齊魯醫(yī)學(xué)利尿藥與脫水藥-尹瀟爽

利尿藥及脫水藥

DiureticsandDehydrantagents

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

腎病科尹瀟爽利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!

一利尿藥

利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!利尿藥diuretics※利尿藥的概念與分類

■概念利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增加的藥物。

■分類利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!尿液的形成過(guò)程：*腎小球?yàn)V過(guò)*腎小管和集合管的再吸收及分泌※

利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

利尿藥作用于

腎單位的不同部位而產(chǎn)生利尿作用。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!

腎小管各段功能及利尿藥作用部位NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮逆流倍增機(jī)制4利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!近曲小管主動(dòng)重吸收60~65%Na+水、CL-被動(dòng)重吸收

★通過(guò)Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交換再吸收原尿中Na+(85%NaHCO3,40%NaCl)。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!碳酸酐酶：●分布：眼睛睫狀體上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、胃黏膜上皮細(xì)胞和大腦細(xì)胞等。乙酰唑胺●抑制眼睛睫狀體上皮細(xì)胞中碳酸酐酶的活性●抑制大腦細(xì)胞中碳酸酐酶的活性●抑制胃黏膜上皮細(xì)胞中碳酸酐酶的活性利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!

腎臟髓質(zhì)滲透壓梯度的形成外髓：NaCL主動(dòng)重吸收（髓袢升支粗段）內(nèi)髓：NaCL擴(kuò)散、尿素再循環(huán)利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!

腎小管各段功能及利尿藥作用部位NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮逆流倍增機(jī)制4利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!

髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule間液管腔腎小管細(xì)胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+速尿(Furosemide)腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+ATP利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!遠(yuǎn)曲小管、集合管

重吸收10～15%的Na+利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!1、遠(yuǎn)曲小管近段利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!2、遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)段及集合管

利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!常用利尿藥

㈠高效利尿藥(袢利尿藥）呋噻米furosemide（速尿），依他尼酸t(yī)hacrynicacid

布美他尼bumetanide,托拉塞米torsemide[體內(nèi)過(guò)程]

吸收：口服吸收迅速，口服吸收率為60～70%。iv后2～5min起效，30min達(dá)高峰，維持2~3h

分布：可通過(guò)胎盤

排泄：近曲小管分泌，原形從尿排出，不被透析清除。

利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!(4)電解質(zhì)的改變①

增加Na+、Mg2+、Ca2+的排出

②低K+血癥

利尿→尿內(nèi)Na↑→尿液流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管和集合管時(shí)致Na－K交換↑→K分泌↑。③低Cl性堿中毒

Na的排泄↑→Cl重吸收進(jìn)一步↓→管腔負(fù)電位↑→集合管H+的分泌↑

利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!【臨床應(yīng)用】1.急性肺水腫和腦水腫

利尿→血容量及細(xì)胞外液↓→回心血量↓擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→肺水腫減輕利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫。尤其適用于腦水腫合并左心衰。

2.嚴(yán)重水腫

心、肝、腎性水腫的治療布美他尼>呋噻米40～50倍，代替其治療嚴(yán)重水腫。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!1.水和電解質(zhì)紊亂

低血容量、低血鈉、低氯性堿中毒、低鉀血癥。也可致低血鎂,但一般不引起低鈣血癥.低鉀可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝昏迷。注意補(bǔ)鉀或合用留鉀利尿藥。在低K與低鎂同存在時(shí)，糾正低鉀必須補(bǔ)鎂（Na+－K+－ATP酶的激活需鎂）[不良反應(yīng)]當(dāng)血鉀低時(shí)，胞內(nèi)的K+向胞外移動(dòng)，胞外的H+進(jìn)入胞內(nèi)，胞外低H+→NH3/NH4+反應(yīng)進(jìn)行障礙，血氨↑，進(jìn)入腦組織，ATP合成↓→能量↓→昏迷。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!3.高尿酸血癥誘發(fā)痛風(fēng)

①呋噻米與有機(jī)酸競(jìng)爭(zhēng)同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)

②細(xì)胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對(duì)尿酸鹽重吸收增加。4.其他：胃出血，wbc↓，Pt↓，過(guò)敏反應(yīng)，與磺胺類有交叉過(guò)敏反應(yīng)。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!1、利尿作用（1）作用部位

遠(yuǎn)曲小管近端。（2）作用方式（3）作用特點(diǎn)

