妊娠合并心臟病2020(復(fù)旦)課件

妊娠合并心臟病張鶯復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院妊娠合并心臟病張鶯1知識(shí)點(diǎn)要求復(fù)習(xí)妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)的生理變化，以及心臟負(fù)擔(dān)最重的三個(gè)時(shí)期；掌握妊娠合并心臟病的臨床表現(xiàn)；掌握心臟病與妊娠二者間的相互影響；掌握影響母兒預(yù)后的因素；熟悉妊娠合并心臟病的處理。知識(shí)點(diǎn)要求復(fù)習(xí)妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)的生理變化，以及心臟負(fù)擔(dān)最重2中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成1996年產(chǎn)科出血妊娠期高血壓疾病羊水栓塞現(xiàn)在產(chǎn)科出血心臟病2010年產(chǎn)科出血妊娠期高血壓疾病心臟病中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成1996年現(xiàn)在2010年3妊娠合并心臟病發(fā)病率發(fā)病率：1-4%2019總體死亡率：5%上海妊娠合并心臟病死亡率平均0.48%妊娠合并心臟病發(fā)病率發(fā)病率：1-4%上海妊娠合并心臟病死亡率4心臟血管方面的變化妊娠期分娩期心臟負(fù)擔(dān)最重，特別是2nd

產(chǎn)程產(chǎn)后心臟血管方面的變化妊娠期5分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環(huán)阻力升高外周循環(huán)阻力升高子宮血液回流250~500ml/宮縮內(nèi)臟血液回流增加子宮血液回流回心血量增加分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環(huán)外周循環(huán)子宮血液回流內(nèi)6心臟病患者最危險(xiǎn)的時(shí)期妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初3天內(nèi)極易發(fā)生心衰心臟病患者最危險(xiǎn)的時(shí)期妊娠32-34周7分類和對(duì)妊娠的影響先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病心肌炎心律失常妊娠期高血壓性心臟病圍生期心肌病分類和對(duì)妊娠的影響先天性心臟病8先天性心臟病左向右分流房間隔缺損20%室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉常見小的缺損能耐受妊娠，大的缺損不能耐受先天性心臟病左向右分流9先天性心臟病右向左分流法洛四聯(lián)癥艾森曼格綜合征復(fù)雜的心臟畸形，往往無(wú)法耐受妊娠母兒死亡率30%-50%不宜妊娠先天性心臟病右向左分流10先天性心臟病無(wú)分流肺動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭為主主動(dòng)脈狹窄：少見馬方綜合征（Marfansyndrome）結(jié)締組織遺傳病能否耐受取決于病變程度和心臟代償功能先天性心臟病無(wú)分流11風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最常見，輕者（心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)）可耐受妊娠二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣病變者狹窄/關(guān)閉不全少見風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄12妊娠期高血壓心臟病孕前無(wú)心血管疾病史妊娠并發(fā)妊娠高血壓疾病左心衰竭為主的急性全心衰竭產(chǎn)后病因消除，病情緩解誘因冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血，小動(dòng)脈阻力增加，水鈉潴留，血粘度增加妊娠期高血壓心臟病孕前無(wú)心血管疾病史13圍生期心肌病以往無(wú)病史發(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6月原因不明臨床表現(xiàn)心衰（呼吸困難，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝腫大，水腫），器官栓塞心超：心腔擴(kuò)大心電圖：心律失常、ST段和T波異常死亡原因：心力衰竭，肺梗死，心律失常圍生期心肌病以往無(wú)病史14心肌炎心肌本身病變可發(fā)生于妊娠任何階段主要為病毒感染臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、心衰（呼吸困難，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝腫大，水腫），器官栓塞心超：心腔擴(kuò)大心電圖：心律失常、早博、房室傳導(dǎo)阻滯心肌炎心肌本身病變15心臟病對(duì)孕婦的影響心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧靜脈栓塞和肺栓塞惡性心律失常心臟病對(duì)孕婦的影響心力衰竭16預(yù)后主要死亡原因：心衰和感染其預(yù)后與下列因素有關(guān)

