妊娠與心臟病課件

妊娠與心臟病首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心楊新春妊娠與心臟病首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所妊娠期合并心血管疾病原有心血管疾病合并妊娠原無心血管疾病妊娠后合并心血管疾病考慮各種檢查方法和治療對母親和胎兒的安全性貽誤診斷活治療對母親和胎兒的危險(xiǎn)性妊娠期合并心血管疾病原有心血管疾病合并妊娠妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化正常妊娠期血流動力學(xué)改變參數(shù)首三月中三月末三月血容量心輸出量至至每搏量，，或心率或收縮壓舒張壓脈壓周圍血管阻力表示與非孕期相比無變化；表示輕度增加；表示中度增加；表示重度增加；表示輕度減少；表示中度減少；表示重度減少妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化正常妊娠期血流動力學(xué)改變參數(shù)首三月妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化妊娠期血容量、紅細(xì)胞容量、紅細(xì)胞壓積變化妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化妊娠期血容量、紅細(xì)胞容量、紅細(xì)胞壓妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化仰臥位綜合征妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化仰臥位綜合征妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化分娩中血流動力學(xué)改變宮縮使心輸出量增加50%（20%，300-500ml）收縮壓、舒張壓明顯升高麻醉、鎮(zhèn)痛方式影響血流學(xué)改變?nèi)焉锲诤彤a(chǎn)褥心血管生理變化分娩中血流動力學(xué)改變?nèi)焉锲诤彤a(chǎn)褥心血管生理變化產(chǎn)后血流動力學(xué)改變胎兒娩出靜脈回流增加，血流從收縮排離子宮中轉(zhuǎn)移至體循環(huán)（20-60%）妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化產(chǎn)后血流動力學(xué)改變?nèi)焉锲谛难芟到y(tǒng)臨床表現(xiàn)心悸:心率增快心排血量增加呼吸困難:呼吸急促端坐呼吸隨妊娠月份增加逐漸出現(xiàn)頭昏眩暈暈厥:下腔靜脈受到子宮壓迫頸靜脈怒張:血容量增加下肢水腫左室搏動增強(qiáng):類似高容量負(fù)荷狀態(tài)左室及肺動脈干搏動:類似肺動脈高壓妊娠期心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)心悸:心率增快心排血妊娠期心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)S1增強(qiáng)伴分裂增寬吸氣時S1第二成分增加S2固定分裂類似肺A高壓或房缺胸骨左下緣肺A瓣區(qū)收縮中期雜音連續(xù)性雜音頸靜脈哼鳴音乳房雜音血容量和血流量↑使主A瓣、肺A瓣狹窄/二尖瓣雜音↑外周血管阻力↓使二尖瓣或主動脈瓣返流雜音↓容量改變使二尖瓣脫垂的收縮期喀喇音和雜音消失使典型梗阻性肥厚型心肌病收縮期雜音減弱妊娠期心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)S1增強(qiáng)伴分裂增寬吸氣時S1妊娠期心血管系統(tǒng)臨床檢查心電圖：ST-T輕度改變，III導(dǎo)聯(lián)的小Q波竇速、房早、室早心臟超聲：心臟輕度擴(kuò)大（右側(cè)為主）少量心包積液三尖瓣、肺A瓣輕度血流放射線檢查：心臟呈橫位肺紋理增深胸腔積液MRA，放射性核素導(dǎo)管術(shù)運(yùn)動試驗(yàn)等盡量避免妊娠期心血管系統(tǒng)臨床檢查心電圖：妊娠與先天性心臟病大多數(shù)非發(fā)紺型先心病母親預(yù)后良好(疾病特性、有無紫紺及程度、Hb、肺血管阻力、心功能)死胎見于45%的發(fā)紺型先心病孕母20%的非發(fā)紺先心病孕母低出生體重、早產(chǎn)常