基底動(dòng)脈尖綜合征38236課件

基底動(dòng)脈尖綜合征23十一月20221*基底動(dòng)脈尖綜合征22十一月20221*1

基底動(dòng)脈尖綜合征(TOBS)是一種特殊類型的后循環(huán)缺血（PCI）。由Caplan在1980年提出并命名…

由于該部位結(jié)構(gòu)的特殊，導(dǎo)致了TOBS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、早期診斷困難、病情兇險(xiǎn)、救治難度大、死、殘率高。是臨床的潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)！極易誘發(fā)醫(yī)患糾紛…

一、概述23十一月20222*一、概述22十一月20222*2基底動(dòng)脈尖位于以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm范圍內(nèi)5條血管開口的部位。5條血管即左右大腦后動(dòng)脈,左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈形成的一個(gè)“干”字型結(jié)構(gòu)。二、血管23十一月20223*基底動(dòng)脈尖位于以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm范圍內(nèi)5條血管開口323十一月20224*22十一月20224*423十一月20225*22十一月20225*5二、血管該部位血管阻塞會(huì)出現(xiàn)其供血區(qū)域內(nèi)的多發(fā)梗死，包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉、腦橋上部和丘腦下部，往往呈雙側(cè)對(duì)稱分布。丘腦及中腦的缺血癥狀最為常見。23十一月20226*二、血管22十一月20226*6三、病因主要病因：栓塞（心源性、動(dòng)脈-動(dòng)脈性）其他原因：血栓形成、動(dòng)脈炎、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基地動(dòng)脈的迂曲等諸多原因。23十一月20227*三、病因主要病因：22十一月20227*7椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈延長、迂曲時(shí)，會(huì)造成血管內(nèi)的血流緩慢，血管壁易形成附壁微血栓，若血栓脫落即造成血管阻塞。23十一月20228*椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈延長、迂曲時(shí)，會(huì)造成血管內(nèi)的血流緩慢，8四、臨床表現(xiàn)1、“波動(dòng)性”意識(shí)障礙：發(fā)病過程中出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙。清醒后又出現(xiàn)間斷性意識(shí)障礙發(fā)作；偶有睡眠障礙。23十一月20229*四、臨床表現(xiàn)22十一月20229*9

四、臨床表現(xiàn)“波動(dòng)性”意識(shí)障礙的可能原因：基底動(dòng)脈的近心端較遠(yuǎn)心端為寬，栓子通過基底動(dòng)脈近心端但不易栓塞基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。筆者以為，與此部位形態(tài)不規(guī)則，順行或逆行血栓形成有關(guān)…睡眠障礙的可能原因系中腦及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損或丘腦旁正中區(qū)缺血梗死；23十一月202210*四、臨床表現(xiàn)“波動(dòng)性”意識(shí)障礙的可能原因：基底動(dòng)脈的近10

四、臨床表現(xiàn)2、瞳孔異常及眼球運(yùn)動(dòng)障礙TOBS的重要癥狀之一。系動(dòng)眼神經(jīng)核受損或動(dòng)眼神經(jīng)根受到壓迫牽拉。23十一月202211*四、臨床表現(xiàn)2、瞳孔異常及眼球運(yùn)動(dòng)障礙22十一月202211四、臨床表現(xiàn)

具體表現(xiàn):眼球垂直注視麻痹（Parinaudsyndrome，上丘受累）；“一個(gè)半綜合征”（一側(cè)腦橋背蓋部受累，患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收又不能外展；對(duì)側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收，可以外展但有水平眼震）；瞳孔異常（形狀不規(guī)則、對(duì)光反射遲鈍或消失等，動(dòng)眼神經(jīng)核受累）。23十一月202212*四、臨床表現(xiàn)具體表現(xiàn):22十一月202212*12四、臨床表現(xiàn)3、眩暈常為首發(fā)癥狀

