神外患者血壓管理中的ICP調(diào)控

神經(jīng)外科患者血壓管理中

的顱內(nèi)壓(ICP)調(diào)控姓名：醫(yī)院：第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。內(nèi)容急性高血壓反應(yīng)及管理ICP變異影響ICH患者的預(yù)后尼卡地平有效降壓的同時(shí)不影響ICP第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性高血壓反應(yīng)QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.急性高血壓反應(yīng)是指急性卒中后血壓高于正常值水平或原有高血壓患者的血壓高于病前基礎(chǔ)水平。80%以上的急性卒中患者在24h內(nèi)出現(xiàn)急性高血壓反應(yīng)。癥狀發(fā)生后的24h內(nèi)相隔5分鐘以上測(cè)量血壓2次：SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHgWHOISH第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性高血壓反應(yīng)的流行病學(xué)特點(diǎn)QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性高血壓反應(yīng)的特點(diǎn)高發(fā)：卒中患者超過(guò)60%有急性高血壓反應(yīng)；自限性：卒中患者發(fā)病后10天內(nèi)血壓平均降低20/10mmHg；預(yù)后差：初始血壓高的患者死亡或殘疾以及臨床惡化的風(fēng)險(xiǎn)高1.5-5.0倍。QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.急性高血壓反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制及原因第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。腦血管生理QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。血壓升高會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓(ICP)升高顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力正常成人在身體松弛狀態(tài)下，

側(cè)臥時(shí)的腰穿或平臥測(cè)腦室內(nèi)的壓力為；平臥時(shí)成人顱內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)正常限度15mmHg既為顱內(nèi)高壓。血壓升高會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中華神經(jīng)外科雜志.2011;27(10):1073-1075.QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中華神經(jīng)外科雜志.2011;27(10):1073-1075.第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。顱內(nèi)壓的病理生理腦血流量(cerebralbloodflow，CBF)大小取決于腦灌注壓(cerebralperfusionpressure，CPP)，而CPP與平均動(dòng)脈壓、平均顱內(nèi)壓、腦血管阻力等因素密切相關(guān)。當(dāng)ICP>40mmHg，CPP<50mmHg時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)，腦血管不能相應(yīng)擴(kuò)張，則CBF急劇下降；當(dāng)ICP上升接近平均動(dòng)脈壓水平時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，患者處于嚴(yán)重腦缺血狀態(tài)，患者可以在20s內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，4-8min可能發(fā)生不可逆腦損害、甚至死亡。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中華神經(jīng)外科雜志.2011;27(10):1073-1075.第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。顱內(nèi)高壓的危害中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中華神經(jīng)外科雜志.2011;27(10):1073-1075.第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。AHA和歐洲卒中促進(jìn)會(huì)建議對(duì)于無(wú)溶栓適應(yīng)癥的患者在收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于120mmHg時(shí)，必須采取有效治療；對(duì)于有溶栓適應(yīng)癥的患者在收縮壓大于185mmHg或舒張壓大于110mmHg時(shí)，必須采取有效治療。QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性腦出血的理想目標(biāo)血壓仍存爭(zhēng)議：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南指出腦出血患者，SBP超過(guò)200mmHg時(shí)應(yīng)該積極控制血壓;INTERACT和ATACH試驗(yàn)結(jié)果均顯示積極降低SBP至140mmHg以下，可使得血腫，院內(nèi)病死風(fēng)險(xiǎn)降低。QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性中風(fēng)降壓同時(shí)需監(jiān)測(cè)高ICP急性腦卒中的臨床診斷當(dāng)BP＞185/110mmHg時(shí)用IV藥物降低血壓24h后可考慮服用口服降壓藥，BP目標(biāo)值≈160/110mmHg，在神經(jīng)生理達(dá)到穩(wěn)定后滴度測(cè)量可以達(dá)到更接近的目標(biāo)維持BP<180/105mmHg時(shí)用短效IV藥物降低血壓或輸注24h溶栓治療BP>185/110mmHg時(shí)使用短效IV藥物降低血壓缺血性腦卒中急診CT腦出血(ICH)當(dāng)BP>220/120mmHg時(shí)用靜脈注射治療降低血壓，避免和治療低血壓(<100/70mmHg)溶栓備選者非溶栓備選者非疑似高ICP疑似高ICPSBP>180mmHg或MAP>130mmHg時(shí)用短效IV藥物降低血壓，建議ICP監(jiān)測(cè)以維持CPP>60mmHg當(dāng)SBP>180mmHg或MAP>130mmHg時(shí)，用短效IV藥物降低血壓，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次神經(jīng)生理學(xué)檢查結(jié)果QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。

由上述內(nèi)容可知，急性高血壓反應(yīng)發(fā)生率高危害嚴(yán)重，需采用降壓治療。血壓升高還可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。神經(jīng)外科患者血壓管理中的顱內(nèi)壓(ICP)調(diào)控很重要。NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。內(nèi)容急性高血壓反應(yīng)及管理ICP變異影響ICH患者的預(yù)后尼卡地平有效降壓的同時(shí)不影響ICP第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。

