腹腔鏡診療常規(guī)與操作規(guī)范

初級手術(shù)（成熟定型類）一、腹腔鏡膽囊切除術(shù)[適應(yīng)證]1）有癥狀的膽囊疾?。ńY(jié)石、息肉、膽囊炎等）2）無癥狀但伴有糖尿病的膽囊疾病（結(jié)石直徑大于2cm、陶瓷膽囊等）[禁忌證]1）伴著急性重癥膽管炎和/或急性重癥胰腺炎）伴有重度肝硬變、門脈高壓癥）伴有嚴(yán)重的出血性疾病、凝血功能阻礙）伴有嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染）心肺腦肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重阻礙難以耐受手術(shù)及麻醉）初期和后期妊娠）高度思疑的中后期膽囊癌[術(shù)前準(zhǔn)備]除開腹膽囊術(shù)的慣例術(shù)前準(zhǔn)備外，建議術(shù)前一日服用緩瀉劑(20%甘露醇250ml加1000ml水或番瀉葉10~20克沖飲)，旨在清理全消化道內(nèi)的積氣及內(nèi)容物，以便術(shù)中使用中壓氣腹(10~12mmHg)，并有益于暴露手術(shù)野及術(shù)后病人胃腸功能的早日恢復(fù)。[麻醉方式、病人體位、儀器設(shè)置與手術(shù)人員站位]一般采納氣管內(nèi)插管渾身麻醉，也可采納連續(xù)硬膜外麻醉。病人體位在造氣腹時取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭高腳低的左傾體位。監(jiān)督器等儀器設(shè)施置于患者右肩水平，若有條件也可在左肩水平另放一臺監(jiān)督器。術(shù)者與扶鏡手站在患者左邊，一助與器材護(hù)士站在患者右邊。[操作方法及程序]）造氣腹并置入穿刺套管：臍上緣或臍下緣做一1cm皮膚切口，Veress氣腹針慣例造氣腹，使腹內(nèi)壓達(dá)到設(shè)定的10~15mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔鏡探查全腹腔。將病人體位搖至頭高、右邊高后，直視下置入劍突下10mm穿刺套管作為主操作孔，右邊肋緣下和腋前線上置入兩枚5mm穿刺套管，引入5mm抓鉗。）牽引顯現(xiàn)膽囊：探查膽囊四周，若有粘連，用電鉤或彎分別鉗接電鉤邊止血邊予以分別。而后分別向上外、下外牽引膽囊底和膽囊頸部。）解剖Calot三角：先用電鉤分別膽囊頸部前后葉的肝床系膜以松解Calot三角，再用可轉(zhuǎn)桿彎分別鉗接電凝，撕剝與點(diǎn)凝相聯(lián)合緊靠膽囊頸部分別解剖出膽囊管和膽囊動脈，直至明確看到兩者在膽囊壁上的管脈分別征。先在膽囊管遠(yuǎn)端盡量在膽囊-膽囊管交界處施夾，以盡可能減少膽囊內(nèi)結(jié)石或零落之息肉被擠至膽管的時機(jī)。膽囊動脈如便于辦理則先在其近端兩重施夾或結(jié)扎一道后補(bǔ)施一夾，遠(yuǎn)端均湊近膽囊壁電凝離斷。今后，膽囊頸向膽囊管衍變的“獨(dú)一管征”則清楚可辨。如膽囊管直徑小于5mm，可在近端施夾兩枚；如膽囊管炎性水腫或直徑大于5mm，則宜先結(jié)扎再在其遠(yuǎn)側(cè)施夾。在近、遠(yuǎn)端施夾或結(jié)扎的中遠(yuǎn)1/3處剪斷膽囊管。）分別膽囊床：認(rèn)清層次后用電鉤順逆聯(lián)合分別。分別過程中如發(fā)生抓破或分破膽囊，則實時吸除外溢的膽囊內(nèi)容物并辦理破口，而后認(rèn)真沖刷膽汁污染過的手術(shù)野以盡可能減少其污染范圍和時間，散落結(jié)石應(yīng)裝袋拿出。膽囊床慣例進(jìn)行廣泛電凝辦理。）拿出膽囊標(biāo)本：將完好切除的膽囊標(biāo)本直接或裝入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)臍部戳口拿出。）再次探查手術(shù)野：將10mm套管外環(huán)繞一塊濕紗布從頭置入臍部戳口，恢復(fù)氣腹，插入腹腔鏡。充分沖刷手術(shù)野，認(rèn)真檢查肝門及膽囊床有無活動出血或膽汁滲漏。必需時在膽囊窩與肝腎空隙擱置腹腔引流。）檢查戳口、排除氣腹：直視下確認(rèn)諸戳口無活動出血后，遲緩排除氣腹。1cm以上的戳口需縫合筋膜，用4-0可汲取縫線皮下縫合諸戳口，也可擦干戳口四周血跡及皮膚直接用輸液貼或創(chuàng)可貼拉合皮膚裂口。[注意事項]1）膽囊管增粗和/或水腫時的辦理A先用可汲取線或較粗的絲線結(jié)扎膽囊管近端，必需時予以縫扎；B距近端結(jié)扎線2~3mm以遠(yuǎn)用稍細(xì)些的絲線結(jié)扎第二道，也可施夾辦理。