腦損傷情緒障礙藥物康復(fù)

關(guān)于腦損傷情緒障礙藥物康復(fù)第1頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六1前言（1）TBI常并發(fā)有失抑制和攻擊行為、人格改變等。激越行為可達35%-96%，精神運動興奮在嚴重TBI后為31%-71%，較輕的TBI為5%-71%。急性激動一般在外傷后遺忘癥消失前消失。急性激動危險因素包括額顳損傷、定向障礙伴有內(nèi)科并發(fā)癥和使用AEDs。第2頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—102前言（2）Ach主要由Meynert基底核處產(chǎn)生，借助軸束投射與各皮質(zhì)連接在腦損傷TBI行為改變上可用資料不多。Ach缺乏導(dǎo)致AD。5-HT在非腦損傷病人，5-HT在攻擊行為的作用已得到證實。5-HT功能障礙是攻擊行為的常見標志，攻擊和沖動伴有CSF中5-HT代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）的降低，沖動可由SSRIs治療而降低。第3頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—103前言（3）DA在動物模型，DA能性機制有利于攻擊行為的產(chǎn)生，對背蓋腹部或黑質(zhì)的電刺激亦是如此。DA和NE的增加可能與動物模型的增多攻擊行為相關(guān)聯(lián)。比較攻擊性腦損傷與非攻擊性腦損傷病人（對照組）的CSF中的5-HIAA兩組沒有顯著性差異。DA的代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）上亦無差別。在攻擊性組，NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥苯乙二醇（MHPG）顯著性增加。至今，在TBI攻擊性行為，DA和NE的作用仍不清楚。第4頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—104沖動和攻擊行為的解剖基礎(chǔ)哺乳動物的CNS攻擊行為組成包括邊緣腦的皮質(zhì)和皮質(zhì)下間的復(fù)雜相互連接，邊緣腦居間促成情感和動機（力）狀態(tài)。這個系統(tǒng)包含額眶皮質(zhì)、海馬、旁海馬回、島葉、顳葉端、嗅皮質(zhì)、扣帶回皮質(zhì)、杏仁核、膈核、下丘腦與挑選的丘腦核。由額眶皮質(zhì)來的投射擴伸到環(huán)路中的皮質(zhì)下核后投射返歸至額眶皮質(zhì)而完成。第5頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—105沖動和攻擊行為的解剖基礎(chǔ)前額部皮質(zhì)涉及到行使認知功能，如計劃、啟動和評估，同時還調(diào)節(jié)行為和一時的念頭（沖動）。額眶部皮質(zhì)代謝降低，就會增長有人格障礙人的攻擊行為。在健康人也會空想到攻擊行為。第6頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—106神經(jīng)解剖基礎(chǔ)閉鎖性頭部損傷常見的大多損傷額眶部和顳皮質(zhì)前部，此外尚有遍及腦的連接通路的白-灰質(zhì)交界處的彌漫性軸束損傷。對額前部皮質(zhì)損傷，特別是額眶和腹前側(cè)區(qū)會有戰(zhàn)斗性、沖動性和攻擊性增強。對TBI幸存者的fMRI研究發(fā)現(xiàn)激動是伴有額眶和顳基部區(qū)的低灌注的。第7頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—107神經(jīng)解剖基礎(chǔ)低灌注意味著額眶部或伴同的環(huán)路去活化而導(dǎo)致沖動控制和傳感調(diào)節(jié)的失敗。這種去活化可由許多從獲得性腦損傷到自我－誘導(dǎo)的想象的攻擊狀態(tài)的機理中促成的。額眶損傷可中斷到邊緣腦的輸入投射，導(dǎo)致去神經(jīng)性高敏感和邊緣腦的點燃，由此而發(fā)生攻擊行為。第8頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—108處理第9頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六9昏迷期，譫妄－導(dǎo)致的激動可用藥物應(yīng)減少能降低認知功能的藥物。