血液透析醫(yī)院感染培訓課件

血液透析醫(yī)院感染防控院感科2019年10月10日1血液透析醫(yī)院感染防控院感科1主要內(nèi)容血液透析醫(yī)院感染防控的重要性血液透析醫(yī)院感染管理基本要求血液透析相關(guān)感染監(jiān)測內(nèi)容和方法血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制2主要內(nèi)容血液透析醫(yī)院感染防控的重要性2血液透析醫(yī)院感染防控的重要性33血液透析醫(yī)院感染防控的重要性2015年全球有280萬人接受透析治療，同比2014年增長6%。伴隨著透析患者的不斷增加，全球的透析中心數(shù)量也隨之增長，其增長速度基本與透析患者數(shù)量的增長速度一致，2015年估計達到3.8萬個，平均每個透析中心服務(wù)70個患者。2015年，我國透析患者有38萬人，包括血液透析和腹膜透析。隨著血液凈化水平技術(shù)的提高，以及患者死亡率的控制，我國的存量血透患者是不斷增加的。4血液透析醫(yī)院感染防控的重要性2015年全球有280萬人接受透5566血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀有調(diào)查顯示感染是導致尿毒癥透析患者死亡的第二位死因，病死率高達12%-38%，僅次于心血管疾病血液透析相關(guān)感染性疾病血源性傳播疾?。篐BV、HCV、TP、HIV呼吸道傳播疾?。航Y(jié)核細菌感染性疾?。悍尾扛腥?、尿路感染、皮膚軟組織感染、菌血癥/敗血癥、導管相關(guān)感染、透析用水和復用相關(guān)、耐藥菌感染----血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略，李金娜7血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀有調(diào)查顯示感染是導致尿毒癥透析患者死亡的血透院感事件2009年2月，山西太原47名血透患者感染丙肝2009年12月，安徽霍山透析丙肝感染事件2010年4月，內(nèi)蒙古拉特前旗血透患者感染丙肝2011年8月，河南新安縣透析丙肝感染事件2012年2月，安徽淮南透析丙肝感染事件2014年9月，安徽壽縣7名血透病人感丙肝2016年2月，陜西鎮(zhèn)安縣26名血透病人感染丙肝2017年1月，山東青島9名患者感染乙肝病毒2017年5月，安徽淮南發(fā)生22例因血液透析導致的院內(nèi)感染丙肝病例8血透院感事件2009年2月，山西太原47名血透患者感染丙肝8血液透析醫(yī)院感染危險因素透析患者是特殊的易感人群原發(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長免疫力低下，營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥長期在醫(yī)院，存在感染因子長期不斷持續(xù)感染機會長期反復受穿刺血管，留置導尿體外循環(huán)，開放式侵襲性操作血源性傳染病在血液透析模式是“天然”傳播途徑透析用品復用部分物品僅能進行消毒處理血液污染機會多，經(jīng)常輸血9血液透析醫(yī)院感染危險因素透析患者是特殊的易感人群9血液透析醫(yī)院感染危險因素醫(yī)源性因素血管通路引起的感染：污染、復用透析過程引起的感染：透析用水、透析液（生產(chǎn)、存放、配置、使用、容器等污染）透析環(huán)境污染引起的感染：空氣、溫濕度、空間污染（接觸、設(shè)備等）醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程引起的感染：手衛(wèi)生一次性醫(yī)療用品：復用、質(zhì)量10血液透析醫(yī)院感染危險因素醫(yī)源性因素10血液透析醫(yī)院感染危險因素醫(yī)院感染管理方面存在缺陷血液透析室管理不規(guī)范：分區(qū)、專機、專人、物品固定、病原學篩查等存在操作不規(guī)范：手衛(wèi)生、環(huán)境和物表清潔消毒、血透機的消毒、供水管路消毒等管理制度不健全、未落實標準預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染防控知識欠缺……11血液透析醫(yī)院感染危險因素醫(yī)院感染管理方面存在缺陷11原因？知識不足：不知道、不會做（知）意識不足：不重視、不會做（信）執(zhí)行不足：不執(zhí)行、不持久（行）不在于難做，而在于難以持之以恒！

袁曉寧，鄧敏.血液透析醫(yī)院感染防控策略12原因？知識不足：不知道、不會做（知）12血液透析的醫(yī)院管理基本要求1313血液透析相關(guān)法規(guī)和標準衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號血液凈化標準操作規(guī)范（2010版）血液透析和相關(guān)治療用水YY0572-2015血液透析和相關(guān)治療用濃縮物YY0598-2015血液透析和相關(guān)治療用水處理設(shè)備常規(guī)控制要求YY/T1269-2015血液透析中心基本標準和管理規(guī)范（試行）國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2016）67號14衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號血液凈化標準操作規(guī)范（2010版）血液透析和相關(guān)治療用水YY0572-2015血液透析和相關(guān)治療用濃縮物YY0598-2015血液透析和相關(guān)治療用水處理設(shè)備常規(guī)控制要求YY/T1269-2015血液透析中心基本標準和管理規(guī)范（試行）國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2016）67號血液透析相關(guān)法規(guī)和標準衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)血液透析相關(guān)法規(guī)和標準中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部令48號醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