急診氣道管理課件

急診氣道管理共識(shí)中國急診氣道管理協(xié)作組亳州市人民醫(yī)院急診內(nèi)科張傳峰2017/11/151ppt課件急診氣道管理共識(shí)中國急診氣道管理協(xié)作組1ppt課件氣道管理的目的保證氣道的通暢保證病人的氧合2ppt課件氣道管理的目的保證氣道的通暢2ppt課件氣道的解剖及生理功能上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)3ppt課件氣道的解剖及生理功能上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)3ppt課件下呼吸道4ppt課件下呼吸道4ppt課件5ppt課件5ppt課件正常氣道的功能（一）正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。6ppt課件正常氣道的功能（一）正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清正常氣道的功能（二）排出痰性分泌物氣管與支氣管粘膜由假復(fù)層纖毛柱狀上皮組成,中間夾有雜杯狀細(xì)胞與漿液細(xì)胞等多種分泌性上皮細(xì)胞。纖毛的作用是將來自呼吸道遠(yuǎn)端各種微粒緩慢推出，然后通過咳嗽反射后將粘液性物質(zhì)咳出。氣管支氣管分泌物的濕潤作用迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)刺激引起的腺體分泌及局部刺激杯狀細(xì)胞產(chǎn)生分泌物進(jìn)而形成氣管支氣管分泌物。一般情況下，氣管支氣管分泌物總量每天約10～100ml。粘液于氣管支氣管表面形成一層覆蓋，可濕化空氣，還限制氣管支氣管水分蒸發(fā)，并能攜帶細(xì)小異物微粒排出氣道。免疫功能氣管、支氣管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌殺菌成分。當(dāng)患者的氣道解剖功能被破壞，輕則導(dǎo)致肺部感染重者危及生命。7ppt課件正常氣道的功能（二）排出痰性分泌物氣管與支氣管粘膜由假復(fù)層氣道管理是急診醫(yī)師的基本技能，是維持急重癥患者生命體征的重要手段。急診氣道管理的基本原則：優(yōu)先維持通氣與氧合快速評(píng)估再干預(yù)強(qiáng)化降階梯預(yù)案簡便、有效、最小創(chuàng)傷8ppt課件氣道管理是急診醫(yī)師的基本技能，是維持急重癥患者生命體征的重要急診氣道管理特點(diǎn)病情緊急不可預(yù)見性氧儲(chǔ)備能力差氣道管理工具相對(duì)單一和陳舊氣道管理經(jīng)驗(yàn)參差不齊9ppt課件急診氣道管理特點(diǎn)病情緊急9ppt課件基本概念1、急診困難氣道——接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到困難，或兩者兼有的一種臨床情況。2、困難氣管插管（1）困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過2次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)）。（2）困難氣管插管：無論存在或不存在氣道病理改變，需要2次以上嘗試氣管插管。3、緊急氣道——只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣道插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)。10ppt課件基本概念1、急診困難氣道——接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩兩個(gè)步驟步驟一：確保通氣與氧合，同時(shí)按“CHANNEL原則”初步評(píng)估氣道情況。保證患者生命安全為首要目標(biāo)。步驟二：明確氣道情況，建立人工氣道。遇到困難氣道時(shí)，遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“簡便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，優(yōu)選可視化技術(shù)。急診氣道管理的臨床決策流程11ppt課件兩個(gè)步驟急診氣道管理的臨床決策流程11ppt課件是是步驟一接診患者崩潰氣道常規(guī)氧療維持通氣氧合正常判斷是否需要建立人工氣道常規(guī)治療評(píng)估是否為困難氣道頸部活動(dòng)受限氣道狹窄評(píng)估外觀面罩分級(jí)1~2級(jí)球囊面罩維持氧合面罩分級(jí)3~4級(jí)緊急氣道是否否12ppt課件是是步驟一接診患者崩潰氣道常規(guī)氧療維持通氣氧合正常判斷是否需插管后管理均陰性其中一項(xiàng)陽性失敗成功失敗成功雙人加壓通氣成功失敗步驟二其中一項(xiàng)陽性均陰性其中一項(xiàng)陽性均陰性其中一項(xiàng)陽性均陰性其中一項(xiàng)陽性均陰性其中一項(xiàng)陽性均陰性其中一項(xiàng)陽性失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性評(píng)估是否為困難氣道插管后管理有創(chuàng)氣道：環(huán)甲膜穿刺/切開，快速經(jīng)皮氣切可視化設(shè)備聲門上氣道（喉罩等）1.雙人加壓通氣2.請(qǐng)求幫助3.氣道車準(zhǔn)備緊急氣道困難氣道有豐富插管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生嘗試直接喉鏡插管成功失敗氣管插管（≤2次）喉鏡顯露分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)喉鏡評(píng)估喉鏡顯露Ⅲ~Ⅳ級(jí)均陰性其中一項(xiàng)陽性13ppt課件插管后管理均陰性其中一項(xiàng)陽性失成功失敗成功雙人加壓通氣成功失CHANNEL原則C：崩潰氣道（crashairway）H：低氧血癥（hypoxia）A：人工氣道（artificialairway）N：頸部活動(dòng)度（neckmobility）N：狹窄（narrow）E：評(píng)估（evaluation）L：外觀（lookexternally）14ppt課件CHANNEL原則C：崩潰氣道（crashairway）1CHANNEL流程第一步：確保通氣與氧合，同時(shí)初步評(píng)估氣道情況15ppt課件CHANNEL流程第一步：確保通氣與氧合，同時(shí)初步評(píng)估氣道情CHANNEL流程C（crashairway，崩潰氣道）指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時(shí)，不能保證基本的通氣氧合。需緊急氣道處置16ppt課件CHANNEL流程C（crashairway，崩潰氣道）1CHANNEL流程H（hypoxia，低氧血癥）：首先糾正低氧血癥（1）自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定者——鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；（2）自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正?！蚰颐嬲滞猓唬ㄗ⒁鈿獾篱_放，避免二氧化碳潴留）以上方法不能糾正低氧血癥時(shí)，可判斷為緊急氣道緊急氣道重點(diǎn)：盡快建立有效人工氣道，按困難氣道流程處理，必要時(shí)直接選有創(chuàng)氣道技術(shù)17ppt課件CHANNEL流程H（hypoxia，低氧血癥）：首先糾正低氧療18ppt課件氧療18ppt課件氣道開放19ppt課件氣道開放19ppt課件人工氣道的種類臨床常用:—手法開放氣道—咽部氣道口咽通氣道鼻咽通氣道—面罩加氣囊輔助通氣—?dú)夤懿骞軐?dǎo)管—?dú)夤芮虚_套管20ppt課件人工氣道的種類臨床常用:20ppt課件壓頭舉頦法壓頭抬頸法雙手抬頜法（頸部損傷）：第一步：雙手大魚際放置于患者的面頰兩側(cè)，保持患者頭部固定；第二步：雙手指放在病人下頜角，向上推舉下頜，頭保持正中位。注意不能使頭后仰，不可左右扭動(dòng)。