因早期神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不典型,加之頭顱CT尚未顯示病灶,因此極易誤診而延誤治療時(shí)機(jī)…23十一月202213*四、臨床表現(xiàn)22十一月202213*13四、臨床表現(xiàn)4、肢體癱瘓程度輕

丘腦水腫會(huì)影響內(nèi)囊的后肢,往往為不完全癱瘓,恢復(fù)也較快,而偏身感覺障礙持續(xù)時(shí)間較長。23十一月202214*四、臨床表現(xiàn)4、肢體癱瘓程度輕22十一月202214*14四、臨床表現(xiàn)5、視覺障礙視物模糊、視野缺損(單側(cè)或雙側(cè)枕葉梗死)；幻視癥狀(大腦腳黑質(zhì)、紅核等受累）

23十一月202215*四、臨床表現(xiàn)5、視覺障礙22十一月202215*15四、臨床表現(xiàn)6急性認(rèn)知功能障礙:（顳葉內(nèi)側(cè)受累，邊緣系統(tǒng)內(nèi)側(cè)回路中斷）；7行為異常：（丘腦損害，易出現(xiàn)人格改變、譫妄等）。

23十一月202216*四、臨床表現(xiàn)22十一月202216*16CT、MRI顯示基底動(dòng)脈尖部5條血管供血區(qū)的2個(gè)以上梗死灶；常見部位依次為:丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉等；最大特征為雙側(cè)丘腦梗死,成蝶形、對(duì)稱性分布。五、影像學(xué)表現(xiàn)

23十一月202217*五、影像學(xué)表現(xiàn)

22十一月202217*1723十一月202218*22十一月202218*18DWI是最佳手段！23十一月202219*DWI是最佳手段！22十一月202219*19

男55歲2015-8-1711:00因“突發(fā)頭昏2天”入院，當(dāng)日17:00在和醫(yī)生交談時(shí)突發(fā)頭昏倒地、嘔吐、大汗。左下肢輕癱?！安▌?dòng)性”意識(shí)障礙漸加重，腦DWI示：左小腦半球及顳葉、枕葉梗死伴出血。后顱窩減壓術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，17天后死亡。23十一月202220*男55歲2015-8-1711:00因“突發(fā)頭昏2天20男性，52歲。有高血壓史，肥胖。突發(fā)意識(shí)障礙6小時(shí)余入院。MRI示：中腦、雙枕葉、顳葉、小腦梗死。救治無效死亡。23十一月202221*男性，52歲。有高血壓史，肥胖。突發(fā)意識(shí)障礙6小時(shí)余入院。M2151歲男性。“突發(fā)頭暈伴視物模糊”3天入院。DWI提示雙側(cè)枕葉及小腦半球多發(fā)性梗死灶，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)出院，目前仍抗凝治療維持中……23十一月202222*51歲男性?！巴话l(fā)頭暈伴視物模糊”3天入院。DWI提示雙側(cè)22Caplan將TOBS分為首端型和枕葉型；martin將TOBS分為4型:雙側(cè)背側(cè)丘腦型(意識(shí)障礙和眼肌麻痹)；枕葉顳葉型(視野缺損)；腦干上部型；小腦型；臨床上常常幾型并存,或先后出現(xiàn)。筆者以為…六、分型23十一月202223*Caplan將TOBS分為首端型和枕葉型；六、分型22十23七、TOBS的診斷:1、急性起病,迅速進(jìn)入高峰；

2、出現(xiàn)5條血管供血區(qū)的腦功能障礙征象,

影像學(xué)提示該供血區(qū)有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位出現(xiàn)梗死灶，尤其是雙側(cè)對(duì)稱分布；

