醫(yī)院感染防控綜合管理制度匯編（2022年）

***醫(yī)院感染防控管理綜合制度制度匯編2022年10月編制醫(yī)院感染防控監(jiān)測(cè)與報(bào)告管理制度一、目的規(guī)范開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告，有效落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全，持續(xù)改進(jìn)感染防控工作。二、適用范圍全院重點(diǎn)部門、臨床科室、門診醫(yī)技科室、感染防控辦。三、依據(jù)[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院感管理辦法》.2006[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》.2009[3]《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》.2018[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知上——國(guó)衛(wèi)辦函（2019）480號(hào)四、內(nèi)容根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》結(jié)合我院的實(shí)際情況，特制訂出病區(qū)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度如下：（一）凡患者入院時(shí)不存在也不處于潛伏期（無(wú)明顯潛伏期入院后超過(guò)48小時(shí)）而在醫(yī)院發(fā)生的感染，亦包括出院后不久發(fā)生的感染，列為院內(nèi)感染報(bào)告病例；（二）每個(gè)住院醫(yī)師都是責(zé)任報(bào)告人，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人，同時(shí)應(yīng)在感染防控實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)病例預(yù)警出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)及時(shí)處理預(yù)警信息，根據(jù)預(yù)警診斷信息，正確判斷院內(nèi)感染、社區(qū)感染及排除感.染情況；認(rèn)真填寫(xiě)感染時(shí)間、感染部位、易感因素、與原發(fā)病關(guān)系、臨床癥狀、是否送檢。（三）主管醫(yī)師并適時(shí)填寫(xiě)治愈、惡化、攜帶、未愈等轉(zhuǎn)歸狀態(tài)及時(shí)間，通過(guò)感染病例監(jiān)測(cè)，掌握本院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為感染防控管理工作提供科學(xué)依據(jù)；感染防控辦應(yīng)對(duì).上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。（四）全院醫(yī)務(wù)人員必須熟悉院內(nèi)感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)及抗生素應(yīng)用規(guī)范，發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即報(bào)感染防控辦。（五）感染防控辦收集院內(nèi)感染報(bào)告病例，進(jìn)行核查并根據(jù)病歷核查、流行病原學(xué)、床旁會(huì)診及微生物病原學(xué)等判定是否醫(yī)院感染暴發(fā)，出現(xiàn)下面情見(jiàn)時(shí)：1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)情況時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告感染防控辦，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門，感染防控辦應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，查找感染源和引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。.2、感染防控辦經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)健委報(bào)告，并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告；（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。3、醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)健報(bào)告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。（六）感染防控辦充分利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)及檢驗(yàn)科檢查結(jié)果，主動(dòng)收集資料，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：1、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)（1）手術(shù)部位感染發(fā)病率=指定時(shí)間內(nèi)某種手術(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)/指定時(shí)間內(nèi)某種手術(shù)患者數(shù)x100%（2）不同危險(xiǎn)指數(shù)（NNIS分級(jí)）手術(shù)感染發(fā)病率=指定手術(shù)該危險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)/指定手術(shù)某危險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)x100%（3）外科醫(yī)師感染發(fā)病專率=該醫(yī)師在該時(shí)期的手術(shù)部位感染病例數(shù)/該醫(yī)師在某時(shí)期進(jìn)行的手術(shù)病例數(shù)x100%（4）不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)（NNIS分級(jí)）的外科醫(yī)師感染發(fā)病專率=某醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)患者的手術(shù)部位感染病例數(shù)/某醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)患者手術(shù)例數(shù)x100%（5）平均危險(xiǎn)指數(shù)（NNIS等級(jí)）=（危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)x手術(shù)例數(shù)）/手術(shù)例數(shù)總和。.（6）醫(yī)師調(diào)整感染發(fā)病專率=某醫(yī)師感染專率/某醫(yī)師的平均危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)，感染防控辦結(jié)合歷史同期資料每季度進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，報(bào)告感染防控管理委員會(huì)并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。2、新生兒（NICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)新生兒日志通過(guò)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)生成，主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)新生兒體重（BW，分≤1000g、1001~1500g、1501g~2500g、>2500g四組）。（1）不同體重組新生兒日感染發(fā)病率=不同出生體重組感染新生兒數(shù)/不同出生體重組總住院日數(shù)x100%（2）不同體重組新生兒呼吸機(jī)使用率=不同體重組新生兒使用呼吸機(jī)日數(shù)/不同體重組新生兒總住院日數(shù)x100%（3）不同體重組新生兒總器械使用率=不同體重組新生兒器械（血管+呼吸機(jī)）應(yīng)用日數(shù)/不同體重組新生兒住院日數(shù)x100%.（4）不同體重組新生兒血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率=不同體重組臍或中心靜脈插管血流感染新生兒數(shù)/不同體重組新生兒臍或中心靜脈插管日數(shù)x100（5）不同體重組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率=不同體重組使用呼吸機(jī)新生兒肺炎人數(shù)/不同體重組新生使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)x100%感染防控辦結(jié)合歷史同期資料每季度進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，報(bào)告感染防控管理委員會(huì)并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。3、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括一些重要的耐藥菌分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE），耐碳青霉烯類腸桿菌屬細(xì)菌（CRE），耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌（CRPA），耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等。（1）不同病原體的構(gòu)成比。（2）主要革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的構(gòu)成比及抗菌藥物的耐藥率。（3）主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及抗菌藥物的耐藥率。（4）MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。（5）CRPA、CRAB的構(gòu)成比（6）VRE占腸球菌屬細(xì)菌、CRE占腸桿菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。（7）革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室結(jié)合同期資料每季度進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，報(bào)告感染防控辦，感染防控辦報(bào)告醫(yī)院感染防控委員會(huì)并向藥劑科和臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。4、通過(guò)查閱運(yùn)行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式，感染防控辦每年至少組織一次醫(yī)院感染患病率調(diào)查，了解醫(yī)院感染患病率（同期存在的新舊醫(yī)院感染例（次）數(shù)/觀察期間實(shí)際調(diào)查的住院患者人數(shù)x100%）、實(shí)查率（實(shí)際調(diào)查住院患者數(shù)/應(yīng)調(diào)查住院患者數(shù)x100%），結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染防控委員會(huì)并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。5、藥劑科每月進(jìn)行總結(jié)和反饋，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染防控委員會(huì)并向醫(yī)務(wù)科、感染防控辦及臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度一、目的掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、發(fā)生情況，降低醫(yī)院感染發(fā)生。二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)（1）衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》.2009（2）《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》.2018（3）國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知一國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480四、內(nèi)容（一）為掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，全院各臨床科室開(kāi)展醫(yī)院感染病例綜合性監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染患病率調(diào)查和醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查。（二）醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)。明確診斷后，有主管醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)通過(guò)內(nèi)網(wǎng)填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”報(bào)至感染防控辦，感染防控辦接收并及時(shí)進(jìn)行確定。（三）感染防控辦每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總，將結(jié)果反饋給臨床和相關(guān)部門，特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。（四）根據(jù)本院的特點(diǎn)有計(jì)劃的開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并定期進(jìn)行總結(jié)、分析和反饋，對(duì)其監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)即提出改進(jìn)措施。監(jiān)測(cè)結(jié)束，應(yīng)由終結(jié)報(bào)告。（五）根據(jù)醫(yī)院的耐藥菌特點(diǎn)有選擇的開(kāi)展多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，并定期進(jìn)行總結(jié)、分析和反饋。