T312-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T311-2009醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T367-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準GB15982-2012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T368-2012綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范GB50139-2014醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T512-2016醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)WS/T508-2016……15血液透析相關(guān)法規(guī)和標準中華人民共和國傳染病防治法15醫(yī)療機構(gòu)管理要求感染高風險部門，醫(yī)院領(lǐng)導高度重視相關(guān)職能管理部門通力合作，各司其職醫(yī)院護理管理、人事管理根據(jù)工作量合理配置工作人員落實崗位培訓、考核，日常執(zhí)行力監(jiān)督醫(yī)院感染管理指導和監(jiān)督定期進行檢查與評價發(fā)生可疑感染時，組織協(xié)調(diào)、調(diào)查分析協(xié)助改進設(shè)備及后勤管理等部門專人負責設(shè)備維護和定期檢修并建立設(shè)備檔案保障水、電的供給和質(zhì)量，定期維護和檢修16醫(yī)療機構(gòu)管理要求感染高風險部門，醫(yī)院領(lǐng)導高度重視16血液透析中心（室）的管理要求應(yīng)建立科主任、護士長與兼職感控人員等組成的科級感染管理小組，全面負責科室感染管理工作將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理制定和完善醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度并落實加強血液透析醫(yī)院感染監(jiān)測、獨立設(shè)置的血液透析醫(yī)療機構(gòu)的管理要求應(yīng)遵循《血液透析中心管理規(guī)范（試行）》201617血液透析中心（室）的管理要求應(yīng)建立科主任、護士長與兼職感控人建筑布局遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則選擇適合開展血液透析工作的地點做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚基本功能區(qū)：工作區(qū)域--候診區(qū)、接診區(qū)--透析治療區(qū)、治療室、水處理間、儲存室--污物處理區(qū)輔助區(qū)域--工作人員更衣室、辦公室18建筑布局遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則18透析治療區(qū)Ⅲ類環(huán)境要求可配備空氣消毒裝置、溫度調(diào)節(jié)裝置等地面應(yīng)便于清潔、消毒配備手衛(wèi)生設(shè)施每個透析單元配備速干手消毒劑每個透析單元（一臺透析機與一張床/椅）實際占用面積不少于3.20平方米GB51039-2014綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范5.5.1719透析治療區(qū)Ⅲ類環(huán)境要求19傳染病隔離透析要求血源性：HBV、HCV、HIV、TP……各自隔離透析治療間或隔離透析治療區(qū)專機血液透析隔離區(qū)護理人員宜相對固定使用的設(shè)備和物品明顯標識，專區(qū)專用其它傳染病按照疾病的傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施無隔離條件的應(yīng)及時轉(zhuǎn)診20傳染病隔離透析要求血源性：HBV、HCV、HIV、TP……2治療室Ⅲ類環(huán)境的要求手衛(wèi)生設(shè)施21治療室Ⅲ類環(huán)境的要求21水處理間使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍地面應(yīng)進行防水處理并設(shè)置地漏維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風水處理設(shè)備應(yīng)避免曝光直射透析機供水管路應(yīng)選用無毒材料制備保證管路通暢不逆流，避免死區(qū)滋生細菌22水處理間使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍22污物間、醫(yī)療廢物臨時收集點污物間回收可復用物品的簡單處理各區(qū)域的清潔用具單獨處理和清潔存放醫(yī)療廢物臨時收集點暫時存放密閉包裝的醫(yī)療廢物清潔干燥定期清潔消毒，遇污染隨時進行23污物間、醫(yī)療廢物臨時收集點污物間23醫(yī)務(wù)人員管理人員數(shù)量：醫(yī)生:血透機≤20臺機，至少2人；＞20臺，+1/10臺護士：0.5人/臺每名護士每班負責患者宜相對集中且不超過5名技師：至少1名24醫(yī)務(wù)人員管理人員數(shù)量：2425?人員資質(zhì)：醫(yī)師、護士、技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷血透中心（室）負責人：三級醫(yī)院——醫(yī)：高級，護-中級；二級醫(yī)院——醫(yī)：中級，護-初級。?技師（專職、兼職）：具備機械和電子學知識以及一定的醫(yī)療知識電子醫(yī)務(wù)人員管理25?人員資質(zhì)：醫(yī)務(wù)人員管理醫(yī)務(wù)人員管理接受醫(yī)院感染知識培訓；進入透析治療區(qū)穿工作服、換工作鞋、洗手，正確使用防護用品。