醫(yī)學病例匯報模板

醫(yī)學病例匯報仁德/敬業(yè)/創(chuàng)新/奉獻某某某市中心醫(yī)院匯報人：LOGO簡潔大方|藍色簡約|醫(yī)療護理專用目錄Contents患者基本信息01輔助檢查結(jié)果02診斷與治療方案03病例討論內(nèi)容04BasicInformationOfPatientsAuxiliaryExaminationResultsDiagnosisAndTreatmentContentsOfCaseDiscussion患者基本信息01BasicInformationOfPatients01BasicInformationOfPatients患者基本信息病人基本信息姓名：李玫橙年齡：26歲職業(yè)：老師出生地：浙江入院時間：2021年9月25日15:04主訴：2021年停經(jīng)39+1周，下腹陣痛2小時余入院診斷：孕1產(chǎn)0孕39+1周LOA待產(chǎn)病人照片現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次有經(jīng)：2020年9月2日；孕期定期產(chǎn)檢未見異常，患者32周時肝功能正常，近期未查，患者近1周反復低熱，最高體溫38.0°C，因血常規(guī)“正?！保从杼厥馓幚怼，F(xiàn)孕39+1周，2小時余前出現(xiàn)下腹脹痛，陣發(fā)性，間隔時間不定，持續(xù)時間短，無陰道流液及陰道出血，自覺胎動如常。01BasicInformationOfPatients患者基本信息輔助檢查結(jié)果02AuxiliaryExaminationResults一般體檢T36.9°C、P85次/分，R19次/分、BP122/86mmHg，神志清，精神好、皮膚、鞏膜無黃染，心率85次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹膨隆，肝、脾肋下觸診不滿意，雙腎區(qū)叩擊痛（-），脊柱、四肢無畸形，雙下肢浮腫（-）。專科檢查產(chǎn)檢：宮底高31cm，腹圍90cm，胎位LOA，胎心率137次/分，不規(guī)則宮縮，陰道檢查：宮頸部分消退，宮口容1指，先露-2cm，未破膜，宮頸評分6分，胎心監(jiān)護反應(yīng)型。02AuxiliaryExaminationResults輔助檢查結(jié)果化驗報告PT+APTT（急診）：纖維蛋白元：0.89g/l；PTINR：1.67R；PT正常對照：11.5s；凝血酶原時間：19.3s；部分凝血活酶時間：41.3s；D-二聚體（急診）：7130ng/ml；急診生化常規(guī)：血糖（急診）：6.54mmol/l；總膽紅素（急診）：78.2umol/L；間接膽紅素（急診）：28.5umol/L；直接膽紅素（急診）：49.7umol/L；白蛋白（急診）25.4g/l；總膽汁酸（急診）：34.5umol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（急診）：108.3U/L；肌酐（急診）：93.4umol/L。02AuxiliaryExaminationResults輔助檢查結(jié)果診斷與治療方案03DiagnosisAndTreatment03DiagnosisAndTreatment診斷與治療方案16：20宮口全開，16：40陰道檢查：先露+3，胎膜已破，羊水清，OST陰性；03產(chǎn)科主任到場，同時急請血液科、消化科會診，聯(lián)系血庫備血、冷沉淀糾正凝血功能；02入院后宮縮漸加強，于11：30即出現(xiàn)規(guī)律宮縮，13：20予分娩鎮(zhèn)痛；0116:51產(chǎn)鉗娩出一男活嬰。05患者凝血功能障礙、膽汁酸高，需盡早終止妊娠，經(jīng)患者及家屬同意行產(chǎn)鉗術(shù)；0403DiagnosisAndTreatment診斷與治療方案添加標題氨甲環(huán)酸氯化鈉針1g、靜脈滴注冷沉淀10u、新鮮冰凍血漿200ml、纖維蛋白原1g糾正凝血功能，使用上述藥物后陰道出血減少；添加標題胎盤、胎膜自娩完整，胎盤娩出時陰道出血多，予欣母沛250ug肌注，會陰切口、陰道壁裂傷活動性出血，予立即縫合；添加標題產(chǎn)后共出血約800ml(稱重法)。考慮產(chǎn)后出血，予輸紅細胞2u糾正，18：00輸注完畢懸浮紅細胞。添加標題產(chǎn)后心電監(jiān)護顯示：心率135次/分，血壓133/94mmHg，予肌肉注射縮宮素針20u，卡貝縮宮素100ug靜注促進子宮收縮；1234產(chǎn)后護理03DiagnosisAndTreatment診斷與治療方案心率88次/分突發(fā)寒戰(zhàn)呼吸急促神志模糊胸悶面色灰白血壓137/81mmhg皮氧96%患者突發(fā)狀況時間：18：09心率36次/分，皮氧83%，血壓測不出，立即予胸外按壓、加快補液、腎上腺素1mgivst，同時緊急啟動全院孕產(chǎn)婦搶救小組；開通深靜脈置管、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電監(jiān)護、查床邊心電圖，考慮“過敏性休克”可能，不排除肺栓塞。時間：18：11心率44次/分，停胸外按壓，皮氧飽和度92%，體溫39.6°C，血壓仍測不出，神志清楚，動脈（有創(chuàng)）血壓60/20mmhg。03DiagnosisAndTreatment診斷與治療方案存在肺栓塞的可能！存在肺栓塞的可能！診斷結(jié)果03DiagnosisAndTreatment診斷與治療方案！入ICU診斷？產(chǎn)后出血過敏性休克？肝功能不全凝血功能障礙妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥低鉀低鈣血癥高乳酸血癥貧血代謝性酸中毒03DiagnosisAndTreatment診斷與治療方案進ICU后患者生命體征入ICU后患者仍有持續(xù)陰道出血，入科后至當晚23：50，產(chǎn)后出血750ml；凌晨1點患者生命體征逐漸平穩(wěn)，T37.6°C，P107次/分，BP112/62mmhg，SPO2100%；上午生命體征：T36.6°C，P80次/分，BP126/83mmhg，R31次/分，皮氧飽和度98%。03DiagnosisAndTreatment診斷與治療方案生命體征病例討論內(nèi)容04ContentsOfCaseDiscussion04ContentsOfCaseDiscussion病例討論