根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素。（六）當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，按《醫(yī)院感染暴發(fā)與控制制度》中的流程進(jìn)行處理。（七）臨床科室及時(shí)報(bào)告，漏報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象給予相應(yīng)獎(jiǎng)懲。造成醫(yī)院感染暴發(fā)的，依據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。感染防控全員知識(shí)培訓(xùn)教育制度一、培訓(xùn)要求感染防控辦每年初制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。二、培訓(xùn)目的全體職工通過(guò)培訓(xùn)必須掌握醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、制度、技術(shù)指南等相關(guān)知識(shí)。三、適用范圍感染防控全員四、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》.2018[3]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)五、培訓(xùn)內(nèi)容（一）新上崗醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：1、新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生應(yīng)經(jīng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)后，方可上崗。2、培訓(xùn)內(nèi)容；醫(yī)院感染的法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒與隔離。職業(yè)暴露與防護(hù)，醫(yī)療廢物分類處置、手衛(wèi)生及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范等。3、學(xué)習(xí)要求；不得少于3學(xué)時(shí)。（二）醫(yī)院感染防控委員會(huì)成員及兼職監(jiān)控人員的培訓(xùn)：1、兼職監(jiān)控人員都必須經(jīng)感染防控辦進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后，方可擔(dān)任。2、每年進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)3-4次。3、培訓(xùn)內(nèi)容；消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新技術(shù)。新講座、醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)等。4、學(xué)時(shí)要求；不得少于9學(xué)時(shí)。（三）全院工作人員培訓(xùn)：1、每年至少有針對(duì)地舉辦一個(gè)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)班。2、培訓(xùn)內(nèi)容；團(tuán)位感來(lái)的法法規(guī)、醫(yī)院感染各診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類管理、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露與防護(hù)、合理使用抗生素、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范以及醫(yī)院感染新知識(shí)等。3、學(xué)時(shí)要求；不得少于6學(xué)時(shí)。（四）感染防控管理專職人員培訓(xùn)：1、感染防控辦組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染發(fā)展動(dòng)態(tài).微生物學(xué)、消毒學(xué)進(jìn)展等，提高專業(yè)水平。2、每年至少參加一次省級(jí)以上醫(yī)院感染專題培訓(xùn)。3、學(xué)時(shí)要求；不得少于15學(xué)時(shí)。（五）工勤人員培訓(xùn)：1、每年醫(yī)院感染專題培訓(xùn)一次。2、內(nèi)容；預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離防護(hù).手衛(wèi)生等相關(guān)知識(shí)。3、學(xué)時(shí)要求；不得少于3學(xué)時(shí)。（六）醫(yī)院感染知識(shí)宣教：醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、微信群等方式進(jìn)行宣教附：各級(jí)各類人員培訓(xùn)內(nèi)容清單1、醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容：（1）醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）；（2）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)；（3）細(xì)菌耐藥機(jī)制、抗感染藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識(shí)；（4）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制；（5）手衛(wèi)生與感染控制；（6）臨床微生物標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送；（7）醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)；（8）醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟；（9）本科室常見(jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。2、護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容：（1）醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失街）；（2）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)；（3）醫(yī)院清潔、消毒滅菌、隔離知識(shí)與進(jìn)展及其在醫(yī)院感染預(yù)防和控制中的應(yīng)用；（4）消毒、滅菌藥械的合理使用與強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：（5）重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理；（6）醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟；（7）一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理；（8）手衛(wèi)生與感染控制；（9）臨床與環(huán)境微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送：（10）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防；（11）抗感染藥物的合理應(yīng)用、合理給藥與毒副反應(yīng)：（12）本科室常見(jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。3、醫(yī)技人員培訓(xùn)內(nèi)容：（1）本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)與控制；（2）消毒劑合理應(yīng)用與濃度的監(jiān)測(cè)；（3）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防；（4）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科臨床微生物人員：臨床微生物學(xué)（包括細(xì)菌和相應(yīng)藥物選擇）與醫(yī)院感染管理知識(shí)；（5）藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應(yīng)用、作用機(jī)制與毒副反應(yīng)。4、行政管理人員培訓(xùn)內(nèi)容：（1）感染防控管理工作及其理論的進(jìn)展，本院醫(yī)院感染防控管理的要點(diǎn)、相關(guān)管理知識(shí)、管理方法；（2）感染防控管理工作主管院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任應(yīng)參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的有關(guān)培訓(xùn)。5、后勤人員培訓(xùn)內(nèi)容：（1）醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離的基本知識(shí)，消毒劑的選用，手衛(wèi)生知識(shí)：（2）醫(yī)院各類物品表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運(yùn)。儲(chǔ)存與處理：（3）污水站人員：國(guó)家、地方有關(guān)醫(yī)院污水無(wú)害化處理的規(guī)定；（4）垃圾站工作人員：國(guó)家、地方有關(guān)醫(yī)院污物無(wú)害化處理的規(guī)定；（5）設(shè)備科工作人員：國(guó)家、地方一次性使用醫(yī)療器械、器具和消毒藥械的感染管理有關(guān)規(guī)定。感染防控全員知識(shí)培訓(xùn)教育制度一、培訓(xùn)要求感染防控辦每年初制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。二、培訓(xùn)目的全體職工通過(guò)培訓(xùn)必須掌握醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、制度、技術(shù)指南等相關(guān)知識(shí)。三、適用范圍感染防控全員四、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》.2018[3]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)五、培訓(xùn)內(nèi)容（一）新上崗醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：1、新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生應(yīng)經(jīng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)后，方可上崗。2、培訓(xùn)內(nèi)容；醫(yī)院感染的法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒與隔離。職業(yè)暴露與防護(hù)，醫(yī)療廢物分類處置、手衛(wèi)生及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范等。3、學(xué)習(xí)要求；不得少于3學(xué)時(shí)。（二）醫(yī)院感染防控委員會(huì)成員及兼職監(jiān)控人員的培訓(xùn)：1、兼職監(jiān)控人員都必須經(jīng)感染防控辦進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后，方可擔(dān)任。2、每年進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)3-4次。3、培訓(xùn)內(nèi)容；消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新技術(shù)。新講座、醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)等。4、學(xué)時(shí)要求；不得少于9學(xué)時(shí)。（三）全院工作人員培訓(xùn)：1、每年至少有針對(duì)地舉辦一個(gè)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)班。2、培訓(xùn)內(nèi)容；團(tuán)位感來(lái)的法法規(guī)、醫(yī)院感染各診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類管理、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露與防護(hù)、合理使用抗生素、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范以及醫(yī)院感染新知識(shí)等。3、學(xué)時(shí)要求；不得少于6學(xué)時(shí)。（四）感染防控管理專職人員培訓(xùn)：1、感染防控辦組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染發(fā)展動(dòng)態(tài).微生物學(xué)、消毒學(xué)進(jìn)展等，提高專業(yè)水平。2、每年至少參加一次省級(jí)以上醫(yī)院感染專題培訓(xùn)。3、學(xué)時(shí)要求；不得少于15學(xué)時(shí)。（五）工勤人員培訓(xùn)：1、每年醫(yī)院感染專題培訓(xùn)一次。2、內(nèi)容；預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離防護(hù).手衛(wèi)生等相關(guān)知識(shí)。3、學(xué)時(shí)要求；不得少于3學(xué)時(shí)。（六）醫(yī)院感染知識(shí)宣教：醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、微信群等方式進(jìn)行宣教附：各級(jí)各類人員培訓(xùn)內(nèi)容清單1、醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容：（1）醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）；（2）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)；（3）細(xì)菌耐藥機(jī)制、抗感染藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識(shí)；（4）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制；（5）手衛(wèi)生與感染控制；（6）臨床微生物標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送；（7）醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)；（8）醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟；（9）本科室常見(jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。