2022年醫(yī)學(xué)專題-急性肝功能衰竭的防治

重癥患者的急性

肝損傷與急性肝衰竭(shuāijié)的診治

山東省千佛山醫(yī)院(yīyuàn)重癥醫(yī)學(xué)科李濤主任醫(yī)師第一頁，共二十四頁。2022/11/221肝臟是人體

最大的消化器官及“化學(xué)加工廠”肝衰竭時涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化與其他器官及組織關(guān)系密切導(dǎo)致肝損害的病因(bìngyīn)眾多肝臟(gānzàng)的功能第二頁，共二十四頁。2022/11/222多種因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷(chuāngshāng)、休克、藥物與毒物等）引起的嚴(yán)重肝臟損害,導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。肝衰竭(shuāijié)診療指南.中華內(nèi)科雜志,2006,45(12):1053

急性(jíxìng)肝衰竭

（acutehepaticfailure，AHF

）第三頁，共二十四頁。2022/11/223

組織病理特點(diǎn)：肝細(xì)胞呈大片壞死，壞死面積達(dá)到肝實(shí)質(zhì)(shízhì)的2/3及以上；或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架可出現(xiàn)非完全塌陷。

急性肝衰竭時病理(bìnglǐ)改變

第四頁，共二十四頁。2022/11/224急性肝衰竭(shuāijié)患者的肝臟第五頁，共二十四頁。2022/11/225急性肝衰竭時病理(bìnglǐ)改變

第六頁，共二十四頁。2022/11/226急性(jíxìng)肝損傷

（acutehepaticinjury，AHI）

為AHF的早期(zǎoqī)表現(xiàn)，兩者是一個連續(xù)漸進(jìn)的病理生理過程，若在AHI階段及時采取措施消除損肝因素，則可限制肝細(xì)胞損害的程度和范圍；若已發(fā)生的損害無限制地加重與擴(kuò)散，則將導(dǎo)致肝細(xì)胞廣泛壞死，肝細(xì)胞功能急劇減退直至衰竭，一旦出現(xiàn)肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）或多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）則預(yù)后兇險。

第七頁，共二十四頁。2022/11/227AHI/AHF的病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制

臨床常見的乙型肝炎與甲型肝炎引起的AHI/AHF在重癥患者中非常罕見，重癥患者AHI/AHF的常見病因主要有：缺血缺氧：肝臟缺血缺氧導(dǎo)致能量代謝障礙，鈉-鉀泵功能異常，使肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能受損；缺血再灌注損傷時產(chǎn)生大量氧自由基也可引起肝功能損害膿毒癥：膿毒癥（sepsis）是由細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。在膿毒癥過程中，肝臟作為全身物質(zhì)能量代謝的中心而成為最易受損的靶器官之一，AHI/AHF可發(fā)生在膿毒癥的任何階段。腫瘤壞死因子（TNF–α）在膿毒癥級聯(lián)反應(yīng)和膿毒癥性肝損傷的發(fā)病(fābìng)機(jī)制中占有重要地位。藥物與有毒物質(zhì)中毒：肝臟是藥物在體內(nèi)代謝的最主要場所，很多藥物在體內(nèi)發(fā)揮防治疾病作用的同時會不可避免地影響到肝臟的結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致各種類型的藥物性肝損害，危重患者尤為如此。第八頁，共二十四頁。2022/11/228AHI/AHF的病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷與手術(shù)打擊：文獻(xiàn)報道創(chuàng)傷后急性肝損傷的發(fā)病率為2%–47%。機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷打擊后，由于補(bǔ)體激活、炎癥介質(zhì)釋放、毒素吸收以及創(chuàng)傷、失血性休克和缺血再灌注損傷等一系列病理生理變化，導(dǎo)致全身多臟器功能損害。肝臟是體內(nèi)最大的代謝器官，是各重要臟器中最先受損且程度最嚴(yán)重的靶器官之一。急性妊娠脂肪肝（AFLP）：AFLP是妊娠35周以后發(fā)生的以肝細(xì)胞廣泛脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為特征的臨床綜合征，發(fā)病率約為孕婦的1/130，000，孕婦及胎兒死亡率分別達(dá)33.3%和66.7%，預(yù)后較差，以初產(chǎn)婦和雙胎妊娠多見。肝移植及部分肝葉切除：肝移植早期部分患者可發(fā)生AHF，主要與下列因素有關(guān)：（1）移植肝臟的儲備功能極差；（2）急性移植物排斥反應(yīng)；（3）肝動脈血栓形成伴或不伴門靜脈或肝靜脈血栓。手術(shù)切除正常肝臟的70–80%可以(kěyǐ)導(dǎo)致AHF。其他：高熱等損肝因素等也可以導(dǎo)致AHI/AHF第九頁，共二十四頁。2022/11/229肝功能監(jiān)測(jiāncè)肝細(xì)胞損傷監(jiān)測：血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶

。肝臟合成功能監(jiān)測：血清蛋白質(zhì)、凝血因子和有關(guān)凝血試驗(yàn)、脂質(zhì)和脂蛋白代謝產(chǎn)物(chǎnwù)、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物(chǎnwù)、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶及膽堿酯酶活性等