3、相關(guān)背景因素的存在。23十一月202224*七、TOBS的診斷:22十一月202224*24八、治療

目前最新觀點(diǎn)認(rèn)為，TOBS的早期應(yīng)積極爭取溶栓,動(dòng)脈溶栓效果最佳，靜脈溶栓效果次之，未能溶栓者常預(yù)后不良;輔以抗凝、清除自由基、鈣離子拮抗劑、腦保護(hù)等多種途徑治療…23十一月202225*八、治療22十一月202225*25八、治療1、一般治療（1）對(duì)所有留置導(dǎo)管的護(hù)理；（2）體溫控制；（3）監(jiān)測血糖濃度；（4）清潔呼吸道以避免肺部感染。23十一月202226*八、治療1、一般治療22十一月202226*26八、治療2、血流動(dòng)力學(xué)處理發(fā)生TOBS的患者中的很多人往往處于腦的低灌注狀態(tài)，所以應(yīng)重視腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能(cerebralautoregulation,CA)；腦的灌注壓是指入顱平均動(dòng)脈壓與出顱平均靜脈壓的差值。腦的血流量主要取決于平均動(dòng)脈壓及腦血管阻力。在腦血管阻力不變的情況下，唯一決定腦血流量的因素是平均動(dòng)脈壓。23十一月202227*八、治療2、血流動(dòng)力學(xué)處理22十一月202227*27八、治療CA的調(diào)控機(jī)制的提出已有百余年，但至今并沒有完全弄清。目前有4種學(xué)說解釋其生理機(jī)制：1、肌源性學(xué)說：1902年由Bayliss提出。目前被絕大多數(shù)學(xué)者承認(rèn)并應(yīng)用。此學(xué)說認(rèn)為，血管內(nèi)壓力增加時(shí)，血管平滑肌收縮，CBF減少。反之亦然。也稱為Bayliss效應(yīng)；2、代謝學(xué)說；3、神經(jīng)源性學(xué)說；4、內(nèi)皮細(xì)胞源性學(xué)說。23十一月202228*八、治療22十一月202228*28血壓和腦血流調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)（MAP=60～160mmHg）波動(dòng)時(shí)，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可以維持腦血流量相對(duì)恒定。當(dāng)血壓升高時(shí)、腦小動(dòng)脈收縮，而血壓下降，則小動(dòng)脈擴(kuò)張。但是血壓過高或過低時(shí),便會(huì)失去了保護(hù)效應(yīng)。呈線性改變。23十一月202229*血壓和腦血流調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)（29八、治療

“Bayliss效應(yīng)”和危重病提出的“隆德概念”并不矛盾；

“隆德概念”中蘊(yùn)含著“Bayliss效應(yīng)”的觀點(diǎn)。23十一月202230*八、治療22十一月202230*30腦灌注壓腦血流量AA1A2“隆德概念”也強(qiáng)調(diào)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能Constantstate23十一月202231*腦灌注壓腦血流量AA1A2“隆德概念”也強(qiáng)調(diào)腦血管的自動(dòng)調(diào)31(1)對(duì)于準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在<180/100mmHg。(2)對(duì)不適合溶栓患者的血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理！對(duì)血壓過高或伴有嚴(yán)重心功能不全、高血壓腦病等患者，可予降壓治療。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)血壓過低，應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施…《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦意見

八、治療23十一月202232*八、治療22十一月202232*32八、治療3、呼吸系統(tǒng)處理意識(shí)水平下降（Glasgow評(píng)分＜8分），應(yīng)考慮機(jī)械通氣。應(yīng)盡可能避免使用鎮(zhèn)靜和麻醉藥以避免影響神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)。23十一月202233*八、治療3、呼吸系統(tǒng)處理22十一月202233*334、溶栓治療

動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療目前還缺乏大樣本、隨機(jī)臨床試驗(yàn)的資料；從近期一些報(bào)道看，總體病死率從46％－75％降至26％－60％。八、治療23十一月202234*4、溶栓治療

動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療八、治療2234八、治療“后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行,避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))”；《中國指南2014》

具體的治療時(shí)間窗尚未定論。

23十一月202235*八、治療22十一月202235*35八、治療前循環(huán)動(dòng)脈溶栓在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)；后循環(huán)動(dòng)脈溶栓可延長至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長治療時(shí)間…

