腹膜透析培訓(xùn)心得

關(guān)于腹膜透析培訓(xùn)心得第1頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六1、APD的臨床應(yīng)用2、腹膜透析相關(guān)性感染3、腹透中心隨診管理及CQI第2頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六APD的臨床應(yīng)用什么是APDAPD：AutomatedPeritonealDialysis(自動腹膜透析)使用自動交換腹透機(jī)執(zhí)行交換的腹膜透析技術(shù)減輕因頻繁交換透析液袋而帶來的操作負(fù)擔(dān)幫助實(shí)現(xiàn)個性化的腹透處方第3頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六APD總體優(yōu)勢APD可以為絕大多數(shù)患者帶來充分的液體及溶質(zhì)清除APD的患者腹膜炎發(fā)生率與CAPD相比更低或相當(dāng)APD提供了更廣泛的處方選擇，幫助實(shí)現(xiàn)治療的個體化APD可用于絕大多數(shù)ESRD患者治療，在緊急透析、小兒患者、高轉(zhuǎn)運(yùn)患者等治療方面有優(yōu)勢APD大大降低透析操作時間，為患者帶來更加優(yōu)質(zhì)的生活方式APD的患者總體生存率與CAPD比相當(dāng)，技術(shù)存活率相當(dāng)或更高機(jī)器自動操作更精確、更安全與CAPD相比，APD能有效降低睡眠中呼吸暫停

APD是對絕大部分透析患者行之有效的腎替代治療方案第4頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六一些研究及文獻(xiàn)表明：1、在適合處方的情況下，APD可以為絕大多數(shù)患者帶來充分的液體及溶質(zhì)清除2、高轉(zhuǎn)運(yùn)患者行APD生存率優(yōu)于CAPD3、無尿患者行APD，其患者生存率和技術(shù)生存率與其他腹透人群相似4、在合適的處方下，APD是對大體型病人安全有效的治療5、APD是包括新生兒在內(nèi)的兒童患者的優(yōu)選治療6、APD的腹膜炎發(fā)生率和CAPD相比更低或相當(dāng)7、APD能讓患者保持活躍的社會和休閑活動8、APD幫助實(shí)現(xiàn)個性化處方第5頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹膜透析相關(guān)性感染腹膜透析相關(guān)腹膜炎指患者在腹膜透析治療過程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染。第6頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹膜炎的預(yù)防管道植入推薦在腹透管植入前預(yù)防性全身使用抗生素第一代頭孢菌素/萬古霉素連接方式使用帶有“灌注前沖洗”理念的連接系統(tǒng)。培訓(xùn)項(xiàng)目參照最新的教育指南進(jìn)行培訓(xùn)；由有資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士來進(jìn)行培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)過程具備相關(guān)知識且精通教學(xué)的護(hù)士考核家訪再培訓(xùn)第7頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹膜炎的預(yù)防出口處護(hù)理推薦每日導(dǎo)管出口處局部使用抗生素乳劑或軟膏（莫匹羅星或慶大霉素）；及時治療出口處或隧道感染以降低繼發(fā)性腹膜炎的風(fēng)險。腸源及婦科源性腹膜炎的預(yù)防推薦在腸鏡檢查(2C)及侵入性婦科檢查(2D)前預(yù)防使用抗生素便秘、腸炎、低鉀血癥第8頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹膜炎的預(yù)防推薦每個腹透中心實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）項(xiàng)目以降低腹膜炎發(fā)生率二級預(yù)防推薦在PD患者接受抗生素治療期間預(yù)防性使用抗真菌治療以阻止真菌性腹膜炎的發(fā)生第9頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹膜炎的后續(xù)治療難治性腹膜炎：合適的抗生素治療5天后，臨床癥狀無改善、透出液白細(xì)胞仍>100*10^6/L。