2022年醫(yī)學(xué)專題-急性中毒的救治及危重癥監(jiān)護資料

急性(jíxìng)中毒的救治及危重癥監(jiān)護國家化學(xué)中毒湖北救治基地湖北省新華醫(yī)院內(nèi)二科鄒運梅第一頁，共七十八頁。（一）急性中毒(zhòngdú)的救治1、組織管理2、急性中毒救治原則3、急性中毒的救治程序（二）急性中毒的危重癥監(jiān)護1、急性中毒危重癥監(jiān)護基本內(nèi)容2、急性中毒危重癥各系統(tǒng)功能的監(jiān)護3、急性中毒危重癥監(jiān)護的其他問題第二頁，共七十八頁。1、組織(zǔzhī)管理（1）合理分工：治療組、檢查組（2）團結(jié)(tuánjié)協(xié)作（3）重點觀察第三頁，共七十八頁。2、急性中毒(zhòngdú)的救治原則急性中毒的病情發(fā)展急驟，變化快，搶救治療必須爭分奪秒，措施正確。救治原則主要是阻止毒物繼續(xù)作用于人體及維持生命。一般而言，急性中毒的救治可分為四個階段(jiēduàn)：第一階段：復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征。第二階段：中止毒物對機體的侵入，切斷毒源，清除毒物。第三階段：及時正確使用特效解毒藥物第四階段：對癥和支持治療。第四頁，共七十八頁。2、急性中毒的救治(jiùzhì)原則此外，還可使用特殊治療(zhìliáo)手段（如血液透析、血液灌流、血漿交換、換血等血液凈化療法）加快毒物排出，縮短毒物作用時間，減輕機體損傷程度，最大限度地降低毒物對機體的損害。第五頁，共七十八頁。3、急性中毒(zhòngdú)的救治程序（一）清除未吸收的毒物（1）、經(jīng)口（胃腸道）中毒(zhòngdú)①催吐②洗胃：一般在攝入4~6h內(nèi)洗胃效果最好。③吸附④導(dǎo)瀉⑤洗腸第六頁，共七十八頁。3、急性(jíxìng)中毒的救治程序（一）清除未吸收的毒物（2）、呼吸道染毒立即將患者搬離中毒現(xiàn)場，搬至上風(fēng)或側(cè)風(fēng)方向(fāngxiàng)，使之呼吸新鮮空氣。清除呼吸道分泌物和異物，保持氣道暢通。必要時可用3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含漱。第七頁，共七十八頁。3、急性中毒的救治(jiùzhì)程序（一）清除未吸收的毒物（3）、皮膚染毒立即脫去污染衣服，對染毒的皮膚用碳酸氫鈉液（堿水）、肥皂水清洗，或用大量清水反復(fù)沖洗。特別注意毛發(fā)、甲床及皮膚皺褶處的清洗。熱水可使體表血管(xuèguǎn)擴張，促進毒物的吸收，用溫水即可。有些毒物遇水能發(fā)生反應(yīng)加重?fù)p傷，此時應(yīng)先用棉花、棉布、或衛(wèi)生紙吸（拭）去肉眼可見的毒物，后再用清水清洗。一般毒物的沖洗時間為10-15min，而對強酸、強堿、酚、有機磷和有機溶劑的沖洗時間為20-30min.對某些毒物的清洗或清除有具體要求。第八頁，共七十八頁。3、急性中毒的救治(jiùzhì)程序（一）清除未吸收的毒物（4）眼染毒

毒物（液滴或微粒(wēilì)）濺入眼內(nèi)或結(jié)膜接觸有毒氣體時，用3%硼酸、2%碳酸氫鈉或大量清水沖洗第九頁，共七十八頁。3、急性中毒的救治(jiùzhì)程序（二）排除已吸收進入血液的毒物1、利尿療法：①堿化尿液②酸化尿液2、血液凈化(jìnghuà)：①血液透析②血液灌流③血漿置換④換血療法

第十頁，共七十八頁。急性中毒(zhòngdú)危重癥監(jiān)護基本內(nèi)容（一）基本生命(shēngmìng)體征監(jiān)護（二）特異性中毒休征監(jiān)測（三）特異性中毒實驗室指標(biāo)監(jiān)測（四）非特異性實驗室指標(biāo)監(jiān)測第十一頁，共七十八頁。（一）基本(jīběn)生命體征監(jiān)護1.體溫體溫變化的臨床意義如下：（1）體溫升高①藥物中毒（或過量）：如抗膽堿藥（如阿托品）、可卡因、水楊酸鹽、三硝基苯酚、單胺氧化酶抑制劑等中毒可使體溫升高；②中樞性發(fā)熱：腦功能障礙、合并顱腦損傷等致體溫調(diào)節(jié)中樞功能異?？蓪?dǎo)致中樞性發(fā)熱；③合并感染可導(dǎo)致感染性發(fā)熱，也可為其他非感染性發(fā)熱，如合并大面積燒傷、大血腫等壞死(huàisǐ)物質(zhì)吸收入血所致發(fā)熱等。第十二頁，共七十八頁。（一）基本生命(shēngmìng)體征監(jiān)護（2）體溫降低①藥物中毒：巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、吩噻嗪類藥物等中毒可致體溫下降；②合并休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)、病情極度危重等均可導(dǎo)致體溫下降。第十三頁，共七十八頁。（一）基本(jīběn)生命體征監(jiān)護2.意識狀態(tài)意識障礙可分為四級：嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷。可通過意識障礙的程度來判斷病情及特殊藥物毒物中毒程度。鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、吸毒等常直接導(dǎo)致意識障礙。其他藥（毒）物可通過間接(jiànjiē)途徑導(dǎo)致意識障礙。第十四頁，共七十八頁。（一）基本生命(shēngmìng)體征監(jiān)護3.心率心率快慢是反映心血管系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂以及某些毒藥物中毒的臨床特征(tèzhēng)。常見致心率增快的藥物有阿托品類、擬腎上腺類藥物等；常見致心率減慢的藥（毒）物有烏頭堿、洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、擬膽堿藥、奎寧、奎尼丁、砷、銻及鉛等。第十五頁，共七十八頁。（一）基本生命(shēngmìng)體征監(jiān)護4.動脈血壓(xuèyā)

動脈血壓變化常反映循環(huán)系統(tǒng)功能狀況以及某些毒藥物對循環(huán)系統(tǒng)的影響。常見引起血壓升高的藥物有苯丙胺類、苯環(huán)利定、可卡因、擬交感藥、煙堿等；常見引起血壓降低的藥（毒）物有亞硝酸鹽、氯丙嗪、降壓藥、奎寧、烏頭、砷、銻等。第十六頁，共七十八頁。（一）基本生命(shēngmìng)體征監(jiān)護5.呼吸頻率

呼吸頻率的變化常反映呼吸系統(tǒng)(xìtǒng)本身功能情況，其他系統(tǒng)(xìtǒng)功能障礙也可間接影響呼吸系統(tǒng)(xìtǒng)。某些毒（藥）物中毒還可直接影響呼吸系統(tǒng)(xìtǒng)。常見引起呼吸加快的藥物有二氧化碳、山梗菜堿、水楊酸鹽等；常見引起呼吸頻率減慢（抑制）的藥（毒）物有阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥、全身麻醉藥、醇類、蛇毒、一氧化碳等。第十七頁，共七十八頁。（二）特異性中毒(zhòngdú)休征監(jiān)測1.皮膚監(jiān)測（1）皮膚粘膜紫紺苯胺(běnàn)衍生物、硝酸鹽、亞硝酸鹽、二硝基苯、亞甲藍(lán)（美藍(lán)）、伯氨喹、甲脒類殺蟲劑等中毒。（2）皮膚黃染中毒性肝損害（磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈等）、溶血性黃疸（苯胺衍生物、硝基苯、蠶豆黃）、氯丙嗪、對乙酰氨基酚等中毒。（3）皮膚發(fā)紅一氧化碳（櫻紅）、硼酸鹽、蟑螂藥（熟蝦樣紅）、抗膽堿藥、氯化鈉中毒或過敏反應(yīng)（潮紅）。（4）皮膚出汗有機磷或水楊酸類中毒。（5）皮膚瘀點瘀斑凝血功能障礙所致，有可能為雙香豆素類或阿司匹林過量中毒。第十八頁，共七十八頁。（二）特異性中毒(zhòngdú)休征監(jiān)測2.呼氣(hūqì)、嘔吐物及體表特殊氣味監(jiān)測（1）乙醇中毒者有酒味。（2）砷劑、磷、有機磷、401、402等中毒有蒜味。（3）酚、來蘇中毒有酚味。第十九頁，共七十八頁。（二）特異性中毒(zhòngdú)休征監(jiān)測3.尿色監(jiān)測（1）棕黑色苯胺、萘、酚、亞硝酸鹽等中毒。（2）櫻紅、棕紅色安替比林、辛可芬、汞鹽以及引起(yǐnqǐ)血尿和溶血的毒（藥）物中毒。（3）黃色重金屬、四氯化碳、氯仿、氯苯乙烷、砜類等中毒。第二十頁，共七十八頁。（三）特異性中毒實驗室指標(biāo)(zhǐbiāo)監(jiān)測相當(dāng)數(shù)量的毒（藥）品中毒可監(jiān)測到血液、尿量等體液中某些(mǒuxiē)特異性實驗室指標(biāo)及參數(shù)的動態(tài)變化，對確定中毒原因、了解病情、判斷預(yù)后與療效有重大意義。常見中毒實驗室監(jiān)測指標(biāo)如下：第二十一頁，共七十八頁。（三）特異性中毒實驗室指標(biāo)(zhǐbiāo)監(jiān)測1.血液碳氧血紅蛋白定量主要用于確定一氧化碳中毒及其程度。2.全血膽堿酯酶活性主要用于確定有機磷中毒及其程度。3.血液乙醇濃度測定主要用于確定乙醇中毒及其程度。4.血、尿藥物(yàowù)濃度直接測定主要用于疑診藥（毒）品中毒及其中毒程度，包括海洛因、嗎啡、地高辛、巴比妥類安眠藥、吩噻嗪類、鎮(zhèn)靜藥等。第二十二頁，共七十八頁。（三）特異性中毒實驗室指標(biāo)(zhǐbiāo)監(jiān)測5.農(nóng)藥及殺鼠藥類測定如有機磷物質(zhì)、磷化鋅、敵鼠鈉等。6.工業(yè)(gōngyè)中毒血、尿藥（毒）物測定主要用于確定是否存在職業(yè)性中毒及其中毒程度，判斷其預(yù)后。工業(yè)(gōngyè)中毒毒（藥）品監(jiān)測多需與職業(yè)病防治機構(gòu)合作，絕大多數(shù)非職業(yè)病醫(yī)院無法開展該項目監(jiān)測。常見的工業(yè)(gōngyè)中毒包括：金屬類如金、銀、鋁、砷、銅、汞、鉛等；非金屬類如氰化物、甲醇、苯、甲苯、三氯乙烯等。