國家衛(wèi)計(jì)委腦防委在2015.07.06正式發(fā)布的《腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范》23十一月202236*八、治療22十一月202236*36八、治療

靜脈溶栓治療目前有關(guān)PCI溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只少量小樣本研究?！吨袊改?014》國外有文獻(xiàn)報(bào)告：基底動(dòng)脈閉塞的溶栓治療時(shí)間窗更長，對(duì)梗死后再出血也更有耐受力。國內(nèi)有小樣本研究報(bào)告：認(rèn)為后循環(huán)梗死可以有6h甚至更長的時(shí)間窗以獲得更多的靜脈溶栓機(jī)會(huì)。23十一月202237*八、治療靜脈溶栓治療22十一37八、治療

動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓：靜脈溶栓的優(yōu)勢是簡單易行，給藥迅速；動(dòng)脈溶栓的優(yōu)勢是在病變局部可達(dá)到更高的血藥濃度，提高閉塞血管的再通率；因此在臨床上可以把兩種方式結(jié)合應(yīng)用，一方面不延長溶栓治療的時(shí)間窗，另一方面可以提高閉塞血管的再通率，改善最終的治療效果。

2015.07.06衛(wèi)計(jì)委《規(guī)范》

基層醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科很少有人做，ICU是否可以考慮？23十一月202238*八、治療動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓：22十一月238八、治療

5、其他治療抗凝治療:應(yīng)用50多年來一直存在爭議。近年來的國外資料認(rèn)為：抗凝藥治療不能降低隨訪期末的病死率；動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))

《中國指南2014》

23十一月202239*八、治療5、其他治療22十一月202239*39八、治療抗血小板治療：(1)發(fā)病后盡早給予阿司匹林(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；(2)溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；氯比格雷聯(lián)合使用阿司匹林及雙密嘧達(dá)莫在急性基底動(dòng)脈閉塞治療中的作用還不清楚。

《中國指南2014》23十一月202240*八、治療抗血小板治療：22十一月202240*40八、治療降纖治療：藥物種類較多，應(yīng)用多年，但至今說法不一。對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；《中國指南2014》23十一月202241*八、治療22十一月202241*41八、治療腦保護(hù)：近20多年來，許多人對(duì)腦缺血缺氧損傷的各種病理生理、生化途徑進(jìn)行了大量的研究。焦點(diǎn)都集中在細(xì)胞、分子水平的病理機(jī)制上。然而迄今為止尚未能透徹其全貌。在實(shí)際臨床救治工作中，或則措施不當(dāng),或則針對(duì)性不強(qiáng)，以致事倍功半,收效甚微。人工維持有效的呼吸、循環(huán)，最后因腦死亡而搶救失敗的病例不勝枚舉。23十一月202242*八、治療腦保護(hù)：近20多年來，許多人對(duì)腦缺血缺氧損傷的各種42腦缺血缺氧損傷的病理生理

腦缺血缺氧損傷的原因很多，但其病理生理演變過程基本是一致的…(一)神經(jīng)元代謝障礙；糖代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞膜泵功能障礙…(二)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載與遲發(fā)性神經(jīng)元死亡；級(jí)聯(lián)反應(yīng)的觸發(fā)點(diǎn)…

(三)自由基病理學(xué)；產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過氧化物…(四)乳酸蓄積的作用；加重腦細(xì)胞的結(jié)構(gòu)損害,也損害腦血管的內(nèi)皮細(xì)胞…(五)腦微循環(huán)障礙；“無再流”現(xiàn)象…(六)細(xì)胞凋亡。細(xì)胞在基因啟動(dòng)指導(dǎo)下的主動(dòng)性死亡…