①較快、溫和、持久。②促進(jìn)腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥干擾利尿作用【藥理作用】抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響腎臟的稀釋功能。尿量中等程度↑，排出的Na+，Cl-，K+均↑，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管由PTH調(diào)節(jié)的Na+-Ca2+交換,促進(jìn)Ca++吸收。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!2

降壓

①利尿→血容量②細(xì)胞內(nèi)低鈉

3抗利尿：尿崩癥患者的尿量機(jī)制：-排Na+↑，血漿滲透壓↓，口渴感↓，飲水↓，尿量↓。-抑制磷酸二酯酶，↑遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)的cAMP，水重吸收↑，尿量↓。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!

【不良反應(yīng)】1、電解質(zhì)紊亂2、高尿酸癥3、代謝變化（1）高血糖（2）高血脂4、過(guò)敏反應(yīng)低鈉、低鎂、低氯性堿中毒、低鉀、高鈣細(xì)胞外液容量減少致使近曲小管對(duì)尿酸的再吸收增加，痛風(fēng)者慎用。①抑制胰島素的分泌②減少組織對(duì)葡萄糖的利用

增加血清膽固醇和LDL-cho，并伴有HDL的減少。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!【藥理作用】1、作用部位遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管2、作用方式

與醛固酮竟?fàn)幦┕掏荏w→干擾醛固酮調(diào)節(jié)的K+-Na+交換過(guò)程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出減少－留鉀利尿藥。3、作用特點(diǎn)①慢、弱、持久②僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用4、電解質(zhì)改變高鉀

螺內(nèi)脂spironolactone（安體舒通antisterone）利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）[作用與應(yīng)用]在遠(yuǎn)曲小管和集合管抑制K+-Na+交換，K+分泌↓，Na+排出↑。并非醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥,對(duì)腎上腺切除的動(dòng)物也有效。與高效或中效利尿藥合用于頑固性水腫或腹水。長(zhǎng)期用可引起高血K+。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!脫水藥Osmoticdiuretics脫水藥又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。該類藥應(yīng)具備如下特點(diǎn)：①靜脈注射后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小管濾過(guò)；③不易被腎小管再吸收；④在體內(nèi)不被代謝。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!山梨醇Sorbitol作用相似甘露醇，但較弱。價(jià)格便宜故常被選用。

葡萄糖Glucose

臨床常用的是50%高滲溶液，由于易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救，一般與甘露醇合用。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!

分類藥物尿電解質(zhì)排泄排鈉力作用部位

Na＋K＋CI－高效類(呋喃苯+++

+++++

～23％

髓袢升支

胺酸)粗段髓質(zhì)

利尿酸+++++++～23％和皮質(zhì)部中效類噻嗪類+++++～8％遠(yuǎn)曲小管

（氫氯噻嗪)近段低效類螺內(nèi)酯+-+～2％遠(yuǎn)曲小管

氨苯喋啶+-+～2％和集合管乙酰唑胺+++-～1％近曲小管利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!

腎臟尿液生成機(jī)理及利尿藥的作用機(jī)理

■尿液生成過(guò)程及各部位的作用

腎小球?yàn)V過(guò)血液→→→原尿（180L）→終尿(1~2L）

血流量↑濾過(guò)↑

球管平衡機(jī)制，所以增加腎小球?yàn)V過(guò)率的藥物利尿作用弱，一般不做為利尿藥使用利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!近曲小管利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!

利尿藥

碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺

●抑制CA→H+↓→H+-Na+交換↓→利尿●HCO3-重吸收↓尿液為堿性代酸

★尿液增加使小管代償擴(kuò)張，以下各段對(duì)Na+的重吸收代償性增多，故利尿作用弱。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!乙酰唑胺

腎→抑制近曲小管Na＋－H＋交換

弱利尿↓碳酸酐酶眼睫狀體→↓房水→↓眼內(nèi)壓

治青光眼

腦脈絡(luò)叢→↓腦脊液

防高山病堿化尿液：促進(jìn)尿酸等酸性物質(zhì)排泄不良反應(yīng)：多利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!髓袢降枝細(xì)段

存在水通道蛋白(AQP2)，只對(duì)水通透，對(duì)水進(jìn)行重吸收。目前尚未發(fā)現(xiàn)作用于此的藥物。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部