2、護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容：（1）醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失街）；（2）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)；（3）醫(yī)院清潔、消毒滅菌、隔離知識(shí)與進(jìn)展及其在醫(yī)院感染預(yù)防和控制中的應(yīng)用；（4）消毒、滅菌藥械的合理使用與強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：（5）重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理；（6）醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟；（7）一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理；（8）手衛(wèi)生與感染控制；（9）臨床與環(huán)境微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送：（10）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防；（11）抗感染藥物的合理應(yīng)用、合理給藥與毒副反應(yīng)：（12）本科室常見(jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。3、醫(yī)技人員培訓(xùn)內(nèi)容：（1）本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)與控制；（2）消毒劑合理應(yīng)用與濃度的監(jiān)測(cè)；（3）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防；（4）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科臨床微生物人員：臨床微生物學(xué)（包括細(xì)菌和相應(yīng)藥物選擇）與醫(yī)院感染管理知識(shí)；（5）藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應(yīng)用、作用機(jī)制與毒副反應(yīng)。4、行政管理人員培訓(xùn)內(nèi)容：（1）感染防控管理工作及其理論的進(jìn)展，本院醫(yī)院感染防控管理的要點(diǎn)、相關(guān)管理知識(shí)、管理方法；（2）感染防控管理工作主管院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任應(yīng)參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的有關(guān)培訓(xùn)。5、后勤人員培訓(xùn)內(nèi)容：（1）醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離的基本知識(shí)，消毒劑的選用，手衛(wèi)生知識(shí)：（2）醫(yī)院各類物品表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運(yùn)。儲(chǔ)存與處理：（3）污水站人員：國(guó)家、地方有關(guān)醫(yī)院污水無(wú)害化處理的規(guī)定；（4）垃圾站工作人員：國(guó)家、地方有關(guān)醫(yī)院污物無(wú)害化處理的規(guī)定；（5）設(shè)備科工作人員：國(guó)家、地方一次性使用醫(yī)療器械、器具和消毒藥械的感染管理有關(guān)規(guī)定。感染防控專職人員知識(shí)培訓(xùn)制度根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知一國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔[2019〕480號(hào)》，特制定出感染防控專職人員知識(shí)培訓(xùn)制度：一、培訓(xùn)要求每年至少參加15學(xué)時(shí)的醫(yī)院感染相關(guān)的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或會(huì)議。二、適用范圍感染防控專職人員。三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南.2017[3]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕480號(hào)四、培訓(xùn)內(nèi)容（一）醫(yī)院感染防控管理學(xué)科發(fā)展的新進(jìn)展；（二）醫(yī)院感染的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防措施；（三）抗感染藥物學(xué)與感染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學(xué)、分子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、醫(yī)學(xué)流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的有關(guān)內(nèi)容；（四）醫(yī)院感染相關(guān)臨床微生物基礎(chǔ)知識(shí)，微生物藥敏試驗(yàn)及正確判斷。（五）醫(yī)院感染常見(jiàn)病原菌與耐藥現(xiàn)狀；（六）臨床和環(huán)境微生物標(biāo)本的正確采集方法與運(yùn)送；（七）抗菌藥物種類。用藥策略與使用管理；（八）不同傳播途徑醫(yī)院感染常見(jiàn)疾病的預(yù)防：氣源性、水源性、血源性。（九）導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染；（十）手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防；（十一）消毒學(xué)基本原理與消毒滅菌新進(jìn)展，消毒技術(shù)的正確選擇、應(yīng)用與質(zhì)量控制；（十二）醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應(yīng)用；（十三）醫(yī)療廢物管理；（十四）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法；（十五）醫(yī)院感染的暴發(fā)與處置；（十六）手衛(wèi)生與感染控制；（十七）醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全管理；（十八）本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點(diǎn)。管理要點(diǎn)及控制措施，各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)活動(dòng)有關(guān)進(jìn)展。醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室工作人員職責(zé)一、目的明確職責(zé)，做好醫(yī)療廢物管理工作二、適用范圍產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室三、依據(jù)[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令：《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》.2003四、內(nèi)容1、醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)的工作人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療垃圾，不得混放，做到醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清。2、在診療過(guò)程中處理醫(yī)療廢物時(shí)按醫(yī)療廢物管理要求分類、放置、封扎。3、疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝物，及時(shí)封扎。4、盛放的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4滿時(shí)封扎。5、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。6、在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)粘貼標(biāo)簽，包括醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、日期類別及需要的特別說(shuō)明。7、運(yùn)送人員每天從醫(yī)療物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時(shí)間和路線，運(yùn)達(dá)至內(nèi)部指定的暫存地點(diǎn)。8、運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。一旦意外損傷應(yīng)立即診治處理，同時(shí)報(bào)告監(jiān)控部門。9、每天運(yùn)送工作結(jié)束后，也應(yīng)當(dāng)對(duì)盛放容器進(jìn)行消毒和清潔處理。10、禁止在非收集、非暫存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，發(fā)現(xiàn)依法處理。醫(yī)療廢物暫存處工作人員職責(zé)一、目的明確職責(zé)，做好醫(yī)療廢物管理工作二、適用范圍醫(yī)療廢物暫存處三、依據(jù)[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令：《醫(yī)務(wù)廢物管理?xiàng)l例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》.2003四、內(nèi)容1、負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療廢物的收集、管理和與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行醫(yī)療廢物的交接。2、醫(yī)療廢物暫存地點(diǎn)的工作人員上崗前，必須穿戴個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)用品（工作服、帽子、口罩、防滲圍裙及袖套、手套、膠靴、必要時(shí)戴防護(hù)鏡、穿隔離衣、防護(hù)服等）后進(jìn)人工作場(chǎng)地，并掌握醫(yī)療廢物分類收集運(yùn)送暫存的正確方法和操作程序。3、負(fù)責(zé)對(duì)收集的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類登記，登記內(nèi)容包括廢物的來(lái)源、種類、重量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，登記資料至少保存3年。4、負(fù)責(zé)對(duì)接收的醫(yī)療廢物按類別稱重。5、按規(guī)定要求及時(shí)對(duì)暫時(shí)貯存的醫(yī)療廢物進(jìn)行管理。不得露天存放醫(yī)療廢物，醫(yī)療魔物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過(guò)2天。6、禁止在醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)吸煙、飲食，應(yīng)掌握消防器材的使用方法。7、負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交手續(xù)，依危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫(xiě)和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。8、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后，對(duì)暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)、設(shè)施及時(shí)進(jìn)行消毒和清潔處理。9、每天做好個(gè)人衛(wèi)生處置，勤洗手、更衣、消毒、手衛(wèi)生等。10、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將依法處理。醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門或?qū)＃妫┞毴藛T職責(zé)一、目的明確職責(zé)，做好醫(yī)療廢物管理工作二、適用范圍醫(yī)療廢物管理部門三、依據(jù)[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令：《醫(yī)務(wù)廢物管理?xiàng)l例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》.2003四、內(nèi)容1、掌握國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉醫(yī)院制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和各項(xiàng)工作要求。2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、處置過(guò)程中各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、處置過(guò)程中的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作。4、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理工作。5、處理工作結(jié)束后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施預(yù)防類似事件的發(fā)生。6、負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)工作。7、負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。8、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)應(yīng)根據(jù)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)報(bào)告處理制度及時(shí)報(bào)告。