按照醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應(yīng)當實施標準預(yù)防+基于傳播途徑的額外預(yù)防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。定期進行健康檢查，每年至少1次，包括HBV、HCV、HIV、TP等必要時進行免疫接種。加強職業(yè)安全防護，發(fā)生職業(yè)暴露時應(yīng)及時規(guī)范處理。26醫(yī)務(wù)人員管理接受醫(yī)院感染知識培訓；26血透患者管理基本要求：透析患者實行實名制管理。有透析患者接診、登記制度。有患者教育與培訓計劃，有透析患者病歷檔案。新入透析患者按0、3、6個月檢查HBV、HCV、TP、HIV等標志物。HBV抗原陽性患者檢查HBV-DNA，HCV抗體陽性患者檢查HCV-RNA。HBV、HCV、TP、HIV陽性者分區(qū)分機透析，專用透析治療車及診療用品。27血透患者管理基本要求：透析患者實行實名制管理。27血透患者管理急診血透患者在相關(guān)檢查結(jié)果未報告前，安排在急診透析機透析，使用一次性透析器。維持血液透析患者每半年復查乙肝、丙肝指標。有輸血及血液制品史者，輸入后3、6個月復查感染指標。28血透患者管理急診血透患者在相關(guān)檢查結(jié)果未報告前，安排在急診透設(shè)備設(shè)施管理基本設(shè)備血液透析機、水處理設(shè)備、供氧裝置、負壓吸引裝置。?至少預(yù)備一臺急診透析機。?急救設(shè)備心臟除顫儀、簡易呼吸器、搶救車。信息化設(shè)備至少具備一臺能夠上網(wǎng)的電腦。透析機治療記錄、保養(yǎng)檢修記錄完備，水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，記錄設(shè)備的運行狀態(tài)和維護保養(yǎng)記錄，有完整的水質(zhì)量的監(jiān)測記錄。29設(shè)備設(shè)施管理基本設(shè)備29血液透析機消毒在每次治療患者之后執(zhí)行消毒程序，屬于預(yù)防性消毒，但是對透析液中細菌和內(nèi)毒素含量并不產(chǎn)生影響消毒：方法按不同透析機出廠說明進行脫鈣：去除碳酸鈣和碳酸鎂，保護機器，減少機器的磨損和防止顯示誤差脫脂：清潔管路，清除自患者體內(nèi)析出的主要存在于透析機下游管路的有機物質(zhì)

30血液透析機消毒在每次治療患者之后執(zhí)行消毒程序，屬于預(yù)防性消31透析機消毒是一項重要又嚴謹?shù)墓ぷ?。不?guī)范的消毒無疑是更強化了污染。因為從透析機水路工作原理中不難看出，在透析過程中新鮮透析液的路徑與廢液（透析器膜外出口后）路徑是隔離的，不相通的。而在消毒過程中，消毒液是在水路中循環(huán)往復的，路徑是相通的，如果消毒液濃度不夠或消毒液本身被污染,消毒液與程序不匹配則有可能造成了透析機水路大面積的污染。在實際工作中有一些醫(yī)院為了節(jié)省時間中午消毒是會執(zhí)行一個短時間的不規(guī)范的程序是錯誤的行為。兩撥病人中間如果做了一個不徹底的消毒那就會給上游造成污染（因消毒時上下游是連通循環(huán)的）。血液透析機消毒31透析機消毒是一項重要又嚴謹?shù)墓ぷ?。不?guī)血液透析機消毒血液透析機三種消毒方法比較32血液透析機三種消毒方法比較32水處理設(shè)備和透析治療風險化學污染物超標：余氯、硬度消毒劑殘留超標：水管系統(tǒng)化學消毒微生物污染超標：細菌、內(nèi)毒素水處理出現(xiàn)問題，群體事件風險高！33水處理設(shè)備和透析治療風險化學污染物超標：余氯、硬度33水處理設(shè)備管理安裝水處理裝置時驗證水質(zhì)，合格后使用安裝后進行水質(zhì)監(jiān)測（細菌、內(nèi)毒素、化學污染）按照要求定期（每年）對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗消毒和沖洗方法及頻率參考設(shè)備和消毒劑的說明書每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍內(nèi)（參照生產(chǎn)廠商的說明書）建立水處理設(shè)備檔案34水處理設(shè)備管理安裝水處理裝置時驗證水質(zhì)，合格后使用34水處理設(shè)備檔案檔案內(nèi)容至少包括水處理設(shè)備的出廠信息技術(shù)信息和操作信息消毒和沖洗記錄使用消毒劑的衛(wèi)生安全評價報告問題和維修記錄

血液透析及相關(guān)治療用水YY0572-201535水處理設(shè)備檔案檔案內(nèi)容至少包括35透析液管理成品，直接購買，注冊證，在有效期內(nèi)使用透析粉劑由血液透析中心（室）自行溶解配置專人負責，在專用的濃縮液配制室進行濃縮液配制桶應(yīng)符合國家藥用塑料容器的規(guī)定加透析用水配制，濃縮B液配制后24h內(nèi)使用透析液細菌總數(shù)、內(nèi)毒素檢測、干預(yù)專人進行核查，簽字登記36透析液管理成品，直接購買，注冊證，在有效期內(nèi)使用36環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理床單位的清潔：患者使用的床單、被套、枕套等一人一用一更換，絮、褥、墊等按《醫(yī)院感染管理辦法》要求執(zhí)行。臟污織物和感染性織物進行分類收集。確認的感染性織物應(yīng)在患者床邊密閉收集。護士站桌面、電話按鍵、鼠標等保持清潔，必要時用適宜的消毒劑進行消毒處理。環(huán)境受到污染時應(yīng)遵循先清潔、后消毒的原則。必要時進行微生物檢測。37環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理床單位的清潔：患者使用的床單、被套、枕環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理每次透析結(jié)束后，應(yīng)當對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進行擦拭消毒，透析機、透析室的物體表面消毒，所有消毒劑性能應(yīng)與血透機外表相適應(yīng)，防止發(fā)生腐蝕。每次透析結(jié)束后，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。保持室內(nèi)空氣清新干燥，兩班之間常規(guī)開窗通風。