腦損傷及ICH患者常伴有出現(xiàn)ICP升高；顱內(nèi)壓變異(IPV)是腦損傷患者神經(jīng)功能結(jié)果的較好的預(yù)測(cè)因子；IPV對(duì)于ICH神經(jīng)功能性結(jié)果的影響如何呢？TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。病情改善組患者ICP顯著低于惡化組患者研究納入56例ICH患者，這些患者均為接受外科手術(shù)并計(jì)劃用ICP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，ICP的監(jiān)測(cè)時(shí)間為7天，間隔1小時(shí)。同時(shí)監(jiān)測(cè)MAP(動(dòng)脈血壓)和CPP(腦灌注壓)p<0.001ICP改善惡化未殘疾殘疾mmHgMAPmmHg改善惡化未殘疾殘疾病情改善組患者ICP顯著低于惡化組患者，而CPP情況則相。然而，12個(gè)月未殘疾組和殘疾組之間的ICP、MAP和CPP無(wú)顯著性差異改善惡化未殘疾殘疾CPPmmHgp=0.000TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。病情改善組患者IPV顯著低于惡化組患者改善惡化未殘疾殘疾mmHgp=0.004病情改善組患者IPV顯著低于惡化組患者(P=0.004)，然而，未殘疾組和殘疾組之間無(wú)顯著性差異TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。IPV可以預(yù)測(cè)ICH患者短期結(jié)果IPV=2.8mmHg作為截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)患者短期結(jié)果的特異性和敏感度ROC曲線p=0.005截?cái)嘀?cut-offvalue)即判斷標(biāo)準(zhǔn)，是判定試驗(yàn)陽(yáng)性與陰性的界值，既確定某項(xiàng)指標(biāo)的正常值，以區(qū)分正常與異常TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。病情改善組患者的IPV顯著低于惡化組患者mmHgmmHgTianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.IPV不是長(zhǎng)期神經(jīng)功能結(jié)果較好的預(yù)測(cè)因子：長(zhǎng)期功能結(jié)果可能受多種因素影響，包括護(hù)理、藥物、早期功能訓(xùn)練等。IPV是短期神經(jīng)功能結(jié)果較好的預(yù)測(cè)因子R2=0.145P=0.004R2=0.145P=0.004第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。ICP變異大的ICH患者病死率更高高ICP變異低ICP變異p=0.020IPV小于2.8mmHg的患者30天內(nèi)的預(yù)后優(yōu)于IPV超過(guò)2.8mmHg的患者累積生存時(shí)間(天)TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。IPV與平均ICP和血腫體積呈正相關(guān)平均ICP(mmHg)IPV(mmHg)IPV(mmHg)血腫體積R2=0.652P=0.000R2=0.079P=0.035TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。IPV與與CPP呈負(fù)相關(guān)IPV(mmHg)CPP(mmHg)R2=0.426P=0.000TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。IPV與MAP和手術(shù)治療相關(guān)性較差I(lǐng)PV(mmHg)R2=0.000P=0.919mmHgMAP(mmHg)手術(shù)治療R2=0.014P=0.383開顱術(shù)立體定向手術(shù)TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。

由上述內(nèi)容可知，ICP變異是ICH患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素：?高IPV的患者病死率高；?顱內(nèi)高壓的患者或低CPP的患者IPV大；?對(duì)ICP進(jìn)行管理，使之在ICH早期維持在恰當(dāng)?shù)乃娇赡軙?huì)改善ICH

患者的功能性結(jié)果。TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。內(nèi)容急性高血壓反應(yīng)及管理ICP變異影響ICH患者的預(yù)后尼卡地平有效降壓的同時(shí)不影響ICP第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。對(duì)于急性ICH患者，立即啟動(dòng)降壓治療很必要；尼卡地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑劑，可以安全的用于ICH患者嗎，對(duì)ICP有升高作用嗎？NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。尼卡地平可以有效降低ICH血腫切除患者的血壓血壓(mmHg)與對(duì)照組相比，*p<0.05尼卡地平輸注前尼卡地平輸注后72h尼卡地平輸注后24h尼卡地平輸注

結(jié)束后72h時(shí)間注：血腫切除是指高血壓腦出血病時(shí)的一種手術(shù)方式，包括大骨瓣開顱血腫清除、小骨窗開顱血腫清除、微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)等NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。尼卡地平不降低ICH血腫切除患者血壓時(shí)不影響心率尼卡地平輸注前尼卡地平輸注后72h尼卡地平輸注后24h尼卡地平輸注

結(jié)束后72h時(shí)間心率(次/分)NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。尼卡地平對(duì)ICH血腫切除患者Vmca無(wú)影響平均Vmca(cm/秒)尼卡地平輸注前尼卡地平輸注后72h尼卡地平輸注后24h尼卡地平輸注

結(jié)束后72h時(shí)間NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。尼卡地平對(duì)ICH血腫切除患者搏動(dòng)指數(shù)(PI)無(wú)影響PI尼卡地平輸注前尼卡地平輸注后72h尼卡地平輸注后24h尼卡地平輸注

結(jié)束后72h時(shí)間NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。尼卡地平降壓同時(shí)不會(huì)誘導(dǎo)ICP快速波動(dòng)ICP(mmHg)尼卡地平輸注前尼卡地平輸注后72h尼卡地平輸注后24h尼卡地平輸注

結(jié)束后72h時(shí)間NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。尼卡地平不影響患者意識(shí)水平NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.意識(shí)(JCS)輸注前24h72h輸注結(jié)束后24h300000