主要用手指力量將下頜提起，而不是靠手腕的力量。手法開放氣道21ppt課件壓頭舉頦法手法開放氣道21ppt課件22ppt課件22ppt課件口咽通氣道一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道.放于舌底后方且恰位于會(huì)厭上方順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下將口咽通氣道放入口腔。反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道德咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180度成正位，并用雙手拇指向下推送至合適位置。23ppt課件口咽通氣道一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道.放于舌底后方且恰位口咽通氣道24ppt課件口咽通氣道24ppt課件口咽通氣道適應(yīng)癥：舌后墜等原因?qū)е律虾粑拦Ｗ瑁恍枰骱粑婪置谖?。禁忌癥：呼吸肌麻痹或中樞性呼吸衰竭；下呼吸道梗阻；患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣。注意事項(xiàng)：選擇大小合適清醒患者避免使用；存在咽反射導(dǎo)致誤吸注意固定?。?！25ppt課件口咽通氣道適應(yīng)癥：舌后墜等原因?qū)е律虾粑拦Ｗ瑁?5ppt課咽部氣道：鼻咽通氣道26ppt課件咽部氣道：鼻咽通氣道26ppt課件鼻咽通氣道(NPA)由鼻孔置入而達(dá)到咽部的人工氣道長度的選擇:鼻尖到耳垂的距離絕對(duì)避免過長導(dǎo)管頭應(yīng)在會(huì)厭水平之上主要作用:預(yù)防舌跟后墜減少吸痰對(duì)鼻黏膜的損傷可用于清醒患者,顱底骨折禁用合并癥:局部黏膜的損傷;鼻竇炎;中耳炎;鼻粘膜壓迫性壞死等27ppt課件鼻咽通氣道(NPA)由鼻孔置入而達(dá)到咽部的人工氣道27ppt鼻咽通氣道的放置28ppt課件鼻咽通氣道的放置28ppt課件給氧方式鼻導(dǎo)管：面罩：普通面罩、文丘里面罩、帶儲(chǔ)氣囊面罩、球囊面罩高流量氧療氧帳、頭套或孵箱呼吸機(jī)區(qū)分：高濃度吸氧？高流量吸氧？低流量：1-2L/min