透析機唯一可以給患者造成交叉感染的途徑是污染的機器面板通過護士的手污染患者的穿刺部位。38環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理每次透析結(jié)束后，應(yīng)當對透析單元內(nèi)透析機醫(yī)療器械、器具管理進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用39醫(yī)療器械、器具管理進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物手衛(wèi)生是控制感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法，必須嚴格執(zhí)行。各區(qū)域配備手衛(wèi)生設(shè)施：配置有效、齊全、使用便捷流動水洗手設(shè)施（水池）非手觸式水龍頭清潔劑（洗手液）干手設(shè)備每個透析單元配備快速手消毒劑衛(wèi)生手消毒后細菌總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm240手衛(wèi)生是控制感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法，必須嚴醫(yī)療廢物管理專用包裝物、容器分類收集、密閉封扎、標識標簽分類登記、項目齊全、保存3年專用運送工具運送時間、路線禁止轉(zhuǎn)讓、買賣禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾41醫(yī)療廢物管理專用包裝物、容器41血液透析相關(guān)感染監(jiān)測內(nèi)容和方法4242監(jiān)測內(nèi)容過程監(jiān)測：評估、及時干預(yù)風險宿主因素（傳染病、血源性）營養(yǎng)狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病等醫(yī)源性因素環(huán)境衛(wèi)生學：手、物表、水、空氣…醫(yī)務(wù)人員行為：無菌操作、手衛(wèi)生…結(jié)果監(jiān)測：醫(yī)院感染病例監(jiān)測43監(jiān)測內(nèi)容過程監(jiān)測：評估、及時干預(yù)風險43監(jiān)測方法主動、前瞻、目標監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：水、物表、手、空氣醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)測（執(zhí)行力）觀察：直接觀察、視頻、互聯(lián)網(wǎng)…消耗品間接反映醫(yī)院感染病例監(jiān)測：信息、貼近臨床導管相關(guān)血流感染、血源性傳染病44監(jiān)測方法主動、前瞻、目標監(jiān)測44傳染病監(jiān)測常規(guī)篩查感染病人HBV、HCV、TP、HIV感染的相關(guān)檢查肝功酶增高但感染指標全陰性者，需仔細尋找原因并給予護肝處理，監(jiān)測肝功酶直至正常后每半年復查一次保留原始記錄，登記患者檢查血源性傳播性疾病的發(fā)生率、陽轉(zhuǎn)率45傳染病監(jiān)測常規(guī)篩查感染病人45血液透析室醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測要求46血液透析室醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測要求46三個透析用水采樣點47三個透析用水采樣點47血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制4848丙肝HCV在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，DOPPS研究中納入了在法國、德國、意大利、日本、西班牙、英國和美國的308個中心！HCV的總患病率為13.5%，（普通人群患病率3%）。49丙肝HCV在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，DOPP風險因素輸血次數(shù)輸血量透析齡透析膜和超濾液丙肝病毒顆粒（35nm）遠大于透析膜孔徑（75A0），理論上不能透過完整的透析膜（1A0=0.1nm)但是復用等過程如果發(fā)生了透析膜完整性被破壞，丙肝病毒可能會通過透析膜進入透析液中不論是高通還是低通透析器均沒有在其超濾液中發(fā)現(xiàn)丙肝病毒，并且與透析膜類型無關(guān)50風險因素輸血次數(shù)50血透室丙肝爆發(fā)原因分析2008-2015年出現(xiàn)血透室的HCV爆發(fā)共有18次，感染96人，2622人接受篩查。美國CDC分析了1999-2000年間2次爆發(fā)，分析原因：兩班之間設(shè)備和用品未消毒共用治療車來準備和分發(fā)藥物病人之間的藥物共用預(yù)沖時用的桶未經(jīng)常更換、清洗或消毒沒有及時清理泄漏血液51血透室丙肝爆發(fā)原因分析2008-2015年出現(xiàn)血透室的HCV乙肝病毒傳播乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的時候，滴度仍可以在102-3copies/ml，造成傳播HBV在環(huán)境中相對穩(wěn)定，并可于室溫下在物體表面生存至少7天有試驗表面透析中心的止血鉗、剪刀、透析機按鈕、門把手都可檢測到HBsAg不經(jīng)常清潔和消毒被血液污染的物體表面是HBV傳播的媒介透析工作人員可以用手（手套）或通過使用受污染的設(shè)備和用品將病毒轉(zhuǎn)移到接觸了污染表面的患者52乙肝病毒傳播乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的時候，滴度仍可以在血透室發(fā)生HBV院內(nèi)感染的原因環(huán)境表面、物品（止血鉗、鑷子）、醫(yī)療用品使用后未能規(guī)范消毒共用注射類藥物護理人員同時護理乙肝陽性和陰性患者未能定期對患者HBsAg篩查53血透室發(fā)生HBV院內(nèi)感染的原因環(huán)境表面、物品（止血鉗、鑷子）54國內(nèi)外專家和學者做過相關(guān)研究HCV感染的主要途徑，與輸血和醫(yī)源性傳播有關(guān)。