見于發(fā)紺型孕母先心病母親的子女患先心病危險(xiǎn)性約為10%其它異常也多見預(yù)防性抗生素治療對陰道分娩的先心病患者給予抗生素治療妊娠與先天性心臟病大多數(shù)非發(fā)紺型先心病母親預(yù)后良好妊娠與先天性心臟病房缺：一般能耐受妊娠，在育齡期很少發(fā)生肺A高壓室缺：常能耐受妊娠，分娩時注意保持血壓防止肺A高壓者分流逆轉(zhuǎn)動脈導(dǎo)管半閉一般預(yù)后良好，偶有心衰者應(yīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療同樣防止分娩時血壓過低妊娠與先天性心臟病房缺：妊娠與先天性心臟病先天性主A瓣狹窄：如主A瓣面積<1.0cm2，孕前應(yīng)換瓣主A縮窄：大多數(shù)妊娠結(jié)果良好，但可合并高血壓、心衰、心絞痛，并發(fā)主A夾層形成，易患感染性心內(nèi)膜炎，最好孕前先進(jìn)行手術(shù)肺A瓣狹窄：常能耐受妊娠，如發(fā)進(jìn)行性右心衰，可手術(shù)或球囊擴(kuò)張妊娠與先天性心臟病先天性主A瓣狹窄：如主A瓣面積<1.0cm妊娠與先天性心臟病法洛四聯(lián)征：孕期會出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)變化，產(chǎn)生和加重右向左分流和紫紺，紅細(xì)胞壓積>60%，動脈血氧飽和度<80%，右室高壓，一過性暈厥者預(yù)后差。應(yīng)在孕前進(jìn)行手術(shù)矯治Ebstein畸形：無紫紺、無右心衰者大多順利完成妊娠，可并發(fā)右心衰，感染性心內(nèi)膜炎，反常栓塞，對有癥狀者應(yīng)給予抗生素預(yù)防，監(jiān)測血流動力學(xué)和血?dú)馊焉锱c先天性心臟病法洛四聯(lián)征：孕期會出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)變化，妊娠與先天性心臟病艾森門格爾綜合征：妊娠死亡率可達(dá)38%。妊娠易發(fā)生危險(xiǎn)，血栓栓塞多見，母親常死于產(chǎn)后數(shù)天后，胎兒預(yù)后差，死產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩、圍產(chǎn)期死亡高發(fā)。不應(yīng)妊娠，已妊娠者建議流產(chǎn)，妊娠末三月、產(chǎn)后4周給予抗凝治療

妊娠與先天性心臟病艾森門格爾綜合征：妊娠死亡率可達(dá)38%。妊手術(shù)麻醉選擇法洛四聯(lián)癥：麻醉應(yīng)使用吸入麻醉和宮頸旁或陰部麻醉，硬膜外阻滯易引起低血壓和分流逆轉(zhuǎn)，慎用艾森門格爾綜合癥：同上如使用硬膜外阻滯局麻藥應(yīng)仔細(xì)滴定（降低濃度），另外應(yīng)使用節(jié)段性硬膜外麻醉，尾部阻滯手術(shù)麻醉選擇法洛四聯(lián)癥：麻醉應(yīng)使用吸入麻醉和宮頸旁或陰部麻醉妊娠與風(fēng)濕性心臟病限制有癥狀者體力活動降低心血管負(fù)荷防止血流動力學(xué)惡化預(yù)防鏈球菌感染和疾病復(fù)發(fā)妊娠與風(fēng)濕性心臟病限制有癥狀者體力活動妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄中、重度患者孕期臨床狀況可惡化孕期心率、血容量增加使二尖瓣兩側(cè)壓力階差增大左房壓升高，繼發(fā)房撲、房顫孕期膠體滲透壓降低，補(bǔ)液過多易發(fā)生肺水腫妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄減慢心率，減少血容量（限制體力活動，阻滯劑、地高辛、利尿劑）分娩中預(yù)防左房壓升高(利尿劑、阻滯劑、硝酸甘油)二尖瓣口面積<1.0cm2，內(nèi)科治療無效行手術(shù)治療硬膜外麻醉是分娩時最適宜的麻醉方法（外周血管擴(kuò)張引起肺A和左房壓顯著下降）妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全常能耐受妊娠（外周血管阻力生理性↓左室負(fù)荷↓）心功能不全者：利尿劑、地高辛肼苯噠嗪用于降低分娩中等長肌肉收縮引起的左室后負(fù)荷增加妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全妊娠與風