齊魯醫(yī)學(xué)糖尿病的調(diào)脂

糖尿病的調(diào)脂治療策略北大醫(yī)院內(nèi)分泌科賈培紅糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!★糖尿病血脂異常的特點(diǎn)★糖尿病的調(diào)脂治療策略★糖尿病患者調(diào)脂治療的首選——氟伐他汀★病例分享內(nèi)容提要糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!糖尿病血脂異常的特點(diǎn)——脂質(zhì)三聯(lián)癥脂質(zhì)三聯(lián)癥（致動(dòng)脈粥樣硬化血脂譜），在糖尿病患者比非糖尿病患者多見(jiàn)2～3倍?！锔呙芏戎鞍啄懝檀迹℉DL-C）★L(fēng)DL亞型小而密LDL（Sldl）比例★甘油三脂（TG）ADA,DiabetesCare,2001,24supple1,s33~s43徐成斌，糖尿病血脂異常治療進(jìn)展，中國(guó)醫(yī)刊，2004，39（9，5～7）糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!糖尿病性高脂血癥同樣的LDL水平，TG可影響亞型分布，使LDL3LDL-C3.5mmol/lTG1.6mmol/lLDL-C3.5mmol/lTG2.6mmol/lLDL1LD2LD31.41.50.6LDL1LD2LD30.81.01.7糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!糖尿病,低HDL,炎癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成示意圖CurrOpinLipidol,Jun2004;15(3):269-78.糖尿病前期低

HDL-C其他危險(xiǎn)因子動(dòng)脈粥樣硬化基因肥胖飲食基因激素飲食藥物炎癥基因,感染,自身免疫,各種疾病,肥胖糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!HDL-C的降低也與冠心病的發(fā)生有關(guān)Framingham研究冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

KannelWB.AmJCardiol1987;59:80A-90A.0123LDL-C220mg/dlLDL-C160mg/dlLDL-C100mg/dl(mmol/L)(5.7)(4.1)(2.6)HDL-C250.65350.90(mg/dl)(mmol/L)451.16551.42651.68751.94852.20糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!★糖尿病血脂異常的特點(diǎn)★糖尿病的調(diào)脂治療策略★糖尿病患者調(diào)脂治療的首選——氟伐他汀內(nèi)容提要糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!在改善生活方式*及控制血糖基礎(chǔ)上，使用調(diào)脂藥物達(dá)到血脂靶目標(biāo)。糖尿病調(diào)脂治療策略*包括飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、減輕體重糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!LDL-C<100mg/dl目標(biāo)值目標(biāo)值目標(biāo)值A(chǔ)DA,NCEPHDL-C>40mg/dlTG<150mg/dl非-HDL-C<130mg/dlADANCEPADADiabetesCare2004:27(suppl1):S68-71NCEPATPIII.JAMA2001;285;2486-97目標(biāo)第二目標(biāo)ADA和NCEPATPIII對(duì)糖尿病脂質(zhì)異常的管理目標(biāo)糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!★糖尿病血脂異常的特點(diǎn)★糖尿病的調(diào)脂治療策略★糖尿病患者調(diào)脂治療的首選——氟伐他汀內(nèi)容提要糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!氟伐他汀降脂效應(yīng)氟伐他汀降脂效應(yīng)示意圖fluvastatin糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!氟伐他汀可顯著升高HDL-C達(dá)21％CMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal，ClinTher:2001;23:177-192氟伐他汀不僅有效降低LDL,更顯著升高HDL藥物L(fēng)DL-C

HDL-C甘油三酯氟伐他汀80mg-38％+21％-31％普伐他汀40mg-34％+12％-24％辛伐他汀40mg-41％+9％-18％阿托伐他汀20mg-43％+9％-26％他汀類對(duì)LDL-C、HDL-C和甘油三酯的調(diào)節(jié)幅度比較糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!結(jié)果