高流量：6-8L/min低濃度：<35%

高濃度：>50%29ppt課件給氧方式鼻導(dǎo)管：區(qū)分：高濃度吸氧？高流量吸氧？低流量：1-2鼻導(dǎo)管30ppt課件鼻導(dǎo)管30ppt課件面罩31ppt課件面罩31ppt課件球囊面罩32ppt課件球囊面罩32ppt課件球囊面罩通氣◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡單，效果確切刺激小，易耐受不易造成損傷◆缺點(diǎn)：不能確保氣道，可誤吸占用人力資源，難以長時(shí)間進(jìn)行33ppt課件球囊面罩通氣◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡單，效果確切33ppt課面罩通氣適應(yīng)癥◆無胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)◆氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去氮◆緊急情況下輔助或控制呼吸34ppt課件面罩通氣適應(yīng)癥◆無胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)34pp面罩通氣操作技術(shù)35ppt課件面罩通氣操作技術(shù)35ppt課件面罩通氣操作技術(shù)◆效果判斷：氣道阻力胸廓的起伏運(yùn)動(dòng)◆輔助措施：口咽或鼻咽通氣道◆TV6～8ml/kgf12～20bmp◆并發(fā)癥：胃膨脹及返流誤吸（最嚴(yán)重）

眼、口、鼻周軟組織壓傷

喉痙攣（少見）36ppt課件面罩通氣操作技術(shù)◆效果判斷：氣道阻力胸廓的起球囊面罩通氣技術(shù)關(guān)鍵：密閉和開放氣道（EC手法，球囊面罩的使用？雙人加壓輔助通氣？）通氣比插管重要37ppt課件球囊面罩通氣技術(shù)關(guān)鍵：密閉和開放氣道通氣比插管重要37ppt球囊面罩通氣儲(chǔ)氣囊和輸氧管可以不用？壓力閥常規(guī)開啟？頻率與擠壓幅度頻率：6秒鐘1次（每分鐘10次）球囊大?。撼扇?800ml（1/3）兒童500ml

新生兒250ml哮喘、COPD等需要關(guān)閉吸入氧濃度100%，實(shí)際95%38ppt課件球囊面罩通氣儲(chǔ)氣囊和輸氧管可以不用？哮喘、COPD等需要關(guān)閉球囊面罩通氣球囊面罩通氣分級(jí)*良好通氣：指排除面罩密封不嚴(yán)、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng)（氣道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則；**雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜口面罩并加壓通氣39ppt課件球囊面罩通氣球囊面罩通氣分級(jí)*良好通氣：指排除面罩密封不嚴(yán)、球囊面罩通氣球囊面罩通氣分為4級(jí)：

1~2級(jí)：可獲得良好通氣

3~4級(jí)：困難面罩通氣40ppt課件球囊面罩通氣球囊面罩通氣分為4級(jí)：40ppt課件球囊面罩通氣困難面罩通氣評(píng)估——BOOTSBeard：絡(luò)腮胡Obese：肥胖Older：老年人（55歲以上者）Toothless：無牙Snores：鼾癥者41ppt課件球囊面罩通氣困難面罩通氣評(píng)估——BOOTS41ppt課件球囊面罩通氣Slellick手法：使用食指和大拇指下壓環(huán)狀軟骨，封閉食道防止返流。對(duì)于氣道自我保護(hù)能力不足的患者，尤其合并飽腹情況下，建議人手充足時(shí)，使用Slellick手法壓迫環(huán)狀軟骨來防止反流誤吸。該手法至氣管插管完成、氣囊充氣后停止。部分患者使用該手法可能影響插管或球囊面罩通氣，暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可。42ppt課件球囊面罩通氣Slellick手法：使用食指和大拇指下壓環(huán)狀軟CHANNEL流程A（artificialairway，人工氣道）判斷是否建立人工氣道：經(jīng)努力氧合不能改善需要?dú)獾辣Ｗo(hù)預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)上述問題人工氣道分類：（1）無創(chuàng)氣道：經(jīng)口/鼻氣管插管、聲門上技術(shù)（喉罩等）等；（2）有創(chuàng)氣道：氣管切開、環(huán)甲膜穿刺/切開等。

氣管插管是主要方法43ppt課件CHANNEL流程A（artificialairway，人氣道評(píng)估44ppt課件氣道評(píng)估44ppt課件CHANNEL流程N(yùn)（neckmobility，頸部活動(dòng)度）有頸部疾患，包括頸部活動(dòng)受限、頸部損傷、頸部制動(dòng)、體位配合困難等，不能調(diào)整體位，無法充分暴露聲門者，建議用可視喉鏡等可視化插管技術(shù)。N（narrow，狹窄）各種原因?qū)е碌臍夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞（氣管外組織壓迫，氣管內(nèi)異物，氣管本身病變）45ppt課件CHANNEL流程N(yùn)（neckmobility，頸部活動(dòng)度CHANNEL流程E（evaluation，評(píng)估）（1）3-3-2法則：張口大于3指；頦至下頜舌骨處大于3指；甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處大于2指。不能達(dá)到該法則的，則聲門暴露困難（2）改良Mallampati分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓；