第二十三頁，共七十八頁。（四）非特異性實驗室指標(biāo)(zhǐbiāo)監(jiān)測其他ICU監(jiān)測項目，如血液生化項目、血氣分析、呼吸功能、三大常規(guī)等，其結(jié)果僅對病情本身的嚴(yán)重程度(chéngdù)及預(yù)后有幫助，對中毒病因確認(rèn)以及特異性解毒治療無幫助。第二十四頁，共七十八頁。2、急性中毒危重癥各系統(tǒng)(xìtǒng)功能的監(jiān)護一、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護二、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能監(jiān)測三、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測四、腎功能監(jiān)測五、肝功能監(jiān)測第二十五頁，共七十八頁。一、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)功能監(jiān)護急性中毒(zhòngdú)病人循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護主要包括心臟電活動（心率、心律）、動脈血壓、中心靜脈壓與血流動力學(xué)監(jiān)測。第二十六頁，共七十八頁。一、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)功能監(jiān)護（一）心臟電活動監(jiān)測1.心率(xīnlǜ)心率異常主要反映：①心臟功能；②心臟電活動異常；③藥（毒）物對心臟的直接或間接影響；④自主神經(jīng)功能紊亂等。監(jiān)測心率不僅可對循環(huán)功能進行評估，對不明原因中毒者還有助于判斷中毒原因。第二十七頁，共七十八頁。一、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)功能監(jiān)護（一）心臟電活動監(jiān)測2.心律持續(xù)心電監(jiān)測、24小時動態(tài)心電監(jiān)測（Holter）均可對心臟電活動節(jié)律進行監(jiān)測，以期(yǐqī)發(fā)現(xiàn)各類心律失常（尤其是致命性心律失常）并采取相應(yīng)措施。對容易引起心律失常的藥（毒）物加強心電監(jiān)測有利于提高急性中毒心臟意外的搶救成功率。第二十八頁，共七十八頁。一、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)功能監(jiān)護（二）動脈血壓動脈血壓監(jiān)測是循環(huán)功能監(jiān)測最重要、最常見(chánɡjiàn)、最方便的監(jiān)測之一，尤其是無創(chuàng)周圍動脈血壓監(jiān)測。動脈血壓主要受心排出量、循環(huán)血容量、周圍血管張力、血管壁彈性和血液粘滯度等因素影響，其中前三個因素對動脈血壓的影響更為顯著。血壓降低既是循環(huán)功能衰竭主要指征，也是部分毒（藥）物中毒的特征性表現(xiàn)。因此，密切監(jiān)測動脈血壓，及時發(fā)現(xiàn)血壓變化，去除導(dǎo)致血壓改變的因素，對預(yù)防循環(huán)功能衰竭以及有關(guān)藥（毒）物中毒的鑒別診斷有重要意義。第二十九頁，共七十八頁。一、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)功能監(jiān)護（三）中心靜脈壓中心靜脈壓主要由靜脈毛細(xì)血管壓、靜脈收縮壓、靜脈內(nèi)壁壓（靜脈血容量）及右心室充盈壓構(gòu)成。因此，中心靜脈壓監(jiān)測對判斷(pànduàn)休克原因及指導(dǎo)其治療尤為重要。正常中心靜脈壓為5～12cmH2O（O.49～1.18kPa），若中心靜脈壓<5cmH2O（0.49kPa）、動脈血壓低則提示有效循環(huán)血容量不足；中心靜脈壓<5cmH2O（0.49kPa）、動脈血壓正常則提示有效循環(huán)血容量輕度不足；中心靜脈壓>12cmH2O（1.18kPa）、動脈血壓明顯低則提示心功能不全；中心靜脈壓正常、動脈血壓低則提示心功能不全或容量血管過度收縮或有效循環(huán)血容量不足等。第三十頁，共七十八頁。一、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)功能監(jiān)護（四）血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測對急性中毒病人循環(huán)衰竭的搶救有著重要的意義，相當(dāng)數(shù)量危重急性中毒病人的死亡并非毒（藥）物直接損害而致，而是合并多器官（系統(tǒng)）功能衰竭（尤其是循環(huán)系統(tǒng)）所致。