通過(guò)Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，Na+被動(dòng)重吸收35%。在細(xì)胞內(nèi)的K+擴(kuò)散返回管腔，造成管腔內(nèi)正電壓，驅(qū)動(dòng)Mg2+、Ca2+再吸收。

作用此段的藥物，增加NaCl、Mg2+、Ca2+的排出。該段參與尿液的稀釋和濃縮調(diào)節(jié)，是高效利尿藥的重要作用部位。

利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!NaCl醛固酮PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素4NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管

腎小管各段功能及利尿藥作用部位H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮逆流倍增機(jī)制利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!遠(yuǎn)曲小管近段Na+主動(dòng)重吸收（10%），通過(guò)Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子

①Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。小管管腔膜Na+-Cl-通過(guò)同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)入胞后，Na+經(jīng)Na+泵進(jìn)入細(xì)胞間液,Cl-經(jīng)基膜側(cè)Cl-通道進(jìn)入細(xì)胞間液。

②Na+-Ca2＋交換。Ca2＋在PTH調(diào)節(jié)下經(jīng)Ca2＋通道入細(xì)胞→經(jīng)基膜側(cè)的Na+-Ca2＋交換運(yùn)至細(xì)胞間液。

噻嗪類

干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),影響尿的稀釋過(guò)程,不影響濃縮過(guò)程,故利尿作用弱于呋塞米，產(chǎn)生中度的利尿作用（腎功能低下效降低）。。該段小管對(duì)水無(wú)通透性，進(jìn)一步稀釋尿液作用于此段的藥物，增加NaCl的排出；但促進(jìn)Ca的重吸收（管壁細(xì)胞內(nèi)Na↓→基膜側(cè)Na-Ca交換↑→Ca重吸收↑此過(guò)程受PTH調(diào)節(jié)）利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)段及集合管

Na+主動(dòng)重吸收（2-5%）

①Na+-K+交換：醛固酮可促進(jìn)Na+-K+交換。

②在ADH的作用下→水通道開(kāi)放→H2O重吸收（濃縮功能）低效利尿藥作于遠(yuǎn)曲小管的遠(yuǎn)端和集合管產(chǎn)生保鉀利尿作用。

①醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）：抑制Na+-K+-ATP酶的活性

②氨苯蝶啶：直接抑制K+-Na+通道利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!【藥理作用】

1、利尿作用（1）作用部位

髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部。（2）作用機(jī)制

抑制Na+－K+－2Cl－共同轉(zhuǎn)運(yùn)子→NaCl重吸收↓→腎稀釋和濃縮功能↓→排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等滲的尿液。（3）作用特點(diǎn)：迅速，強(qiáng)大，短暫利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!2.降低腎血管阻力，增加腎血流量原因:促進(jìn)腎臟前列腺素合成。

非甾體類抗炎藥干擾利尿作用3.↓充血性心衰的左室充盈壓，↓肺淤血

機(jī)理：直接擴(kuò)張血管床影響血流動(dòng)力學(xué)，↑心衰患者靜脈血容量，↓左室充盈壓，↓肺淤血。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!.急慢性腎功能衰竭

用藥后，↑尿量和K+排泄，利于沖洗腎小管，↓小管萎縮和壞死，少尿性腎衰轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐阅I衰。.高鈣血癥，高血壓危象的輔助治療.加速毒物排泄：主要用于經(jīng)腎排泄的藥物如長(zhǎng)效巴比妥類，水楊酸類、溴劑、氟化物、碘化物利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!2.耳毒性①表現(xiàn):②特點(diǎn):劑量依賴性;腎衰時(shí)易發(fā)生③機(jī)制:內(nèi)耳淋巴液Na+、Cl濃度過(guò)高④注意:避免與有耳毒性的藥物聯(lián)用如與氨基糖苷類抗生素合用⑤常用藥耳毒性比較

依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!（二）中效利尿藥噻嗪類：是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿和降壓藥。該類藥有共同的基本結(jié)構(gòu)（噻嗪環(huán)），其中較常用的是氫氯噻嗪。效價(jià)從弱到強(qiáng)依次為：氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪。吲噠帕胺：無(wú)噻嗪環(huán)但有磺胺樣結(jié)構(gòu)，利尿作用與噻嗪類相似，但有鈣拮抗作用，降壓強(qiáng)于利尿，臨床用于高血壓。利尿藥與脫水藥-尹瀟爽共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!低鈉低K低Cl性堿中毒①促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca的重吸收。②Na的重吸↓→腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)