感染的主要原因是共用傳感器的保護罩與共用肝素鹽水瓶所致，預(yù)防丙肝，乙肝傳染病主要方法之一為一般性預(yù)防措施，如護理人員應(yīng)對不同患者護理時，應(yīng)及時更換手套，患者之間不能共用藥物，器械托盤、血壓計、剪刀等非一次性物品。血透室發(fā)生HBV、HCV院內(nèi)感染的原因54國內(nèi)外專家和學者做過相關(guān)研究HCV感染的主要途徑，與HIV透析患者HIV的感染機率較小，遠遠低于HBV感染目前至少報道過4起透析病人傳播HIV的事件（2起阿根挻、埃及、哥倫比亞）考慮可能與應(yīng)用的消毒劑有關(guān)，使用低效消毒劑（苯扎氯銨）復用穿刺針、多人共用一瓶肝素、透析機連接管路處污染等透析超濾液中檢測不到HIVRNA，考慮可能與病毒粘附于透析膜上有關(guān)55HIV透析患者HIV的感染機率較小，遠遠低于HBV感染55血液透析交叉感染的根源共用一次性醫(yī)療用品（藥品）不規(guī)范操作（標準預(yù)防）不重視手衛(wèi)生（手套）不嚴格的透析單元物表消毒（透析機表面）透析病人的傳染病篩查存在漏洞（強制進行）實施分區(qū)管理后的意識松散（虛假的安全感）……56血液透析交叉感染的根源共用一次性醫(yī)療用品（藥品）56原衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程針對血液透析病人特點，采取綜合性感染控制措施合理布局常規(guī)篩查感染病人隔離治療感染病人嚴格執(zhí)行基本感染控制規(guī)程：1、個人防護、手衛(wèi)生、安全注射2、醫(yī)療物品準備和轉(zhuǎn)運，食品和物體表面的清潔消毒3、透析消耗品使用及消毒4、醫(yī)療污物和廢物處理57原衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程針對血液透析病人特點，采取綜58?感染控制監(jiān)測?疫苗接種?培訓醫(yī)務(wù)人員，教育病人?實施標準預(yù)防+基于感染途徑的額外預(yù)防原衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程58?感染控制監(jiān)測原衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程謝謝聆聽！5959一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護理查房的準備（六）護理教學查房程序一、護理查房（一）定義（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護理程序的系統(tǒng)相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導具體病歷的護理、解決現(xiàn)存的護理問題。教學查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學習書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質(zhì)量和管理水平、提高護士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學相長的目的，增進了科室內(nèi)部的團結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學查房的形式，促進了科室之（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準備：醫(yī)療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。出室順序：查房者、責任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護理查房的準備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責任護士、其他護士、護生。（五）護理查房的準備3、站位：（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內(nèi)容（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護理查體的方法1、視診：（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心（四）護理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強度較弱、震動持續(xù)時間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。實音：音調(diào)較濁音更高、強度更弱、震動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、持續(xù)時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。（四）護理查體的方法3、叩診（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出（四）護理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護理查體的方法4、聽診：（四）護理查體的方法4、聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風樣雜音：見于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見于二尖瓣狹窄機器樣雜音：見于動脈導管未閉。（四）護理查體的方法4、聽診：（四）護理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護理查體的內(nèi)容基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。?？茩z查：骨科?？谱o理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)?？谱o理檢查、眼科?？茩z查、產(chǎn)科?？茩z查等。