Ⅱ級(jí)：可見軟腭、咽腔、懸雍垂；

Ⅲ級(jí)：僅見軟腭、懸雍垂基底部；

Ⅳ級(jí)：看不見軟腭。

Ⅲ~Ⅳ級(jí)提示困難氣道。46ppt課件CHANNEL流程E（evaluation，評(píng)估）46pptCHANNEL流程47ppt課件CHANNEL流程47ppt課件CHANNEL流程L（lookexternally，外觀）頸部粗短過度肥胖下頜短小尖牙過長外傷畸形等

插管困難?。?！48ppt課件CHANNEL流程L（lookexternally，外觀）CHANNEL流程第二步：明確氣道情況，建立人工氣道氣管插管是主要方法49ppt課件CHANNEL流程第二步：明確氣道情況，建立人工氣道氣管插管氣管插管適氣管插管適應(yīng)癥：（1）不能保護(hù)或維持氣道；（2）不能有效通氣或不能維持基本氧合；（3）根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者可能出現(xiàn)上述情況氣管插管禁忌癥：（1）在致命行呼吸衰竭的情況下，無絕對(duì)禁忌癥；（2）相對(duì)禁忌癥：喉頭水腫、急性咽峽（喉）炎、氣管粘膜下血腫、氣管離斷、嚴(yán)重凝血功能障礙。50ppt課件氣管插管適氣管插管適應(yīng)癥：50ppt課件氣管插管經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管快速誘導(dǎo)插管清醒插管51ppt課件氣管插管經(jīng)鼻插管51ppt課件RSI（快速誘導(dǎo)插管Rapidsequenceintubation）7P原則準(zhǔn)備Preparation預(yù)氧合Preoxygenation預(yù)治療Pretreatment誘導(dǎo)肌松Paralysiswithinduction體位及保護(hù)Positionwithprotection插管placementwithproof插管后管理Postintubationmanagement52ppt課件RSI（快速誘導(dǎo)插管RapidsequenceintubPreparation(準(zhǔn)備)（STOPICBARS）Sstaff，suction人員、吸引器Ttube氣管插管Ooxygen氧氣Ppharmacology藥品準(zhǔn)備Iintravenouslines開通靜脈通路Cconnect

monitors連接監(jiān)護(hù)儀Bblades，bougies葉片，探條Aalternate替代措施(光棒)Rrescue補(bǔ)救措施（喉罩、聯(lián)合導(dǎo)管）Ssurgical外科氣道準(zhǔn)備53ppt課件Preparation(準(zhǔn)備)（STOPICBARS）SPreparation(準(zhǔn)備)54ppt課件Preparation(準(zhǔn)備)54ppt課件氣管插管導(dǎo)管的選擇

男性7.5～8.5mm

女性7.0～8.0mm

55ppt課件氣管插管導(dǎo)管的選擇55ppt課件藥品準(zhǔn)備藥物應(yīng)用：鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥選用起效快、代謝快的藥物，比如：芬太尼、嗎啡，丙泊酚、咪達(dá)唑侖，氯化琥珀膽堿、羅庫溴銨等。56ppt課件藥品準(zhǔn)備藥物應(yīng)用：鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥56ppt課件插管氣管導(dǎo)管插管深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：距雙唇12cm+(年齡/2)57ppt課件插管氣管導(dǎo)管插管深度57ppt課件導(dǎo)管位置確認(rèn)直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診胃部無氣過水聲，雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音（先聽胃泡區(qū)，再是雙肺）如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮金標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)連續(xù)4個(gè)以上的二氧化碳波形58ppt課件導(dǎo)管位置確認(rèn)直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門58ppt課件喉鏡下操作喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)提示困難氣道59ppt課件喉鏡下操作喉鏡顯露分級(jí)59ppt課件喉鏡下操作初次插管：喉鏡顯露分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，可直接氣管插管，如遇困難切忌反復(fù)嘗試，最多2次。若再次失敗，按困難氣道處理。困難氣道處理：首先球囊面罩保證患者通氣氧合良好，再進(jìn)入困難氣道流程。（氧合下降至90%以下要及時(shí)通氣給氧）。通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管重要?。。?0ppt課件喉鏡下操作初次插管：喉鏡顯露分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，可直接氣管插管，如急診醫(yī)師應(yīng)該掌握的備選困難氣道技術(shù)無創(chuàng)氣道技術(shù)可視化技術(shù)：可視喉鏡、可視管芯、電子軟鏡、光棒聲門上氣道技術(shù)：當(dāng)喉及喉下氣道非痙攣性梗阻時(shí)，可以采用聲門上氣道技術(shù)，特別是在患者氣道插管失敗或以球囊面罩無法通氣的時(shí)候。喉罩：清醒患者有強(qiáng)烈不適。