23十一月202243*腦缺血缺氧損傷的病理生理腦缺血缺氧損傷的原因很多，但其病43八、治療腦保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為：改善CBF；降低腦代謝率；矯正乳酸的蓄集；抑制及清除自由基；穩(wěn)定Ca2+內(nèi)環(huán)境；控制腦水腫；改善腦的微循環(huán)…23十一月202244*八、治療腦保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為：22十一月202244*44八、治療神經(jīng)保護(hù)藥物:神經(jīng)保護(hù)藥物藥物數(shù)以百計(jì)，興奮性氨基酸調(diào)控藥物、谷氨酸受體調(diào)節(jié)藥物、谷氨酸釋放抑制劑、GABA受體激動(dòng)劑5-HT受體激動(dòng)劑；神經(jīng)生長因子、氧自由基清除劑、一氧化氮合酶(NOS)抑制劑、環(huán)氧化酶2（COX2）選擇性抑制劑、抗白細(xì)胞藥物、抗凋亡藥物…但幾乎都是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床無效?！吨袊改?014》推薦的僅有依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、腦活素3種；23十一月202245*八、治療神經(jīng)保護(hù)藥物:22十一月202245*45八、治療由于基底動(dòng)脈尖區(qū)域的血管分支多，走行復(fù)雜，不適宜放支架！23十一月202246*八、治療22十一月202246*46九、預(yù)后

本病的治愈率低,致殘率高。國外報(bào)道嚴(yán)重殘疾率為23%，死亡率為42%。近期的國內(nèi)臨床報(bào)告顯示死、殘率有所下降，考慮與臨床醫(yī)生對(duì)TOBS認(rèn)識(shí)水平的提高，早期診斷率增加，診療手段的更新有關(guān)。23十一月202247*九、預(yù)后22十一月202247*47

小結(jié)

TOBS是一種特殊類型的PCI，損傷部位多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜;常以眩暈為首發(fā)癥狀，往往伴有波動(dòng)性意識(shí)障礙及眼征。早期發(fā)現(xiàn)有一定難度,潛在風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視；影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)所供血區(qū)域內(nèi)有二個(gè)或二個(gè)以上的責(zé)任病灶，對(duì)稱性分布更有意義。DWI是最佳手段。寄語…23十一月202248*

小結(jié)

TOBS是一種特殊類型的PCI，損傷部位多，臨床表現(xiàn)48基底動(dòng)脈尖綜合征23十一月202249*基底動(dòng)脈尖綜合征22十一月20221*49

基底動(dòng)脈尖綜合征(TOBS)是一種特殊類型的后循環(huán)缺血（PCI）。由Caplan在1980年提出并命名…

由于該部位結(jié)構(gòu)的特殊，導(dǎo)致了TOBS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、早期診斷困難、病情兇險(xiǎn)、救治難度大、死、殘率高。是臨床的潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)！極易誘發(fā)醫(yī)患糾紛…

一、概述23十一月202250*一、概述22十一月20222*50基底動(dòng)脈尖位于以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm范圍內(nèi)5條血管開口的部位。5條血管即左右大腦后動(dòng)脈,左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈形成的一個(gè)“干”字型結(jié)構(gòu)。二、血管23十一月202251*基底動(dòng)脈尖位于以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm范圍內(nèi)5條血管開口5123十一月202252*22十一月20224*5223十一月202253*22十一月20225*53二、血管該部位血管阻塞會(huì)出現(xiàn)其供血區(qū)域內(nèi)的多發(fā)梗死，包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉、腦橋上部和丘腦下部，往往呈雙側(cè)對(duì)稱分布。丘腦及中腦的缺血癥狀最為常見。23十一月202254*二、血管22十一月20226*54三、病因主要病因：栓塞（心源性、動(dòng)脈-動(dòng)脈性）其他原因：血栓形成、動(dòng)脈炎、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基地動(dòng)脈的迂曲等諸多原因。23十一月202255*三、病因主要病因：22十一月20227*55椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈延長、迂曲時(shí)，會(huì)造成血管內(nèi)的血流緩慢，血管壁易形成附壁微血栓，若血栓脫落即造成血管阻塞。23十一月202256*椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈延長、迂曲時(shí)，會(huì)造成血管內(nèi)的血流緩慢，56四、臨床表現(xiàn)1、“波動(dòng)性”意識(shí)障礙：發(fā)病過程中出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙。清醒后又出現(xiàn)間斷性意識(shí)障礙發(fā)作；偶有睡眠障礙。23十一月202257*四、臨床表現(xiàn)22十一月20229*57