有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測主要采用(cǎiyòng)氣囊漂浮導(dǎo)管（Swan—Ganz心導(dǎo)管），從靜脈進入右心房、右心室、肺動脈并分別測得右心房壓、右心室壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓并利用熱稀釋法測定心排血量，還可依據(jù)上述參數(shù)通過公式計算出平均動脈壓、每搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、周圍循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力等指標(biāo)與參數(shù)。第三十一頁，共七十八頁。一、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)功能監(jiān)護（四）血流動力學(xué)監(jiān)測1.右心房壓（RAP）正常值為0～7mmHg（O～O.93kPa），RAP升高(shēnɡɡāo)可見于右心衰竭，縮窄性心包炎。2.右室壓（RVP）正常值18～30mmHg（2.4～4.0kPa），RVP升高可見于右室梗死。3.肺動脈壓（PAP）正常值為5～30/5～14mmHg（O.67～4.0/O.67～1.87kPa），其升高見于左心衰竭、二尖瓣病變、肺部病變等。4.肺動脈楔嵌壓（PCWP）正常值為5～12mmHg（O.67～1.60kPa），肺動脈楔嵌壓在一定程度上反映肺靜脈壓、左心室舒張壓，對判定左心室功能及血容量是否充足有較大價值。第三十二頁，共七十八頁。一、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)功能監(jiān)護（五）常見需重點監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)功能的中毒1.有機溶劑氯仿、氯乙烷、二氯乙烷、四氯乙烯、環(huán)氧乙烷、苯、汽油、二硫化碳、乙醇等。2.金屬汞、鉛、砷、銻、鋇等。3.窒息性氣體一氧化碳、二氧化碳、硫化氫、氰化物等。4.農(nóng)藥有機磷農(nóng)藥、有機氯殺蟲劑、殺蟲脒、擬除蟲菊酯等。第三十三頁，共七十八頁。一、循環(huán)系統(tǒng)功能(gōngnéng)監(jiān)護（五）常見需重點監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能的中毒5.刺激性氣體氯氣、氨氣、光氣、有機氟聚合物熱裂解氣、硫酸二甲酯等。6.動、植物性毒物烏頭（附子）、麻黃、雷公藤、吐根、魚膽、夾竹桃、棉子、蟾蜍(chánchú)、含心臟毒素的毒蛇咬傷等。7.其他苯酚、氟硅酸鈉、黃磷、磷化氫、砷化氫、五氯酚鈉、亞硝酸鹽、硝酸鹽、洋地黃類藥物、抗心律失常藥物、降壓藥物等。第三十四頁，共七十八頁。二、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能監(jiān)測（一）常規(guī)呼吸功能監(jiān)測1.呼吸頻率監(jiān)測2.異常呼吸類型監(jiān)測常見的異常呼吸類型包括：①嘆息樣呼吸；②緊促式呼吸；③哮喘性呼吸；④點頭式呼吸；⑤潮式呼吸；⑥庫一施氏呼吸。3.床旁胸部X線檢查中毒危重病人ICU床旁胸部檢查對于監(jiān)測氣管插管、氣管切開套管、各類血管插管、胃管、胸腔引流(yǐnliú)管、起搏電極的位置等均有重要意義。同時可了解胸肺病變及其變化過程，有利于醫(yī)師和護士對病情的早期干預(yù)與治療第三十五頁，共七十八頁。二、呼吸系統(tǒng)功能(gōngnéng)監(jiān)測（二）床旁肺功能監(jiān)測1.小型便攜式肺功能測定儀2.峰流速(liúsù)儀測定第三十六頁，共七十八頁。二、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能監(jiān)測（三）血氣監(jiān)測血氣分析是監(jiān)測通氣功能、氧合狀態(tài)以及評估呼吸治療(zhìliáo)療效最常用、最重要、最可靠的方法之一，同時還可反映血液酸堿代謝狀況?，F(xiàn)代血氣分析儀趨于自動化、小型化、床旁使用化，對急性中毒危重病人呼吸功能以及呼吸道管理評估有重要意義。第三十七頁，共七十八頁。二、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能監(jiān)測常見的血氣分析(fēnxī)指標(biāo)如下：1.pH值血液pH正常值為7.35～7.45。血氣分析所測得的pH值是呼吸因素與代謝因素共同作用下的酸堿平衡值。2.二氧化碳分壓（PC02）為血漿中物理溶解CO2產(chǎn)生的張力（壓力），正常值為4.7～6.0kPa（35～45mmHg），其值>6.0kPa（45mmHg）提示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒代償期，其值<4.7kPa（35mmHg）提示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒代償期。