置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管

外科有創(chuàng)氣道技術(shù)61ppt課件急診醫(yī)師應(yīng)該掌握的備選困難氣道技術(shù)無創(chuàng)氣道技術(shù)61ppt課件氣道管理車“一個(gè)適應(yīng)所有”的原則主要裝置：（1）不同型號(hào)的硬式喉鏡及葉片（2）可視喉鏡（3）多個(gè)型號(hào)的氣管內(nèi)導(dǎo)管（4）氣管內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)物：硬質(zhì)管芯、可視管芯、光棒等62ppt課件氣道管理車“一個(gè)適應(yīng)所有”的原則62ppt課件可視化技術(shù)63ppt課件可視化技術(shù)63ppt課件置入喉罩通氣是處理困難氣道的推薦

方法之一不需暴露，盲探置入用于困難氣道作用更佳安全時(shí)限2小時(shí)即使位置不佳，多數(shù)情況也可保持良好的通氣效果64ppt課件置入喉罩通氣是處理困難氣道的推薦64ppt課件置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管食管封閉式導(dǎo)管和常規(guī)氣管導(dǎo)管功能端孔與側(cè)孔均可分別通氣置入食管或氣管均可通氣65ppt課件置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管食管封閉式導(dǎo)管和常規(guī)氣管導(dǎo)管功能65pp外科有創(chuàng)氣道技術(shù)有創(chuàng)氣道技術(shù)（1）環(huán)甲膜穿刺/切開：（2）經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)66ppt課件外科有創(chuàng)氣道技術(shù)有創(chuàng)氣道技術(shù)66ppt課件插管后管理氣管插管位置確定：體格檢查、呼氣末二氧化碳監(jiān)測、影像學(xué)方法，其他：管路固定、氣囊壓力監(jiān)測、管路護(hù)理、患者循環(huán)情況。67ppt課件插管后管理氣管插管位置確定：體格檢查、呼氣末二氧化碳監(jiān)測、影急診氣道管理共識(shí)中國急診氣道管理協(xié)作組亳州市人民醫(yī)院急診內(nèi)科張傳峰2017/11/1568ppt課件急診氣道管理共識(shí)中國急診氣道管理協(xié)作組1ppt課件氣道管理的目的保證氣道的通暢保證病人的氧合69ppt課件氣道管理的目的保證氣道的通暢2ppt課件氣道的解剖及生理功能上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)70ppt課件氣道的解剖及生理功能上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)3ppt課件下呼吸道71ppt課件下呼吸道4ppt課件72ppt課件5ppt課件正常氣道的功能（一）正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。73ppt課件正常氣道的功能（一）正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清正常氣道的功能（二）排出痰性分泌物氣管與支氣管粘膜由假復(fù)層纖毛柱狀上皮組成,中間夾有雜杯狀細(xì)胞與漿液細(xì)胞等多種分泌性上皮細(xì)胞。纖毛的作用是將來自呼吸道遠(yuǎn)端各種微粒緩慢推出，然后通過咳嗽反射后將粘液性物質(zhì)咳出。氣管支氣管分泌物的濕潤作用迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)刺激引起的腺體分泌及局部刺激杯狀細(xì)胞產(chǎn)生分泌物進(jìn)而形成氣管支氣管分泌物。一般情況下，氣管支氣管分泌物總量每天約10～100ml。粘液于氣管支氣管表面形成一層覆蓋，可濕化空氣，還限制氣管支氣管水分蒸發(fā)，并能攜帶細(xì)小異物微粒排出氣道。免疫功能氣管、支氣管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌殺菌成分。當(dāng)患者的氣道解剖功能被破壞，輕則導(dǎo)致肺部感染重者危及生命。74ppt課件正常氣道的功能（二）排出痰性分泌物氣管與支氣管粘膜由假復(fù)層氣道管理是急診醫(yī)師的基本技能，是維持急重癥患者生命體征的重要手段。急診氣道管理的基本原則：優(yōu)先維持通氣與氧合快速評(píng)估再干預(yù)強(qiáng)化降階梯預(yù)案簡便、有效、最小創(chuàng)傷75ppt課件氣道管理是急診醫(yī)師的基本技能，是維持急重癥患者生命體征的重要急診氣道管理特點(diǎn)病情緊急不可預(yù)見性氧儲(chǔ)備能力差氣道管理工具相對(duì)單一和陳舊氣道管理經(jīng)驗(yàn)參差不齊76ppt課件急診氣道管理特點(diǎn)病情緊急9ppt課件基本概念1、急診困難氣道——接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到困難，或兩者兼有的一種臨床情況。