（四）護理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅實，做被動運動阻力增加，見于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。見于周圍神經(jīng)炎、小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。見于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射腦膜刺激征頸強直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強則為頸強直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正?？蛇_135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。腦膜刺激征頸強直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左血液透析醫(yī)院感染防控院感科2019年10月10日83血液透析醫(yī)院感染防控院感科1主要內(nèi)容血液透析醫(yī)院感染防控的重要性血液透析醫(yī)院感染管理基本要求血液透析相關(guān)感染監(jiān)測內(nèi)容和方法血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制84主要內(nèi)容血液透析醫(yī)院感染防控的重要性2血液透析醫(yī)院感染防控的重要性853血液透析醫(yī)院感染防控的重要性2015年全球有280萬人接受透析治療，同比2014年增長6%。伴隨著透析患者的不斷增加，全球的透析中心數(shù)量也隨之增長，其增長速度基本與透析患者數(shù)量的增長速度一致，2015年估計達到3.8萬個，平均每個透析中心服務(wù)70個患者。2015年，我國透析患者有38萬人，包括血液透析和腹膜透析。隨著血液凈化水平技術(shù)的提高，以及患者死亡率的控制，我國的存量血透患者是不斷增加的。86血液透析醫(yī)院感染防控的重要性2015年全球有280萬人接受透875886血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀有調(diào)查顯示感染是導致尿毒癥透析患者死亡的第二位死因，病死率高達12%-38%，僅次于心血管疾病血液透析相關(guān)感染性疾病血源性傳播疾?。篐BV、HCV、TP、HIV呼吸道傳播疾?。航Y(jié)核細菌感染性疾病：肺部感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、菌血癥/敗血癥、導管相關(guān)感染、透析用水和復用相關(guān)、耐藥菌感染----血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略，李金娜89血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀有調(diào)查顯示感染是導致尿毒癥透析患者死亡的血透院感事件2009年2月，山西太原47名血透患者感染丙肝2009年12月，安徽霍山透析丙肝感染事件2010年4月，內(nèi)蒙古拉特前旗血透患者感染丙肝2011年8月，河南新安縣透析丙肝感染事件2012年2月，安徽淮南透析丙肝感染事件2014年9月，安徽壽縣7名血透病人感丙肝2016年2月，陜西鎮(zhèn)安縣26名血透病人感染丙肝2017年1月，山東青島9名患者感染乙肝病毒2017年5月，安徽淮南發(fā)生22例因血液透析導致的院內(nèi)感染丙肝病例90血透院感事件2009年2月，山西太原47名血透患者感染丙肝8血液透析醫(yī)院感染危險因素透析患者是特殊的易感人群原發(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長免疫力低下，營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥長期在醫(yī)院，存在感染因子長期不斷持續(xù)感染機會長期反復受穿刺血管，留置導尿體外循環(huán)，開放式侵襲性操作血源性傳染病在血液透析模式是“天然”傳播途徑透析用品復用部分物品僅能進行消毒處理血液污染機會多，經(jīng)常輸血91血液透析醫(yī)院感染危險因素透析患者是特殊的易感人群9血液透析醫(yī)院感染危險因素醫(yī)源性因素血管通路引起的感染：污染、復用透析過程引起的感染：透析用水、透析液（生產(chǎn)、存放、配置、使用、容器等污染）透析環(huán)境污染引起的感染：空氣、溫濕度、空間污染（接觸、設(shè)備等）醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程引起的感染：手衛(wèi)生一次性醫(yī)療用品：復用、質(zhì)量92血液透析醫(yī)院感染危險因素醫(yī)源性因素10血液透析醫(yī)院感染危險因素醫(yī)院感染管理方面存在缺陷血液透析室管理不規(guī)范：分區(qū)、專機、專人、物品固定、病原學篩查等存在操作不規(guī)范：手衛(wèi)生、環(huán)境和物表清潔消毒、血透機的消毒、供水管路消毒等管理制度不健全、未落實標準預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染防控知識欠缺……93血液透析醫(yī)院感染危險因素醫(yī)院感染管理方面存在缺陷11原因？知識不足：不知道、不會做（知）意識不足：不重視、不會做（信）執(zhí)行不足：不執(zhí)行、不持久（行）不在于難做，而在于難以持之以恒！