處理：立即拔除導(dǎo)管。復(fù)發(fā)性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或培養(yǎng)陰性。處理：適時拔除腹膜透析管。再發(fā)性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌不同。處理：適時拔除腹膜透析管。重現(xiàn)性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周后再次發(fā)作，致病菌相同。處理：適時拔除腹膜透析管。第10頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹膜炎的后續(xù)治療鏈球菌性腹膜炎經(jīng)腹用合適的抗生素（如氨芐西林），療程2周。凝固酶陰性葡萄球菌性腹膜炎：根據(jù)藥敏結(jié)果通常推薦腹腔使用頭孢菌素或者萬古霉素，治療療程2周。腸球菌性腹膜炎腹腔使用萬古霉素，療程3周。嚴(yán)重的腸球菌腹膜炎腹腔加用氨基糖苷類藥物治療。對于耐萬古霉素的腸球菌腹膜炎，如果氨芐西林敏感，則腹腔使用氨芐西林，療程3周；如果氨芐西林耐藥，則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素或替考拉寧。第11頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹膜炎的后續(xù)治療金黃色葡萄球菌性腹膜炎使用有效的抗生素治療3周。棒狀桿菌性腹膜炎使用有效的抗生素治療3周。假單胞菌性腹膜炎用2種對假單胞菌敏感且作用機(jī)制不同的抗生素，如腹腔使用慶大霉素或口服環(huán)丙沙星，同時腹腔使用頭孢他啶或頭孢吡肟，療程3周。對同時合并隧道感染或出口處感染的假單胞菌性腹膜炎，同時拔管。第12頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹膜炎的后續(xù)治療培養(yǎng)陰性的腹膜炎如果培養(yǎng)3天后都沒有細(xì)菌生長，要重復(fù)做細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在治療3天后好轉(zhuǎn)，推薦中止氨基糖苷類抗生素治療，繼續(xù)使用抗革蘭陽性菌的藥物（如第一代頭孢菌素或者萬古霉素），療程2周。如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在第3天仍無好轉(zhuǎn)，需考慮使用特殊培養(yǎng)技術(shù)來分離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌。真菌性腹膜炎：當(dāng)腹透流出液證實(shí)真菌存在應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管。拔管后還應(yīng)繼續(xù)抗真菌治療，療程至少2周。第13頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹膜炎的后續(xù)治療結(jié)核性腹膜炎罕見且難于診斷，治療應(yīng)基于結(jié)核的一般治療。腹膜感染時的導(dǎo)管拔除和重新置管推薦對難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有臨床禁忌癥，否則應(yīng)拔除導(dǎo)管。大多數(shù)因難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回歸PD治療是可行的。重新置管的時間應(yīng)該在拔管2周、腹膜炎癥狀完全消失后。第14頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹透再培訓(xùn)的適應(yīng)癥長期住院治療后在腹膜炎和/或?qū)Ч芨腥竞箪`活性、視力、精神靈敏度變化后供貨商或連接方式改變后中斷PD之后（如進(jìn)行一段時間的血液透析）第15頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六可糾正的腹膜炎危險因素