四、臨床表現(xiàn)“波動(dòng)性”意識(shí)障礙的可能原因：基底動(dòng)脈的近心端較遠(yuǎn)心端為寬，栓子通過基底動(dòng)脈近心端但不易栓塞基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。筆者以為，與此部位形態(tài)不規(guī)則，順行或逆行血栓形成有關(guān)…睡眠障礙的可能原因系中腦及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損或丘腦旁正中區(qū)缺血梗死；23十一月202258*四、臨床表現(xiàn)“波動(dòng)性”意識(shí)障礙的可能原因：基底動(dòng)脈的近58

四、臨床表現(xiàn)2、瞳孔異常及眼球運(yùn)動(dòng)障礙TOBS的重要癥狀之一。系動(dòng)眼神經(jīng)核受損或動(dòng)眼神經(jīng)根受到壓迫牽拉。23十一月202259*四、臨床表現(xiàn)2、瞳孔異常及眼球運(yùn)動(dòng)障礙22十一月202259四、臨床表現(xiàn)

具體表現(xiàn):眼球垂直注視麻痹（Parinaudsyndrome，上丘受累）；“一個(gè)半綜合征”（一側(cè)腦橋背蓋部受累，患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收又不能外展；對(duì)側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收，可以外展但有水平眼震）；瞳孔異常（形狀不規(guī)則、對(duì)光反射遲鈍或消失等，動(dòng)眼神經(jīng)核受累）。23十一月202260*四、臨床表現(xiàn)具體表現(xiàn):22十一月202212*60四、臨床表現(xiàn)3、眩暈常為首發(fā)癥狀

因早期神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不典型,加之頭顱CT尚未顯示病灶,因此極易誤診而延誤治療時(shí)機(jī)…23十一月202261*四、臨床表現(xiàn)22十一月202213*61四、臨床表現(xiàn)4、肢體癱瘓程度輕

丘腦水腫會(huì)影響內(nèi)囊的后肢,往往為不完全癱瘓,恢復(fù)也較快,而偏身感覺障礙持續(xù)時(shí)間較長。23十一月202262*四、臨床表現(xiàn)4、肢體癱瘓程度輕22十一月202214*62四、臨床表現(xiàn)5、視覺障礙視物模糊、視野缺損(單側(cè)或雙側(cè)枕葉梗死)；幻視癥狀(大腦腳黑質(zhì)、紅核等受累）

23十一月202263*四、臨床表現(xiàn)5、視覺障礙22十一月202215*63四、臨床表現(xiàn)6急性認(rèn)知功能障礙:（顳葉內(nèi)側(cè)受累，邊緣系統(tǒng)內(nèi)側(cè)回路中斷）；7行為異常：（丘腦損害，易出現(xiàn)人格改變、譫妄等）。

23十一月202264*四、臨床表現(xiàn)22十一月202216*64CT、MRI顯示基底動(dòng)脈尖部5條血管供血區(qū)的2個(gè)以上梗死灶；常見部位依次為:丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉等；最大特征為雙側(cè)丘腦梗死,成蝶形、對(duì)稱性分布。五、影像學(xué)表現(xiàn)

23十一月202265*五、影像學(xué)表現(xiàn)

22十一月202217*6523十一月202266*22十一月202218*66DWI是最佳手段！23十一月202267*DWI是最佳手段！22十一月202219*67

