麻醉科相關(guān)制度

麻醉科相關(guān)制度一、不良事件報(bào)告制度1．不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾結(jié)或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和義務(wù)人員人身安全的因素和事件。2．不良事件無責(zé)任上報(bào)原則①發(fā)生醫(yī)療不良事件應(yīng)立即組織救治，不得延遲、隱瞞。②發(fā)生不良醫(yī)療事件后，經(jīng)管主麻醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)（住院總、組長、副主任和科主任），必要時(shí)由科主任或副主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并與有關(guān)科室醫(yī)師協(xié)商解決。③不良事件報(bào)告實(shí)行無責(zé)任上報(bào)制度，不是為了追究個(gè)人責(zé)任，也不是為了懲罰個(gè)人。只是為了加強(qiáng)科室管理，提高麻醉質(zhì)量，使麻醉更加安全。④科室鼓勵(lì)大家上報(bào)不良事件，每填一張不良事件報(bào)告單，科室將給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。特別是對改進(jìn)科室管理流程有重要幫助的，年終將有更大的獎(jiǎng)勵(lì)。⑤對于不主動(dòng)上報(bào)不良事件，科室通過其他途徑獲知的，將受到點(diǎn)名批評，多次未上報(bào)的要受到一定的經(jīng)濟(jì)處罰。⑥不良事件報(bào)告單一定要在24小時(shí)內(nèi)填寫。3．在下列情況下需填寫不良事件報(bào)告單①麻醉意外和并發(fā)癥或非麻醉因素，導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡、②麻醉并發(fā)癥包括：a.氣管插管引起的損傷，包括牙齒脫落、較為嚴(yán)重的口唇、咽喉、氣管等軟組織損傷；b.返流、誤吸；c.各種神經(jīng)阻滯和血管穿刺操作引起的并發(fā)癥如血?dú)庑?、血胸、?yán)重血腫或損傷到重要器官的；d.椎管內(nèi)麻醉引起的，如全脊麻或高平面阻滯引起的呼吸抑制需輔助或控制呼吸、嚴(yán)重低血壓常規(guī)處理較差、硬膜外操作穿破硬脊膜、術(shù)后神經(jīng)損傷、嚴(yán)重頭痛、硬膜外血腫等；e.術(shù)中或術(shù)后由于麻醉因素所致嚴(yán)重低氧血癥、呼吸或循環(huán)抑制；f.術(shù)后意外蘇醒延遲；g.其他如用錯(cuò)藥（包括有或沒有后果）、局麻藥中毒、較嚴(yán)重的藥物過敏（包括非麻醉藥物如抗生素）、麻醉設(shè)備問題所致的意外（無論有無造成后果）；h.其他的麻醉意外或并發(fā)癥等。4．不良事件上報(bào)流程①發(fā)生不良事件，不論有無導(dǎo)致不良后果或者醫(yī)療糾紛，主麻醫(yī)生積極處理的同時(shí)，報(bào)告上級醫(yī)生（組長、副主任、主任）②嚴(yán)格執(zhí)行主麻醫(yī)生無責(zé)上報(bào)制，意外事件發(fā)生24小時(shí)內(nèi)必須完成不良事件報(bào)告表。③不良事件報(bào)告單與麻醉記錄單一起，交至住院總，并說明事件經(jīng)過。④實(shí)施不良事件電子化上報(bào)系統(tǒng)后，則要求主麻醫(yī)生直接在手術(shù)間麻醉操作系統(tǒng)上完成上報(bào)程序，并電話告知住院總，說明事件經(jīng)過。5．不良事件統(tǒng)計(jì)、分析流程①住院總將報(bào)告表匯總并整理成電子文書，存檔。②對于具有普遍意義的不良事件，科室將在下周一匯總，周二組織科務(wù)會(huì)討論，針對此類事件制定相應(yīng)的安全處理機(jī)制。③每月第一個(gè)周三晨會(huì)，組織全科人員進(jìn)行不良事件病例討論，各專業(yè)組組長負(fù)責(zé)點(diǎn)評。6．不良事件報(bào)告表的填寫，由主麻醫(yī)生負(fù)責(zé)，必須字跡清晰，對事件經(jīng)過描述準(zhǔn)確，并主動(dòng)分析事件發(fā)生的原因。7．報(bào)告表與麻醉記錄單復(fù)印件一起上交至住院總。8．科室成員必須嚴(yán)格執(zhí)行由科務(wù)會(huì)對同類不良事件制定的相應(yīng)安全處理機(jī)制。二、PACU出入室標(biāo)準(zhǔn)（一）、入室標(biāo)準(zhǔn)1．所有全麻后病人，麻醉后患者沒有清醒，自主呼吸未完全恢復(fù)或肌肉張力差或因某些原因氣管導(dǎo)管未拔除者，均應(yīng)送至PACU。2．椎管內(nèi)麻醉后術(shù)畢麻醉平面在T5以上病人。3．發(fā)生各種麻醉意外情況，病情不穩(wěn)定，手術(shù)后需要繼續(xù)監(jiān)測治療的患者。（二）、離室標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)病人按PACU評分標(biāo)準(zhǔn)滿10分時(shí)，便可出恢復(fù)室回病房。（三）、入室流程1．入室前麻醉住院醫(yī)生電話聯(lián)系PACU預(yù)約床位，PACU的注冊護(hù)士予以安排。2．病人需在麻醉住院醫(yī)生陪同下進(jìn)入PACU。3．每個(gè)病人需給予連續(xù)的ECG、SaO2、Bp和Respiration的監(jiān)測，根據(jù)病人不同的年齡設(shè)置合適的參數(shù)。4．病人入室后立即給予護(hù)理評估，評估應(yīng)包括區(qū)域麻醉的阻滯平面及患者的基礎(chǔ)體溫。5．評估和再評估需參照PACU的政策指南，所有評估內(nèi)容在護(hù)理記錄單上予以記錄。三、麻醉科科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1．全面負(fù)責(zé)麻醉質(zhì)量與安全醫(yī)療的規(guī)范性管理。2．制定與修訂麻醉科十大工作制度及其他各項(xiàng)管理規(guī)范。3．定期開展與麻醉質(zhì)量和安全醫(yī)療有關(guān)的各種技能培訓(xùn)。4．每日安排專人對各種儀器設(shè)備。物品。藥物的檢查，科主任每月進(jìn)行全面檢查，保證麻醉質(zhì)量與安全。5．全面收集不良事件等質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，每月集中分析討論，及時(shí)改進(jìn)或采取預(yù)防措施。6．每月至少召開一次科室質(zhì)量管理會(huì)議，傳達(dá)醫(yī)院布置的醫(yī)療安全會(huì)議精神及本周麻醉質(zhì)量與安全情況進(jìn)行分析。7．每年有計(jì)劃組織一項(xiàng)以上的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。四、麻醉科醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價(jià)制度主要參照醫(yī)院人力資源部考核制度對麻醉科醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價(jià)，每年一次，由科主任組長組成考核小組對科內(nèi)所有人員進(jìn)行考核評分上報(bào)，人力資源部進(jìn)行年度評級A、B、C等，歸入個(gè)人檔案保存，科室主要考核內(nèi)容有：1．是否具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，是否熱愛本職工作和具有敬業(yè)精神。2．平時(shí)是否認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，是否經(jīng)常對知識(shí)進(jìn)行更新。3．本專業(yè)有關(guān)操作常規(guī)等業(yè)務(wù)技能考核。4．其他勞動(dòng)紀(jì)律、同事之間關(guān)系等內(nèi)容的考核。附：PACU評分標(biāo)準(zhǔn)一、活動(dòng)力0：無自動(dòng)或在指令下抬頭或活動(dòng)肢體。1：能自動(dòng)或在指令下活動(dòng)上下肢體和有限制地抬頭活動(dòng)。2：能自動(dòng)或在指令下活動(dòng)四肢和抬頭。二、呼吸0：呼吸暫停，需要輔助呼吸或進(jìn)行呼吸器治療。1：呼吸困難或呼吸受限制，但有淺而慢的自主呼吸，需要用口咽通氣道。2：能做深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和深度正常。三、循環(huán)0：非高血壓病人而血壓過度升高，或血壓下降，低于麻醉前50mmHg。1：血壓下降低于麻醉前20~50mmHg。2：血壓和脈搏穩(wěn)定，血壓比麻醉前低，但不到20mmHg（收縮壓不低于90mmHg）。四、神經(jīng)狀態(tài)0：