醫(yī)療廢物暫存處消毒制度一、目的依法規(guī)范管理醫(yī)療廢物，降低醫(yī)療廢物的危害性二、適用范圍醫(yī)療廢物暫存處三、依據(jù)[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令：《醫(yī)務(wù)廢物管理?xiàng)l例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》.2003[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》.2012四、內(nèi)容1、每次收集完畢，及時(shí)對(duì)運(yùn)送車輛進(jìn)行清潔和消毒，先用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，再用清水沖洗干凈，備用。2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去以后及時(shí)對(duì)醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)進(jìn)行清潔消毒處理。墻面和地面可用有效氣1000mg/L含氣消毒劑拖擦，最后再用清水沖洗干凈；空氣消毒可用紫外線照射1小時(shí)。3、可復(fù)用的防護(hù)用品，每天用后使用1：100含氯消毒液浸泡或擦拭消毒，再用清水沖洗干凈備用。4、消毒記錄及時(shí)、規(guī)范，保存3年備查。5、清潔的程序遵循從潔到污的原則，清潔工具分區(qū)使用有標(biāo)識(shí)。6、清潔工具及清洗池及時(shí)清洗和消毒，用后懸掛晾干。傳染病感染防控管理制度一、目的依法依規(guī)做好傳染病的感染防控工作，阻止傳染病傳播。二、適用范圍各臨床科室、門診醫(yī)技科室、重點(diǎn)部門、感染防控辦、疾控科。三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》.2012[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)健委《醫(yī)院感染項(xiàng)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》.2018[4]衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》.2009[5]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)。四、內(nèi)容（一）感染性疾病門診必須做到有效分區(qū)（三區(qū)、兩通道）。三區(qū)為：污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)；兩通道為：醫(yī)務(wù)人員通道、病人通道。（二）門診接診病人預(yù)防控措施：按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行，接診呼吸道疾病病人時(shí)應(yīng)戴防護(hù)口罩，疑似傳染病，按下列途徑管理：1、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病患者，在第一時(shí)間內(nèi)報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、感染防控辦等）；2、根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施；3、按傳染病管理要求住院或轉(zhuǎn)院治療。（三）留觀病人預(yù)防控制：普通病人按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行，病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但需要搶救或病情危重，暫無(wú)法轉(zhuǎn)傳染病院的，明確或懷疑有傳染性疾病但要搶敉或病情危重，暫無(wú)法轉(zhuǎn)傳染病院的。1、病人安置單間，就地隔離，除特護(hù)、醫(yī)生必要檢查處置外，其他人包括醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入。2、盡量避免轉(zhuǎn)科及不必要的外出檢查，以防在轉(zhuǎn)送過(guò)程中造成感染的擴(kuò)散。3、應(yīng)急隔離病房盡量配備一次性物品，重復(fù)使用的醫(yī)療器械及其它用品相對(duì)固定，各種器械、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備、隔離衣等，不得與他人共用，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行醫(yī)療器械消毒處理。4、動(dòng)態(tài)消毒機(jī)或紫外線消毒每日一次，有記錄。5、病房?jī)?nèi)每日用1000-2000mg/L有效氯消毒液擦拭一次臺(tái)面、門把手、地面、診療用品設(shè)備設(shè)施等物體表面。6、死亡病人尸體用0.5%過(guò)氧乙酸溶液浸濕的棉球或紗布堵塞人體孔道后，再用0.5%過(guò)氧乙酸溶液浸濕的布單嚴(yán)密包裹后盡快火化。7、病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，病人用過(guò)的被套、床單、枕套等必須全部更換，經(jīng)消毒后再清洗；病人污染的環(huán)境必須作終末消毒處理。（四）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按要求執(zhí)行職業(yè)安全防護(hù)。穿戴好隔離衣、圓帽、外科口罩或防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面單等。（五）不同傳染病患者應(yīng)分開(kāi)安置，同類疾病同病室不超過(guò)3人，床間距應(yīng)≥1米。（六）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格洗手與手消毒；針對(duì)不同的隔離要求采取相應(yīng)的隔離措施。（七）對(duì)患者做好宣教：食品、物品不混用，不互串病房，患者用過(guò)的可復(fù)用醫(yī)療器械、用品等由消毒供應(yīng)中心進(jìn)行消毒或滅菌，患者出院后嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒。（八）治療室空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)消毒。使用紫外線進(jìn)行定時(shí)消毒并登記；病室物體表面、地面可使用500mg-2000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。（九）患者的排泄物、分泌物及病房污水按相關(guān)要求處理后集中排入污水處理系統(tǒng)，固體污染物應(yīng)置雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)按傳染性醫(yī)療廢物進(jìn)行無(wú)害些處理。（十）嚴(yán)格陪護(hù)探視制度。根據(jù)病種隔離要求及必要時(shí)探視者可穿隔離衣。（十一）所有急教器材必須在滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。（十二）病人使用的吸氧裝置、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、呼吸機(jī)管道等要一人一用一消毒，用后立即送消毒供應(yīng)中心處理，并干燥保存。（十三）濕化瓶應(yīng)每日更換，濕化液用無(wú)菌水。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可折卸部分由消毒供應(yīng)中心處理。（十四）所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生。醫(yī)療廢物責(zé)任追究制度一、目的依法規(guī)范管理醫(yī)療廢物，降低醫(yī)療廢物的危害性。二、適用范圍醫(yī)療廢物暫存處。三、依據(jù)[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》.2003四、內(nèi)容1、在醫(yī)療廢物管理工作，玩忽職守導(dǎo)致醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等事故發(fā)生，經(jīng)查證事實(shí)，如尚未引起嚴(yán)重不良后果，處直接責(zé)任人100-300元罰款；如因此引起嚴(yán)重不良后果，受到上級(jí)主管部門的行政處罰，在從重追究當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)責(zé)任的同時(shí)，予以待崗。2、對(duì)于保潔工、暫存處管理人員或其他人員，為貪圖私利，私自將醫(yī)療廢物倒賣獲利，一旦發(fā)現(xiàn)，除沒(méi)收違規(guī)所得以外，還將給予100-500元罰款，并且予以辭退。3、醫(yī)療廢物收存各環(huán)節(jié)工作人員，違反醫(yī)療廢物管理制度規(guī)定，不分類存放、不認(rèn)真交接和簽字，分別處以50-100元罰款。消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)管理制度一、目的確保醫(yī)院消毒滅菌效果，保證醫(yī)療安全。二、適用范圍消毒供應(yīng)中心。三、依據(jù)[1]衛(wèi)計(jì)委：醫(yī)院消毒供應(yīng)中心《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》.2017[2]衛(wèi)生部：醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn).2012四、內(nèi)容（一）壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測(cè)1、物理監(jiān)測(cè)：每鍋監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄（鍋號(hào)、鍋次、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、滅菌日期及失效期、滅菌操作者簽名等）。2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，包內(nèi)放置的化學(xué)指示物置于最難滅菌的部位。3、生物監(jiān)測(cè)：生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行，滅菌器新安裝、移位和大修后必須進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)通過(guò)后，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次，合格后才能使用；脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行B-D測(cè)試并重復(fù)3次，連續(xù)監(jiān)測(cè)合格后，方可使用，投入使用后每天先進(jìn)行B-D測(cè)試。對(duì)擬采用的的新包裝材料及方法、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才可使用。4、每年對(duì)壓力和安全閥進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)，有記錄。（二）對(duì)器械、物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)1、日常監(jiān)測(cè)：每日采用目測(cè)或用帶光源的放大鏡對(duì)清洗后的物品、器械進(jìn)行監(jiān)測(cè)，做到清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙光潔、無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。2、定期抽查：每月至少隨機(jī)抽查3-5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測(cè)，并認(rèn)真做好記錄。（三）對(duì)消毒質(zhì)量的監(jiān)測(cè)1、濕熱消毒：監(jiān)測(cè)、記錄每次消毒的時(shí)間與溫度。2、化學(xué)消毒：根據(jù)性能定期檢測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄。3、消毒效果監(jiān)測(cè)：消毒后直接使用的物品每季度監(jiān)測(cè)一次，每次監(jiān)測(cè)3-5件有代表性的物品。（四）對(duì)滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)1、物理監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放；包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用。并分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測(cè)合格。2、生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，通知相關(guān)科室停止使用，并盡快召回上次監(jiān)測(cè)合格以來(lái)所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并分析原因，改進(jìn)后生物監(jiān)測(cè)連續(xù)三次合格后方可使用。3、植入性器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后方可發(fā)放。（五）環(huán)境微生物檢測(cè)1、每季對(duì)無(wú)菌物品存放間、檢查包裝滅菌區(qū)進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)一次。2、每季對(duì)消毒供應(yīng)室工作人員手、物體表面進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次。3、每季對(duì)使用中的消毒劑監(jiān)測(cè)一次。感染防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一、目的及時(shí)識(shí)別、控制感染風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)院感染發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。二、適用范圍全院重點(diǎn)部門、臨床科室、門診醫(yī)技科室、感染防控辦。三、依據(jù)[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào).2019四、內(nèi)容醫(yī)院感染防控的管理主要是過(guò)程管理和風(fēng)險(xiǎn)管控，及時(shí)識(shí)別、控制感染風(fēng)險(xiǎn)，是降低醫(yī)院感染發(fā)生的重要措施，從而保障醫(yī)患安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，所以感染防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。