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣狹窄瓣口面積>1.0cm2多能耐受妊娠嚴(yán)重者可出現(xiàn)勞累性呼吸困難、暈厥、肺水腫內(nèi)科治療無效時應(yīng)終止妊娠或外科換瓣手術(shù)妊娠與風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣狹窄妊娠與風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣關(guān)閉不全常能耐受妊娠（外周阻力心率舒張期）有癥狀者可使用利尿劑、地高辛、肼苯噠嗪妊娠與風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣關(guān)閉不全妊娠與馬凡氏綜合征潛在危險(xiǎn)1、急性主A夾層分離2、子女有遺傳該病危險(xiǎn)如果妊娠，超聲心動圖定期隨訪主A限制體力活動，給予阻滯劑。一旦有主A擴(kuò)張，應(yīng)流產(chǎn)或手術(shù)治療分娩應(yīng)以剖宮產(chǎn)以減少血流動力學(xué)改變?nèi)焉锱c馬凡氏綜合征潛在危險(xiǎn)1、急性主A夾層分離妊娠與心肌病肥厚型心肌病大多數(shù)病人預(yù)后良好25%的病例發(fā)生心衰或心衰加重家族性病例中遺傳該病危險(xiǎn)高達(dá)50%有癥狀者分娩中避免失血、擴(kuò)血管和麻醉中交感刺激左室充盈壓高者，服阻滯劑，或加用利尿劑、鈣拮抗劑誘導(dǎo)宮縮不宜使用前列腺素，可使用催產(chǎn)素（梗阻加重時可用硫酸鎂）麻醉慎用：脊柱和硬膜外麻醉妊娠與心肌病肥厚型心肌病妊娠與心肌病圍產(chǎn)期心肌病為一種伴左室收縮障礙的擴(kuò)張性心肌病常在孕末三月出現(xiàn)癥狀，圍產(chǎn)期作出診斷需排除其他引起左室擴(kuò)大疾病50-60%患者產(chǎn)后6個月內(nèi)近乎完全恢復(fù)治療：吸氧、利尿劑、洋地黃、擴(kuò)血管藥、抗凝、肼苯噠嗪預(yù)示產(chǎn)后臨床惡化因素：高齡、多次分娩、嚴(yán)重左室擴(kuò)大、分娩后延遲出現(xiàn)癥狀，肺動脈及肺嵌頓壓高，心電圖有傳導(dǎo)障礙妊娠與心肌病圍產(chǎn)期心肌病妊娠與妊高征定義：收縮壓/舒張壓各增高7/30/15mmHg或舒張壓≥90mmHg妊娠高血壓慢性高血壓先兆子癇-子癇慢性高血壓伴先兆子癇-子癇短暫高血壓妊娠與妊高征定義：收縮壓/舒張壓各增高7/30/15mmHg妊娠與妊高征慢性高血壓定義血壓≥140/90mmHg（孕前至產(chǎn)后）并發(fā)癥：（15%）胎兒生長遲緩、早產(chǎn)、胎盤早剝，急性腎衰，高血壓危象多發(fā)生于?30多伴較長期高血壓或合并先兆子癇者對舒張壓≥90mmHg伴靶器官損害者應(yīng)積極藥物治療妊娠與妊高征慢性高血壓定義血壓≥140/90mmHg妊娠與妊高癥用于治療妊娠期慢性高血壓的降壓藥物藥物評價(jià)2腎上腺素能受體激動劑甲基多巴是這類藥物中最常用的，隨機(jī)試驗(yàn)以及一項(xiàng)對接受治療母親的子女隨訪7.5年的研究結(jié)果正式了它的安全性和療效，甲基多巴是工作組推薦的首選藥物腎上腺素能受體拮抗劑這些藥物，尤其是阿替洛爾和美多心安，似乎對妊娠后期是安全的、有效的，但是已發(fā)現(xiàn)在孕早期或中期開始治療會引起胎兒生長遲緩。也會發(fā)生胎兒心動過緩，動物實(shí)驗(yàn)表明可能危及胎兒對缺氧的耐受能力。和腎上腺素能受體拮抗劑柳胺芐心定似與甲基多巴同樣有效，但是幾乎沒有關(guān)于接受對柳胺芐心定治療母親的子女的隨訪資料，并有母親肝損傷的顧慮小動脈擴(kuò)張劑肼苯噠嗪常作為甲基多巴和腎上腺素能受體拮抗劑的輔助藥物，罕見有新生兒血小板減少的報(bào)道。鈣通道阻滯劑的試用似乎有前途。長壓定的使用經(jīng)驗(yàn)有限，故不推薦轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利在各種動物種族中均可致胎兒死亡，一些轉(zhuǎn)化酶抑制劑用于人體會引起新生兒腎衰，所以不能用于妊娠期利尿劑許多專家不贊成使用，但是其他人則認(rèn)為若在妊娠已開始使用或慢性高血壓患者對鹽相當(dāng)敏感者可繼續(xù)使用，后一觀點(diǎn)被工作組認(rèn)可妊娠與妊高癥用于治療妊娠期慢性高血壓的降壓藥物藥物評價(jià)2腎妊娠與妊高癥