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30VIL-1L-2L-3L-4L-5L-628%密度密度ApoB(mg/dL)安慰劑（n=39）基線氟伐他?。╪=31）基線8周8周來(lái)適可顯著降低2型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白（LDL）亞組分糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!氟伐他汀顯著降低患者LDL-C水平糖尿病患者及非糖尿病患者服用氟伐他汀后LDL-C水平顯著降低0.60.40.20.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.001234無(wú)糖尿?。参縿o(wú)糖尿?。ニ√悄虿。参縿┨悄虿。ニDL-C變化（mmol/L）年6周時(shí)AmHeartJ2005;149:329-35糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!12345時(shí)間（年）10095908580757065600無(wú)事件患者（％）無(wú)糖尿?。参縿╪＝751）無(wú)糖尿?。ニ。╪＝724）糖尿?。参縿╪＝82）糖尿?。ニ。╪＝120）糖尿病患者服用氟伐他汀后其無(wú)MACE事件發(fā)生率優(yōu)于服用安慰劑的非糖尿病患者氟伐他汀顯著提高糖尿病患者的生存時(shí)間AmHeartJ2005;149:329-35糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!氟伐他汀非降脂效應(yīng)臨床試驗(yàn)糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!ArteriosclerThrombVascBiol.2005;25:327-333氟伐他汀有效抑制平滑肌細(xì)胞增生糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!氟伐他汀安全性證據(jù)糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!代謝途徑獨(dú)特，確保極少發(fā)生藥物間相互作用與其他通過(guò)CYP3A4代謝的他汀類藥物相比，氟伐他汀與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)很少發(fā)生藥物間相互作用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277與CYP4503A4相互作用的常用藥物心血管藥物

(貝特類，煙酸.氯吡格雷鈣離子拮抗劑，華法令，地高辛)抗菌藥

(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物

(茶堿)免疫抑制劑

(環(huán)孢素)胃腸道藥物

(奧美拉唑)辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀不良反應(yīng)藥物積聚氟伐他汀的途徑較危險(xiǎn)的途徑CYP4503A4CYP4502C9糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!來(lái)適可與貝特類合用，顯示良好的安全性

FarnierMetal.AmJCardiol2003;91:238–240*各治療組間肌酸激酶升高大于5倍正常上限的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

(P=0.7314).?各治療組間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5603).所有研究治療事件48周>48周所有研究安慰劑(n=368)1/368(0.3%)0/368(0.0%)肌酸激酶升高1/368(0.3%)0/0(0.0%)5正常上限*貝特類單藥(n=152)0/152(0.0%)0/152(0.0%)0/0(0.0%)0/152(0.0%)來(lái)適可?單藥(n=1897)5/1897(0.3%)0/141(0.0%)5/586(0.6%)1/1897(0.1%)來(lái)適可?加貝特類(n=1017)5/1017(0.5%)2/609(0.3%)3/408(0.7%)2/1017(0.2%)10正常上限?糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!病例分享北京大學(xué)醫(yī)院糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!病例特點(diǎn)查體：BP130/80mmHg，BMI23.8kg/m2心肺腹(-)，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱輔助檢查：肝功正常，eGFR76ml/min，糖化血紅蛋白7.3%TG3.67mM,TC4.61mM,LDL-C2.67mM,HDL-C1.13mMTCD左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄，大腦中動(dòng)脈狹窄etc.ABI左0.87右0.79

眼底：DRII期；8小時(shí)UAER正常糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!諾和龍1mg諾和龍1mg未服藥糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!5010015025045035037113711371137117PrincipleofMAGE(meanamplitudeofglycaemicexcursions)assessmentampmampmpmGlycaemia(mg/dl)(SD=62mg/dl)33320813731617332219637442125295149126332432血糖波動(dòng)與CVD糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!低血糖癥低血糖癥定義：靜脈血漿葡萄糖低于2.8mM

癥狀，服糖后好轉(zhuǎn)低血糖癥的鑒別診斷：藥物性胰島素瘤：空腹低血糖，INS/GLU

胰島素自身免疫綜合征：IAA（-）肝腎源性：肝腎功能正常拮抗激素缺乏：發(fā)作CA,Glucagon,皮質(zhì)醇節(jié)律等腫瘤：間皮瘤，上皮細(xì)胞性腫瘤糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!血脂異常危險(xiǎn)分層2006中國(guó)成人血脂異常防治指南—

