脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座

關(guān)于脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第1頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

疼痛

Pain疼痛－傷害性刺激引起的一種復(fù)雜的主觀感覺常伴有自主神經(jīng)反應(yīng)，軀體防御運(yùn)動，心理、情感和行為反應(yīng)第2頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

疼痛按時間分急性痛AcutePain

慢性疼痛ChronicPain

第3頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

慢性疼痛

ChronicPain

第17版默克診療手冊（TheMerckManual）這樣描述：“慢性疼痛通常是被廣泛地并人為地用來指一些在急性組織損傷消退后繼續(xù)持續(xù)超過1個月的疼痛，或反復(fù)超過3個月以上的疼痛，或者預(yù)期會繼續(xù)或進(jìn)展的組織損傷所伴的疼痛。慢性疼痛已經(jīng)喪失其適應(yīng)性生物作用。往往會逐漸出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象（例如疲乏、睡眠障礙、食欲減退、飲食無味、體重減輕、性欲減退、便秘等），并且可能繼發(fā)抑郁癥。”第4頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

長時間（一般指3個月以上）持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的并常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的疼痛稱為慢性疼痛。第5頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

OccupationEconomicEmotionalSpiritualPsychologicFamilialBehavioralSocialPhysicalPAIN

第6頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六痛覺的傳遞大腦皮層丘腦脊髓神經(jīng)周圍神經(jīng)末梢神經(jīng)感受器第7頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六疼痛的分類神經(jīng)病理性疼痛NeuropathicPain傷害感受器性疼痛Nociceptivepain混合性疼痛MixedPain第8頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六神經(jīng)病理性疼痛由于中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或病理改變引起疼痛的性質(zhì)為燒灼樣痛、麻刺樣痛、射擊樣痛、電擊樣痛、閃電樣疼痛阿片類藥物可能無效或需要較高的劑量才有作用第9頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六傷害感受器性疼痛由于人體內(nèi)的傷害感受器受到機(jī)械、熱、化學(xué)刺激或損傷引起可分為軀體傷害感受器性疼痛和內(nèi)臟傷害感受器性疼痛疼痛性質(zhì)是鈍痛、刺痛、酸痛、跳痛、有時候是銳痛阿片類藥物有效第10頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第11頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六研究慢性疼痛的重要性慢性疼痛多發(fā)、遷延美國：有35%患有慢性疼痛56%的患者病程超過5年22%的患者被建議接受疼痛專家的治療加拿大：有29%患有慢性疼痛患者的平均病程為10.7年 80%的病人報告曾經(jīng)有中重度疼痛的經(jīng)歷第12頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六研究慢性疼痛的重要性慢性疼痛危害嚴(yán)重：（1）49%的病人無法參加社交活動；61%的病人無法參加娛樂活動；58%的病人無法進(jìn)行家庭的正常生活；27%的病人沒有正常睡眠；34%的病人無法提拎購買的日用商品。第13頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

（2）美國已經(jīng)有超過5千萬慢性疼痛患者變?yōu)椴糠只蛲耆珰垙U；美國每年有5千萬人無法正常工作；美國由于慢性疼痛導(dǎo)致的生產(chǎn)總值損失為650億美元美國由于慢性疼痛導(dǎo)致的醫(yī)療花費(fèi)為750億美元第14頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

慢性疼痛的診斷詳細(xì)詢問病史全面系統(tǒng)的體格檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查

X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等第15頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六慢性疼痛的測量視覺模擬量表(visualanaloguescale,VAS)第16頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六慢性疼痛的測量疼痛分布圖(painmap)第17頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六慢性疼痛的測量McGill疼痛調(diào)查問卷(McGillpainquestionnaire,MPQ)其他:疼痛行為量表(painbehaviorscale),

等

第18頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六慢性疼痛的治療需不同?？频暮献鳌０樽砜?、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心理學(xué)家、理療師等。藥物治療神經(jīng)阻滯物理治療心理治療針灸治療手術(shù)治療第19頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六慢性疼痛的治療藥物治療:非甾體類消炎止痛藥(NSAID)阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）抗抑郁藥物抗癲癇藥物局部麻醉藥物其他，如改變神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)(gabapentin)第20頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六慢性疼痛的治療