2）中轉(zhuǎn)開腹指征A術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者病情復(fù)雜或出現(xiàn)不測損害，高出術(shù)者安全有效的辦理能力之時；術(shù)中儀器設(shè)施或器材出現(xiàn)故障之時。3）擱置腹腔引流的指征A術(shù)中分破膽囊造成手術(shù)野污染者；B膽囊四周粘連較重、分別面較寬泛、或膽囊床分別較深者；C伴發(fā)糖尿病、高血壓、或凝血功能較差者。4）術(shù)后辦理A術(shù)后連續(xù)吸氧6~8小時，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏，伴居心肺疾病者應(yīng)采專心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征和血氧飽和度；B麻醉清醒后拔掉胃管、尿管，當(dāng)天或第二天下床活動并恢復(fù)流食或半流食；C術(shù)后1~3天內(nèi)如病人體溫低于℃、日引流量少于20ml、無腹膜炎體征時可拔掉腹腔引流管；D可使用抗生素1~3天；E膽管剩余結(jié)石發(fā)生率約%，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)即應(yīng)首選ERCP明確診療后行EST取石，也可開腹手術(shù)切開膽管取石。二、腹腔鏡探查術(shù)[適應(yīng)證]）急腹癥方面：腹腔鏡探查不單能對那些臨床和基本協(xié)助檢查不可以明確病情(病因、部位、病變程度)者實時正確地作出診療，并且還可以進(jìn)行相應(yīng)的治療辦理。）腹部創(chuàng)傷方面：腹腔鏡探查術(shù)僅適于有腹膜炎體征、腹腔內(nèi)疑有活動出血或臟器損害、以及守舊治療過程中病情頻頻而血液動力學(xué)穩(wěn)固的腹部外傷患者。）慢性腹痛方面：關(guān)于那些經(jīng)臨床、生化、影像學(xué)檢查等各樣非手術(shù)手段所難以明確診療的慢性腹痛，腹腔鏡探查術(shù)不只能直接察看、采納病灶活檢，并且還可以應(yīng)用腹腔鏡超聲直接掃查病變及其毗鄰臟器的內(nèi)部構(gòu)造，進(jìn)而供給更為客觀有力的診療依照。）腹腔腫瘤方面：腹腔鏡探查與超聲診療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用關(guān)于那些臨床預(yù)計已失掉根治時機(jī)的中后期惡性腫瘤患者比起傳統(tǒng)的“開-關(guān)術(shù)”無疑將大大減少病人的創(chuàng)痛，相同能夠切取活檢、明確診療和分期。[禁忌證]）嚴(yán)重的復(fù)合性損害、生命體征不穩(wěn)；）難以治療的凝血功能阻礙；）不可以耐受全麻；）腹腔寬泛粘連；）嚴(yán)重的腸阻塞；）心肺腦肝腎等重要臟器功能不全。[操作方法及程序]1）臍部慣例造氣腹(設(shè)定壓力12~15mmHg)，插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。）依據(jù)初步探查狀況決定操作套管的擱置部位。）明確診療后，如能在腹腔鏡下安全有效地實行手術(shù)，則進(jìn)行相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)；不然應(yīng)實時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。[注意事項]1）慣例連續(xù)吸氧6~8小時；）預(yù)防性賜予抗生素。三、腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)[手術(shù)指征]1）有癥狀的純真性肝囊腫，直徑大于5cm，湊近肝淺表處，單發(fā)或多發(fā)；）創(chuàng)傷性肝囊腫；）囊腫沒有與膽管相通的表現(xiàn)，無急性感染和出血等并發(fā)癥。[術(shù)前準(zhǔn)備]同開腹手術(shù)。要點(diǎn)是B超、CT等影像學(xué)檢查確立肝囊腫的部位、數(shù)目、大小，并清除肝包蟲病、肝囊性腫瘤、肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)充癥、肝膿腫等。