第三十八頁，共七十八頁。二、呼吸系統(tǒng)功能(gōngnéng)監(jiān)測常見的血氣分析指標(biāo)如下：3.動脈血氧分壓（PaO2）為指血液中物理溶解氧分子產(chǎn)生的張力（壓力），主要反映肺泡氧分壓（氧通氣）與肺泡毛細(xì)血管膜氣體交換功能，正常值為11.3～13.3kPa（85～100mmHg），PaO2低于正常值提示缺氧(quēyǎnɡ)，高于正常值多提示在吸氧（尤高濃度）狀態(tài)下或在使用呼吸機過程之中。4.二氧化碳結(jié)合力（C02CP）是指血漿中HCO3及H2CO3所含CO2的總量，可同時受呼吸因素與代謝因素影響，正常值為23～31mmol/L，其值減少提示代謝性酸中毒或代償后的呼吸性堿中毒，其值增高提示代謝性堿中毒或代償后的呼吸性酸中毒。第三十九頁，共七十八頁。二、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能監(jiān)測常見的血氣分析指標(biāo)如下：5.堿剩余（BE）指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（38℃，PaCO25.33kPa，Hb為150g/L，100%氧飽和），用酸或堿將1L全血或血漿滴定至pH=7.40時所用的酸或堿的毫摩爾數(shù)，為反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)。BE正常值為（O±3）mmol/L，正值超過正常，其值越大提示代謝性堿中毒越嚴(yán)重，負(fù)值超過正常，其值越大提示代謝性酸中毒越嚴(yán)重。6.脈搏血氧飽和度（SaO2）為氧和血紅蛋白結(jié)合的程度，正常值為95%～97%。目前臨床上使用的多為脈沖式氧飽和度測定儀，可連續(xù)(liánxù)24h監(jiān)測。SaO2與血氣分析有良好的相關(guān)性，是有效的無創(chuàng)血氧監(jiān)測指標(biāo)，常見影響因素包括皮膚病變、色素沉著、休克或循環(huán)不良、高鐵血紅蛋白等。第四十頁，共七十八頁。二、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能監(jiān)測（四）常見需重點監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能的中毒1.酸類硝酸、鹽酸、硫酸、鉻酸等。2.氯及其化合物光氣(ɡuānɡqì)、氯氣、四氯化硅、四氯化鈦、三氯化銻、三氯化磷、三氯化砷等。3.氮的氧化物氧化亞氮、一氧化氮、二氧化氮等。4.酯類硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二異氰酸甲苯酯、氯甲酸甲酯等。第四十一頁，共七十八頁。二、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能監(jiān)測（四）常見需重點監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能的中毒5.金屬氧化物氧化鎘、硒化氫、羰基鎳等。6.氟化烴類八氟異丁烯、氟光氣、六氟丙烯、氟聚化合物的裂解殘液氣和熱解氣。7.軍用毒氣氮芥氣、亞當(dāng)氣、路易氣等。8.其他氨、臭氧(chòuyǎng)、二氧化硫、三氧化硫。阿片類、百草枯、汽油、一氧化碳等。第四十二頁，共七十八頁。三、神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)功能監(jiān)測急性中毒導(dǎo)致意識障礙與昏迷的病人占中毒病人的相當(dāng)數(shù)量，它不僅僅是神經(jīng)（腦）功能障礙或衰竭的表現(xiàn)，也常是某些急性中毒特征性表現(xiàn)，因此(yīncǐ)，神經(jīng)功能監(jiān)測在監(jiān)測內(nèi)容中占有重要地位。第四十三頁，共七十八頁。三、神經(jīng)系統(tǒng)功能(gōngnéng)監(jiān)測（一）意識狀態(tài)監(jiān)測1.常規(guī)臨床觀察確定意識狀態(tài)程度，包括嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。2.Glasgow昏迷記分（GCS）GCS包括睜眼、言語、運動三項指標(biāo)，檢查項目共計15分。凡積分(jīfēn)<8分則預(yù)后不良，5～7分預(yù)后惡劣，積分(jīfēn)<4分者罕有存活。Glasgow昏迷記分是對神經(jīng)功能障礙與衰竭的定量化評估，對意識障礙程度及其預(yù)后的判斷有重要作用。改良GCS，即G1asgow—Pittsburgh昏迷觀察記分法（表5—1），將觀察項目擴展至7項指標(biāo)，35個檢查項目，最高為35分，最低為7分。第四十四頁，共七十八頁。