心臟代償功能：Ⅲ-Ⅳ級(jí)預(yù)后較差

孕婦年齡、胎次及心衰史：35歲以上預(yù)后較差

有無(wú)合并癥：貧血、感染、心律失常

急性風(fēng)濕活動(dòng)

子癇預(yù)后主要死亡原因：心衰和感染17心臟病對(duì)胎兒的影響不宜妊娠/妊娠后心功能惡化流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、圍產(chǎn)兒死亡多基因遺傳心臟病藥物心臟病對(duì)胎兒的影響不宜妊娠/妊娠后心功能惡化18診斷病史癥狀呼吸困難和端坐呼吸體征心臟聽診實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖、心超、X射線診斷病史19心功能評(píng)級(jí)（NHYA）兩種方法

患者主觀功能量I級(jí)

一般體力活動(dòng)不受限

II級(jí)一般體力活動(dòng)輕度受限III級(jí)一般體力活動(dòng)明顯受限或有心衰史

IV級(jí)一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限客觀檢查方法A級(jí)無(wú)心血管病的客觀依據(jù)

B級(jí)客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者

C級(jí)客觀檢查表明屬于中度心血管病患者

D級(jí)客觀檢查表明屬于重度心血管病患者心功能評(píng)級(jí)（NHYA）兩種方法患者主觀功能量客觀檢查方法20孕前咨詢根據(jù)心臟病的種類、病變程度、是否需要手術(shù)、心功能、醫(yī)療條件可以妊娠：心臟病變輕，心功能1-2級(jí)不宜妊娠：心臟病變重，心功能3-4級(jí)2016年的中國(guó)《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)》孕前咨詢根據(jù)心臟病的種類、病變程度、是否需要手術(shù)、心功能、醫(yī)21孕期管理加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，增加產(chǎn)檢次數(shù)及早發(fā)現(xiàn)心衰早期癥狀輕微活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀休息時(shí)HR>110次/m，呼吸>20次/m。夜間端坐呼吸肺底部出現(xiàn)濕羅音提前住院待產(chǎn)孕期管理加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，增加產(chǎn)檢次數(shù)22預(yù)防心力衰竭治療原則同非妊娠患者休息、情緒飲食控制體重(<12kg)預(yù)防治療心衰誘因感染、貧血、心律失常、高血壓等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心功能預(yù)防心力衰竭治療原則同非妊娠患者23治療心力衰竭半臥休息,鎮(zhèn)靜處理通過(guò)酒精吸氧強(qiáng)心藥物：洋地黃利尿：速尿、雙克,同時(shí)補(bǔ)充鉀擴(kuò)血管先控制心衰，再產(chǎn)科處理嚴(yán)重心衰，內(nèi)科治療無(wú)效，可邊控制心衰，邊終止妊娠。治療心力衰竭半臥休息,鎮(zhèn)靜處理24陰道分娩心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)無(wú)頭盆不稱放松產(chǎn)鉗助產(chǎn)指證剖宮產(chǎn)放寬剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)科因素心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)圍術(shù)期注意事項(xiàng)麻醉補(bǔ)液分娩方式陰道分娩剖宮產(chǎn)分娩方式25分娩期處理第一產(chǎn)程：使用鎮(zhèn)靜劑，使產(chǎn)婦放松第二產(chǎn)程：避免屏氣，縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：腹部放置沙袋，預(yù)防產(chǎn)后出血分娩期處理第一產(chǎn)程：使用鎮(zhèn)靜劑，使產(chǎn)婦放松26產(chǎn)褥期的處理