袁曉寧，鄧敏.血液透析醫(yī)院感染防控策略94原因？知識不足：不知道、不會做（知）12血液透析的醫(yī)院管理基本要求9513血液透析相關(guān)法規(guī)和標準衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號血液凈化標準操作規(guī)范（2010版）血液透析和相關(guān)治療用水YY0572-2015血液透析和相關(guān)治療用濃縮物YY0598-2015血液透析和相關(guān)治療用水處理設(shè)備常規(guī)控制要求YY/T1269-2015血液透析中心基本標準和管理規(guī)范（試行）國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2016）67號96衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號血液凈化標準操作規(guī)范（2010版）血液透析和相關(guān)治療用水YY0572-2015血液透析和相關(guān)治療用濃縮物YY0598-2015血液透析和相關(guān)治療用水處理設(shè)備常規(guī)控制要求YY/T1269-2015血液透析中心基本標準和管理規(guī)范（試行）國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2016）67號血液透析相關(guān)法規(guī)和標準衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)血液透析相關(guān)法規(guī)和標準中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部令48號醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T312-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T311-2009醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T367-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準GB15982-2012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T368-2012綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范GB50139-2014醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T512-2016醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)WS/T508-2016……97血液透析相關(guān)法規(guī)和標準中華人民共和國傳染病防治法15醫(yī)療機構(gòu)管理要求感染高風險部門，醫(yī)院領(lǐng)導高度重視相關(guān)職能管理部門通力合作，各司其職醫(yī)院護理管理、人事管理根據(jù)工作量合理配置工作人員落實崗位培訓、考核，日常執(zhí)行力監(jiān)督醫(yī)院感染管理指導和監(jiān)督定期進行檢查與評價發(fā)生可疑感染時，組織協(xié)調(diào)、調(diào)查分析協(xié)助改進設(shè)備及后勤管理等部門專人負責設(shè)備維護和定期檢修并建立設(shè)備檔案保障水、電的供給和質(zhì)量，定期維護和檢修98醫(yī)療機構(gòu)管理要求感染高風險部門，醫(yī)院領(lǐng)導高度重視16血液透析中心（室）的管理要求應(yīng)建立科主任、護士長與兼職感控人員等組成的科級感染管理小組，全面負責科室感染管理工作將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理制定和完善醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度并落實加強血液透析醫(yī)院感染監(jiān)測、獨立設(shè)置的血液透析醫(yī)療機構(gòu)的管理要求應(yīng)遵循《血液透析中心管理規(guī)范（試行）》201699血液透析中心（室）的管理要求應(yīng)建立科主任、護士長與兼職感控人建筑布局遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則選擇適合開展血液透析工作的地點做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚基本功能區(qū)：工作區(qū)域--候診區(qū)、接診區(qū)--透析治療區(qū)、治療室、水處理間、儲存室--污物處理區(qū)輔助區(qū)域--工作人員更衣室、辦公室100建筑布局遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則18透析治療區(qū)Ⅲ類環(huán)境要求可配備空氣消毒裝置、溫度調(diào)節(jié)裝置等地面應(yīng)便于清潔、消毒配備手衛(wèi)生設(shè)施每個透析單元配備速干手消毒劑每個透析單元（一臺透析機與一張床/椅）實際占用面積不少于3.20平方米GB51039-2014綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范5.5.17101透析治療區(qū)Ⅲ類環(huán)境要求19傳染病隔離透析要求血源性：HBV、HCV、HIV、TP……各自隔離透析治療間或隔離透析治療區(qū)專機血液透析隔離區(qū)護理人員宜相對固定使用的設(shè)備和物品明顯標識，專區(qū)專用其它傳染病按照疾病的傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施無隔離條件的應(yīng)及時轉(zhuǎn)診102傳染病隔離透析要求血源性：HBV、HCV、HIV、TP……2治療室Ⅲ類環(huán)境的要求手衛(wèi)生設(shè)施103治療室Ⅲ類環(huán)境的要求21水處理間使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍地面應(yīng)進行防水處理并設(shè)置地漏維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風水處理設(shè)備應(yīng)避免曝光直射透析機供水管路應(yīng)選用無毒材料制備保證管路通暢不逆流，避免死區(qū)滋生細菌104水處理間使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍22污物間、醫(yī)療廢物臨時收集點污物間回收可復用物品的簡單處理各區(qū)域的清潔用具單獨處理和清潔存放醫(yī)療廢物臨時收集點暫時存放密閉包裝的醫(yī)療廢物清潔干燥定期清潔消毒，遇污染隨時進行105污物間、醫(yī)療廢物臨時收集點污物間23醫(yī)務(wù)人員管理人員數(shù)量：醫(yī)生:血透機≤20臺機，至少2人；＞20臺，+1/10臺護士：0.5人/臺每名護士每班負責患者宜相對集中且不超過5名技師：至少1名106醫(yī)務(wù)人員管理人員數(shù)量：24107?