（一）醫(yī)技、臨床科室感染防控管理小組針對(duì)本部門感染防控風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展綜合的分析、評(píng)價(jià)、預(yù)判、篩查和干預(yù)等活動(dòng)，從而降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。感染防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要包括病例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、部門（科室）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及感染聚集、流行和.暴發(fā)等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（二）基本要求1、醫(yī)技、臨床科室感染防控管理小組應(yīng)根據(jù)本部門開(kāi)展的診療活動(dòng)的特點(diǎn)，結(jié)合本部門目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果，定期開(kāi)展感染防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2、明確影響本部門感染防控的主要風(fēng)險(xiǎn)因素以及優(yōu)先干預(yù)的次序。3、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策略，采取基于循證證據(jù)的干預(yù)措施。4、根據(jù)主動(dòng)篩查如ICU多重耐藥菌感染、三大導(dǎo)管感染率等結(jié)果，開(kāi)展感染高危人員篩查的工作機(jī)制。5、醫(yī)技、臨床科室感染防控管理小組根據(jù)本部門的各項(xiàng)感染防控指標(biāo)情況，確定本部門是每季度、或是半年、一年的監(jiān)測(cè)頻率。醫(yī)療廢物分類處置制度一、目的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]國(guó)務(wù)院令：《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療廢物分類目錄》.2021[3]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》.2003[4]國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局：《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》.2008四、內(nèi)容1、按照HJ421-2008標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范配置醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器、利器盒等。各科室應(yīng)按照《醫(yī)療廢物分類目錄》，將廢物分別放置于相應(yīng)的包裝袋或容器內(nèi)，不得混合收集。2、各科室（部門）產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)分類棄置，裝放量達(dá)3/4滿時(shí)，醫(yī)療廢物包裝袋“鵝頸式”封扎，利器盒關(guān)閉后再加包裝袋封口，盛裝醫(yī)療廢物每個(gè)包裝物容器外表面粘貼中文標(biāo)簽，填寫(xiě)項(xiàng)目齊全。4、對(duì)收治疑似傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。5、產(chǎn)婦分娩后的胎盤不存在攜帶傳染病可能性的，可交由產(chǎn)婦自行處理；產(chǎn)婦自愿放棄本人胎盤的、胎盤可能造成傳染病傳播的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定按照病理性醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。6、醫(yī)療廢物中的含有病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)生科室經(jīng)過(guò)壓力蒸汽滅菌處理，然后按照感染性廢物收集處理。7、批量的過(guò)期、淘汰、變質(zhì)的廢棄一般性藥品，以及廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物，由藥劑科回收，報(bào)藥監(jiān)局統(tǒng)一處理。并登記保存?zhèn)洳椤?、病理性廢液、毒液、批量的廢化學(xué)試劑等化學(xué)性廢物由資質(zhì)專門部門處置。批量的含有汞的血壓計(jì)，體溫計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。9、醫(yī)療廢物運(yùn)送人員按照規(guī)定時(shí)間和路線，及時(shí)收集科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，交接記錄實(shí)施雙簽字，項(xiàng)目齊全，內(nèi)容詳實(shí)。10、使用后未被患者血液、體液、排泄物等污染的輸液瓶（袋），交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)集中回收處置，并簽訂協(xié)議書(shū)。11、被患者血液、體液、排泄物等污染的輸液瓶（袋）、疑似傳染病患者以及采取隔離措施的其他患者的輸液瓶（袋），按照感染性醫(yī)療廢物處理。12、輸液涉及使用細(xì)胞毒性藥物（如腫瘤化療藥物等）的輸液瓶（袋），按照藥物性醫(yī)療廢物處理。13、使用后的一次性輸液器、輸血器（袋）、注射器應(yīng)將針頭剪掉，針頭按損傷性廢物收集，一次性輸液器、輸血器（袋）、注射器按感染性廢物處置。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告、登記與追蹤制度一、目的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)務(wù)人員安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防護(hù)法》.2001[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[3]衛(wèi)生部：《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》.2009[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)四、內(nèi)容（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，工作人員及時(shí)報(bào)告感染防控辦。不得瞞報(bào)、不報(bào)、漏報(bào)。（二）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程進(jìn)行。（三）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露傷口處理之后，應(yīng)及時(shí)填報(bào)《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，并按要求詳細(xì)登記暴露原因及暴露物質(zhì)情況等相關(guān)內(nèi)容，以便判斷是否需要預(yù)防用藥。（四）感染防控辦負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)院的職業(yè)暴露情況進(jìn)行分析、反饋，必要時(shí)隨時(shí)反饋。（五）感染防控辦定期對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的人員進(jìn)行追蹤，重點(diǎn)對(duì)血源性病原體暴露者進(jìn)行追蹤檢測(cè)。（六）暴露后追蹤檢測(cè)項(xiàng)目包括：HIV/HBV/HCV血清學(xué)檢測(cè)，病毒檢測(cè)，檢測(cè)周期按《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)原則》要求進(jìn)行。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度一、目的規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露。二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》.2009[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)四、內(nèi)容（一）醫(yī)務(wù)人員預(yù)防的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（三）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部、身體時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、口罩、護(hù)目鏡；還應(yīng)當(dāng)穿戴具防滲透性能的隔離衣。（四）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。（五）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（六）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。以防刺傷。（七）加強(qiáng)預(yù)防和控制職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員正確掌握預(yù)防職業(yè)暴露和控制艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護(hù)技術(shù)。職業(yè)暴露后應(yīng)追蹤檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。無(wú)菌技術(shù)操作制度一、目的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》.2012[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[3]衛(wèi)生部：《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》.2009[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)[5]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南（試行）的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）155號(hào)四、內(nèi)容1、在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。2、執(zhí)行無(wú)菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3、夾取無(wú)菌物品、必須使用無(wú)菌持物鉗。4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無(wú)菌物品或超過(guò)無(wú)菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無(wú)菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無(wú)菌區(qū)。5、無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣中過(guò)久。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)、即不能視為絕對(duì)無(wú)菌、盡快使用，凡已取出的無(wú)菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過(guò)24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。6、無(wú)菌包應(yīng)按滅菌日期順序放置在固定物品柜內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，并定期檢查有效期，過(guò)期物品重新消毒滅菌。7、無(wú)菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。8、盛放無(wú)菌物品（如紗布、棉球等）的無(wú)菌缸每日更換一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過(guò)滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。9、消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的消毒標(biāo)志，要注明消毒日期。10、治療準(zhǔn)備室要定期（每天）進(jìn)行空氣消毒，有紫外線消毒照射時(shí)間登記及空氣消毒機(jī)消毒記錄。11、各種注射一律使用一次性注射器，做到一人一針一管，輸液、輸血一律使用一次性輸液器、輸血器，用后按照感染性醫(yī)療廢物處理。12、抽血一律使用一次性采血針和試管，做到一人一針一管一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉簽集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。13、各種換藥彎盤及小器械歸消毒供應(yīng)中心處理，先清洗后滅菌。無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范一、目的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》.2012[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[3]衛(wèi)生部：《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》.2009[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)[5]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南（試行）的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）155號(hào)四、內(nèi)容無(wú)菌技術(shù)是在醫(yī)療護(hù)理操作過(guò)程中，保持無(wú)菌物品、無(wú)菌區(qū)域不被污染、防止病原微生物侵入人體的一系列操作技術(shù)。