社會/環(huán)境

透析相關(guān)

?吸煙?血液透析前

?居住地遠(yuǎn)離腹透中心?

患者抗拒腹透

?寵物?培訓(xùn)

醫(yī)療

?生物性不相容的液體

?肥胖?濕污染

?抑郁

?低鉀血癥感染相關(guān)

?低白蛋白血癥?鼻內(nèi)攜帶金黃色葡萄球菌

?缺乏維生素D?出口處感染史

?侵入性檢查(如結(jié)腸鏡檢查)第16頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六導(dǎo)管拔除的指征?難治性腹膜炎?復(fù)發(fā)性腹膜炎?難治性出口部位和隧道感染?真菌性腹膜炎以下情況也可考慮導(dǎo)管移除–反復(fù)發(fā)生的腹膜炎–結(jié)核性腹膜炎–多種腸道微生物引起的腹膜炎第17頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹透中心隨診管理及CQI

主任腹透醫(yī)生專職護(hù)士營養(yǎng)師第18頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹透醫(yī)生職責(zé)對患者整個治療過程負(fù)全責(zé)向病人及其家人講解各種腎臟替代治療選擇，幫助確定透析方式腹透管植入術(shù)制定、調(diào)整透析方案培訓(xùn)、指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行長期的病人護(hù)理定期門診和必要的電話隨訪第19頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹透護(hù)士的必備能力廣泛的腎科知識和護(hù)理知識具有耐心，樂于幫助病人具有幽默感以及樂觀向上的性格具有良好培訓(xùn)技巧和溝通能力保障培訓(xùn)的一致與準(zhǔn)確性良好的判斷力、決策力和領(lǐng)導(dǎo)能力腹透中心的護(hù)士與病人的最理想比率是不小于1：25，即一名腹透護(hù)士負(fù)責(zé)管理25名以下的病人。第20頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹透護(hù)士的職責(zé)病人透析前病人的評估透析并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)并及時處置培訓(xùn)培訓(xùn)病人的基本操作講解如何處理居家治療中的常見并發(fā)癥給予病人持續(xù)性的指導(dǎo)與支持自身接受繼續(xù)教育、再培訓(xùn)管理護(hù)理和醫(yī)療工作的記錄病人資料檔案的建立與更新定期電話隨訪及必要的家庭隨訪病人數(shù)據(jù)(退出率、死亡率、腹膜炎發(fā)生率等)的收集與統(tǒng)計(jì)第21頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六營養(yǎng)師的工作職責(zé)評估病人的營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測病人的營養(yǎng)指標(biāo)幫助病人制定治療性/個體化食譜第22頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六隨訪制度隨訪方式：門診、微信群健康教育及答疑、醫(yī)護(hù)家訪、腎友會隨訪頻率：市區(qū)患者3月/次，省內(nèi)患者6月/次隨訪內(nèi)容：一般情況、營養(yǎng)狀況、透析充分性、鈣磷代謝、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性；患者再教育（操作規(guī)范性、營養(yǎng)宣教）第23頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六隨訪制度

主任腹透醫(yī)生專職護(hù)士營養(yǎng)師隨訪負(fù)責(zé)人第24頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)腹膜透析置管的CQI減少腹透管機(jī)械并發(fā)癥腹膜炎的CQI減少腹膜炎發(fā)生率第25頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六腹膜透析置管的CQI腹透漂、堵管的發(fā)生率CQI前漂、堵管原因分析腹膜炎伴漂管腹膜炎無漂管網(wǎng)膜包裹伴漂管輸卵管堵塞伴漂管單純網(wǎng)膜包裹血塊堵塞第26頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六分析自身優(yōu)勢、劣勢術(shù)前：患者及家屬術(shù)前心理患者對疼痛的耐受患者病情狀態(tài)：如心衰影響術(shù)中體位患者術(shù)前排尿、排便情況置管位置的確定第27頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六分析自身優(yōu)勢、劣勢術(shù)中：術(shù)者資質(zhì)確立插管操作次數(shù)縫扎荷包時內(nèi)卡夫的固定試水的力度、速度、引流量腹透管腹直肌內(nèi)段直行距離腹透管皮下段/隧道彎曲角度第28頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六分析自身優(yōu)勢、劣勢術(shù)后:術(shù)后干腹時間腹透操作灌入、引流速度關(guān)閉腹透管的時機(jī)術(shù)后患者體位術(shù)后患者下床活動時機(jī)術(shù)后引流不暢的處理腹膜炎的抗凝、溶栓處理第29頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六采取措施術(shù)前：評估患者、家屬心理，進(jìn)行心理輔導(dǎo)術(shù)前鎮(zhèn)痛：苯巴比妥、強(qiáng)痛定術(shù)前積極控制心衰術(shù)前排空膀胱、排便，必要時留置導(dǎo)尿管、灌腸適當(dāng)降低置管位置：恥骨聯(lián)合上8-9cm第30頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六采取措施術(shù)中：術(shù)者資質(zhì)規(guī)定：擔(dān)當(dāng)一助>100次減少插管操作次數(shù)：<3次延長腹透管在腹直肌肌層直行距離縫扎荷包同時確保固定好內(nèi)卡夫，防止?fàn)坷囁俣?、力度適中第31頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六采取措施術(shù)后：術(shù)后干腹3天以上腹透操作時避免進(jìn)、出液速度過快引流操作時避免干抽：線狀變滴狀時即關(guān)閉腹透操作時患者體位：半臥位/坐位術(shù)后3天下床活動一旦引流不暢立即就診：采取尿激酶封管、腹部平片等初步處理和檢查腹膜炎抗感染治療同時加強(qiáng)抗凝、溶栓處理難以糾正的引流不暢行腹腔鏡手術(shù)第32頁，共36頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)43分，星期六測試每3個月進(jìn)行一次CQI的總結(jié)隨訪內(nèi)容：腹透液引流速度、引流時間和性狀等對潛在不良因素及時糾正、改進(jìn)對已發(fā)生腹透管漂管、堵管的病例及時處理收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)第33頁，共36頁，2022年，5月20日，2