腦出血后血壓管理

關(guān)于腦出血后血壓管理第1頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六序言重要但常被忽視的話題！腦出血后的血壓管理！第2頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六主要內(nèi)容腦出血概述143血壓管理：相關(guān)指南2血壓管理的理論原則4

降壓治療的注意事項(xiàng)第3頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六概述外傷性腦出血腦出血原發(fā)性腦出血自發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血占78-88％，主要由慢性高血壓(或CAA)所致血管畸形、凝血障礙、腫瘤等等在發(fā)達(dá)國家，原發(fā)性腦出血約占所有腦卒中的6.5~19.6%，我國統(tǒng)計的數(shù)據(jù)為18.8~47.6%第4頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六概述1年病死率:A腦葉57%

BC深部腦組織51%D腦干65%E小腦42%第5頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六概述：腦出血與高血壓腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預(yù)后不良相關(guān)：有報道約75％的腦出血病人SBP≥140mmHg，其中：140－184mmHg50％，185－219mmHg17％，≥220mmHg3％。有研究分析顯示入院時血壓顯著增高并且持續(xù)控制不充分與臨床預(yù)后不良相關(guān)。第6頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓的自動調(diào)節(jié)機(jī)制正常情況下，腦組織可耐受較大范圍血壓波動通過小動脈直徑的變化完成自動調(diào)節(jié)：血壓增高時，小動脈收縮，血壓降低時，小動脈舒張。自動調(diào)節(jié)的范圍：平均動脈壓（MAP）50－150mmHg。慢性高血壓者曲線右移。第7頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓增高的原因慢性高血壓病史，就診時的高血壓反應(yīng)了之前血壓控制不良；腦干受壓的反應(yīng)，即Cushing–Kocher反應(yīng)，來維持腦灌注；腦出血直接對自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致異常的交感活動、副交感活動的改變以及兒茶酚胺水平升高等其他：患者導(dǎo)尿、術(shù)后疼痛、便秘、約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等第8頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六主要內(nèi)容腦出血概述143血壓管理：相關(guān)指南2

血壓管理的理論原則4

降壓治療的注意事項(xiàng)第9頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓管理的理論原則血腫擴(kuò)大：高血壓腦出血是一動態(tài)過程，早期血腫擴(kuò)大常見，血腫擴(kuò)大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)Brott等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約38％的患者在發(fā)病3小時內(nèi)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大(＞33％)；其中2／3的患者CT掃描1小時內(nèi)血腫明顯增大第10頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓管理的理論原則高血壓與血腫擴(kuò)大：過高血壓可增加血腫增大的風(fēng)險有學(xué)者回顧性分析76名高血壓腦出血患者的資料，發(fā)現(xiàn)與SBP≤150mmHg相比，SBP≥160mmHg與血腫增大顯著相關(guān)。第11頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓管理的理論原則在人類，PET監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，當(dāng)動脈壓下降15％并沒有使腦CBF（腦血流）下降。

第12頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓管理的理論原則前瞻性研究表明，當(dāng)ICH患者發(fā)病60

h內(nèi)使血壓降至160/90

mm

Hg以下時，有改善預(yù)后的趨勢。

第13頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓管理的理論原則回顧性研究表明，入院時的急性期過快降壓與病死率升高相關(guān)。

卒中患者通常有慢性高血壓病史，其顱內(nèi)壓自動調(diào)節(jié)曲線右移。正常人平均動脈壓（MAP）大約在50～150

mm

Hg時，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應(yīng)較高的MAP水平，因此對于正常人可以耐受的MAP水平，高血壓性卒中的患者就有出現(xiàn)低灌注的危險。第14頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓管理的理論原則在腦外傷的經(jīng)驗(yàn)與自發(fā)性ICH一樣，均支持腦灌注壓維持在60

mm

Hg以上第15頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓管理的理論原則結(jié)論大多數(shù)的腦出血患者血壓是升高的血壓升高與血腫擴(kuò)大和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)急性期過快降血壓可能導(dǎo)致腦灌注不足基于以上證據(jù)：控制腦出血患者急性期血壓是合理的，但是MAP必須控制在合理的范圍之內(nèi)第16頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六主要內(nèi)容腦出血概述143