無(wú)菌技術(shù)作為預(yù)防醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要而基礎(chǔ)的技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員必須正確熟練地掌握，在技術(shù)操作中嚴(yán)守操作規(guī)程，以確保病人安全，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)必須認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作原則。（一）無(wú)菌技術(shù)操作原則1、環(huán)境要清潔，進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用紫外線照射消毒一次，有記錄。2、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，衣帽整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋（手術(shù)室）；口罩需遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌物品一經(jīng)使用后，必須重新滅菌處理后方可使用，從無(wú)菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。4、無(wú)菌包應(yīng)注明無(wú)菌名稱、滅菌日期、并按日期先后日期擺放，先期先用，固定位置存放。無(wú)菌包在未污染的情況下，有效期內(nèi)使用。5、取無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌持物鉗或鑷，未經(jīng)滅菌的物品不可觸及無(wú)菌物或跨越無(wú)菌區(qū)。6、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)如器械，用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。7、一套無(wú)菌物品只能供一名患者使用，以免發(fā)生交叉感染。（二）準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、工作人員著裝整齊，洗手，戴口罩，修剪指甲。2、備齊用物。3、治療盤，無(wú)菌持物鉗或鑷放于無(wú)菌罐內(nèi)，無(wú)菌溶液，無(wú)菌包，無(wú)菌容器及物品，無(wú)菌手套，彎盤，75%酒精，無(wú)菌棉簽。4、查對(duì)無(wú)菌物品，滅菌日期及手套型號(hào)。5、用物排放有序，符合無(wú)菌操作要求。（三）操作流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、選擇清潔、干燥、寬闊的場(chǎng)所進(jìn)行操作。2、揭開(kāi)無(wú)菌包帶卷放在包布下面。3、用拇指和食指先揭左右兩角，最后揭開(kāi)內(nèi)角，注意手不可觸及包布的內(nèi)面，用無(wú)菌鉗取出一塊無(wú)菌巾放于治療盤，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明開(kāi)包時(shí)間。4、鋪無(wú)菌盤：雙手拇指食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開(kāi)，雙折鋪于治療盤上，內(nèi)面為無(wú)菌區(qū)，蓋的半幅成扇形折到對(duì)面無(wú)菌盤上，開(kāi)口邊向外，放入無(wú)菌物品后，邊緣對(duì)齊蓋好。將開(kāi)口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下每一次，以保持無(wú)菌。5、打開(kāi)無(wú)菌容器蓋，必須把蓋的無(wú)背面（內(nèi)面）向上，放在穩(wěn)妥處。夾取所需物品放入無(wú)有武的后立即蓋戶>6、倒無(wú)菌溶液，仔的檢國(guó)核對(duì)溶液后，面對(duì)瓶簽兩手拇指將橡皮塞向上翻轉(zhuǎn)，北橡皮整拉也另一只手（或同一只手）握住瓶簽倒出少許溶液沖凈制石，再由原處倒出所需溶液于無(wú)菌容器中，套上瓶塞并消毒翻轉(zhuǎn)部分與瓶頸（從非污染處到污染處）后立即蓋好，并注明開(kāi)瓶時(shí)間。7、帶無(wú)菌手套法，打開(kāi)無(wú)菌手套，核對(duì)滅菌日期和無(wú)菌手套袋上所注明的手套型號(hào)，檢查包裝是否完整，然后將手套袋攤開(kāi)，以一手掀起手套內(nèi)袋開(kāi)口處，另一手捏住手套反折部分（手套內(nèi)面）取出手套，使手套的兩拇指相對(duì)，一手伸入手套內(nèi)戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反折部分翻轉(zhuǎn)套在工作服衣袖外面，揭開(kāi)無(wú)菌盤進(jìn)行無(wú)菌操作。8、持無(wú)菌容器時(shí)應(yīng)拖住底部，不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。9、開(kāi)包遞送無(wú)菌物品時(shí)，一手托起無(wú)菌包，另一手打開(kāi)無(wú)菌包一角，將帶子卷起夾在托包的手指縫內(nèi)，另一手依次打開(kāi)它三角并抓住遞送或穩(wěn)妥地將包內(nèi)物品放入無(wú)菌容器中（無(wú)菌區(qū)域內(nèi)）。10、操作完畢，從手套口翻轉(zhuǎn)向下脫去手套，整理用物。（四）終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、操作有序，方法正確，無(wú)菌概念清楚，無(wú)菌觀念強(qiáng)。2、能口述無(wú)菌操作的原則與注意事項(xiàng)。（五）注意事項(xiàng)1、開(kāi)包后的無(wú)菌包和開(kāi)封后的無(wú)菌溶液應(yīng)注明啟用時(shí)間，有效期均為24小時(shí)，無(wú)菌盤有效期限不超過(guò)4小時(shí)。2、取無(wú)菌持物鉗時(shí)，無(wú)菌持物鉗不可放及容器口邊緣。使用時(shí)應(yīng)保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)物上，用后立即放入容器中，如到遠(yuǎn)處夾取物品時(shí)，無(wú)菌持物鉗應(yīng)連同容器一并搬移，就地取出使用，無(wú)菌持物鉗只能用于夾取無(wú)菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無(wú)菌持物鉗有效期4小時(shí)，無(wú)菌缸每天更換，有效期24小時(shí)。3、使用無(wú)菌溶液時(shí)，不可將無(wú)菌敷料堵塞瓶口倒無(wú)菌溶液或直接伸入溶液瓶?jī)?nèi)蘸取，以免污染剩余的溶液。4、無(wú)菌包內(nèi)物品不慎污染或無(wú)菌包漫濕，需重新滅菌。5、戴手套時(shí)應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如發(fā)現(xiàn)破裂，應(yīng)立即更換，脫手套時(shí)，須將手套口翻轉(zhuǎn)脫下，不可用力強(qiáng)拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度一、目的規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，保證醫(yī)務(wù)人員安全，防止醫(yī)院感染二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》.2009[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)四、內(nèi)容（一）概要1、為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染疾病，制定本制度。2、本制度所稱職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中意外被病毒感染者或被病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或被含有細(xì)菌的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。3、各科室應(yīng)當(dāng)按照本制度的規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與控制感染的防護(hù)工作。4、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病源物質(zhì)采取防護(hù)措施。（二）防護(hù)措施1、進(jìn)行有可能接觸患者的血液、體液的診療護(hù)理，清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行手衛(wèi)生。2、在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩，防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩：有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。5、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6、接觸化療藥物時(shí)應(yīng)戴手套、眼單，化學(xué)藥品空安瓿應(yīng)放在密閉盒內(nèi)統(tǒng)一處理。7、醫(yī)療廢物在收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存等過(guò)程中，工作人員必須穿工作服，戴工作帽和口罩以及防護(hù)手套。工作中嚴(yán)防刺傷和擦傷。8、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用醫(yī)療廢物袋內(nèi)，傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋、分層封扎，并及時(shí)密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。9、嚴(yán)禁穿工作服進(jìn)入餐廳。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及防護(hù)措施一、目的保護(hù)醫(yī)務(wù)人員安全，防止發(fā)生醫(yī)院感染二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》.2012[3]衛(wèi)生部：《隔離技術(shù)規(guī)范》.2009[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)四、內(nèi)容（一）醫(yī)務(wù)人員防護(hù)原則：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)接觸疑似傳染病病人或臨床確診傳染病病人和導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)，防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)適宜。1、醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心內(nèi)容包括：（1）所有的病人均被視為具有潛在感染性病人，即認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。（2）要防止經(jīng)血傳播性疾病的傳播，又要防止非血傳播性疾病的傳播。（3）強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。既要預(yù)防疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人。2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施包括：（1）接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套；（2）脫去手套后立即洗手；（3）一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應(yīng)當(dāng)立即洗手；（4）醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴或一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；（5）處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；（6）對(duì)病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施。（二）醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)：1、一級(jí)防護(hù)：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。（1）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。（2）嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。（3）工作時(shí)應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護(hù)口罩，必要時(shí)戴乳膠手套。（4）嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒制度。（5）下班時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。2、二級(jí)防護(hù)：適用于進(jìn)入傳染病留觀室、傳染病病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，接觸從病人身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、使用過(guò)的物品和死亡病人尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運(yùn)病人的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。（1）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。（2）根據(jù)傳染病的傳播途徑，采取飛沫隔離、接觸隔離與空氣隔離。（3）嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。（4）進(jìn)入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員必須戴防護(hù)口罩，穿工作服、防護(hù)服或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。嚴(yán)格按照清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼晴的衛(wèi)生與保護(hù)。3、三級(jí)防護(hù)：適用于為病人進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人實(shí)施吸痰、氣管插管和氣管切開(kāi)的醫(yī)務(wù)人員。除二級(jí)防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴面罩。