男55歲2015-8-1711:00因“突發(fā)頭昏2天”入院，當(dāng)日17:00在和醫(yī)生交談時(shí)突發(fā)頭昏倒地、嘔吐、大汗。左下肢輕癱?！安▌?dòng)性”意識(shí)障礙漸加重，腦DWI示：左小腦半球及顳葉、枕葉梗死伴出血。后顱窩減壓術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，17天后死亡。23十一月202268*男55歲2015-8-1711:00因“突發(fā)頭昏2天68男性，52歲。有高血壓史，肥胖。突發(fā)意識(shí)障礙6小時(shí)余入院。MRI示：中腦、雙枕葉、顳葉、小腦梗死。救治無效死亡。23十一月202269*男性，52歲。有高血壓史，肥胖。突發(fā)意識(shí)障礙6小時(shí)余入院。M6951歲男性。“突發(fā)頭暈伴視物模糊”3天入院。DWI提示雙側(cè)枕葉及小腦半球多發(fā)性梗死灶，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)出院，目前仍抗凝治療維持中……23十一月202270*51歲男性?！巴话l(fā)頭暈伴視物模糊”3天入院。DWI提示雙側(cè)70Caplan將TOBS分為首端型和枕葉型；martin將TOBS分為4型:雙側(cè)背側(cè)丘腦型(意識(shí)障礙和眼肌麻痹)；枕葉顳葉型(視野缺損)；腦干上部型；小腦型；臨床上常常幾型并存,或先后出現(xiàn)。筆者以為…六、分型23十一月202271*Caplan將TOBS分為首端型和枕葉型；六、分型22十71七、TOBS的診斷:1、急性起病,迅速進(jìn)入高峰；

2、出現(xiàn)5條血管供血區(qū)的腦功能障礙征象,

影像學(xué)提示該供血區(qū)有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位出現(xiàn)梗死灶，尤其是雙側(cè)對(duì)稱分布；

3、相關(guān)背景因素的存在。23十一月202272*七、TOBS的診斷:22十一月202224*72八、治療

目前最新觀點(diǎn)認(rèn)為，TOBS的早期應(yīng)積極爭取溶栓,動(dòng)脈溶栓效果最佳，靜脈溶栓效果次之，未能溶栓者常預(yù)后不良;輔以抗凝、清除自由基、鈣離子拮抗劑、腦保護(hù)等多種途徑治療…23十一月202273*八、治療22十一月202225*73八、治療1、一般治療（1）對(duì)所有留置導(dǎo)管的護(hù)理；（2）體溫控制；（3）監(jiān)測血糖濃度；（4）清潔呼吸道以避免肺部感染。23十一月202274*八、治療1、一般治療22十一月202226*74八、治療2、血流動(dòng)力學(xué)處理發(fā)生TOBS的患者中的很多人往往處于腦的低灌注狀態(tài)，所以應(yīng)重視腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能(cerebralautoregulation,CA)；腦的灌注壓是指入顱平均動(dòng)脈壓與出顱平均靜脈壓的差值。腦的血流量主要取決于平均動(dòng)脈壓及腦血管阻力。在腦血管阻力不變的情況下，唯一決定腦血流量的因素是平均動(dòng)脈壓。23十一月202275*八、治療2、血流動(dòng)力學(xué)處理22十一月202227*75八、治療CA的調(diào)控機(jī)制的提出已有百余年，但至今并沒有完全弄清。目前有4種學(xué)說解釋其生理機(jī)制：1、肌源性學(xué)說：1902年由Bayliss提出。目前被絕大多數(shù)學(xué)者承認(rèn)并應(yīng)用。此學(xué)說認(rèn)為，血管內(nèi)壓力增加時(shí)，血管平滑肌收縮，CBF減少。反之亦然。也稱為Bayliss效應(yīng)；2、代謝學(xué)說；3、神經(jīng)源性學(xué)說；4、內(nèi)皮細(xì)胞源性學(xué)說。23十一月202276*八、治療22十一月202228*76血壓和腦血流調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)（MAP=60～160mmHg）波動(dòng)時(shí)，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可以維持腦血流量相對(duì)恒定。當(dāng)血壓升高時(shí)、腦小動(dòng)脈收縮，而血壓下降，則小動(dòng)脈擴(kuò)張。但是血壓過高或過低時(shí),便會(huì)失去了保護(hù)效應(yīng)。呈線性改變。23十一月202277*血壓和腦血流調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)（77八、治療

