6及以上平面損傷）尿道假通道泌尿系感染尿失禁膀胱結(jié)石CI的并發(fā)癥第四十一頁，共四十六頁。泌尿系感染

Urinarytractinfections????????當(dāng)細(xì)菌進入膀胱或腎臟是引起一系列癥狀，為泌尿系感染(UTI)。泌尿系感染的尿培養(yǎng)陽性并且菌量不斷增加，常伴有類似流行性感冒的癥狀包括自我感覺不舒服、體溫升高等。頻繁的感染可導(dǎo)致膀胱瘢痕化，影響膀胱的收縮功能。WhatisaUrinaryTractInfection?第四十二頁，共四十六頁。血尿尿液有惡臭味尿液混濁或有沉渣泌尿系感染的信號區(qū)分感染和菌尿（尿中有細(xì)菌但沒有癥狀）是非常重要的第四十三頁，共四十六頁。致病菌TASchlager等對有神經(jīng)源性膀胱功能障礙的病人與具有正常膀胱功能的病人的對比研究發(fā)現(xiàn)其大腸桿菌導(dǎo)致的感染幾率是基本相同的TASchlager,JRJohnson,LM等.Escherichiacolicolonizingtheneurogenicbladderaresimilartowidesprea