隔離留觀室、隔離病區(qū)必須配置耐穿刺、防滲漏的容器盛裝各類銳器，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)合理安排醫(yī)務(wù)人員的工作，避免過(guò)度勞累，并及時(shí)對(duì)其健康情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，注意監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員的體溫和呼吸系統(tǒng)的癥狀。（三）防護(hù)用品的標(biāo)準(zhǔn)及使用醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。1、防護(hù)服：應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)用一次性防護(hù)服技術(shù)要求》GB19082-2009，可為連體式或者分體式結(jié)構(gòu)，穿脫方便，結(jié)合部嚴(yán)密。袖口、腳踝口應(yīng)當(dāng)為彈性收口，具有良好的防水性、抗靜電性、過(guò)濾效率和無(wú)皮膚刺激性。2、防護(hù)口罩：應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》GB19083-2010，口罩可分為長(zhǎng)方型和密合型，應(yīng)當(dāng)配有鼻夾，具有良好的表面抗?jié)裥?，?duì)皮膚無(wú)刺激，氣流阻力在空氣流量為85L/min的情況下，吸氣阻力不得超過(guò)35mmH2O，濾料的顆粒過(guò)濾效率應(yīng)當(dāng)不小于95%。也可以選用符合N95或者FFP2標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)口罩。3、防護(hù)眼鏡或面罩：使用彈性佩戴法，視野寬闊、透亮度好，有較好的防濺性能。4、隔離衣：材料易于清洗和消毒，長(zhǎng)袖、拉鏈或者鈕扣位于背部。5、手套：為醫(yī)用一次性乳膠手套。6、鞋套、為防水、防污染鞋套。紫外線消毒管理制度一、目的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》.2012[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)四、內(nèi)容（一）紫外線燈用于空氣消毒時(shí)，懸掛于房中，離地面1.8~2.2m，安裝紫外線燈的數(shù)量為平均≥1.5W/m3，照射時(shí)間≥30min。（二）紫外線燈用于污染表面消毒時(shí)，一般距物體表面1m以內(nèi)，照射時(shí)間≥30分鐘，消毒有效區(qū)為燈管周圍1.5~2m處。（三）保持燈管表面清潔，保證消毒效果，每周用75%酒精棉球或紗布擦拭1次，有記錄。（四）紫外線消毒燈的使用壽命，即由新燈的強(qiáng)度降低到70μW/cm2的時(shí)間（功率≥30W）或隆低到原來(lái)新燈強(qiáng)度的70%（功率<30W）的時(shí)間，應(yīng)不低于1000h。（五）每半年監(jiān)測(cè)強(qiáng)度1次，監(jiān)測(cè)時(shí)開(kāi)燈5分鐘后，待紫外線燈穩(wěn)定后方可測(cè)定，低于70μW/cm2時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。（六）房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，照射時(shí)間≥30分鐘。溫度<20℃或>40℃時(shí)，或相對(duì)濕度>60%時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。（七）勿直視紫外線光源，眼睛及皮膚暴露在紫外線下，會(huì)造成灼傷、紅斑、紫外線眼炎等，應(yīng)做好防護(hù)工作。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染分級(jí)防護(hù)制度一、目的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)務(wù)人員安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》.2012[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[3]衛(wèi)生部：《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》.2009[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)[5]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南（試行）的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）155號(hào)四、內(nèi)容（一）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》制定并遵循以下內(nèi)容：1、工作人員上崗著裝符合要求（工作服、工作帽，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離衣褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。2、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及其他職業(yè)暴露情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告感染防控科。3、工作人員在進(jìn)行消毒工作時(shí)應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)造成人身傷害。（二）各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。（三）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則：1、基本防護(hù)（一般防護(hù)）：（1）適用對(duì)象：適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員。（2）防護(hù)要求：①嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。②工作時(shí)應(yīng)穿工作服，戴迎作帽及口口③認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生2、一級(jí)防護(hù)：（1）適用對(duì)象：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。（2）防護(hù)要求：①嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。②嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。③工作時(shí)應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時(shí)戴乳膠手套。④嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生⑤下班時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。3、二級(jí)防護(hù)（加強(qiáng)防護(hù)）：（1）防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技、工勤等人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、傳染病病房、隔離觀察室的工作人員（醫(yī)、護(hù)、技、工、勤）；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似傳染病和臨床診斷傳染病病人的醫(yī)務(wù)人員、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員和其他輔助人員工勤人員或司機(jī)等。（2）防護(hù)要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品：隔離衣、防護(hù)服（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、防護(hù)口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)戴雙層手套）、防護(hù)面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。4、三級(jí)防護(hù)（嚴(yán)密防護(hù)）：防護(hù)對(duì)象：為甲類傳染病、新發(fā)再發(fā)傳染病或原因不明的傳染病患者進(jìn)行如氣管切開(kāi)、氣管插管、吸痰等有創(chuàng)操作時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)增加使用全面型防護(hù)器等有效的防護(hù)用品。醫(yī)院醫(yī)用織物管理制度一、目的保證織物的清潔效果，預(yù)防醫(yī)院感染。二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)衛(wèi)計(jì)委：《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》.2017四、內(nèi)容1、病人服務(wù)中心負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)用織物的訂購(gòu)、運(yùn)送、收集、衛(wèi)生質(zhì)量管理等工作。2、對(duì)洗滌服務(wù)中心資質(zhì)（工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、環(huán)保局批準(zhǔn)文書(shū)）、管理制度（含突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案）、醫(yī)用織物運(yùn)送、洗劑消毒操作流程等進(jìn)行審核，簽訂協(xié)議書(shū)，明確雙方職責(zé)，建立醫(yī)用織物交接與質(zhì)量驗(yàn)收制度。3、科室應(yīng)將清潔織物和使用后醫(yī)用織物分別放置，使用后織物放在專用容器內(nèi)，并有明顯標(biāo)識(shí)。4、臟污織物和感染性織物應(yīng)分類收集，不可在地面放置，收集時(shí)減少抖動(dòng)。5、感染性織物應(yīng)在患者床邊密閉收集，置于專用黃色塑料袋內(nèi)，并在袋外粘貼“感染性織物”標(biāo)識(shí)，注明種類、數(shù)量。6、盛裝使用后的醫(yī)用織物容器應(yīng)加蓋密團(tuán)。用于盛裝使用后的醫(yī)用織物的容器應(yīng)一用一清洗消毒。7、暫存場(chǎng)所內(nèi)的專用房間和存放容器應(yīng)至少一周清洗一次，如遇污染應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行消毒處理。使用后的一次性專用塑料袋按醫(yī)療廢物處理。8、使用后醫(yī)用織物的暫存時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，清潔織物存放時(shí)間過(guò)久，如發(fā)現(xiàn)有污漬、異味等感官問(wèn)題應(yīng)重新洗滌。9、清潔織物和使用后的醫(yī)用織物要分車運(yùn)送，不得交叉使用。潔車每日清洗消毒，污車一用一清洗消毒，社會(huì)化服務(wù)應(yīng)采取封閉方式運(yùn)送。10、使用后織物每次移交后，應(yīng)對(duì)其環(huán)境表面、地面、空氣進(jìn)行清潔消毒。11、使用后醫(yī)用織物和清潔織物收集、交接時(shí)，應(yīng)有記錄單據(jù)，記錄內(nèi)容包括醫(yī)用織物的名稱、數(shù)量、外觀、交接時(shí)間等信息，并有洗衣房質(zhì)檢員和科室交接人員簽字，記錄單據(jù)宜一式兩聯(lián)。社會(huì)化洗劑機(jī)構(gòu)還應(yīng)有單位名稱、交接人與聯(lián)系方式并加蓋公章，供雙方存查、追溯。交接記錄應(yīng)具有可追溯性，記錄的保存期應(yīng)≥6個(gè)月。12、臟污織物和感染織物的清洗消毒應(yīng)遵循《醫(yī)院醫(yī)用織物洗劑消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T508-2016，手術(shù)室的醫(yī)用織物宜單獨(dú)專機(jī)洗劑。13、清潔織物的衛(wèi)生質(zhì)量要求：外觀應(yīng)整潔、干燥、無(wú)異味、異物、破損。微生物指標(biāo)：細(xì)菌菌落總數(shù)≤200cfu/cm2，不得檢出大腸桿菌、金黃色葡萄球菌。常用物品的消毒管理制度一、目的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》.2012[2]衛(wèi)計(jì)委：《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》.2017四、內(nèi)容（一）病人使用的氧氣濕化瓶及吸引器管道一人一用一消毒，濕化液每日更換，使用后由消毒供應(yīng)中心集中消毒。（二）無(wú)菌持物鉗及容器干燥保存，每4小時(shí)更換1次。（三）不能高壓滅菌的物品、器械選用低溫等離子滅菌。（四）用過(guò)的醫(yī)療器械（特殊感染）按照消毒供應(yīng)中心三個(gè)規(guī)范，送消毒供應(yīng)中心集中處理。（五）病床濕式清掃，一床一巾一丟棄，床頭柜一桌一巾一換，用畢以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，沖凈晾干。（六）拖把標(biāo)記明確，分區(qū)分室使用，用后清洗消毒，懸掛晾干備用。（七）紫外線燈管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有記錄。.（八）使用中的消毒劑定期更換，按照說(shuō)明日常監(jiān)測(cè)。（九）盛裝普通病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容器用后用1000mg/L含氯消毒液消毒。（十）體溫計(jì)、服藥杯一人一用一消毒或者固定使用，每天消毒；用500mg/L含氯消毒液或75%酒精漫泡30分鐘后沖洗，晾干備用。消毒劑使用管理制度一、目的正確使用消毒劑，達(dá)到消毒目的二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)衛(wèi)生部：《醫(yī)療技術(shù)消毒技術(shù)規(guī)范》.2012四、內(nèi)容（一）使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素，配制時(shí)有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（二）化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。