2、困難氣管插管（1）困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過2次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)）。（2）困難氣管插管：無論存在或不存在氣道病理改變，需要2次以上嘗試氣管插管。3、緊急氣道——只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣道插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)。77ppt課件基本概念1、急診困難氣道——接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩兩個(gè)步驟步驟一：確保通氣與氧合，同時(shí)按“CHANNEL原則”初步評(píng)估氣道情況。保證患者生命安全為首要目標(biāo)。步驟二：明確氣道情況，建立人工氣道。遇到困難氣道時(shí)，遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“簡便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，優(yōu)選可視化技術(shù)。急診氣道管理的臨床決策流程78ppt課件兩個(gè)步驟急診氣道管理的臨床決策流程11ppt課件是是步驟一接診患者崩潰氣道常規(guī)氧療維持通氣氧合正常判斷是否需要建立人工氣道常規(guī)治療評(píng)估是否為困難氣道頸部活動(dòng)受限氣道狹窄評(píng)估外觀面罩分級(jí)1~2級(jí)球囊面罩維持氧合面罩分級(jí)3~4級(jí)緊急氣道是否否79ppt課件是是步驟一接診患者崩潰氣道常規(guī)氧療維持通氣氧合正常判斷是否需插管后管理均陰性其中一項(xiàng)陽性失敗成功失敗成功雙人加壓通氣成功失敗步驟二其中一項(xiàng)陽性均陰性其中一項(xiàng)陽性均陰性其中一項(xiàng)陽性均陰性其中一項(xiàng)陽性均陰性其中一項(xiàng)陽性均陰性其中一項(xiàng)陽性失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性成功失敗均陰性其中一項(xiàng)陽性評(píng)估是否為困難氣道插管后管理有創(chuàng)氣道：環(huán)甲膜穿刺/切開，快速經(jīng)皮氣切可視化設(shè)備聲門上氣道（喉罩等）1.雙人加壓通氣2.請(qǐng)求幫助3.氣道車準(zhǔn)備緊急氣道困難氣道有豐富插管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生嘗試直接喉鏡插管成功失敗氣管插管（≤2次）喉鏡顯露分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)喉鏡評(píng)估喉鏡顯露Ⅲ~Ⅳ級(jí)均陰性其中一項(xiàng)陽性80ppt課件插管后管理均陰性其中一項(xiàng)陽性失成功失敗成功雙人加壓通氣成功失CHANNEL原則C：崩潰氣道（crashairway）H：低氧血癥（hypoxia）A：人工氣道（artificialairway）N：頸部活動(dòng)度（neckmobility）N：狹窄（narrow）E：評(píng)估（evaluation）L：外觀（lookexternally）81ppt課件CHANNEL原則C：崩潰氣道（crashairway）1CHANNEL流程第一步：確保通氣與氧合，同時(shí)初步評(píng)估氣道情況82ppt課件CHANNEL流程第一步：確保通氣與氧合，同時(shí)初步評(píng)估氣道情CHANNEL流程C（crashairway，崩潰氣道）指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時(shí)，不能保證基本的通氣氧合。需緊急氣道處置83ppt課件CHANNEL流程C（crashairway，崩潰氣道）1CHANNEL流程H（hypoxia，低氧血癥）：首先糾正低氧血癥（1）自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定者——鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；（2）自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正?！蚰颐嬲滞?；（注意氣道開放，避免二氧化碳潴留）以上方法不能糾正低氧血癥時(shí)，可判斷為緊急氣道緊急氣道重點(diǎn)：盡快建立有效人工氣道，按困難氣道流程處理，必要時(shí)直接選有創(chuàng)氣道技術(shù)84ppt課件CHANNEL流程H（hypoxia，低氧血癥）：首先糾正低氧療85ppt課件氧療18ppt課件氣道開放86ppt課件氣道開放19ppt課件人工氣道的種類臨床常用:—手法開放氣道—咽部氣道口咽通氣道鼻咽通氣道—面罩加氣囊輔助通氣—?dú)夤懿骞軐?dǎo)管—?dú)夤芮虚_套管87ppt課件人工氣道的種類臨床常用:20ppt課件壓頭舉頦法壓頭抬頸法雙手抬頜法（頸部損傷）：第一步：雙手大魚際放置于患者的面頰兩側(cè)，保持患者頭部固定；第二步：雙手指放在病人下頜角，向上推舉下頜，頭保持正中位。注意不能使頭后仰，不可左右扭動(dòng)。