三、神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)功能監(jiān)測（二）腦電生理監(jiān)測1.腦電圖（EEG）腦電圖是通過腦電圖記錄儀，將腦部產(chǎn)生的微弱生物電放大后記錄的圖形，借助于它可了解腦功能狀態(tài)并輔助病因診斷與鑒別診斷。EEG具體作用如下：①判斷有無意識障礙；②判斷意識障礙性質(zhì)；③對部分意識障礙患者，結(jié)合臨床表現(xiàn)可判斷意識障礙病因；④EEG連續(xù)監(jiān)測有助于判斷意識功能是否恢復(fù)(huīfù)或推斷預(yù)后。2.其他腦電生理監(jiān)測包括腦地形圖和腦誘發(fā)電位，對腦電活動與腦功能判斷也有一定參考作用。第四十五頁，共七十八頁。三、神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)功能監(jiān)測（三）CT與MRI監(jiān)測CT、與MRI掃描可從形態(tài)上監(jiān)測大腦受損狀態(tài)并由此判斷腦功能受損情況(qíngkuàng)，對治療及預(yù)后均有重大的指導(dǎo)意義。第四十六頁，共七十八頁。三、神經(jīng)系統(tǒng)功能(gōngnéng)監(jiān)測（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可了解腦脊液壓力動態(tài)變化、顱內(nèi)壓變化趨勢及其對腦功能的影響，以利診斷與治療(zhìliáo)。常見的監(jiān)測方法有硬膜外監(jiān)測、硬膜下監(jiān)測、腦室內(nèi)監(jiān)測、蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測。其中硬膜外監(jiān)測和腦室內(nèi)監(jiān)測臨床最常用。第四十七頁，共七十八頁。三、神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)功能監(jiān)測（五）常見(chánɡjiàn)需重點監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能的中毒1.金屬與類金屬如鉛、鉈、三烷基錫、砷化物等。2.溶劑苯、甲苯、二甲苯、汽油、甲醇、乙醇、三氯乙烯、二硫化碳、氯甲烷、二氯乙烷、環(huán)氧乙烷、氯乙醇、四氯化碳等。3.農(nóng)藥有機磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類、殺蟲脒、有機汞類、磷化氫、澳甲烷、氟乙酰胺、沙蠶毒素類、有機氯農(nóng)藥類、氯酸鈉除草劑等。第四十八頁，共七十八頁。三、神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)功能監(jiān)測（五）常見需重點監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能的中毒4.窒息性氣體甲烷(jiǎwán)、二氧化碳、氮氣、一氧化碳、氰化物和硫化氫等。5.刺激性氣體氯氣、光氣、氮氧化物等。6.藥物氯丙嗪、安定、溴化物、巴比妥類、水合氯醛、苯妥英鈉、乙醚、硫噴妥鈉、可卡因類、士的寧等。7.其他河純魚等。第四十九頁，共七十八頁。四、腎功能監(jiān)測(jiāncè)（一）腎小球功能監(jiān)測1.腎小球濾過率監(jiān)測反映腎小球濾過功能的主要客觀指標(biāo)是腎小球濾過率，主要包括(bāokuò)：菊粉清除率、尿素清除率和內(nèi)生肌酐清除率，這三者均是利用外源性或內(nèi)源性物質(zhì)不易被腎小管重吸收的特點來測定腎小球濾過功能狀況。2.血清尿素氮和肌酐監(jiān)測血清尿素氮和肌酐是臨床上最為常見的腎小球濾過功能監(jiān)測指標(biāo)，其正常值分別為3.2～7.1mmol/L（9～20mg/d1）與88.4～176.8gmol/L（1～2mg/L）（全血）。第五十頁，共七十八頁。四、腎功能監(jiān)測(jiāncè)（二）腎小管功能監(jiān)測1.尿量與尿比重監(jiān)測正常人24h尿量為1000～2000ml，可隨入量與其他失水因素（如出汗）的變化而改變，但在循環(huán)容量充足的情況下，尿量每小時應(yīng)>30m1，若<20ml，多提示有腎灌流不足(bùzú)。尿比重晝夜之比為3～4：1，尿液比重應(yīng)在1.015～1.025之間，若尿比重持續(xù)固定在1.010～1.012之間，提示腎小管功能不全。2.其他指標(biāo)尿滲透壓、自由水清除率等測定也可反映腎小管功能狀況，如尿滲透壓持續(xù)<700mOsin/L，則提示腎小管功能不全。第五十一頁，共七十八頁。四、腎功能監(jiān)測(jiāncè)（三）常見(chánɡjiàn)需重點監(jiān)測腎功能的中毒1.工業(yè)化學(xué)品升汞、鉛、鎘、鉍、鈾、鉻、金、鉈、砷、砷化氫、銅鹽、三氯乙烯、四氯化碳、氯仿、溴甲烷、甲醇、乙二醇等2.