先兆子癇-子癇特點(diǎn)高血壓伴蛋白尿（≥0.3g/24h），水腫或兩者兼有，預(yù)示高危先兆子癇的指標(biāo)1.收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg2.新出現(xiàn)的蛋白尿2.0g/24h(定性分析++或+++)3.新近有血清肌肝水平升高(>2.0mg/dl)4.血小板計(jì)數(shù)<100000/L或有毛細(xì)血管內(nèi)溶血性貧血的證據(jù)(例如:裂紅細(xì)胞和/或乳酸脫氫酶和直接膽紅素水平升高)5.肝臟酶活性增加(丙氨酸轉(zhuǎn)換酶或抽取轉(zhuǎn)氨酶(aspirateaminotransferase))6.上腹痛(尤其是中上腹和右上腹)7.頭痛和其他大腦或視力障礙8.心功能失代償(如肺水腫)9.視網(wǎng)膜出血、滲出或視乳頭水腫*10.宮內(nèi)生長遲緩和尿量減少*無其他嚴(yán)重體征不可能發(fā)生妊娠與妊高癥

先妊娠與妊高癥

先兆子癇-子癇先兆子癇會進(jìn)展為子癇（抽搐）治療臨近足月（34-36周）在控制血壓和預(yù)防抗子癇下引產(chǎn)經(jīng)24-28h治療的嚴(yán)重高血壓和危險(xiǎn)表現(xiàn)，終止妊娠舒張壓為105-110mmHg藥物治療降至90-104mmHg妊娠與妊高癥

先妊娠與妊高癥臨近期足月或分娩中嚴(yán)重高血壓治療原則調(diào)整血壓調(diào)整血壓對血壓降低的程度仍有爭議，工作組建議將舒張壓維持在90-105mmHg藥物治療1.靜脈給予肼苯噠嗪是首選藥物，以低劑量開始(5mg靜脈注射)，然后20-30分鐘給予5-10mg以避免血壓突然下降。副作用包括心動過速和頭痛。已有新生兒血小板減少的報(bào)道2.建議二氮嗪類用于偶然對苯噠嗪治療無效的高血壓患者，使用30mg小劑量，因?yàn)榇髣┝繒鸺眲〉脱獕?，副作用包括滯產(chǎn)和新生兒低血糖3.已逐漸積累柳氨芐心定的使用經(jīng)驗(yàn)，有些人將它替代嗪類作為二線藥物4.據(jù)報(bào)道鈣通道阻滯劑有良好作用，但是同時注入硫酸鎂時，鎂離子會增強(qiáng)鈣通道阻滯劑的作用，引起急劇嚴(yán)重低血壓5.禁用硝普鈉，因?yàn)閯游飳?shí)驗(yàn)報(bào)道有胎兒氰中毒，但是，最終分析中，健康母親可作為治療選擇工作組建議腸道外給予硫酸鎂作為預(yù)防即將發(fā)生的子癇抽搐的首選藥物，治療必須持續(xù)至產(chǎn)褥期的12-24小時，因?yàn)槿种蛔影B患者在嬰兒出生后才發(fā)生抽搐妊娠與妊高癥臨近期足月或分娩中嚴(yán)重高血壓治療原則調(diào)整血壓調(diào)整妊娠與妊高癥短暫高血壓定義原先無高血壓，在孕期中或產(chǎn)后24小時出現(xiàn)血壓升高，預(yù)示將會出現(xiàn)高血壓妊娠與妊高癥短暫高血壓定義原先無高血壓，在孕期妊娠與心律失常孕期心律失常發(fā)生率都增加，但對母親胎兒無影響電解質(zhì)紊亂，甲狀腺疾病、藥物、酒精、咖啡、吸煙等誘因有癥狀、伴血流動力學(xué)改變的心律失常，需用藥，最低治療劑量應(yīng)注意胎兒安全致命性心律失?；蛩幬餆o效的持續(xù)性心律失常，可電復(fù)律妊娠與心律失常孕期心律失常發(fā)生率都增加，但對母親胎兒無影響妊娠與原發(fā)性肺A高壓圍產(chǎn)期原發(fā)肺A高壓母親死亡率為40%（孕后期和產(chǎn)后早期）原發(fā)性肺A高壓胎兒產(chǎn)后差（死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長遲緩）原發(fā)性肺A高壓婦女避孕應(yīng)行輸卵管結(jié)扎，而不用避孕藥孕期栓塞發(fā)生率高，需抗凝治療麻醉應(yīng)避免使用有負(fù)性肌力作用的藥物妊娠與原發(fā)性肺A高壓圍產(chǎn)期原發(fā)肺A高壓母親死亡率為40%（孕人工瓣膜患者的妊娠血流動力學(xué)負(fù)荷增加妊娠期高凝狀態(tài)、血栓栓塞可能性增加生物瓣膜的加速變質(zhì)抗凝劑對胎兒的影響人工瓣膜患者的妊娠血流動力學(xué)負(fù)荷增加人工瓣膜患者的妊娠人工瓣膜功能正常，NYHAIII級心功能，可耐受孕期血流動力學(xué)負(fù)荷應(yīng)盡量避免孕期抗凝治療（組織瓣膜）合并有其它抗凝治療疾病者，孕期人工瓣膜仍有血栓形成口服抗凝劑增加自發(fā)流產(chǎn)，早期死產(chǎn)和4-10%胎兒畸形的危