主要用手指力量將下頜提起，而不是靠手腕的力量。手法開放氣道88ppt課件壓頭舉頦法手法開放氣道21ppt課件89ppt課件22ppt課件口咽通氣道一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道.放于舌底后方且恰位于會(huì)厭上方順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下將口咽通氣道放入口腔。反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道德咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180度成正位，并用雙手拇指向下推送至合適位置。90ppt課件口咽通氣道一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道.放于舌底后方且恰位口咽通氣道91ppt課件口咽通氣道24ppt課件口咽通氣道適應(yīng)癥：舌后墜等原因?qū)е律虾粑拦Ｗ瑁恍枰骱粑婪置谖?。禁忌癥：呼吸肌麻痹或中樞性呼吸衰竭；下呼吸道梗阻；患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣。注意事項(xiàng)：選擇大小合適清醒患者避免使用；存在咽反射導(dǎo)致誤吸注意固定！??！92ppt課件口咽通氣道適應(yīng)癥：舌后墜等原因?qū)е律虾粑拦Ｗ瑁?5ppt課咽部氣道：鼻咽通氣道93ppt課件咽部氣道：鼻咽通氣道26ppt課件鼻咽通氣道(NPA)由鼻孔置入而達(dá)到咽部的人工氣道長度的選擇:鼻尖到耳垂的距離絕對(duì)避免過長導(dǎo)管頭應(yīng)在會(huì)厭水平之上主要作用:預(yù)防舌跟后墜減少吸痰對(duì)鼻黏膜的損傷可用于清醒患者,顱底骨折禁用合并癥:局部黏膜的損傷;鼻竇炎;中耳炎;鼻粘膜壓迫性壞死等94ppt課件鼻咽通氣道(NPA)由鼻孔置入而達(dá)到咽部的人工氣道27ppt鼻咽通氣道的放置95ppt課件鼻咽通氣道的放置28ppt課件給氧方式鼻導(dǎo)管：面罩：普通面罩、文丘里面罩、帶儲(chǔ)氣囊面罩、球囊面罩高流量氧療氧帳、頭套或孵箱呼吸機(jī)區(qū)分：高濃度吸氧？高流量吸氧？低流量：1-2L/min

高流量：6-8L/min低濃度：<35%

高濃度：>50%96ppt課件給氧方式鼻導(dǎo)管：區(qū)分：高濃度吸氧？高流量吸氧？低流量：1-2鼻導(dǎo)管97ppt課件鼻導(dǎo)管30ppt課件面罩98ppt課件面罩31ppt課件球囊面罩99ppt課件球囊面罩32ppt課件球囊面罩通氣◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡單，效果確切刺激小，易耐受不易造成損傷◆缺點(diǎn)：不能確保氣道，可誤吸占用人力資源，難以長時(shí)間進(jìn)行100ppt課件球囊面罩通氣◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡單，效果確切33ppt課面罩通氣適應(yīng)癥◆無胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)◆氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去氮◆緊急情況下輔助或控制呼吸101ppt課件面罩通氣適應(yīng)癥◆無胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)34pp面罩通氣操作技術(shù)102ppt課件面罩通氣操作技術(shù)35ppt課件面罩通氣操作技術(shù)◆效果判斷：氣道阻力胸廓的起伏運(yùn)動(dòng)◆輔助措施：口咽或鼻咽通氣道◆TV6～8ml/kgf12～20bmp◆并發(fā)癥：胃膨脹及返流誤吸（最嚴(yán)重）

眼、口、鼻周軟組織壓傷

喉痙攣（少見）103ppt課件面罩通氣操作技術(shù)◆效果判斷：氣道阻力胸廓的起球囊面罩通氣技術(shù)關(guān)鍵：密閉和開放氣道（EC手法，球囊面罩的使用？雙人加壓輔助通氣？）通氣比插管重要104ppt課件球囊面罩通氣技術(shù)關(guān)鍵：密閉和開放氣道通氣比插管重要37ppt球囊面罩通氣儲(chǔ)氣囊和輸氧管可以不用？壓力閥常規(guī)開啟？頻率與擠壓幅度頻率：6秒鐘1次（每分鐘10次）球囊大?。撼扇?800ml（1/3）兒童500ml

新生兒250ml哮喘、COPD等需要關(guān)閉吸入氧濃度100%，實(shí)際95%105ppt課件球囊面罩通氣儲(chǔ)氣囊和輸氧管可以不用？哮喘、COPD等需要關(guān)閉球囊面罩通氣球囊面罩通氣分級(jí)*良好通氣：指排除面罩密封不嚴(yán)、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng)（氣道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則；**雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜口面罩并加壓通氣106ppt課件球囊面罩通氣球囊面罩通氣分級(jí)*良好通氣：指排除面罩密封不嚴(yán)、球囊面罩通氣球囊面罩通氣分為4級(jí)：