[麻醉方法、病人體位、儀器設(shè)置與手術(shù)人員站位]往常采納氣管內(nèi)插管渾身麻醉。病人體位在造氣腹時取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭高腳低位。對右邊肝囊腫，監(jiān)督器等儀器設(shè)施置于患者右肩水平，術(shù)者與扶鏡手站在患者左邊，一助與器材護(hù)士站在患者右邊。對左邊肝囊腫，監(jiān)督器等則置于左肩水平，術(shù)者與扶鏡手站在患者右邊，一助與器材護(hù)士站在患者左邊。[手術(shù)方法]1）臍部慣例造氣腹(設(shè)定壓力12~15mmHg)，插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。）直視下置入操作套管：右邊肝囊腫與腹腔鏡膽囊切除術(shù)基真相同；左邊肝囊腫則需在左上腹置入1~2個穿刺套管(5mm)。）腹腔鏡直視下穿刺抽吸囊腫，進(jìn)一步認(rèn)識囊內(nèi)液的顏色、性狀，核實術(shù)前診療。）開窗切除囊頂：用抓鉗提起囊腫最表淺處，電鉤或電剪切開，沿其邊沿環(huán)形切除囊腫頂部。注意邊切邊凝，若有活動出血，施夾或縫扎辦理。）辦理剩余囊內(nèi)壁：可用氬氣刀或電凝棒發(fā)射電凝損壞剩余的囊內(nèi)皮細(xì)胞，也可用無水酒精等化學(xué)的方法辦理。）囊腔內(nèi)慣例擱置引流管，直視下拔掉諸套管，確認(rèn)各戳口無活動出血后排除氣腹?？p合1cm以上戳口的筋膜，創(chuàng)可貼拉合皮膚。[術(shù)后辦理]1）術(shù)后連續(xù)吸氧6~8小時；2）預(yù)防性賜予抗生素1~3天；3）術(shù)后1~3天拔掉腹腔引流管。四、腹腔鏡闌尾切除術(shù)[手術(shù)指征]）思疑闌尾炎的右下腹痛患者，特別是還沒有生育的女性；）病態(tài)肥胖的闌尾炎病人；）需行其余腹腔鏡手術(shù)的慢性闌尾炎患者；）常常出差或要到醫(yī)療條件差的地方去工作的慢性闌尾炎患者；）診療明確的急、慢性闌尾炎病人主動要求行腹腔鏡手術(shù)者。[術(shù)前準(zhǔn)備]同開腹手術(shù)。[麻醉方法、病人體位、儀器設(shè)置與手術(shù)人員站位]往常采納氣管內(nèi)插管渾身麻醉。病人體位在造氣腹時取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭低腳高的左傾位。監(jiān)督器等儀器設(shè)施置于患者右膝水平，術(shù)者與扶鏡手站在患者左邊，一助與器材護(hù)士站在患者右邊。[手術(shù)方法]1）臍部慣例造氣腹(設(shè)定壓力12~15mmHg)，插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。）直視下置入操作套管：在左、右下腹部及下腹正中線上可置入2~3個穿刺套管。）順結(jié)腸帶搜尋闌尾，如遇粘連，用電鉤予以分別。）牽惹起闌尾，在其根部“開窗”，鈦夾夾閉或體內(nèi)、體外打結(jié)法結(jié)扎闌尾系膜及闌尾根部。闌尾殘端用電灼法除粘膜。必需時擱置腹腔引流。5）闌尾標(biāo)本經(jīng)10mm套管直接拿出或裝入標(biāo)本袋后經(jīng)臍部戳口拿出。）直視下拔掉諸套管，確認(rèn)各戳口無活動出血后排除氣腹。縫合1cm以上戳口的筋膜，創(chuàng)可貼拉合皮膚。[術(shù)后辦理]1）術(shù)后連續(xù)吸氧6~8小時；2）預(yù)防性賜予抗生素1~3天；3）術(shù)后1~3天拔掉腹腔引流管。中級手術(shù)（正在成熟類）一、腹腔鏡膽管探查術(shù)[適應(yīng)證]1）術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查提示膽總管增寬(>1cm)、膽管結(jié)石；2）術(shù)前ERCP確診為膽管結(jié)石但不宜行EST；）術(shù)中膽道造影或腹腔鏡超聲檢查確診有膽管結(jié)石。[禁忌證]）膽管下端結(jié)石嵌頓、狹小或疑及壺腹四周癌；）伴有肝門膽管狹小的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；）需行肝切除、膽管成形、膽腸符合的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；）膽道術(shù)后或多次上腹部手術(shù)致使腹腔寬泛粘連。[操作方法及程序]腹腔鏡膽管探查術(shù)中一般需要同時切除膽囊，因此其大多數(shù)操作與腹腔鏡膽囊切除術(shù)近似。