險(xiǎn)人工瓣膜患者的妊娠人工瓣膜功能正常，NYHAIII級心功妊娠期心血管藥物仔細(xì)評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/效益化使用最低有效治療母體藥物劑量的1-2%會進(jìn)入乳汁妊娠期心血管藥物仔細(xì)評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/效益化妊娠期心血管藥物的安全性和副反應(yīng)藥物可能對胎兒的副作用安全性地高辛奎尼丁普魯卡因酰胺雙異丙吡胺利多卡因慢心律氟卡胺心律平腺苷胺碘酮鈣拮抗劑腎上腺素能阻滯劑硝普鈉有機(jī)硝酸鹽血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑利尿劑低出生體重中毒劑量可能引起早產(chǎn)并損傷胎兒第八對顱神經(jīng)無報(bào)道可觸發(fā)宮縮高血藥濃度和胎兒酸中毒時引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退胎兒心動過緩、宮內(nèi)生長遲緩低Apgar評分、新生兒低血糖、新生兒甲狀腺功能減退一例胎兒死亡報(bào)道無報(bào)道無報(bào)道，只有少數(shù)患者在前三月使用宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)、甲狀腺功能減退因母親低血壓致胎兒窘迫宮內(nèi)生長遲緩、出生時窒息、心動過緩、低血糖、高膽紅素血癥；安全2阻滯劑可觸發(fā)宮縮高劑量可致使硫氰酸鹽中毒，動物實(shí)驗(yàn)有致胎兒死亡胎兒心率減慢和心動過緩顱骨骨化不良、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)、低出生體重、羊水過少、新生兒腎衰、貧血和死亡、肢體攣縮、動脈導(dǎo)管未閉子宮血流減少、血小板減少、黃疸、低血鈉、心動過緩安全安全*安全***安全不安全*安全可能不安全*不安全可能不安全妊娠期心血管藥物的安全性和副反應(yīng)藥物可能對胎兒的副作用安全性妊娠與心臟病首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心楊新春妊娠與心臟病首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所妊娠期合并心血管疾病原有心血管疾病合并妊娠原無心血管疾病妊娠后合并心血管疾病考慮各種檢查方法和治療對母親和胎兒的安全性貽誤診斷活治療對母親和胎兒的危險(xiǎn)性妊娠期合并心血管疾病原有心血管疾病合并妊娠妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化正常妊娠期血流動力學(xué)改變參數(shù)首三月中三月末三月血容量心輸出量至至每搏量，，或心率或收縮壓舒張壓脈壓周圍血管阻力表示與非孕期相比無變化；表示輕度增加；表示中度增加；表示重度增加；表示輕度減少；表示中度減少；表示重度減少妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化正常妊娠期血流動力學(xué)改變參數(shù)首三月妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化妊娠期血容量、紅細(xì)胞容量、紅細(xì)胞壓積變化妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化妊娠期血容量、紅細(xì)胞容量、紅細(xì)胞壓妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化仰臥位綜合征妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化仰臥位綜合征妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化分娩中血流動力學(xué)改變宮縮使心輸出量增加50%（20%，300-500ml）收縮壓、舒張壓明顯升高麻醉、鎮(zhèn)痛方式影響血流學(xué)改變?nèi)焉锲诤彤a(chǎn)褥心血管生理變化分娩中血流動力學(xué)改變?nèi)焉锲诤彤a(chǎn)褥心血管生理變化產(chǎn)后血流動力學(xué)改變胎兒娩出靜脈回流增加，血流從收縮排離子宮中轉(zhuǎn)移至體循環(huán)（20-60%）妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化產(chǎn)后血流動力學(xué)改變?nèi)焉锲谛难芟到y(tǒng)臨床表現(xiàn)心悸:心率增快心排血量增加呼吸困難:呼吸急促端坐呼吸隨妊娠月份增加逐漸出現(xiàn)頭昏眩暈暈厥:下腔靜脈受到子宮壓迫頸靜脈怒張:血容量增加下肢水腫左室搏動增強(qiáng):類似高容量負(fù)荷狀態(tài)左室及肺動脈干搏動:類似肺動脈高壓妊娠期心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)心悸:心率增快心排血妊娠期心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)S1增強(qiáng)伴分裂增寬吸氣時S1第二成分增加S2固定分裂類似肺A高壓或房缺胸骨左下緣肺A瓣區(qū)收縮中期雜音連續(xù)性雜音頸靜脈哼鳴音乳房雜音血容量和血流量↑使主A瓣、肺A瓣狹窄/二尖瓣雜音↑外周血管阻力↓使二尖瓣或主動脈瓣返流雜音↓容量改變使二尖瓣脫垂的收縮期喀喇音和雜音消失使典型梗阻性肥厚型心肌病收縮期雜音減弱妊娠期心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)S1增強(qiáng)伴分裂增寬吸氣時S1妊娠期心血管系統(tǒng)臨床檢查心電圖：ST-T輕度改變，III導(dǎo)聯(lián)的小Q波竇速、房早、室早心臟超聲：心臟輕度擴(kuò)大（右側(cè)為主）少量心包積液三尖瓣、肺A瓣輕度血流放射線檢查：心臟呈橫位肺紋理增深胸腔積液MRA，放射性核素導(dǎo)管術(shù)運(yùn)動試驗(yàn)等盡量避免妊娠期心血管系統(tǒng)臨床檢查心電圖：妊娠與先天性心臟病大多數(shù)非發(fā)紺型先心病母親預(yù)后良好(疾病特性、有無紫紺及程度、Hb、肺血管阻力、心功能)死胎見于45%的發(fā)紺型先心病孕母20%的非發(fā)紺先心病孕母低出生體重、早產(chǎn)常見于發(fā)紺型孕母先心病母親的子女患先心病危險(xiǎn)性約為10%其它異常也多見預(yù)防性抗生素治療對陰道分娩的先心病患者給予抗生素治療妊娠與先天性心臟病大多數(shù)非發(fā)紺型先心病母親預(yù)后良好妊娠與先天性心臟病房缺：一般能耐受妊娠，在育齡期很少發(fā)生肺A高壓室缺：常能耐受妊娠，分娩時注意保持血壓防止肺A高壓者分流逆轉(zhuǎn)動脈導(dǎo)管半閉一般預(yù)后良好，偶有心衰者應(yīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療同樣防止分娩時血壓過低妊娠與先天性心臟病房缺：妊娠與先天性心臟病先天性主A瓣狹窄：如主A瓣面積<1.0cm2，孕前應(yīng)換瓣主A縮窄：大多數(shù)妊娠結(jié)果良好，但可合并高血壓、心衰、心絞痛，并發(fā)主A夾層形成，易患感染性心內(nèi)膜炎，最好孕前先進(jìn)行手術(shù)肺A瓣狹窄：常能耐受妊娠，如發(fā)進(jìn)行性右心衰，可手術(shù)或球囊擴(kuò)張妊娠與先天性心臟病先天性主A瓣狹窄：如主A瓣面積<1.0cm妊娠與先天性心臟病法洛四聯(lián)征：孕期會出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)變化，產(chǎn)生和加重右向左分流和紫紺，紅細(xì)胞壓積>60%，動脈血氧飽和度<80%，右室高壓，一過性暈厥者預(yù)后差。應(yīng)在孕前進(jìn)行手術(shù)矯治Ebstein畸形：無紫紺、無右心衰者大多順利完成妊娠，可并發(fā)右心衰，感染性心內(nèi)膜炎，反常栓塞，對有癥狀者應(yīng)給予抗生素預(yù)防，監(jiān)測血流動力學(xué)和血?dú)馊焉锱c先天性心臟病法洛四聯(lián)征：孕期會出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)變化，妊娠與先天性心臟病艾森門格爾綜合征：妊娠死亡率可達(dá)38%。妊娠易發(fā)生危險(xiǎn)，血栓栓塞多見，母親常死于產(chǎn)后數(shù)天后，胎兒預(yù)后差，死產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩、圍產(chǎn)期死亡高發(fā)。不應(yīng)妊娠，已妊娠者建議流產(chǎn)，妊娠末三月、產(chǎn)后4周給予抗凝治療