良好環(huán)境，避免刺激病人，幫助病人重新定向。藥物應(yīng)少或無不良反應(yīng)或相互間反應(yīng)者。持續(xù)的急性后行為障礙需要更多照顧：激惹、煩躁、沖動需積極應(yīng)用藥物或住精神病院。第10頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1010藥物治療原則要注意TBI病人對藥物反應(yīng)的高度敏感性。安眠、鎮(zhèn)靜劑或抗膽堿能性藥物可以導(dǎo)致實質(zhì)上的認知和功能上障礙。開始劑量要小，緩慢增加劑量是對TBI侵擊行為藥物治療的原則。第11頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1011抗精神病藥物分為常規(guī)性和非規(guī)則性兩種。前者經(jīng)由阻斷D2受體而作用，后者較弱的阻斷D2受體，也阻斷D1和5-HT2受體。常規(guī)性藥物對TBI病人的激動和攻擊行為有效，但動物和在人的研究，對DA的阻斷作用可阻礙腦損傷后的運動恢復(fù)，這僅見于急性損傷后，在急性以后的神經(jīng)康復(fù)上的作用仍不清楚。在TBI病人，低效的更多的抗膽堿性藥物潛在的導(dǎo)致更大的認知損傷，其他的不良反應(yīng)有帕金森綜合征、遲發(fā)運動障礙和其他不隨意運動障礙。第12頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1012抗精神病藥物利培酮（維思通，risperidone）和奧氮平（olanzapine）證實對有癡呆的老年病人的激動和攻擊行為有效。奧氮平對TBI病人的侵襲行為有效，但有顯著性的不良反應(yīng)。利培酮對精神分裂癥的攻擊行為等有效，但在TBI病人如何是不知的。第13頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1013情緒穩(wěn)定劑FDA批準鋰、丙戊酸和奧氮平與抗驚厥（AEDs）藥物用于治療躁狂（激動）。AEDs還有止痛，治療偏頭痛與周圍神經(jīng)病等作用。第14頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1014情緒穩(wěn)定劑——鋰（Lithium）在腦損傷時可減少侵擊行為，但可引起震顫、惡心和認知障礙而受到限用。TBI病人似乎對鋰的神經(jīng)毒性更易受損，甚至鋰在血清治療水平。應(yīng)用較小劑量可免上述不良反應(yīng)，鋰由腎排泄，故肝功障礙時可用。第15頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1015情緒穩(wěn)定劑——卡馬西平（Carbamazepine,CBZ）卡馬西平是一種AED，穩(wěn)定電壓-依賴鈉通道，用于急性或急性后外傷性的激動和攻擊行為病人。CBZ在慢性應(yīng)用時可導(dǎo)致肝代謝性的藥物清除率（誘導(dǎo)酶作用）。在病人用多種藥物時就較復(fù)雜。不良反應(yīng)有惡心、皮疹和稀有肝中毒和粒性白細胞減少，對認知功能也有影響。第16頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1016情緒穩(wěn)定劑——丙戊酸（VPA）丙戊酸是一種AED，抑制GABA降解，有利于突觸后的GABA傳導(dǎo)，有立即釋放和持續(xù)釋放兩種制劑。后者一天用一次即可，是FDA批準唯一能用于治療精神病的藥物。VPA可用于急性和急性期后的有激動和攻擊行為的病人。對認知功能影響不大。不良反應(yīng)有體重增加、血小板減少、脫發(fā)、較小的胰腺炎和肝中毒。第17頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1017拉莫三嗪（Lamotrigine）已證實對躁狂和雙極抑郁癥有效。對腦損傷病人的發(fā)作治療時可伴有認知的改變。如與VPA相比，增加體重作用甚小。要注意的可有皮疹，可演變成“重型大皰性多形紅斑（Stevens-JohnsonSynd.）”發(fā)生率少于0.3%。當藥物用量較少，逐漸加量，如藥物每2周中不超過25mg/d?！爸饾u加量”，此點對急性激動是不能接受的，因此應(yīng)用其他藥物幫助。第18頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1018加馬噴丁（Gabapentine）在兩點開放標志試驗證實，對躁狂有效，但雙盲試驗則無效。