藥物慶大霉素、卡那霉素、兩性霉素B、多粘菌素B。3.生物毒素毒蕈、魚膽、蛇毒、蜂螫、斑蝥毒素等。第五十二頁，共七十八頁。五、肝功能監(jiān)測(jiāncè)（一）反映肝細(xì)胞損害的監(jiān)測指標(biāo)1.轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）是肝功能細(xì)胞損害監(jiān)測最常見指標(biāo)。2.乳酸脫氨酶（LDH）及其同工酶LDH廣泛存在于機體各組織，包括肝臟、心臟(xīnzàng)。肝功能損害時，肝細(xì)胞可向血液釋放LDH，尤其是同工酶LDH5，從而使LDH及LDH5在血中的活性增加。3.血清膽紅素肝細(xì)胞損害病人血清膽紅素濃度升高，尤其是間接膽紅素濃度升高尤為明顯。急性中毒病人肝臟損害主要是以肝細(xì)胞損害為主。第五十三頁，共七十八頁。五、肝功能監(jiān)測(jiāncè)（二）反映肝內(nèi)外(nèiwài)膽汁淤積的監(jiān)測指標(biāo)主要包括直接膽紅素、總膽固醇、堿性磷酸酶等反映肝內(nèi)外膽汁淤積病變的監(jiān)測指標(biāo)。第五十四頁，共七十八頁。五、肝功能監(jiān)測(jiāncè)（三）反映肝細(xì)胞總數(shù)有效功能的監(jiān)測指標(biāo)主要包括血清白蛋白、凝血酶原時間等。有效肝細(xì)胞大量減少，肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙，其合成的蛋白質(zhì)尤其是白蛋白、凝血酶原顯著減少，從而導(dǎo)致血中白蛋白濃度急劇下降，凝血酶原時間明顯延長，臨床上可見(kějiàn)DIC表現(xiàn)。第五十五頁，共七十八頁。五、肝功能監(jiān)測(jiāncè)（四）常見需重點監(jiān)測肝功能的中毒1.三氧化二砷、砷化氫、鉈、鉛、銻、十硼烷、硫酸銅等。2.鹵烴類如四氯化碳、氯仿(lǜfǎnɡ)、三氯乙烷、四氯乙烷、三氯乙烯、氯乙烯、氯丁二烯、多氯聯(lián)苯等。3.芳香族氨基和硝基化合物如苯胺、氯苯胺、鄰甲苯胺、硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯等。第五十六頁，共七十八頁。五、肝功能監(jiān)測(jiāncè)（四）常見需重點監(jiān)測肝功能的中毒4.有毒植物如毒蕈（如毒傘、白毒傘）、蒼耳子、雷公藤、棉酚等。5.有毒動物(dòngwù)如某些魚的肝、膽等。6.藥物如異煙肼、氟烷、醋氨酚、卡馬西平等。7.其他如乙醇、氯乙醇、甲酚、五氯酚、有機氯農(nóng)藥、有機磷農(nóng)藥等。第五十七頁，共七十八頁。3、急性(jíxìng)中毒危重癥監(jiān)護的其他問題一、洗胃過程中的監(jiān)護二、血液(xuèyè)灌流監(jiān)護三、急性中毒監(jiān)護中的其他重要護理第五十八頁，共七十八頁。一、洗胃(xǐwèi)過程中的監(jiān)護由消化道攝入的急性中毒洗胃是早期搶救的重要治療措施(cuòshī)，對洗胃過程中的監(jiān)測是必需的，尤其對昏迷、老年及伴有精神癥狀的中毒病人，洗胃過程中的監(jiān)護尤為重要。洗胃術(shù)包括：催吐法、直接胃管法（包括經(jīng)胃鏡直視下洗胃）和剖腹造口洗胃術(shù)等。第五十九頁，共七十八頁。一、洗胃過程(guòchéng)中的監(jiān)護洗胃的適應(yīng)癥：①患者口服毒物，凡無禁忌均應(yīng)盡早洗胃以清除胃內(nèi)毒物，但經(jīng)檢查生命體征穩(wěn)定(wěndìng)時方可進行操作。②雖經(jīng)催吐但不徹底，胃內(nèi)仍留存有毒物。③外院轉(zhuǎn)來的口服中毒者，仍需立即洗胃，以避免其洗胃其不夠徹底。④需采取胃內(nèi)毒物進行毒理學(xué)檢驗。第六十頁，共七十八頁。一、洗胃過程(guòchéng)中的監(jiān)護洗胃的禁忌癥：①口服(kǒufú)強酸、強堿及其他腐蝕劑者。②誤服石油制品，如汽油、煤油者，因易導(dǎo)致吸入性肺炎。③患有食管靜脈曲張、重癥心肺疾病及上消化道出血者。④急性中毒伴有驚厥尚未控制者。第六十一頁，共七十八頁。一、洗胃(xǐwèi)過程中的監(jiān)護洗胃的方法：目前采用的洗胃方法主要是胃管洗胃法，通常采用左側(cè)臥位，可防止洗胃時胃內(nèi)毒物流入十二指腸內(nèi)。頭稍低于腹部，可有利于洗胃液引流。有活動假牙時應(yīng)先取出。洗胃液的灌入及排除有下列方法：①手工操作法②電動吸引器洗胃③電動洗胃機洗胃。以上兩種機械吸引法要注意以下事項：①調(diào)節(jié)好機器的正負(fù)壓(fùyā)（正壓值限制在41kpa以內(nèi)，負(fù)壓(fùyā)值不超過6.7kpa為宜）負(fù)壓(fùyā)過大胃管觸及胃壁，吸收胃粘膜，易致出血。注入壓力過高，可使胃內(nèi)壓力驟升，可發(fā)生胃破裂。②液體用完時立即補充，以免大量空氣進入，胃膨脹破裂。③緩沖瓶及儲液瓶瓶口的橡皮墊圈要保持完整密封，以確保瓶內(nèi)的正負(fù)壓(fùyā)力。第六十二頁，共七十八頁。一、洗胃過程(guòchéng)中的監(jiān)護洗胃的方法：