休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心功Ⅲ-Ⅳ級(jí)者不宜哺乳預(yù)防感染產(chǎn)褥期的處理休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)27心臟手術(shù)一般不主張?jiān)衅谛呐K手術(shù)心臟手術(shù)后的妊娠心臟手術(shù)一般不主張?jiān)衅谛呐K手術(shù)28小結(jié)妊娠期心臟病的分類妊娠期心臟負(fù)擔(dān)最重的三個(gè)時(shí)期評(píng)估心功能，確認(rèn)是否可以妊娠早期心衰的征象心衰的處理產(chǎn)科處理小結(jié)妊娠期心臟病的分類29思考題試述妊娠、分娩期心臟負(fù)擔(dān)最重的幾個(gè)階段試述心衰早期征象試述合并心臟病孕產(chǎn)婦妊娠、分娩期的管理思考題試述妊娠、分娩期心臟負(fù)擔(dān)最重的幾個(gè)階段30妊娠合并心臟病2020(復(fù)旦)課件31妊娠合并心臟病張鶯復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院妊娠合并心臟病張鶯32知識(shí)點(diǎn)要求復(fù)習(xí)妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)的生理變化，以及心臟負(fù)擔(dān)最重的三個(gè)時(shí)期；掌握妊娠合并心臟病的臨床表現(xiàn)；掌握心臟病與妊娠二者間的相互影響；掌握影響母兒預(yù)后的因素；熟悉妊娠合并心臟病的處理。知識(shí)點(diǎn)要求復(fù)習(xí)妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)的生理變化，以及心臟負(fù)擔(dān)最重33中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成1996年產(chǎn)科出血妊娠期高血壓疾病羊水栓塞現(xiàn)在產(chǎn)科出血心臟病2010年產(chǎn)科出血妊娠期高血壓疾病心臟病中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成1996年現(xiàn)在2010年34妊娠合并心臟病發(fā)病率發(fā)病率：1-4%2019總體死亡率：5%上海妊娠合并心臟病死亡率平均0.48%妊娠合并心臟病發(fā)病率發(fā)病率：1-4%上海妊娠合并心臟病死亡率35心臟血管方面的變化妊娠期分娩期心臟負(fù)擔(dān)最重，特別是2nd

產(chǎn)程產(chǎn)后心臟血管方面的變化妊娠期36分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環(huán)阻力升高外周循環(huán)阻力升高子宮血液回流250~500ml/宮縮內(nèi)臟血液回流增加子宮血液回流回心血量增加分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環(huán)外周循環(huán)子宮血液回流內(nèi)37心臟病患者最危險(xiǎn)的時(shí)期妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初3天內(nèi)極易發(fā)生心衰心臟病患者最危險(xiǎn)的時(shí)期妊娠32-34周38分類和對(duì)妊娠的影響先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病心肌炎心律失常妊娠期高血壓性心臟病圍生期心肌病分類和對(duì)妊娠的影響先天性心臟病39先天性心臟病左向右分流房間隔缺損20%室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉常見小的缺損能耐受妊娠，大的缺損不能耐受先天性心臟病左向右分流40先天性心臟病右向左分流法洛四聯(lián)癥艾森曼格綜合征復(fù)雜的心臟畸形，往往無(wú)法耐受妊娠母兒死亡率30%-50%不宜妊娠先天性心臟病右向左分流41先天性心臟病無(wú)分流肺動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭為主主動(dòng)脈狹窄：少見馬方綜合征（Marfansyndrome）結(jié)締組織遺傳病能否耐受取決于病變程度和心臟代償功能先天性心臟病無(wú)分流42風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最常見，輕者（心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)）可耐受妊娠二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣病變者狹窄/關(guān)閉不全少見風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄43妊娠期高血壓心臟病孕前無(wú)心血管疾病史妊娠并發(fā)妊娠高血壓疾病左心衰竭為主的急性全心衰竭產(chǎn)后病因消除，病情緩解誘因冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血，小動(dòng)脈阻力增加，水鈉潴留，血粘度增加妊娠期高血壓心臟病孕前無(wú)心血管疾病史44圍生期心肌病以往無(wú)病史發(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6月原因不明臨床表現(xiàn)心衰（呼吸困難，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝腫大，水腫），器官栓塞心超：心腔擴(kuò)大心電圖：心律失常、ST段和T波異常死亡原因：心力衰竭，肺梗死，心律失常圍生期心肌病以往無(wú)病史45心肌炎心肌本身病變可發(fā)生于妊娠任何階段主要為病毒感染臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、心衰（呼吸困難，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝腫大，水腫），器官栓塞心超：心腔擴(kuò)大心電圖：心律失常、早博、房室傳導(dǎo)阻滯心肌炎心肌本身病變46心臟病對(duì)孕婦的影響心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧靜脈栓塞和肺栓塞惡性心律失常心臟病對(duì)孕婦的影響心力衰竭47預(yù)后主要死亡原因：心衰和感染其預(yù)后與下列因素有關(guān)