依據(jù)膽囊管能否增寬可分別采納經(jīng)膽囊管探查與膽總管切開探查兩種方式。前者合用于膽囊管短粗（直徑大于5mm）、膽管內(nèi)結(jié)石較小且數(shù)目較少的膽管結(jié)石；不然宜選擇后者。經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)）游離出膽囊管、辦理膽囊動脈：第一按慣例方法解剖Calot三角，游離出短粗的膽囊管與膽囊動脈，結(jié)扎或夾閉膽囊動脈近端以及膽囊管的遠(yuǎn)端。）切開膽囊管、置入導(dǎo)絲和擴(kuò)充球囊導(dǎo)管：距膽總管5mm以遠(yuǎn)切開膽囊管前壁，置入導(dǎo)絲和球囊導(dǎo)管擴(kuò)充膽囊管。）插入細(xì)纖維膽道鏡或輸尿管鏡：拔掉擴(kuò)充球囊導(dǎo)管后順導(dǎo)絲經(jīng)膽囊管切口將細(xì)纖維膽道鏡插入膽總管，開釋取石網(wǎng)籃并逐個拿出膽管內(nèi)結(jié)石。）結(jié)扎或夾閉膽囊管殘端：術(shù)中膽道鏡或膽道造影證明膽管結(jié)石消除潔凈且膽管下端無狹小后可結(jié)扎或夾閉膽囊管殘端。）切除膽囊：見前所述。）擱置腹腔引流管：將多孔腹腔引流管置于溫氏孔與肝腎空隙。膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)）沿膽囊管解剖出膽總管上段：辦理膽囊動脈后，游離出膽囊管并向膽總管和肝總管交界處方向解剖肝十二指腸韌帶前葉，直至清楚地顯現(xiàn)出藍(lán)綠色膽管。）切開膽總管前壁：如顯現(xiàn)的膽總管上段前壁可見血管，可用彎分別鉗提離膽管前壁點(diǎn)凝辦理。在溫氏孔擱置帶硫酸鋇線的小塊紗布后用彎微型剪縱向或斜向剪開膽總管前壁1cm左右。）纖維膽道鏡探查膽管取石：向上應(yīng)探查至左右肝管，向下應(yīng)探查至膽管下端。發(fā)現(xiàn)結(jié)石即用取石網(wǎng)套取。如膽管內(nèi)結(jié)石許多，可先用腹腔鏡專用的轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)抓鉗直接取石，較為便利適用，最后再用膽道鏡探查取凈結(jié)石。）擱置T管并縫合膽管切口：依據(jù)膽總管直徑選擇相應(yīng)粗細(xì)的T管，做成上臂5mm、下臂10mm的短小單壁T管。用4-0可汲取縫線先在T管上方縫合一針，T管下方中斷縫合2~3針。湊近T管的一針應(yīng)縫合成V形，可有效地防備T管四周漏膽汁。）切除膽囊：如前所述。取膽囊標(biāo)本時連同紗布一同裝袋拿出。）沖刷手術(shù)野、擱置腹腔引流管：充分沖刷手術(shù)野，認(rèn)真檢查有無出血和膽漏。經(jīng)右鎖骨中線戳口拉出T管并加壓灌水檢查T管四周有無膽汁滲漏。將腹腔引流管經(jīng)右邊腋前線戳口拉入腹腔置于T管四周及肝腎空隙。[注意事項]）出血：因不慎損害變異的膽囊動脈、肝右動脈、肝動靜脈所致。偶有門靜脈變異走行于膽總管以前，如既未沿膽囊管認(rèn)真解剖膽總管，又未先試行穿刺清除門靜脈之可能，一旦誤確實為門靜脈的“膽總管”即會致使大出血，危及病人生命。別的，用尖刀直刺膽總管易于貫穿膽總管前后壁，甚至傷及膽總管后方的門靜脈。解剖膽管四周如電鉤、電剪使用不妥也會損害四周重要血管，致使出血。）膽漏：主要原由有T管四周縫合不緊、變異副膽管或迷走膽管損害后未發(fā)現(xiàn)辦理、膽管下端結(jié)石殘留或狹小。）膽管剩余結(jié)石：在急癥手術(shù)、膽管結(jié)石許多時膽管剩余結(jié)石的發(fā)生率較高。術(shù)后6~8周T管竇道形成完好后可行膽道鏡取石。）腹腔殘留結(jié)石：多因結(jié)石多發(fā)且易碎，又未在溫氏孔擱置紗布、未能將拿出的結(jié)石實時放入標(biāo)本袋所致。殘留于腹腔的結(jié)石可成為腹腔感染、腸粘連的主要病因。）內(nèi)臟損害：易于損害的四周臟器有十二指腸、橫結(jié)腸、胃、肝臟、膈肌。主要原由有電刀使用不妥、腸道準(zhǔn)備不足、技術(shù)操作粗暴不規(guī)范。二、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)[適應(yīng)證]）結(jié)直腸良性腫瘤，如巨大寬基地腺瘤、家族性結(jié)直腸息肉病等；）炎性腸道病出現(xiàn)需要外科手術(shù)辦理的并發(fā)癥；）早中期結(jié)直腸惡性腫瘤；