。肝臟排泄功能監(jiān)測；監(jiān)測血清膽紅素與膽汁酸水平及色素（吲哚氰綠等）廓清試驗(yàn)來反應(yīng)肝臟的排泄功能。膽汁淤積監(jiān)測：肝內(nèi)、外膽汁淤積時，除了內(nèi)源性的膽紅素、膽汁酸和膽固醇代謝異常外，還存在一些血清酶試驗(yàn)異常。其他：肝血流量監(jiān)測、肝臟的形態(tài)學(xué)監(jiān)測。第十頁，共二十四頁。2022/11/2210凡是原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀的病人，發(fā)生(fāshēng)急性缺血缺氧、嚴(yán)重膿毒癥、急性藥物與有毒物質(zhì)中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷與手術(shù)打擊、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原發(fā)疾病患者于病程2周內(nèi)急性起病，并出現(xiàn)Ⅱ級以上HE并有以下表現(xiàn)且能排除其他原因者，即可診斷AHF：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，總膽紅素＞34.2umol/L（2mg/dl）；③凝血功能障礙，出血傾向明顯，INR≥1.5，PTA≤40%；④AST＞2倍或以上正常值；⑤肝臟進(jìn)行性縮小。如果出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)且無HE者，則可診斷為AHI。

發(fā)病(fābìng)時間強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)肝性腦病的重要性AHI/AHF的診斷第十一頁，共二十四頁。2022/11/2211重癥監(jiān)護(hù)與綜合治療

支持(zhīchí)治療

針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療

防治并發(fā)癥

人工肝支持治療肝移植

重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療

第十二頁，共二十四頁。2022/11/2212一般支持治療(1)臥床休息;(2)加強(qiáng)監(jiān)護(hù);(3)低脂、適量蛋白飲食;(4)積極糾正低蛋白血癥;(5)糾正水電及酸堿平衡失調(diào);(6)預(yù)防(yùfáng)感染發(fā)生。重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十三頁，共二十四頁。2022/11/2213針對不同基礎(chǔ)病因(bìngyīn)的藥物治療

免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺素α1

促進(jìn)肝細(xì)胞生長：HGF其它：調(diào)節(jié)腸道功能、改善微循環(huán)等重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十四頁，共二十四頁。2022/11/2214防治(fángzhì)并發(fā)癥(1)肝性腦病;(2)腦水腫;(3)肝腎綜合征;(4)感染;(5)出血。重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十五頁，共二十四頁。2022/11/2215人工肝支持治療(zhìliáo)

非生物型生物型混合型

重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十六頁，共二十四頁。2022/11/2216解毒合成代謝分泌生物(shēngwù)型人工肝優(yōu)點(diǎn)清除有毒物質(zhì)補(bǔ)充活性物質(zhì)存在問題缺乏代謝功能蛋白(dànbái)、血漿來源緊張限制應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)具有合成、代謝和轉(zhuǎn)化功能關(guān)鍵技術(shù)與難點(diǎn)*缺乏理想(lǐxiǎng)肝細(xì)胞源缺乏高效生物反應(yīng)器非生物型人工肝*StrainAJ,etal.Science,2002,295：1005-9生物型/混合型人工肝是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)混合型人工肝優(yōu)點(diǎn)：整合兩者優(yōu)勢關(guān)鍵技術(shù)與難點(diǎn)：二者有機(jī)結(jié)合的裝置及參數(shù)等問題第十七頁，共二十四頁。2022/11/2217人工(réngōng)肝支持治療—

肝衰竭治療的新途徑借助體外循環(huán)裝置肝細(xì)胞再生肝功能恢復(fù)清除各種有害物質(zhì)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和凝血因子維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血漿置換血漿吸附血液濾過血漿灌流白蛋白透析生物裝置暫時替代肝臟功能第十八頁，共二十四頁。2022/11/2218

是治療危重(wēizhòng)患者肝衰竭最有效的治療手段

美國指南急性肝衰竭患者應(yīng)收入ICU，診斷明確后立即準(zhǔn)備肝移植若判定(pàndìng)病情兇險，應(yīng)立即急癥肝移植肝移植第十九頁，共二十四頁。2022/11/2219肝移植效果(xiàoguǒ)手術(shù)后患者的1年存活率達(dá)84%，5年存活率在70%，長期存活者身心健康，能進(jìn)行正常工作、生活，參加(cānjiā)社會活動。世界上最長存活超過30年。我國12年至2011年1月我院共行肝移植196例次，最長存活者已超過11年，其中1年生存率84.1%，3年60.7%，5年57.1%。第二十頁，共二十四頁。2022/11/2220重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的預(yù)后

大量臨床研究證明單純因AHF本身死亡者約20%，因并發(fā)癥致死者約80%。AHF預(yù)后的評估須進(jìn)行多因素綜合分析，才能作出全面(quánmiàn)、客觀的判斷。影響預(yù)后的主要因素有：病因、年齡、中毒癥狀、生化及血液學(xué)檢查指標(biāo)、HE程度、有無并發(fā)癥、肝臟大小、生化及血液學(xué)檢查結(jié)果。第二十一頁，共二十四頁。2022/11/2221問題(wèntí)與展望重癥患者AHI/AHF依然是重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)面臨的重要問題重癥患者AHI/AHF的發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚需深入研究非生物型人工肝治療肝衰竭療效確切，但缺乏大規(guī)模、嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究人工肝尤其是生物型人工肝細(xì)胞源和生物反應(yīng)器研究有待突破肝移植技術(shù)尚有待于進(jìn)一步完善，高效(ɡāoxiào)低毒價廉的抗排異藥物尚有待于發(fā)現(xiàn)，供體來源也制約了手術(shù)的開展第二十二頁，共二十四頁。2022/11/2222祝大家(dàjiā)圣誕快樂！第二十三頁，共二十四頁。2022/11/2223內(nèi)容(n