妊娠與先天性心臟病艾森門格爾綜合征：妊娠死亡率可達(dá)38%。妊手術(shù)麻醉選擇法洛四聯(lián)癥：麻醉應(yīng)使用吸入麻醉和宮頸旁或陰部麻醉，硬膜外阻滯易引起低血壓和分流逆轉(zhuǎn)，慎用艾森門格爾綜合癥：同上如使用硬膜外阻滯局麻藥應(yīng)仔細(xì)滴定（降低濃度），另外應(yīng)使用節(jié)段性硬膜外麻醉，尾部阻滯手術(shù)麻醉選擇法洛四聯(lián)癥：麻醉應(yīng)使用吸入麻醉和宮頸旁或陰部麻醉妊娠與風(fēng)濕性心臟病限制有癥狀者體力活動降低心血管負(fù)荷防止血流動力學(xué)惡化預(yù)防鏈球菌感染和疾病復(fù)發(fā)妊娠與風(fēng)濕性心臟病限制有癥狀者體力活動妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄中、重度患者孕期臨床狀況可惡化孕期心率、血容量增加使二尖瓣兩側(cè)壓力階差增大左房壓升高，繼發(fā)房撲、房顫孕期膠體滲透壓降低，補(bǔ)液過多易發(fā)生肺水腫妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄減慢心率，減少血容量（限制體力活動，阻滯劑、地高辛、利尿劑）分娩中預(yù)防左房壓升高(利尿劑、阻滯劑、硝酸甘油)二尖瓣口面積<1.0cm2，內(nèi)科治療無效行手術(shù)治療硬膜外麻醉是分娩時最適宜的麻醉方法（外周血管擴(kuò)張引起肺A和左房壓顯著下降）妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全常能耐受妊娠（外周血管阻力生理性↓左室負(fù)荷↓）心功能不全者：利尿劑、地高辛肼苯噠嗪用于降低分娩中等長肌肉收縮引起的左室后負(fù)荷增加妊娠與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全妊娠與風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣狹窄瓣口面積>1.0cm2多能耐受妊娠嚴(yán)重者可出現(xiàn)勞累性呼吸困難、暈厥、肺水腫內(nèi)科治療無效時應(yīng)終止妊娠或外科換瓣手術(shù)妊娠與風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣狹窄妊娠與風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣關(guān)閉不全常能耐受妊娠（外周阻力心率舒張期）有癥狀者可使用利尿劑、地高辛、肼苯噠嗪妊娠與風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣關(guān)閉不全妊娠與馬凡氏綜合征潛在危險(xiǎn)1、急性主A夾層分離2、子女有遺傳該病危險(xiǎn)如果妊娠，超聲心動圖定期隨訪主A限制體力活動，給予阻滯劑。一旦有主A擴(kuò)張，應(yīng)流產(chǎn)或手術(shù)治療分娩應(yīng)以剖宮產(chǎn)以減少血流動力學(xué)改變?nèi)焉锱c馬凡氏綜合征潛在危險(xiǎn)1、急性主A夾層分離妊娠與心肌病肥厚型心肌病大多數(shù)病人預(yù)后良好25%的病例發(fā)生心衰或心衰加重家族性病例中遺傳該病危險(xiǎn)高達(dá)50%有癥狀者分娩中避免失血、擴(kuò)血管和麻醉中交感刺激左室充盈壓高者，服阻滯劑，或加用利尿劑、鈣拮抗劑誘導(dǎo)宮縮不宜使用前列腺素，可使用催產(chǎn)素（梗阻加重時可用硫酸鎂）麻醉慎用：脊柱和硬膜外麻醉妊娠與心肌病肥厚型心肌病妊娠與心肌病圍產(chǎn)期心肌病為一種伴左室收縮障礙的擴(kuò)張性心肌病常在孕末三月出現(xiàn)癥狀，圍產(chǎn)期作出診斷需排除其他引起左室擴(kuò)大疾病50-60%患者產(chǎn)后6個月內(nèi)近乎完全恢復(fù)治療：吸氧、利尿劑、洋地黃、擴(kuò)血管藥、抗凝、肼苯噠嗪預(yù)示產(chǎn)后臨床惡化因素：高齡、多次分娩、嚴(yán)重左室擴(kuò)大、分娩后延遲出現(xiàn)癥狀，肺動脈及肺嵌頓壓高，心電圖有傳導(dǎo)障礙妊娠與心肌病圍產(chǎn)期心肌病妊娠與妊高征定義：收縮壓/舒張壓各增高7/30/15mmHg或舒張