其他報告則以本藥900-3600mg/d對門診和住院TBI病人的激動和情感上的不穩(wěn)定取得療效。它在肝中代謝極少，而由尿中排泄，對酒精成癮肝炎或肝炎者是最好不過的。第19頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1019托泰（托吡酯，Topiramate）托泰是一種新的AED，對單純部分發(fā)作可單獨用藥或作為輔助藥物治療?？梢痼w重減輕，由于食欲減退引起，對VAP引起的體重增加，可能有利?？梢鹁癜Y狀，更為常見的是認知障礙，當用以治療TBI時停服后，認知功能改進。第20頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1020奧卡西平（Oxcarbazepine）奧卡西平是CBZ的酮類似物，具有抗躁狂、抗驚厥作用。在肝中代謝，導(dǎo)致較少的色素酶自我（誘導(dǎo)）代謝，因而不影響由肝代謝和在肝中排泄的其他藥物應(yīng)用?？捎休p低鈉血癥，但無明顯的臨床意義。白細胞減少未見報告，不良反應(yīng)同CBZ，但較輕。對TBI相關(guān)的激動和攻擊行為劑量為600-2400mg/d。第21頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1021情感穩(wěn)定劑（1）藥物劑量范圍/血清水平臨床述評卡馬西平200-800mg/d，6-12mg/ml骨髓抑制，肝毒性，皮疹，增加其他藥物代謝丙戊酸500-3500mg/d，50-125mg/ml增加體重，血小板減少，肝毒性，胰腺炎鋰600-1800mg/d，0．5-1．5mEq/l震顫，認知障礙，增加體重，緩慢增加劑量可避免發(fā)生皮疹拉莫三嗪100-400mg/dNA皮疹可由緩慢增加而避免，體重增加甚少第22頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1022情感穩(wěn)定劑（2）藥物劑量范圍/血清水平臨床述評托吡酯100-500mg/dNA減少體重，認知障礙，腎結(jié)石加馬噴丁900-3600mg/dNA腎排泄，肝功差可用奧卡西平900-3400mg/dNA對同時應(yīng)用的藥物影響小，無骨髓抑制，很少低鈉血癥第23頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1023β-阻滯劑抗高血壓β-腎上腺素能性受體拮抗劑心得安60-520mg/d對腦損傷后侵襲行為有作用。但不良反應(yīng)低血壓和心動過緩限制它的應(yīng)用，可引起支氣管哮喘或肺氣腫，且可引起抑郁癥。第24頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1024抗焦慮性藥物苯二氮卓類藥有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗驚厥作用，它們與腦中的抑郁性神經(jīng)遞質(zhì)GABA相互作用而起效。在某些TBI病人的進襲作用能減少焦慮和激惹。不良反應(yīng)有嗜睡、認知障礙、反常的激動和耐藥性，不作長期使用建議。對腦損傷病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥是矛盾的，因為它們潛在性的可能加重激動和侵襲行為。第25頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1025抗焦慮藥——丁螺旋酮（Buspirone）5-HT1α突觸后受體的部分協(xié)同劑是重要的焦慮癥的治療藥物，在腦損傷病人能減輕激動和侵襲?？膳cGABA內(nèi)部反應(yīng)，因而不產(chǎn)生鎮(zhèn)靜。尚可用作抑郁癥和強迫思維-觀念癥的輔助治療。由于病人可暫時感到攻擊行為加重，所以開始劑量要小，5mg每日二次，逐步加量至最大劑量60mg/d。要數(shù)周才起效，在較急性攻擊性病人需要此時加用其他藥物。第26頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1026抗抑郁藥SSRIs中的氟西汀、舍曲林、帕羅西汀（塞樂特）、西酞普蘭（西普妙）均可用于腦損傷后的激動和攻擊行為。西酞普蘭已證實對AD老人的激動有效。曲唑酮常用于老年科和腦損傷病人的激動，有鎮(zhèn)靜作用。劑量范圍:25-50mg/d可增至400mg/d。第27頁，共29頁，2022年，5月20日，2點2分，星期六2004—1027擬交