極高危：心血管疾病+急性冠脈綜合征/糖尿病

治療目標(biāo)值：TC<3.11mMLDL-C<2.07mM

高危：CHD或CHD等危癥

治療目標(biāo)值：TC<4.14mMLDL-C<2.59mM

糖尿病合并糖尿病大血管病變（腦，下肢）目前水平：間斷應(yīng)用舒降之治療

TG3.67mM,TC4.61mM,LDL-C2.67mM,HDL-C1.13mM糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)指南

成人糖尿病患者血脂控制目標(biāo)LDLHDL甘油三酯<100mg/dl(<2.6mmol/L)男性：>40mg/dl(>1.1mmol/L)女性：>50mg/dl(>1.4mmol/L)<150mg/dl(<1.7mmol/L)糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!口服降糖藥物的代謝CYP4503A4:諾和龍（瑞格列奈）CYP4502C9:亞莫利（格列美脲）唐力（那格列奈）糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!LDL-C水平“正常”的糖尿病患者可能被忽略...

小而密的LDL-C顆粒具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化性糖尿病LDL顆粒增加LDL-C水平正常,但是:LDL-C水平正常非糖尿病LDL顆粒

LDL顆粒數(shù)目apoB濃度低冠心病危險(xiǎn)高小而密的LDL結(jié)合更多的

apoBAdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.

apoBLDL-C糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!混合性高脂血癥(TC/TG升高）：

小而密的LDL顆粒增加正常血脂混合性高脂血癥在總LDL量中的比例DejagerSetal.,JLipidRes.1993;34:295-308.糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制高密度脂蛋白（HDL）逆向膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)（RCT）保護(hù)內(nèi)皮功能抑制白細(xì)胞黏附調(diào)節(jié)血凝與纖溶抑制血小板聚集與活化抗脂質(zhì)氧化抗動(dòng)脈粥樣硬化國(guó)外醫(yī)學(xué)，心血管疾病分冊(cè)，2004，31（5），150－152糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!以LDL為靶點(diǎn)的時(shí)代并未過(guò)去，以HDL為靶點(diǎn)的時(shí)代即將到來(lái)降低LDL升高HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化，必須雙管齊下抗動(dòng)脈粥樣硬化，必須雙管齊下糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!糖尿病調(diào)脂治療策略危險(xiǎn)分層、目標(biāo)防治綜合調(diào)整、長(zhǎng)期堅(jiān)持糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!危險(xiǎn)分層，LDL-C的治療切點(diǎn)LDL-C切點(diǎn)TC切點(diǎn)正常低?；颊咧形；颊吒呶；颊邩O高危患者中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.重度高膽固醇血癥邊緣升高130mg/dl(3.37mmmol/l)升高危險(xiǎn)分層治療目標(biāo)血脂分層80mg/dl(2.07mmol/l)100mg/dl(2.59mmol/l)160mg/dl(4.12mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)300mg/dl(7.76mmol/l)240mg/dl(6.62mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!調(diào)脂藥物的首選他汀類藥物糖尿病調(diào)脂治療策略糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!氟伐他汀有效對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展及惡化氟伐他汀降脂效應(yīng)非降脂效應(yīng)HDL↑LDL↓TC↓抗氧化效應(yīng)抗炎效應(yīng)抑制細(xì)胞增殖免疫抑制調(diào)節(jié)內(nèi)皮及血管舒縮功能抑制血栓有效對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!氟伐他汀降脂效應(yīng)臨床試驗(yàn)糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!