疼痛的神經(jīng)阻滯療法原理－阻止痛覺信號傳入中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯椎體小關(guān)節(jié)阻滯藥物：麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥等第21頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六慢性疼痛的治療手術(shù)治療糾正結(jié)構(gòu)異常脊髓和腦神經(jīng)電刺激中樞藥物輸注泵的植入脊髓和腦神經(jīng)損毀手術(shù)第22頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六疼痛治療流程神經(jīng)切除頑固性疼痛治療神經(jīng)刺激治療鞘內(nèi)藥物輸注治療第23頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六慢性頑固性疼痛治療適應(yīng)癥?刺激治療神經(jīng)刺激治療或鞘內(nèi)藥物輸注治療背部手術(shù)失敗綜合征(FBS)?背部手術(shù)失敗綜合征(FBS)復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)?復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)?蛛網(wǎng)膜炎?蛛網(wǎng)膜炎神經(jīng)根病?痛性神經(jīng)病外周缺血性疼痛?脊髓損傷神經(jīng)痛?帶狀皰疹后疼痛

?幻肢痛

鞘內(nèi)藥物輸注治療彌散性癌性疼痛背部手術(shù)失敗綜合征軸性軀干性疼痛骨質(zhì)疏松癥蛛網(wǎng)膜炎內(nèi)臟性疼痛頭部、頸部疼痛第24頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六脊髓電刺激治療疼痛第25頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六相關(guān)解剖

第26頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第27頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

第28頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

第29頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六什么是脊髓電刺激治療是一種硬膜外電刺激第30頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

原理主要是依據(jù)Melzak&Wall于1965年提出的疼痛的門控理論(GateControlTheory),阻斷疼痛信息向大腦的傳遞–即大腦不能接受到疼痛的信號

第31頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

以一種麻刺感或異常感覺覆蓋疼痛的區(qū)域

第32頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六脊髓電刺激系統(tǒng)的組成神經(jīng)刺激器發(fā)放電脈沖電極傳遞電脈沖至脊髓導(dǎo)線連接電極和神經(jīng)刺激器第33頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六經(jīng)皮穿刺電極3487A四觸點經(jīng)皮電極3888四觸點經(jīng)皮電極(長間距)3887四觸點經(jīng)皮電極(短間距)3898八觸點經(jīng)皮電極3862篩選測試電極第34頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六外科電極3587A外科電極3986外科電極3987周圍神經(jīng)刺激電極第35頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六Itrel3

系統(tǒng)和病人程控器7425Itrel3神經(jīng)刺激器7495導(dǎo)線7434病人程控器第36頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

Synergy

系統(tǒng)

Model7427第37頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六Mattrix

系統(tǒng)3210Mattrix發(fā)生器3272Mattrix接收器3440天線(八觸點電極使用-3271接收器)第38頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六體外程控儀體外程控儀--型號7432體外程控儀--8840記憶軟件--型號7458、7459、7460軟件--8870第39頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六脊髓電刺激適用于神經(jīng)病理性疼痛對于單側(cè)肢體疼痛效果最佳對于彌散性、多灶性或軸性疼痛效果欠佳第40頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六神經(jīng)病理性疼痛(Neuropathic)第41頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六主要臨床適應(yīng)癥慢性頑固性腰腿痛背部手術(shù)失敗綜合征(FailedBackSurgerySyndrome,FBSS)復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(ComplexRegionalPainSyndromes,CRPS)