“Bayliss效應(yīng)”和危重病提出的“隆德概念”并不矛盾；

“隆德概念”中蘊(yùn)含著“Bayliss效應(yīng)”的觀點(diǎn)。23十一月202278*八、治療22十一月202230*78腦灌注壓腦血流量AA1A2“隆德概念”也強(qiáng)調(diào)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能Constantstate23十一月202279*腦灌注壓腦血流量AA1A2“隆德概念”也強(qiáng)調(diào)腦血管的自動(dòng)調(diào)79(1)對(duì)于準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在<180/100mmHg。(2)對(duì)不適合溶栓患者的血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理！對(duì)血壓過高或伴有嚴(yán)重心功能不全、高血壓腦病等患者，可予降壓治療?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)血壓過低，應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施…《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦意見

八、治療23十一月202280*八、治療22十一月202232*80八、治療3、呼吸系統(tǒng)處理意識(shí)水平下降（Glasgow評(píng)分＜8分），應(yīng)考慮機(jī)械通氣。應(yīng)盡可能避免使用鎮(zhèn)靜和麻醉藥以避免影響神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)。23十一月202281*八、治療3、呼吸系統(tǒng)處理22十一月202233*814、溶栓治療

動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療目前還缺乏大樣本、隨機(jī)臨床試驗(yàn)的資料；從近期一些報(bào)道看，總體病死率從46％－75％降至26％－60％。八、治療23十一月202282*4、溶栓治療

動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療八、治療2282八、治療“后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行,避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))”；《中國指南2014》

具體的治療時(shí)間窗尚未定論。

23十一月202283*八、治療22十一月202235*83八、治療前循環(huán)動(dòng)脈溶栓在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)；后循環(huán)動(dòng)脈溶栓可延長至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長治療時(shí)間…

國家衛(wèi)計(jì)委腦防委在2015.07.06正式發(fā)布的《腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范》23十一月202284*八、治療22十一月202236*84八、治療

靜脈溶栓治療目前有關(guān)PCI溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只少量小樣本研究?！吨袊改?014》國外有文獻(xiàn)報(bào)告：基底動(dòng)脈閉塞的溶栓治療時(shí)間窗更長，對(duì)梗死后再出血也更有耐受力。國內(nèi)有小樣本研究報(bào)告：認(rèn)為后循環(huán)梗死可以有6h甚至更長的時(shí)間窗以獲得更多的靜脈溶栓機(jī)會(huì)。23十一月202285*八、治療靜脈溶栓治療22十一85八、治療

動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓：靜脈溶栓的優(yōu)勢是簡單易行，給藥迅速；動(dòng)脈溶栓的優(yōu)勢是在病變局部可達(dá)到更高的血藥濃度，提高閉塞血管的再通率；因此在臨床上可以把兩種方式結(jié)合應(yīng)用，一方面不延長溶栓治療的時(shí)間窗，另一方面可以提高閉塞血管的再通率，改善最終的治療效果。

2015.07.06衛(wèi)計(jì)委《規(guī)范》

基層醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科很少有人做，ICU是否可以考慮？23十一月202286*八、治療動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓：22十一月286八、治療

5、其他治療抗凝治療:應(yīng)用50多年來一直存在爭議。近年來的國外資料認(rèn)為：抗凝藥治療不能降低隨訪期末的病死率；動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))

《中國指南2014》

23十一月202287*八、治療5、其他治療22十一月202239*87八、治療抗血小板治療：(1)發(fā)病后盡早給予阿司匹林(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；(2)溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；氯比格雷聯(lián)合使用阿司匹林及雙密嘧達(dá)莫在急性基底動(dòng)脈閉塞治療中的作用還不清楚。

《中國指南2014》23十一月202288*八、治