氟伐他汀

80mg比阿托伐他汀20mg

顯著升高2型糖尿病患者的HDL和ApoA-1氟伐他汀80mg

(n=50)阿托伐他汀20mg

(n=50)BevilaquaMaruizioetal.CurrentTherapeuticResearch2004Vol65,330－344.5-3-212-4-202468101214(%)HDL-CApoA-I與阿托伐他汀相比，p<0.01糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!氟伐他汀顯著改善低HDL-C患者冠脈MLD與安慰劑相比，氟伐他汀改善不同HDL-C患者M(jìn)LD分析InfluenceofLowHDLonProgressionofCoronaryArteryDiseaseandResponsetoFluvastatinTherapy，Circulation.1999;99:736-743.)MLD,minimumlumendiameter,最小管腔直徑0.2740.065P=0.010.0360.083n＝43 n＝25HDL<35mg/dln＝128 n＝143HDL>=35mg/dl0.3200.2800.2400.2000.1600.1200.0800.0400.000安慰劑氟伐他汀MLD減小幅度進(jìn)展（mm）糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!氟伐他汀降低糖尿病患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)51％AmHeartJ2005;149:329-35糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!AmHeartJ2005;149:329-35氟伐他汀顯著提高糖尿病患者的生存時(shí)間糖尿病患者服用氟伐他汀后其無(wú)冠心病事件發(fā)生率優(yōu)于服用安慰劑的非糖尿病患者01234100959085807570656055500無(wú)糖尿病－安慰劑（n＝751）無(wú)糖尿?。ニ。╪＝724）糖尿?。参縿╪＝82）糖尿病－氟伐他?。╪＝120）無(wú)事件患者（％）時(shí)間（年）糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism，2004，89(3):1153–1159氟伐他汀有效改善2型糖尿病患者PAF-AH，對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化PAF-AH,血小板活化因子乙酰水解酶PAF-AH，與CAD風(fēng)險(xiǎn)(AS)密切相關(guān)氟伐他汀，有效改善糖尿病患者PAF-AH,對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化50-5-10-15-20-250.4-22.8***n=3639P<0.001PAF-AH(mean)[IU/L]變化百分比(%)12108642034546452658511092.39(0.22-25.81)2.75(0.24-31.19)10.58*(1.16-96.24)P=0.0361.Qrtl2.Qrt3.Qrt4.Qrt相對(duì)CAD風(fēng)險(xiǎn)PAF-AH[IU/L]糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!2型糖尿病高脂血癥患者中，氟伐他汀抗氧化效應(yīng)更強(qiáng)Endocrinejournal,2005,52(2),259-264*3,5,7-cholestatrieneinerythrocytemembrane,acholesteroloxidationproductinhuman3,5,7-cholestatriene**與未用他汀組相比，p<0.052型糖尿病高脂血癥患者，他汀類抗氧化效應(yīng)分析0.40.350.30.250.20.150.10.050未用他汀組普伐他汀或辛伐他汀組氟伐他汀組糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!氟伐他汀安全性高，更適合糖尿病患者氟伐他汀，與多種降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，沒(méi)有相互作用糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!FDA:氟伐他汀發(fā)生藥物間相互作用的危險(xiǎn)最低半數(shù)以上的他汀相關(guān)性橫紋肌溶解與合用藥物間的相互作用有關(guān)藥物間相互作用無(wú)藥物間相互作用*基于標(biāo)簽環(huán)孢素?zé)熕岽蟓h(huán)內(nèi)

酯類抗生素

唑類抗真菌藥

藥物種類氟伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀羅蘇伐他汀*維拉帕米選自CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277.ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–1690糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!總結(jié)糖尿病患者調(diào)脂治療LDL↓HDL↑聯(lián)合用藥安全性三者缺一不可有效減少動(dòng)脈粥樣硬化及大血管事件糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!病例特點(diǎn)付某，男，73歲T2DM病史3年，既往飲食控制，曾短期應(yīng)用拜糖平治療，因消化道癥狀停藥一月前查：GHbA1c7.5%，F(xiàn)BG6-7mM，2hPPG10-12mM予諾和龍1mgtid三餐前口服，用藥一個(gè)月后頻繁發(fā)作餐前低血糖2.1－3.5mM，每周發(fā)作3-4次，但2hPPG仍然10-12mM。既往：血脂代謝紊亂病史7年，間斷應(yīng)用舒降之20mgQN治療。否認(rèn)高血壓，冠心病病史。糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!諾和龍1mg諾和龍1mg糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!血糖波動(dòng)低血糖血脂糖尿病的調(diào)脂共56頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!Postprandialspikesandglucose‘swings’linkedtooxidativestressgenerationNSFreefattyacidsNSTriglyceridesNSLDL-CNSHDL-CNSTotalCholesterol=0.009AUCpp(areaundercurveattributabletoPPG)<0.001MAGE(meanamplitudeofglycaemicexcursions)NSFastingplasmainsulinlevelNSHbA1CNSMeanglucoseleve