血壓管理：相關(guān)指南2血壓管理的理論原則4

降壓治療的注意事項(xiàng)第17頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓管理－2010美國指南患者的最適血壓水平應(yīng)基于個體因素，如慢性高血壓、ICP、年齡、腦出血的可能原因和距發(fā)病的時間等來確定目標(biāo)值理論上，血壓升高可能增加最初幾小時破裂小動脈繼續(xù)出血的風(fēng)險血壓與ICP升高和出血的體積有關(guān)系很難確定血壓升高是血腫擴(kuò)大的原因還是血腫擴(kuò)大和ICP增高的反應(yīng)第18頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓管理－2010美國指南自發(fā)性腦出血血壓升高時的治療建議1IfSBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg，考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，每5分鐘監(jiān)測一次血壓2IfSBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，并有ICP增高的證據(jù)或懷疑，考慮監(jiān)測ICP，間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，以保證腦灌注壓＞60-80mmHg3IfSBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，但無ICP增高的證據(jù)或懷疑，考慮間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（eg，MAP

110mmHg或目標(biāo)血壓160/90mmHg），每15分鐘給病人做一次臨床檢查SBP收縮壓MAP平均動脈壓第19頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓管理－澳大利亞指南急性期血壓處理尤為重要，然而目前尚無完成的隨機(jī)研究來指導(dǎo)該治療。只有一項(xiàng)僅有27例患者的證據(jù)級別為Ⅳ級的研究，即保持血壓在160/90mmHg以下是可行的、安全的，并且血腫增加的百分比也很低。在強(qiáng)有力證據(jù)出現(xiàn)之前，一致的觀點(diǎn)是，對既往有高血壓的腦出血降壓治療只需保持平均動脈壓<130mmHg。第20頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六血壓管理－國內(nèi)指南腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，視患者年齡、既往高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。血壓≥200/110mmHg時，降顱壓的同時慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先降顱壓，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，避免MAP下降幅度>20%,否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓升高的患者,其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高,以保證足夠的腦灌注血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。第21頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六主要內(nèi)容腦出血概述143血壓管理：相關(guān)指南2血壓管理的理論原則4

降壓治療的注意事項(xiàng)第22頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六降壓治療的注意事項(xiàng)：降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張在20%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。

降壓治療要求做到個體化。

維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）。

第23頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六降壓治療的注意事項(xiàng)：

慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發(fā)生腦灌注不足，CBF（腦血流量）降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130

mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。

第24頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六降壓治療的注意事項(xiàng)：注意血壓的其他影響因素，如注意通便，病情允許時盡早拔除氣管插管，或者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導(dǎo)致再出血。第25頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六降壓治療的注意事項(xiàng)：

對少數(shù)低血壓者，可適當(dāng)升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高M(jìn)AP

20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等第26頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六降壓治療的注意事項(xiàng)：硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH應(yīng)慎用。

第27頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六烏拉地爾使用注意事項(xiàng)

烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用。

烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，亦不損害腎功能不影響顱內(nèi)壓，不會引起反射性心動過速

不提倡與血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。

靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升4mg烏拉地爾

使用療程一般不超過7天。

第28頁，共30頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)50分，星期六硝普鈉使用注意事項(xiàng)只宜作靜脈滴注。應(yīng)用5％葡萄糖注射液溶解，輸液器避光處理。溶液應(yīng)新鮮配制，用剩部分應(yīng)棄去，新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣?、橙色或藍(lán)色、應(yīng)棄去。溶液的保存與應(yīng)用不應(yīng)超過24小時。溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。為按計劃達(dá)到