1~2級(jí)：可獲得良好通氣

3~4級(jí)：困難面罩通氣107ppt課件球囊面罩通氣球囊面罩通氣分為4級(jí)：40ppt課件球囊面罩通氣困難面罩通氣評(píng)估——BOOTSBeard：絡(luò)腮胡Obese：肥胖Older：老年人（55歲以上者）Toothless：無牙Snores：鼾癥者108ppt課件球囊面罩通氣困難面罩通氣評(píng)估——BOOTS41ppt課件球囊面罩通氣Slellick手法：使用食指和大拇指下壓環(huán)狀軟骨，封閉食道防止返流。對(duì)于氣道自我保護(hù)能力不足的患者，尤其合并飽腹情況下，建議人手充足時(shí)，使用Slellick手法壓迫環(huán)狀軟骨來防止反流誤吸。該手法至氣管插管完成、氣囊充氣后停止。部分患者使用該手法可能影響插管或球囊面罩通氣，暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可。109ppt課件球囊面罩通氣Slellick手法：使用食指和大拇指下壓環(huán)狀軟CHANNEL流程A（artificialairway，人工氣道）判斷是否建立人工氣道：經(jīng)努力氧合不能改善需要?dú)獾辣Ｗo(hù)預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)上述問題人工氣道分類：（1）無創(chuàng)氣道：經(jīng)口/鼻氣管插管、聲門上技術(shù)（喉罩等）等；（2）有創(chuàng)氣道：氣管切開、環(huán)甲膜穿刺/切開等。

氣管插管是主要方法110ppt課件CHANNEL流程A（artificialairway，人氣道評(píng)估111ppt課件氣道評(píng)估44ppt課件CHANNEL流程N(yùn)（neckmobility，頸部活動(dòng)度）有頸部疾患，包括頸部活動(dòng)受限、頸部損傷、頸部制動(dòng)、體位配合困難等，不能調(diào)整體位，無法充分暴露聲門者，建議用可視喉鏡等可視化插管技術(shù)。N（narrow，狹窄）各種原因?qū)е碌臍夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞（氣管外組織壓迫，氣管內(nèi)異物，氣管本身病變）112ppt課件CHANNEL流程N(yùn)（neckmobility，頸部活動(dòng)度CHANNEL流程E（evaluation，評(píng)估）（1）3-3-2法則：張口大于3指；頦至下頜舌骨處大于3指；甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處大于2指。不能達(dá)到該法則的，則聲門暴露困難（2）改良Mallampati分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓；

Ⅱ級(jí)：可見軟腭、咽腔、懸雍垂；

Ⅲ級(jí)：僅見軟腭、懸雍垂基底部；

Ⅳ級(jí)：看不見軟腭。

Ⅲ~Ⅳ級(jí)提示困難氣道。113ppt課件CHANNEL流程E（evaluation，評(píng)估）46pptCHANNEL流程114ppt課件CHANNEL流程47ppt課件CHANNEL流程L（lookexternally，外觀）頸部粗短過度肥胖下頜短小尖牙過長外傷畸形等

插管困難?。。?15ppt課件CHANNEL流程L（lookexternally，外觀）CHANNEL流程第二步：明確氣道情況，建立人工氣道氣管插管是主要方法116ppt課件CHANNEL流程第二步：明確氣道情況，建立人工氣道氣管插管氣管插管適氣管插管適應(yīng)癥：（1）不能保護(hù)或維持氣道；（2）不能有效通氣或不能維持基本氧合；（3）根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者可能出現(xiàn)上述情況氣管插管禁忌癥：（1）在致命行呼吸衰竭的情況下，無絕對(duì)禁忌癥；（2）相對(duì)禁忌癥：喉頭水腫、急性咽峽（喉）炎、氣管粘膜下血腫、氣管離斷、嚴(yán)重凝血功能障礙。117ppt課件氣管插管適氣管插管適應(yīng)癥：50ppt課件氣管插管經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管快速誘導(dǎo)插管清醒插管118ppt課件氣管插管經(jīng)鼻插管51ppt課件RSI（快速誘導(dǎo)插管Rapidsequenceintubation）7P原則準(zhǔn)備Preparation預(yù)氧合Preoxygenation預(yù)治療Pretreatment誘導(dǎo)肌松Paralysiswithinduction體位及保護(hù)Positionwithprotection插管placementwithproof插管后管理Postintubationmanagement119ppt課件RSI（快速誘導(dǎo)插管RapidsequenceintubPreparation(準(zhǔn)備)（STOPICBARS）Sstaff，suction人員、吸引器Ttube氣管插管Ooxygen氧氣Ppharmacology藥品準(zhǔn)備Iintravenouslines開通靜脈通路Cconnect

monitors連接監(jiān)護(hù)儀Bblades，bougies葉片，探條Aalte