幻肢痛/殘肢痛(Phantom/stumplimbpain)周圍缺血性疼痛(ChronicischemicPain)慢性難治性心絞痛(ChronicRefractoryAngina)其他:神經(jīng)根病(Radiculopathies),蛛網(wǎng)膜炎(Arachnoiditis),帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PostHerpeticNeuralgia第42頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六慢性頑固性腰腿痛FailedBackSurgerySyndrome(FBSS):TheFailedBackSurgerySyndrome(FBSS)isachronicpainsyndromethatcanaffectpatientswhohavebeenoperatedon,oneormoretimes,forherniateddiscs.In5%to20%ofpatientsalreadyoperatedon,painappearsinthelowback,withorwithoutradiationtothelowerlimbs,intheabsenceofadocumentedre-herniation.第43頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)局部疼痛癥狀伴隨自主神經(jīng)功能紊亂及運(yùn)動和感覺異常CRPS典型原因是肢體的創(chuàng)傷性損傷如扭傷，脫位，骨折，擠壓傷和撕裂傷或手術(shù)，或是外周神經(jīng)損傷。也有報道它發(fā)生于微小的損傷過程如常規(guī)靜脈穿刺、中線定位或硬膜外注射甾體激素。損傷的嚴(yán)重性與最終病人癥狀的強(qiáng)度之間無聯(lián)系。而且此癥狀還伴隨其他的疾病如糖尿病性神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化、腦血管意外、心肌梗死和神經(jīng)叢的癌性浸潤。有時候無原因可查。第44頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六CRPS的分型Ⅰ型CRPS是一個綜合征，通常繼發(fā)于最初的有害刺激，并且不局限于單一的外周神經(jīng)分布區(qū)，經(jīng)常與刺激條件不相符。它伴隨著明顯的水腫，皮膚血流改變，異常的發(fā)汗行為，感覺異常和/或痛覺過敏。病人的常見主訴是對冷痛覺過敏和對機(jī)械刺激感覺異常，檢查時可發(fā)現(xiàn)明顯的熱痛覺過敏和振動覺異常。Ⅱ型CRPS是一種燒灼痛、感覺異常、痛覺過敏，常發(fā)生在手或足部某一主要的外周神經(jīng)部分損傷后。最常見的伴發(fā)Ⅱ型CRPS的損傷是正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的損傷。第45頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六CRPS的臨床表現(xiàn)疼痛感覺改變:感覺過敏自主神經(jīng)功能紊亂運(yùn)動功能失常其它:反應(yīng)性心理紊亂第46頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六CRPS的三個階段I期(急性期):持續(xù)疼痛，通常是酸痛或燒灼樣痛，疼痛經(jīng)常與損傷不成比例II期(營養(yǎng)不良期):持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛III期(萎縮期):肢體萎縮、關(guān)節(jié)攣縮第47頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六第48頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六刺激24小時后RobainaJ,etal.TranscutaneousElectricalNerveStimulationandSpinalCordStimulationforPainReliefinReflexSympatheticDystrophy.Stereotact.Funct.Neurosurg.1998;52:53-62.Reproducedwithpermission.第49頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六幻肢痛和殘肢痛中樞神經(jīng)損害引起的疼痛，出現(xiàn)于截除的肢體或殘端殘肢痛是指疼痛位于截除肢體的殘余末端幻肢痛是指感受到不再存在的肢體的疼痛第50頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六周圍缺血性疼痛由于循環(huán)供血不充分引起的癥狀嚴(yán)重的疼痛(跛行和靜息痛)肢體脈搏減弱皮膚溫度異常皮膚顏色異常潰瘍不愈其他營養(yǎng)性變化第51頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六外周缺血性疼痛：常見疾病動脈硬化糖尿病性動脈硬化雷諾氏病伯格氏?。ㄑㄩ]塞性脈管炎）第52頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六外周缺血性疼痛：治療選擇血管重建手術(shù)是一治療選擇其他疼痛治療包括：藥物球囊和激光血管成形術(shù)神經(jīng)刺激治療交感神經(jīng)切除截肢第53頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六外周缺血性疼痛適應(yīng)癥慢性缺血性疼痛(靜息痛或跛行)保守治療無效非血管重建手術(shù)適應(yīng)癥拒絕血管手術(shù)如果存在足部潰瘍，直徑小于3厘米積極而合作的病人第54頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六慢性難治性心絞痛胸痛嚴(yán)重影響正常功能常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療不能緩解–藥物、手術(shù)生活質(zhì)量差脊髓刺激可以減輕發(fā)作的頻率和強(qiáng)度第55頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六術(shù)前準(zhǔn)備必要的輔助檢查:血常規(guī),凝血功能,X線,CT,MRI等疼痛,心理,功能評估病人教育:合理的期望值對治療的了解和配合第56頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

治療目的:緩解疼痛,改善和恢復(fù)功能,減少鎮(zhèn)痛藥物的使用,提高生活質(zhì)量第57頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六手術(shù)過程影像學(xué)引導(dǎo)下、無菌操作俯臥位，局麻下行電極硬膜外置入術(shù)SCS測試成功的關(guān)鍵是將刺激電極準(zhǔn)確地植入到疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患者主訴整個疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺的電極位置固定電極與體外刺激器相連進(jìn)行臨時測試篩選測試期不超過10天植入整個系統(tǒng)第58頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六硬膜外穿刺俯臥位,選取適當(dāng)?shù)拇┐滩课坏?9頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

置入電極將刺激電極準(zhǔn)確地植入到疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患者主訴整個疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺的電極位置第60頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六Dermatomes