另一種不常用的洗胃方法為剖腹胃造口洗胃，此法的適應(yīng)證為急性口服中毒者因插胃管有困難未能成功的危重病例。禁忌癥為：①心跳呼吸驟停尚未復(fù)蘇者②口服腐蝕劑中毒而無剖腹指征者。該方法的優(yōu)點具有清除毒物快、搶救成功率高等優(yōu)點。術(shù)中應(yīng)用一定的藥物(yàowù)確保生命體征穩(wěn)定。吸出胃內(nèi)容物時，要嚴(yán)防毒物污染腹腔。第六十三頁，共七十八頁。一、洗胃過程(guòchéng)中的監(jiān)護洗胃注意事項：①洗胃管首選特制洗胃管，因小胃管易被胃內(nèi)大塊食物堵塞。洗胃液的溫度一般為30-35℃。洗胃液成人每次300-500ml，小孩每次按10-20ml/kg，反復(fù)多次進行洗胃直到徹底清除胃內(nèi)毒物為止。②有些毒物經(jīng)胃腸吸收后又從粘膜排除，還有部分的以顆粒或粉末的形式，嵌入胃粘膜皺襞之內(nèi)，長時間仍未排除腸道，因此需要重復(fù)多次洗胃。如口服敵敵畏，首次洗胃2萬-3萬ml后，留置胃管12-24h，每隔3-4h再以5000ml液體洗胃，至血液(xuèyè)中檢測不到敵敵畏或治療有效為止。第六十四頁，共七十八頁。一、洗胃(xǐwèi)過程中的監(jiān)護洗胃注意事項：③首次抽出的胃內(nèi)容(nèiróng)物，應(yīng)留取樣品作毒物鑒定分析。④灌入液量應(yīng)與吸出液量相等，避免只進不出，灌入液量過多可導(dǎo)致胃膨脹甚至穿孔破裂。⑤若患者出現(xiàn)上腹疼痛或洗出為血性應(yīng)立即停止洗胃，并作相應(yīng)的處理。⑥拔出胃管時應(yīng)將胃內(nèi)液體體完全吸出。洗胃后根據(jù)需要可灌入吸附劑及瀉劑。第六十五頁，共七十八頁。一、洗胃過程(guòchéng)中的監(jiān)護（一）洗胃過程中的一般監(jiān)護事項1.急性中毒病人在洗胃過程中均應(yīng)作生命體征監(jiān)護并密切注意心率、血壓、呼吸情況，以早期發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)胃管誤人氣道、反射性心跳驟停等意外。危重病人、年老病人尤其如此。2.急性中毒病人在洗胃之前應(yīng)建立靜脈輸液通道，以便洗胃過程中發(fā)生意外時急救藥品能迅速進入體內(nèi)。3.洗胃前應(yīng)備好急救藥品，尤其在非搶救室或非ICU場所。4.密切觀察洗胃出入量是否一致。5.洗胃過程中以及完成后應(yīng)觀察有無上消化道出血以及嘔吐物、洗胃液吸入呼吸道的情況。第六十六頁，共七十八頁。一、洗胃(xǐwèi)過程中的監(jiān)護（二）特殊急性中毒病人的洗胃監(jiān)護1.昏迷病人（1）昏迷病人由于吞咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等均消失，無法接受催吐洗胃，同時昏迷病人常常食入毒物量大，中毒程度重，因此洗胃是必不可少的搶救措施。另外，昏迷病人其中毒毒物食人時間多不準(zhǔn)確，尤其是無家屬的昏迷病人。因此，不應(yīng)受到胃排空(páikōnɡ)時間的限制，毒物食入后18小時乃至24小時均應(yīng)洗胃，洗胃時間掌握上宜松勿緊。（2）昏迷病人均系危重中毒病人，因此洗胃前均應(yīng)作生命體征監(jiān)護（測）并建立靜脈輸液通道。第六十七頁，共七十八頁。一、洗胃(xǐwèi)過程中的監(jiān)護（二）特殊急性中毒病人的洗胃監(jiān)護1.昏迷病人（3）中毒昏迷病人常規(guī)使用開口器，放入牙墊，并密切觀察是否咬斷（?。┪腹?。（4）昏迷病人因吞咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射消失，故應(yīng)監(jiān)測(jiāncè)胃管是否確實在胃中，尤其給胃中第一次注入洗胃液時應(yīng)密切觀察病人生命體征有無異常改變。第六十八頁，共七十八頁。一、洗胃(xǐwèi)過程中的監(jiān)護（二）特殊急性中毒病人的洗胃監(jiān)護2.年老病人：年老病人多有器官功能障礙，或伴有高血壓、冠心病等，因此洗胃過程(guòchéng)中、洗胃完成之后均應(yīng)密切監(jiān)護（測）。（1）心血管意外無論是急性中毒或是胃管插入對年老中毒病人均是打擊，可誘發(fā)心血管意外，如急性心肌梗死、心搏驟停。因此，年老中毒病人無論其病情程度如何，洗胃前必須建立生命體征監(jiān)護，建立靜脈通道。第六十九頁，共七十八頁。一、洗胃過程(guòchéng)中的監(jiān)護（二）特殊急性中毒病人的洗胃監(jiān)護2.年老病人（2）吸人性肺炎年老病人吞咽反射、嘔吐反射減弱，無論有無昏迷或意識障礙，洗胃后較青年中毒患者更易發(fā)生吸入性肺炎。因此，洗胃過程中和洗胃完成后應(yīng)注意雙肺聽診，并酌情運用抗生素預(yù)防吸人性肺炎。（3）水電解質(zhì)紊亂年老病人水電解