齊魯醫(yī)學(xué)廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)

WHAT’SSEEN?廖二元2013-10-30中南大學(xué)代謝內(nèi)分泌研究所湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!吳某，女，78歲，工人，住院號0110255主訴：全身疼痛3年，加重半年2010-07因腰痛伴下肢乏力，A院診斷為腰椎管狹窄，L4-5椎體融合術(shù)術(shù)后下肢乏力稍緩解，出現(xiàn)右脅背部疼痛，3月后加重，行走困難A院復(fù)診，內(nèi)固定未見異常B院考慮骨質(zhì)疏松，2110-12-05唑來膦酸鹽治療未見改善近半年癥狀加重，右脅背部雙髖疼痛加重，無法行走X線片示骨質(zhì)疏松、雙股骨頸骨折2013-08-29住院，2013-09-25轉(zhuǎn)科病史資料1廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!入院情況全身多關(guān)節(jié)疼痛，右脅背部/雙髖/右肩疼痛為主臥床休息，無法行走腹脹，進食少，睡眠差，小便偏多既往史2010-07L4-5椎體融合術(shù)腸息肉摘除術(shù)小腸疝氣修補術(shù)全宮雙卵巢切除術(shù)2型糖尿病/高血壓病(190/100mmHg,絡(luò)活喜/安博維)無抗癲癇藥物治療史，無糖皮質(zhì)激素治療史自服曹清華膠囊1周病史資料2廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!無過敏史無飲酒/咖啡/抽煙年輕工作環(huán)境陰暗/少曬太陽平素不食瘦肉/進食青瓜/魚肉類/蔬菜少/辣椒代菜近3月進食明顯減少/無運動每天間斷坐立/8月后不能坐起/完全臥床子1女1病史資料3廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!入院后處理低鈣/低磷/低鉀/25羥維生素D低鈣爾奇/蓋三淳/降鈣素靜滴唑來膦酸注射液(密固達)靜推葡萄糖酸鈣/果糖二磷酸鈉磷酸氫鉀/氯化鉀塞來昔布/帕瑞/昔布鈉/芬太尼止痛治療后(09-25)鈉/氯/鉀/鈣/鎂正常血磷0.56mmol/L廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!實驗室檢查WBC6.78×109/LNEUT%69.6%LYM%22.7%RBC4.76×109/LHB143g/LPLT269×109/L尿常規(guī)正常尿氯/尿鈉/尿鈣偏低尿本周蛋白陰性ALT11U/LAST20U/LTP74.5g/LALB44.7g/LTBA12.6umol/L尿素6.42mmol/LCr35umol/LUA381umol/LTC6.38mmol/LTG2.13mmol/L廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!全部影像檢查廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!血鈣變化趨勢圖廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!血鎂變化趨勢圖廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!血PTH1-84

變化趨勢圖廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!會診意見1：基本診斷與主要矛盾1.存在引起絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松多種病因,可做出骨質(zhì)疏松診斷2.目前主要問題不是骨質(zhì)疏松而是低磷血癥性骨質(zhì)軟化癥老年骨質(zhì)軟化癥病程短，無骨骼畸形、O型腿、X型腿、青肢骨折或“三葉狀”骨畸形長期低磷血癥導(dǎo)致骨質(zhì)軟化，沒有影像依據(jù)也可做出診斷3.本例低磷血癥的病因①腫瘤性低磷血癥(可能性極大)；②維生素D缺乏癥(可做出診斷)；③營養(yǎng)不良癥(可做出診斷)；④骨饑餓綜合征(可做出診斷)。4.低磷血癥使用二膦酸鹽后最易發(fā)生骨饑餓綜合征同時應(yīng)用大劑量活性維D

故不發(fā)生急性低鈣血癥和嚴重神經(jīng)興奮癥狀廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!會診意見3：TIO診斷問題

骨痛/肌無力/血磷低/ALP高→骨質(zhì)硬化癥

PTH顯著升高不支持TIO診斷

TIO腫瘤遍及全身任何部位

常見部位

頭部/頸部骨骼/軟組織

TIO腫瘤多為良性/體積小/不易發(fā)現(xiàn)

MRI(腫瘤均來源于軟組織)

111In-奧曲肽

PET-CT掃描廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!會診意見5：診斷意見

慢性腎性低磷血癥性骨質(zhì)軟化癥

TIO(腫瘤性低磷血癥)

維生素D缺乏癥骨饑餓綜合征排除腎小管病老年性-絕經(jīng)后-營養(yǎng)不良性骨質(zhì)疏松癥卵巢切除

多發(fā)性病理性骨折骨折愈合不良

骨饑餓綜合征繼發(fā)性甲旁亢老年綜合征虛弱-肌萎縮-營養(yǎng)不良-內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定-多病并存綜合征2型糖尿病與高血壓病手術(shù)后狀態(tài)腸息肉切/L4-5融合/疝氣修補/全宮切除后廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!會診意見7：骨折問題急性-亞急性-慢性骨質(zhì)軟化的骨骼表現(xiàn)不同慢性骨質(zhì)軟化：Looser線/下肢彎曲/骨盆變形急性-亞急性骨質(zhì)軟化：骨量降低/骨痂肥厚合并骨質(zhì)疏松：多發(fā)性長骨脆性骨折合并維生素D不足/缺乏→骨質(zhì)疏松

廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!會診意見9：PTH值波動問題1.維生素D缺乏→繼發(fā)性甲旁亢2.骨饑餓→低鈣-低鎂血癥→繼發(fā)性甲旁亢3.FGF-23→繼發(fā)性甲旁減4.低鎂血癥→繼發(fā)性甲旁減5.維生素D應(yīng)用→抑制PTH分泌6.1+2+3+4+5→PTH升高程度多變廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!會診意見11：治療建議1.蓋三淳0.25ug/次，2~3次/d2.普通維生素D1000U/d(活性D不貯存)3.元素鈣1000mg/d4.2周后血磷仍降低，補充中性磷制劑5.血磷維持在0.8~1.0mmol/L為度6.果糖二磷酸鈉靜滴補磷效果不佳(含量太低)7.潘南金靜滴補鎂8.不用塞來昔布止痛藥9.糾正低鈣低磷血癥前禁用唑來膦酸！10.停用降鈣素11.補鉀12.糾正低磷血癥后仍骨骼疼痛，試用PTH1-34廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!會診意見13：補充維生素D問題1,25-(OH)2D

0.25ug/次，2~3次/d

提高血磷血鈣提高肌力和平衡能力調(diào)節(jié)免疫功能提高BMD抗骨質(zhì)疏松性再骨折普通維生素D1000U/d

活性D不貯存，不能糾正缺乏狀態(tài)

1000U/d用于預(yù)防

2000U用于治療必要時肌注20~30萬U/1~2月廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!會診意見15：TheWholeStory(3病因→3病變)低磷血癥慢性肌病+肌痛肌肉消耗+虛弱營養(yǎng)不良骨質(zhì)軟化骨礦化障礙骨鹽釋放低磷血癥骨質(zhì)疏松維生素D缺乏低鈣-低磷血癥磷利尿骨饑餓綜合征PTH分泌增多腫瘤分泌FGF-23老年綜合征唑來膦酸廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!又是一例骨饑餓綜合征廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!體格檢查資料多關(guān)節(jié)疼痛/右脅背部-雙髖-右肩壓痛明顯腹部脹滿/無壓痛反跳痛/腸鳴音正常右上臂及左前臂皮下突起物(骨折后骨痂)1.5×1.5cm胸廓-雙髖-右肩壓痛明顯/左下肢未能伸直雙下肢未見“O”型彎曲/雙膝關(guān)節(jié)增生變形四肢肌肉萎縮/雙下肢感覺/肌力差廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!中醫(yī)診斷痹證（肝腎虧虛，氣滯血瘀）西醫(yī)診斷1.電解質(zhì)紊亂查因，骨軟化病2.骨質(zhì)疏松并病理性骨折（肋骨、雙股骨頸骨折）3.高血壓病4.2型糖尿病5.腸息肉切除/L4-5融合/疝氣修補/全宮切除后B院診斷廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!自免12項正常血管炎抗體3項正常風濕3項正常，ESR正常肺癌3項正常Ca724/153/199/125/CEA/AFP正常P1NP58.6ng/ml0.3ng/mlN端骨鈣素12.4ng/mlPTH170~470pg/ml(正?！p度→中度升高)25-羥維生素D8.5ng/ml竇性心動過速腹部、泌尿系B超正常心臟彩超：高血壓心臟病改變高血壓4項基本正常甲狀旁腺彩超未見異常實驗室檢查廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!A院影像會診閱片

結(jié)論骨質(zhì)疏松診斷明確骨軟化癥診斷不成立理由

1.診斷為骨質(zhì)疏松①普遍性骨密度下降②骨皮質(zhì)松化和邊緣清晰考慮骨質(zhì)疏松

2.骨軟化癥標志①骨盆片改變不明顯，無“三葉狀”變形②沒有骨小梁模糊改變廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!血磷變化趨勢圖廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!血鉀變化趨勢圖廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!對也不對-不對也對……大雨落幽燕，白浪滔天，一片汪洋都不見，知向誰邊？…………張說張有理，李說李有理，張李都有理，到底誰有理？……廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!會診意見2：引起TIO的病變

良性腫瘤血管瘤皮膚纖維瘤血管外皮細胞瘤骨巨細胞瘤軟組織巨細胞瘤非骨化性纖維瘤骨化性纖維瘤軟骨粘液樣纖維瘤纖維血管瘤混合性結(jié)締組織病變異型惡性腫瘤乳腺癌小細胞型肺癌多發(fā)性骨髓瘤骨肉瘤肉瘤血管肉瘤惡性纖維性組織細胞瘤軟骨肉瘤惡性神經(jīng)細胞瘤惡性schwann細胞瘤非腫瘤疾病表皮痣神經(jīng)纖維瘤病McCune-Albright綜合征

Paget骨病纖維性骨增生不良癥廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!會診意見4：進一步檢查

體查

體重/身高/BMI

血氣分析腎小管酸中毒

Fanconi綜合征失鉀性腎病

X線片與骨密度測定骨折部位肋骨骨折外周骨與中軸骨BMD差異血ALP/血糖/HbA1c/尿糖/尿氨基酸判斷骨轉(zhuǎn)換水平腎臟病變性質(zhì)糖尿病病情與并發(fā)癥前臂皮下突起物性質(zhì)骨痂分泌PTHrPPET-CT或111In-奧曲肽掃描尋找和定位腫瘤

FGF23/PTHrP測定廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!會診意見6：關(guān)節(jié)疼痛與止痛問題資料中反復(fù)提及患者全身性關(guān)節(jié)疼痛不是關(guān)節(jié)疼痛而是骨骼-肌肉疼痛影像資料無關(guān)節(jié)病變泛發(fā)性骨骼肌肉酸痛是骨質(zhì)軟化的顯著特點關(guān)節(jié)活動+負重導(dǎo)致近關(guān)節(jié)骨面疼痛加重解痛關(guān)鍵是糾正低磷血癥/磷缺乏癥和提高骨量廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!會診意見8：低鈣-低鎂血癥問題長期而反復(fù)骨饑餓→低鈣血癥/低鎂血癥維生素D不足/缺乏→低鈣血癥/低鎂血癥骨饑餓病因甲狀旁腺與礦物質(zhì)代謝性疾病原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性甲旁亢手術(shù)后乳腺癌骨轉(zhuǎn)移繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)后前列腺癌骨轉(zhuǎn)移三發(fā)性甲旁亢手術(shù)后妊娠PTHrP相關(guān)性高鈣血癥甲狀旁腺素抵抗綜合征神經(jīng)性厭食低磷血癥藥物與醫(yī)學(xué)干預(yù)維生素D缺乏癥二膦酸鹽低鎂血癥/鎂缺乏癥西那卡塞特（cinacalcet）慢性腎病-礦物質(zhì)骨病腎移植后內(nèi)分泌疾病血液透析或腹膜透析甲亢131I治療后馬沙骨化醇（maxacalcitol）甲狀腺切除術(shù)后大劑量活性維生素D肢端肥大癥（GH瘤）廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!會診意見10：老年綜合征問題慢性炎癥(Chronicinflammation)認知障礙(Cognitiveimpairment)虛弱(Frailty)肌萎縮(Sarcopenia)營養(yǎng)不良(Malnutrition)內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定(Homeostenosis)多病并存(Multiplemorbidities)廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!會診意見12：補磷問題1.蓋三淳0.25ug/次，2~3次/d→血磷↑2.普通維生素D1000U/d→血磷↑3.果糖二磷酸鈉靜滴補磷效果不佳(含量低,1/15)

含1,6-二磷酸果糖三鈉正常人250mg/kg，半衰期10分鐘，水解出無機