第61頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六疼痛部位與電極位置第62頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六術(shù)中測試電極通過臨時導(dǎo)線與臨時刺激器相連參數(shù)選擇調(diào)整使刺激覆蓋疼痛區(qū)域并且患者對刺激感覺滿意第63頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六固定電極經(jīng)皮固定(TotallyPercutaneous)經(jīng)皮下隧道固定

(Tunnelatthetimeofthetrial)第64頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六體外測試篩選測試期:不超過十天成功的測試:-刺激覆蓋了疼痛區(qū)域

-患者愿意接受刺激的感覺

-達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo):50%以上的疼痛緩解,功能的改善,生活質(zhì)量的提高第65頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六永久植入將電極固定于脊上韌帶supraspinousligament第66頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

外科電極的植入第67頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的準(zhǔn)備第68頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

通過導(dǎo)線連接電極和刺激器,關(guān)閉切口第69頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六永久植入手術(shù)后注意事項臥床24小時防止突然的運(yùn)動防止過度懸吊不要提、拉重物持續(xù)使用抗菌素48小時，必要時應(yīng)用止痛藥物控制疼痛通常手術(shù)后1-2天可以出院第70頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六不良反應(yīng)可能的不良反應(yīng)：出現(xiàn)不適或振蕩沖擊感，麻痹，血清腫，CSF漏，感染，器件失靈或移位，植入部位疼痛，疼痛緩解失效，外科手術(shù)風(fēng)險及其他與器械操作相關(guān)的并發(fā)癥第71頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六植入后注意事項系統(tǒng)可能影響或受到影響：心臟起搏器、除顫器、MRI、超聲設(shè)備、電凝器、放療、防盜門使用神經(jīng)刺激時不要駕駛及使用危險設(shè)備。不能接受透熱治療(短波、微波、治療性超聲)第72頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六術(shù)后隨訪調(diào)整刺激模式和參數(shù)以達(dá)到疼痛的最大緩解,患者最滿意的舒適度,電池供能的最經(jīng)濟(jì)狀態(tài)第73頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六神經(jīng)刺激治療慢性疼痛的優(yōu)勢是治療慢性頑固性疼痛的有效方案相對于背部的再次手術(shù)是一有效的治療方案是一可逆性、非破壞性、可調(diào)節(jié)的治療長期來看可以節(jié)省費(fèi)用第74頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛第75頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物通過埋藏體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至脊椎管內(nèi),作用于脊髓的作用位點導(dǎo)管位置:放置于蛛網(wǎng)膜下腔(subarachnoidspace),從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵藥泵位置:腹部用量小，相當(dāng)于口服劑量1/300，根據(jù)疼痛模式選擇不同的輸注模式第76頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的基礎(chǔ):阿片類藥物,例如嗎啡通過鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)注入鞘內(nèi)，直接與脊髓后角的阿片類結(jié)合，產(chǎn)生類似內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的作用，抑制P物質(zhì)的釋放，阻斷疼痛信號的傳遞。第77頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成鞘內(nèi)導(dǎo)管藥物輸注泵第78頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六SynchroMed輸注系統(tǒng)18ml或10ml的貯藥庫

可體外調(diào)節(jié)

根據(jù)病人情況給予不同輸注模式

電池供能第79頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

第80頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六

第81頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六適應(yīng)癥?傷害感受器性疼痛(Nociceptive):軀體性/內(nèi)臟性(Somatic/Visceral)?混合性疼痛第82頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六適應(yīng)癥癌痛彌散性疼痛背部手術(shù)失敗綜合征

軸性軀干性疼痛

骨質(zhì)疏松癥

蛛網(wǎng)膜炎

內(nèi)臟性疼痛頭部/頸部疼痛第83頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六治療目的提高嗎啡的治療效果降低副反應(yīng)增加獨立生活能力減少鎮(zhèn)痛藥物的服用劑量改善生活質(zhì)量第84頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六換算公式ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal

口服:胃腸外:硬膜外:鞘內(nèi)

300

:100:10:

1第85頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六術(shù)前準(zhǔn)備必要的輔助檢查:血常規(guī),凝血功能,X線,CT,MRI等疼痛,心理,功能評估病人教育:合理的期望值對治療的了解和配合第86頁，共102頁，2022年，5月20日，6點37分，星期六術(shù)前測試測試方法:連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥Continuous