心臟病血糖控制

心臟病患者血糖控制北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!ACCORD試驗(yàn)ACCORD（ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes，控制糖尿病心血管危險(xiǎn)行動(dòng)）試驗(yàn)是由美國(guó)國(guó)家心臟、肺和血液研究所(NHLBI)、國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)資助,國(guó)立糖尿病、消化和腎臟疾病研究所(NIDDK)提供研究附加支持的一項(xiàng)大型臨床研究分為降壓支、降脂支與降糖支三部分。其降糖支試驗(yàn)旨在評(píng)估對(duì)2型糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制（糖化血紅蛋白<6%）是否比標(biāo)準(zhǔn)血糖控制（7.0-7.9%）更大程度的減少心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生。心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!該試驗(yàn)采用隨機(jī)化、多中心、雙重2x2析因設(shè)計(jì)，共入選10251例高危中老年2型糖尿病患者，所有受試者均被納入降糖支試驗(yàn)。其主要終點(diǎn)為首次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。二級(jí)終點(diǎn)為其他心血管終點(diǎn)事件、微血管事件、健康相關(guān)性生活質(zhì)量以及治療方案的效價(jià)比。原計(jì)劃隨訪5年。平均隨訪至4年時(shí)，強(qiáng)化血糖控制組患者糖化血紅蛋白平均達(dá)到6.4%，標(biāo)準(zhǔn)治療組平均為7.5%。然而，強(qiáng)化血糖控制組每年每1000例患者比標(biāo)準(zhǔn)治療組卻多發(fā)生3次死亡事件，因此研究組織者決定提前終止降糖支試驗(yàn)。其他兩部分研究（降壓支與降脂支）仍繼續(xù)按計(jì)劃進(jìn)行。心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!STENO-2研究STENO-2研究共入選160例伴有持續(xù)性微量白蛋白尿的糖尿病患者平均年齡為55歲隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組（嚴(yán)格控制血糖并應(yīng)用血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、阿司匹林及降脂藥物）和常規(guī)治療組平均治療期為7.8年。心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!Steno-2研究受試者平均年齡較ACCORD研究更為年輕（55歲對(duì)62歲），糖尿病病史較短（6年對(duì)10年），STENO-2研究的受試對(duì)象心血管危險(xiǎn)水平相對(duì)較低兩項(xiàng)研究中血糖干預(yù)強(qiáng)度顯著不同。ACCORD降糖支試驗(yàn)終止時(shí)，強(qiáng)化治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c的中位數(shù)水平分別為6.4%和7.5%。而Steno-2研究結(jié)束時(shí)患者糖化血紅蛋白水平較高，僅少數(shù)患者（18%）的糖化血紅蛋白達(dá)到6.5%以下。心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!AHA發(fā)布急性冠脈綜合征患者血糖管理指南

2008年2月25日心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!2、入院后高血糖與死亡率密切相關(guān)對(duì)于不伴糖尿病的心肌梗死患者，結(jié)合入院時(shí)血糖水平與入院后24小時(shí)內(nèi)空腹血糖水平可以明顯提高對(duì)患者30天死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)效能與最低血糖水平位于56至119mg/dL之間的患者相比，最低血糖水平>120mg/dL的ACS患者30天死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加46%無(wú)糖尿病的ACS患者，入院24小時(shí)之內(nèi)血糖水平增高者其30天與6個(gè)月死亡率均增加心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!4、與已確診糖尿病者相比，先前未診斷糖尿病的ACS患者其高血糖對(duì)不良臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)5、目前關(guān)于住院期間血糖控制措施對(duì)于ACS患者預(yù)后的影響尚缺乏深入的研究心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!7、低血糖與ACS患者的不良預(yù)后密切相關(guān)住院期間一次血糖水平低于54mg/dL者其遠(yuǎn)期死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加93%，入院時(shí)存在低血糖者其30天死亡率與心肌梗死發(fā)生率均顯著增加。

心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!約有25%~50%的ACS患者入院時(shí)血糖水平升高;此類患者的死亡率及各類并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯增高;目前缺乏可信的隨機(jī)臨床研究證實(shí)嚴(yán)格的血糖控制可為這類患者帶來(lái)益處;

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)在對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)回顧的基礎(chǔ)上,給出七項(xiàng)建議,并對(duì)今后的研究方向給予了明確的指導(dǎo)意見(jiàn)。心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!2.對(duì)所有進(jìn)入ICU的ACS患者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控血糖無(wú)論有無(wú)糖尿病史,血糖顯著升高(>180mg/dl)者可考慮強(qiáng)化血糖控制對(duì)血糖輕度升高者,也可考慮優(yōu)化血糖控制建議在避免低血糖的前提下,將90～140mg/dl視為合理血糖目標(biāo)心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!4.在不影響挽救生命和有循證依據(jù)治療的情況下,應(yīng)盡快開(kāi)始治療5.對(duì)ICU以外的住院患者,應(yīng)直接給予皮下注射胰島素以維持血糖水平<180mg/dl心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!7.對(duì)新診斷糖尿病和已有胰島素抵抗證據(jù)的患者,應(yīng)于出院前制定最佳的門(mén)診血糖監(jiān)控方案心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專家共識(shí)診療流程圖心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!ACCORD試驗(yàn)降糖支提示，已確診冠心病或具有具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，過(guò)于激進(jìn)的降糖治療（糖化血紅蛋白<6.0%）可能不利于患者預(yù)后。本研究結(jié)論僅適用于與受試者基本特征相似的患者，即糖尿病病史較長(zhǎng)（平均10年）、糖化血紅蛋白水平較高（平均8.2%）、已確診冠心病或除糖尿病之外尚有至少兩項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、肥胖）的高危人群，而不應(yīng)將其結(jié)論盲目擴(kuò)大至所有糖尿病患者現(xiàn)行各種糖尿病防治指南多推薦將糖化血紅蛋白控制在7%左右。ACCORD研究結(jié)果可能不會(huì)影響到指南中對(duì)這一治療目標(biāo)的推薦對(duì)于高危糖尿病患者應(yīng)該采取更為穩(wěn)妥的血糖管理策略。心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!7.8年隨訪，強(qiáng)化治療組（調(diào)脂、降壓、降糖及抗血小板）可使心血管及微血管事件下降約50%。13年的隨訪后，其主要終點(diǎn)事件（全因死亡率）的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降20%，心血管性死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降13.0%在隨訪7.8年時(shí)，強(qiáng)化治療組的平均HbA1c水平為7.9%，常規(guī)治療組為9.0%；13年的隨訪結(jié)束后，強(qiáng)化治療組與常規(guī)治療組HbA1c的平均水平分別降低至7.7%和8.1%。強(qiáng)化治療組與常規(guī)治療組的死亡人數(shù)分別為24人和40人（危險(xiǎn)比0.54；p=0.02）強(qiáng)化治療組中心血管性死亡（危險(xiǎn)比0.43；p=0.04）及心血管事件（危險(xiǎn)比0.41；p＜0.001）的風(fēng)險(xiǎn)也較低。強(qiáng)化治療組中有1例患者發(fā)展為終末期腎病，而常規(guī)治療組中為6例（p=0.04）強(qiáng)化治療組中需要做視網(wǎng)膜光凝固法手術(shù)者也相對(duì)較少（相對(duì)危險(xiǎn)度0.45；p=0.02）。心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!低血糖時(shí)內(nèi)分泌激素反應(yīng)

低血糖A細(xì)胞下丘腦垂體+

胰高血糖素血管加壓素生長(zhǎng)激素糖皮質(zhì)激素ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多+葡萄糖異生糖原分解腎上腺素+交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌心輸出量(1)肌肉血管舒張(2)皮膚及內(nèi)臟血管收縮(1)升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰腺心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!1、無(wú)論此前是否存在血糖異常，ACS患者入院時(shí)血糖水平與其預(yù)后密切相關(guān)對(duì)于不伴糖尿病的心肌梗死患者，血糖≥110mg/dL時(shí)較血糖正常者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)顯著增加（RR，3.9）對(duì)于伴有糖尿病的心肌梗死患者，血糖≥180mg/dL時(shí)較血糖正常者院內(nèi)死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加70%較高的血糖水平與左心功能衰竭、心臟性死亡以及30天死亡率密切相關(guān)（血糖水平最高的1/3患者對(duì)血糖水平最低的1/3患者為14%對(duì)6.6%）血糖水平增高但未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者其遠(yuǎn)期死亡率增高、心肌梗死面積增大心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!3、血糖水平增高的患者更易發(fā)生心肌功能異常、凝血機(jī)制增強(qiáng)、血管炎性標(biāo)記物水平增高、游離脂肪酸水平增高、胰島素抵抗、心肌組織利用糖的能力降低、以及免疫功能障礙心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!6、強(qiáng)化胰島素治療可能有助于改善患者預(yù)后與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化胰島素治療組的糖尿病患者1年死亡率降低(19%對(duì)26%,p=0.011)與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化治療組發(fā)生心力衰竭或再次心肌梗死的危險(xiǎn)較低在ICU病房住院的患者無(wú)論是否確診糖尿病，強(qiáng)化血糖控制可使外科手術(shù)后患者的ICU死亡率由8.0%下降至4.6%，院內(nèi)死亡率由10.9%下降至7.2%，ICU內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率降低50%混合數(shù)據(jù)顯示強(qiáng)化血糖控制可使死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度降低24%，腎臟損害的相對(duì)危險(xiǎn)度降低42%血糖水平低于110mg/dL時(shí)患者死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率最低心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!8、對(duì)于疑似或確診的ACS患者，首次就診時(shí)應(yīng)檢測(cè)其血糖水平。9、對(duì)于血糖水平超過(guò)180mg/dL的ACS患者應(yīng)盡快啟動(dòng)降糖治療，ICU內(nèi)患者應(yīng)將血糖控制在90~140mg/dL，非ICU患者應(yīng)將血糖控制在180mg/dL以下，但應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生。

10、尚需更多前瞻性研究探討ACS患者血糖控制的最佳范圍。心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!1.對(duì)可疑或已確診急性冠脈綜合征(ACS)的患者,血糖水平測(cè)定應(yīng)為最初實(shí)驗(yàn)室檢查的一部分在急性冠脈綜合征患者中，有78%患者不知道自己患有糖尿病，在知道自己是糖尿病的患者中有27%未用胰島素?？崭寡遣秃?小時(shí)血糖尿RT必要時(shí)血?dú)庑呐K病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!3.對(duì)于ICU患者,靜脈輸注胰島素是目前最有效的控制血糖的方法對(duì)于其他患者群體,也已開(kāi)發(fā)了有效的胰島素輸注和血糖監(jiān)控方案低血糖可對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響,應(yīng)注意避免其發(fā)生心臟病血糖控制共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!6.以往無(wú)糖尿病、但入院時(shí)出現(xiàn)高血糖的ACS患者,最好于出院前對(duì)其代謝紊亂的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)病情穩(wěn)定后行75g無(wú)水葡萄糖耐量試