壓≥90mmHg妊娠高血壓慢性高血壓先兆子癇-子癇慢性高血壓伴先兆子癇-子癇短暫高血壓妊娠與妊高征定義：收縮壓/舒張壓各增高7/30/15mmHg妊娠與妊高征慢性高血壓定義血壓≥140/90mmHg（孕前至產(chǎn)后）并發(fā)癥：（15%）胎兒生長遲緩、早產(chǎn)、胎盤早剝，急性腎衰，高血壓危象多發(fā)生于?30多伴較長期高血壓或合并先兆子癇者對舒張壓≥90mmHg伴靶器官損害者應(yīng)積極藥物治療妊娠與妊高征慢性高血壓定義血壓≥140/90mmHg妊娠與妊高癥用于治療妊娠期慢性高血壓的降壓藥物藥物評價(jià)2腎上腺素能受體激動劑甲基多巴是這類藥物中最常用的，隨機(jī)試驗(yàn)以及一項(xiàng)對接受治療母親的子女隨訪7.5年的研究結(jié)果正式了它的安全性和療效，甲基多巴是工作組推薦的首選藥物腎上腺素能受體拮抗劑這些藥物，尤其是阿替洛爾和美多心安，似乎對妊娠后期是安全的、有效的，但是已發(fā)現(xiàn)在孕早期或中期開始治療會引起胎兒生長遲緩。也會發(fā)生胎兒心動過緩，動物實(shí)驗(yàn)表明可能危及胎兒對缺氧的耐受能力。和腎上腺素能受體拮抗劑柳胺芐心定似與甲基多巴同樣有效，但是幾乎沒有關(guān)于接受對柳胺芐心定治療母親的子女的隨訪資料，并有母親肝損傷的顧慮小動脈擴(kuò)張劑肼苯噠嗪常作為甲基多巴和腎上腺素能受體拮抗劑的輔助藥物，罕見有新生兒血小板減少的報(bào)道。鈣通道阻滯劑的試用似乎有前途。長壓定的使用經(jīng)驗(yàn)有限，故不推薦轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利在各種動物種族中均可致胎兒死亡，一些轉(zhuǎn)化酶抑制劑用于人體會引起新生兒腎衰，所以不能用于妊娠期利尿劑許多專家不贊成使用，但是其他人則認(rèn)為若在妊娠已開始使用或慢性高血壓患者對鹽相當(dāng)敏感者可繼續(xù)使用，后一觀點(diǎn)被工作組認(rèn)可妊娠與妊高癥用于治療妊娠期慢性高血壓的降壓藥物藥物評價(jià)2腎妊娠與妊高癥

先兆子癇-子癇特點(diǎn)高血壓伴蛋白尿（≥0.3g/24h），水腫或兩者兼有，預(yù)示高危先兆子癇的指標(biāo)1.收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg2.新出現(xiàn)的蛋白尿2.0g/24h(定性分析++或+++)3.新近有血清肌肝水平升高(>2.0mg/dl)4.血小板計(jì)數(shù)<100000/L或有毛細(xì)血管內(nèi)溶血性貧血的證據(jù)(例如:裂紅細(xì)胞和/或乳酸脫氫酶和直接膽紅素水平升高)5.肝臟酶活性增加(丙氨酸轉(zhuǎn)換酶或抽取轉(zhuǎn)氨酶(aspirateaminotransferase))6.上腹痛(尤其是中上腹和右上腹)7.頭痛和其他大腦或視力障礙8.心功能失代償(如肺水腫)9.視網(wǎng)膜出血、滲出或視乳頭水腫*10.宮內(nèi)生長遲緩和尿量減少*無其他嚴(yán)重體征不可能發(fā)生妊娠與妊高癥

先妊娠與妊高癥

先兆子癇-子癇先兆子癇會進(jìn)展為子癇（抽搐）治療臨近足月（34-36周）在控制血壓和預(yù)防抗子癇下引產(chǎn)經(jīng)24-28h治療的嚴(yán)重高血壓和危險(xiǎn)表現(xiàn)，終止妊娠舒張壓為105-110mmHg藥物治療降至90-104mmHg妊娠與妊高癥

先妊娠與妊高癥臨近期足月或分娩中嚴(yán)重高血壓治療原則調(diào)整血壓調(diào)整血壓對血壓降低的程度仍有爭議，工作組建議將舒張壓維持在90-105mmHg藥物治療1.靜脈給予肼苯噠嗪是首選藥物，以低劑量開始(5mg靜脈注射)，然后20-30分鐘給予5-10mg以避免血壓突然下降。副作用包括心動過速和頭痛。已有新生兒血小板減少的報(bào)道2.建議二氮嗪類用于偶然對苯噠嗪治療無效的高血壓患者，使用30mg小劑量，因?yàn)榇髣┝繒鸺眲〉脱獕海弊饔冒a(chǎn)和新生兒低血糖3.已逐漸積累柳氨芐心定的使用經(jīng)驗(yàn)，有些人將它替代嗪類作為二線藥物4.據(jù)報(bào)道鈣通道阻滯劑有良好作用，但是同時注入硫酸鎂時，鎂離子會增強(qiáng)鈣通道阻滯劑的作用，引起急劇嚴(yán)重低血壓5.禁用硝普鈉，因?yàn)閯游飳?shí)驗(yàn)報(bào)道有胎兒氰中毒，但是，最終分析中，健康母親可作為治療選擇