心臟代償功能：Ⅲ-Ⅳ級(jí)預(yù)后較差

孕婦年齡、胎次及心衰史：35歲以上預(yù)后較差

有無(wú)合并癥：貧血、感染、心律失常

急性風(fēng)濕活動(dòng)

子癇預(yù)后主要死亡原因：心衰和感染48心臟病對(duì)胎兒的影響不宜妊娠/妊娠后心功能惡化流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、圍產(chǎn)兒死亡多基因遺傳心臟病藥物心臟病對(duì)胎兒的影響不宜妊娠/妊娠后心功能惡化49診斷病史癥狀呼吸困難和端坐呼吸體征心臟聽診實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖、心超、X射線診斷病史50心功能評(píng)級(jí)（NHYA）兩種方法

患者主觀功能量I級(jí)

一般體力活動(dòng)不受限

II級(jí)一般體力活動(dòng)輕度受限III級(jí)一般體力活動(dòng)明顯受限或有心衰史

IV級(jí)一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限客觀檢查方法A級(jí)無(wú)心血管病的客觀依據(jù)

B級(jí)客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者

C級(jí)客觀檢查表明屬于中度心血管病患者

D級(jí)客觀檢查表明屬于重度心血管病患者心功能評(píng)級(jí)（NHYA）兩種方法患者主觀功能量客觀檢查方法51孕前咨詢根據(jù)心臟病的種類、病變程度、是否需要手術(shù)、心功能、醫(yī)療條件可以妊娠：心臟病變輕，心功能1-2級(jí)不宜妊娠：心臟病變重，心功能3-4級(jí)2016年的中國(guó)《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)》孕前咨詢根據(jù)心臟病的種類、病變程度、是否需要手術(shù)、心功能、醫(yī)52孕期管理加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，增加產(chǎn)檢次數(shù)及早發(fā)現(xiàn)心衰早期癥狀輕微活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀休息時(shí)HR>110次/m，呼吸>20次/m。夜間端坐呼吸肺底部出現(xiàn)濕羅音提前住院待產(chǎn)孕期管理加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，增加產(chǎn)檢次數(shù)53預(yù)防心力衰竭治療原則同非妊娠患者休息、情緒飲食控制體重(<12kg)預(yù)防治療心衰誘因感染、貧血、心律失常、高血壓等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心功能預(yù)防心力衰竭治療原則同非妊娠患者54治療心力衰竭半臥休息,鎮(zhèn)靜處理通過(guò)酒精吸氧強(qiáng)心藥物：洋地黃利尿：速尿、雙克,同時(shí)補(bǔ)充鉀擴(kuò)血管先控制心衰，再產(chǎn)科處理嚴(yán)重心衰，內(nèi)科治療無(wú)效，可邊控制心衰，邊終止妊娠。治療心力衰竭半臥休息,鎮(zhèn)靜處理55陰道分娩心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)無(wú)頭盆不稱放松產(chǎn)鉗助產(chǎn)指證剖宮產(chǎn)放寬剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)科因素心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)圍術(shù)期注意事項(xiàng)麻醉補(bǔ)液分娩方式陰道分娩剖宮產(chǎn)分娩方式56分娩期處理第一產(chǎn)程：使用鎮(zhèn)靜劑，使產(chǎn)婦放松第二產(chǎn)程：避免屏氣，縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：腹部放置沙袋，預(yù)防產(chǎn)后出血分娩期處理第一產(chǎn)程：使用鎮(zhèn)靜劑，使產(chǎn)婦放松57產(chǎn)