（三）使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素，配制時(shí)有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（四）禁止使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。（五）科室自配消毒液時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記本，登記配制濃度、配制日期、有效日期、有毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作人和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果等內(nèi)容，并按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。（六）更換消毒劑、滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。（七）使用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。1、生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物。2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，對(duì)戊二醛、鄰苯二甲醛的監(jiān)測(cè)應(yīng)每日使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（八）化學(xué)消毒劑的使用原則1、根據(jù)物品的性能及微生物的特性，選擇合理的消毒劑。2、嚴(yán)格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時(shí)間及使用方法。3、消毒劑應(yīng)定期更換，易揮發(fā)的消毒劑要及時(shí)加蓋，并定期檢測(cè)，調(diào)整其濃度。4、浸泡前將物品洗凈擦干，浸沒(méi)在消毒液內(nèi)的物品應(yīng)打開(kāi)軸節(jié)或套蓋，管腔內(nèi)應(yīng)注滿消毒液。5、消毒或滅菌的器械和物品在使用前用無(wú)菌生理鹽水沖凈，避免消毒劑殘留，刺激人體組織。醫(yī)院感染防控管理知識(shí)培訓(xùn)制度一、目的對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃地進(jìn)行醫(yī)院感染防控管理知識(shí)培訓(xùn)。二、適用范圍醫(yī)院各科室、感染防控辦。三、依據(jù)[1]衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)四、內(nèi)容（一）對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的崗位培訓(xùn)，不低于3學(xué)時(shí)，考試合格后方可上崗。其他管理人員與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)，工勤人員不少于3學(xué)時(shí)。（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染的繼續(xù)教育培訓(xùn)，感染防控管理專職人員每年要參加省級(jí)市級(jí)培訓(xùn)，不少于15學(xué)時(shí)。感染防控辦每年必須對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，并制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，登記存檔。（三）醫(yī)院感染防控管理培訓(xùn)內(nèi)容包括對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)，工作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)知識(shí)、工作制度職責(zé)、相關(guān)流程規(guī)程、監(jiān)測(cè)采樣方法等培訓(xùn)，醫(yī)院感染防控管理知識(shí)必須全體掌握，專業(yè)知識(shí)根據(jù)專業(yè)或職業(yè)特點(diǎn)不同側(cè)重。（四）對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)普及教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識(shí)。（五）培訓(xùn)方式：采取醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)和各科自行組織培訓(xùn)相結(jié)合的方式。采取書(shū)面考核和隨機(jī)提問(wèn)的方式進(jìn)行考核。（六）培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：凡培訓(xùn)后醫(yī)務(wù)人員知識(shí)與技能成績(jī)大于80分者視為合格。大于90分者視為崗位醫(yī)院感染防控知識(shí)達(dá)到崗位要求。消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度一、目的保證消毒效果，預(yù)防醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全。二、適用范圍全院各科室。三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》.2012[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》.2012[3]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知——國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)四、內(nèi)容（一）必須定期對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測(cè)時(shí)遵循的原則和方法按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。（二）使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。1、消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。2、滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。3、化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)；用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛或鄰苯二甲醛消毒液必須每日使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（三）對(duì)消毒物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出致病性微生物。（四）壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄滅菌的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，高度危險(xiǎn)物品包、大和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行。新滅菌器使用前及大修后必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，連續(xù)3次合格后才能使用。（五）過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌器監(jiān)測(cè)物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄每個(gè)滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、過(guò)氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時(shí)間等。滅菌參數(shù)要符合滅菌器的使用說(shuō)明或操作手冊(cè)的要求?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：每個(gè)滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，作為滅菌過(guò)程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學(xué)指示物，通過(guò)觀察其顏色變化，判斷其是否達(dá)到滅菌合格要求。生物監(jiān)測(cè)：應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。（六）紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、照射強(qiáng)度或生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不低于90μW/cm2，使用中燈管的強(qiáng)度不低于70μW/cm2。照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次，生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行。（七）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。應(yīng)對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、介入室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)醫(yī)院感染控制的部門，每月或季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。（八）采用各臨床、醫(yī)技科室自行采樣監(jiān)測(cè)和感染防控辦定期采樣監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。（九）各科室應(yīng)及時(shí)對(duì)采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記、匯總、分析。對(duì)不達(dá)標(biāo)之處要分析原因，立即采取整改措施，整改后復(fù)查，直至合格為止。并提出持續(xù)改進(jìn)措施，避免以后類似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達(dá)標(biāo)。麻醉科、潔凈手術(shù)室感染防控管理制度一、目的預(yù)防和控制手術(shù)部位感染，保證醫(yī)療安全。二、適用范圍麻醉科、潔凈手術(shù)室。三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》2009[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》2012[3]衛(wèi)醫(yī)政：《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》2010[4]衛(wèi)生部：《潔凈手術(shù)室醫(yī)院感染控制規(guī)范》2012[5]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知--國(guó)工辦醫(yī)函（2019）480號(hào)四、內(nèi)容（一）布局要求嚴(yán)格執(zhí)行2012年《消毒技術(shù)規(guī)范》、《潔凈手術(shù)室醫(yī)院感染控制規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中的有關(guān)規(guī)定。潔凈手術(shù)室的建筑應(yīng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333-2013》的要求。布局合理，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的“三通道線路，單向流程，潔污分流，明確分區(qū)、標(biāo)識(shí)明確，避免交叉污染。嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，避免引起感染與交叉感染。（二）環(huán)境管理1、洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開(kāi)關(guān)采用感應(yīng)式，每一手術(shù)間不少于2個(gè)水嘴。2、潔凈手術(shù)室每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每周對(duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行清潔，并進(jìn)行紀(jì)錄。層流手術(shù)室的初效、中效、高效過(guò)濾系統(tǒng)定時(shí)清洗更換。初效過(guò)濾器宜1-2個(gè)月更換一次；中效過(guò)濾器宜每2-4個(gè)月更換一次；高效過(guò)濾器宜36個(gè)月更換一次。3、潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃~25℃濕度為40%-60%；噪聲為40-50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30min開(kāi)啟。潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對(duì)非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa。4、室內(nèi)物品精筒，位置相對(duì)固定，擺放規(guī)范、整齊，不用的物品均歸還原處，保證室內(nèi)空氣的潔凈度。5、每天早晨濕式（或用一次性消毒濕巾）擦拭各類手術(shù)設(shè)施物品表面，濕式拖地，潔凈手術(shù)室的清掃在每天下班前、手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行。6、潔凈用房的清潔、消毒工作應(yīng)在每次開(kāi)機(jī)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行，凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)連續(xù)運(yùn)行30分鐘，到清潔、消毒工作完成。7、清掃用拖布、抹布不要用易掉纖維的織物材料制作。為防止交叉感染，不同級(jí)別的手術(shù)室使用各自專用的拖把、抹布，標(biāo)識(shí)清楚，用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，晾干備用。8、每月對(duì)手術(shù)室內(nèi)空氣潔凈度和物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑和滅菌劑等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，及時(shí)分析