人員資質(zhì)：醫(yī)師、護士、技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷血透中心（室）負責人：三級醫(yī)院——醫(yī)：高級，護-中級；二級醫(yī)院——醫(yī)：中級，護-初級。?技師（專職、兼職）：具備機械和電子學知識以及一定的醫(yī)療知識電子醫(yī)務(wù)人員管理25?人員資質(zhì)：醫(yī)務(wù)人員管理醫(yī)務(wù)人員管理接受醫(yī)院感染知識培訓；進入透析治療區(qū)穿工作服、換工作鞋、洗手，正確使用防護用品。按照醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應(yīng)當實施標準預(yù)防+基于傳播途徑的額外預(yù)防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。定期進行健康檢查，每年至少1次，包括HBV、HCV、HIV、TP等必要時進行免疫接種。加強職業(yè)安全防護，發(fā)生職業(yè)暴露時應(yīng)及時規(guī)范處理。108醫(yī)務(wù)人員管理接受醫(yī)院感染知識培訓；26血透患者管理基本要求：透析患者實行實名制管理。有透析患者接診、登記制度。有患者教育與培訓計劃，有透析患者病歷檔案。新入透析患者按0、3、6個月檢查HBV、HCV、TP、HIV等標志物。HBV抗原陽性患者檢查HBV-DNA，HCV抗體陽性患者檢查HCV-RNA。HBV、HCV、TP、HIV陽性者分區(qū)分機透析，專用透析治療車及診療用品。109血透患者管理基本要求：透析患者實行實名制管理。27血透患者管理急診血透患者在相關(guān)檢查結(jié)果未報告前，安排在急診透析機透析，使用一次性透析器。維持血液透析患者每半年復查乙肝、丙肝指標。有輸血及血液制品史者，輸入后3、6個月復查感染指標。110血透患者管理急診血透患者在相關(guān)檢查結(jié)果未報告前，安排在急診透設(shè)備設(shè)施管理基本設(shè)備血液透析機、水處理設(shè)備、供氧裝置、負壓吸引裝置。?至少預(yù)備一臺急診透析機。?急救設(shè)備心臟除顫儀、簡易呼吸器、搶救車。信息化設(shè)備至少具備一臺能夠上網(wǎng)的電腦。透析機治療記錄、保養(yǎng)檢修記錄完備，水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，記錄設(shè)備的運行狀態(tài)和維護保養(yǎng)記錄，有完整的水質(zhì)量的監(jiān)測記錄。111設(shè)備設(shè)施管理基本設(shè)備29血液透析機消毒在每次治療患者之后執(zhí)行消毒程序，屬于預(yù)防性消毒，但是對透析液中細菌和內(nèi)毒素含量并不產(chǎn)生影響消毒：方法按不同透析機出廠說明進行脫鈣：去除碳酸鈣和碳酸鎂，保護機器，減少機器的磨損和防止顯示誤差脫脂：清潔管路，清除自患者體內(nèi)析出的主要存在于透析機下游管路的有機物質(zhì)

112血液透析機消毒在每次治療患者之后執(zhí)行消毒程序，屬于預(yù)防性消113透析機消毒是一項重要又嚴謹?shù)墓ぷ鳌２灰?guī)范的消毒無疑是更強化了污染。因為從透析機水路工作原理中不難看出，在透析過程中新鮮透析液的路徑與廢液（透析器膜外出口后）路徑是隔離的，不相通的。而在消毒過程中，消毒液是在水路中循環(huán)往復的，路徑是相通的，如果消毒液濃度不夠或消毒液本身被污染,消毒液與程序不匹配則有可能造成了透析機水路大面積的污染。在實際工作中有一些醫(yī)院為了節(jié)省時間中午消毒是會執(zhí)行一個短時間的不規(guī)范的程序是錯誤的行為。兩撥病人中間如果做了一個不徹底的消毒那就會給上游造成污染（因消毒時上下游是連通循環(huán)的）。血液透析機消毒31透析機消毒是一項重要又嚴謹?shù)墓ぷ?。不?guī)血液透析機消毒血液透析機三種消毒方法比較114血液透析機三種消毒方法比較32水處理設(shè)備和透析治療風險化學污染物超標：余氯、硬度消毒劑殘留超標：水管系統(tǒng)化學消毒微生物污染超標：細菌、內(nèi)毒素水處理出現(xiàn)問題，群體事件風險高！115水處理設(shè)備和透析治療風險化學污染物超標：余氯、硬度33水處理設(shè)備管理安裝水處理裝置時驗證水質(zhì)，合格后使用安裝后進行水質(zhì)監(jiān)測（細菌、內(nèi)毒素、化學污染）按照要求定期（每年）對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗消毒和沖洗方法及頻率參考設(shè)備和消毒劑的說明書每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍內(nèi)（參照生產(chǎn)廠商的說明書）建立水處理設(shè)備檔案116水處理設(shè)備管理安裝水處理裝置時驗證水質(zhì)，合格后使用34水處理設(shè)備檔案檔案內(nèi)容至少包括水處理設(shè)備的出廠信息技術(shù)信息和操作信息消毒和沖洗記錄使用消毒劑的衛(wèi)生安全評價報告問題和維修記錄

血液透析及相關(guān)治療用水Y處理設(shè)備檔案檔案內(nèi)容至少包括35透析液管理成品，直接購買，注冊證，在有效期內(nèi)使用透析粉劑由血液透析中心（室）自行溶解配置專人負責，在專用的濃縮液配制室進行濃縮液配制桶應(yīng)符合國家藥用塑料容器的規(guī)定加透析用水配制，濃縮B液配制后24h內(nèi)使用透析液細菌總數(shù)、內(nèi)毒素檢測、干預(yù)專人進行核查，簽字登記118透析液管理成品，直接購買，注冊證，在有效期內(nèi)使用36環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理床單位的清潔：患者使用的床單、被套、枕套等一人一用一更換，絮、褥、墊等按《醫(yī)院感染管理辦法》要求執(zhí)行。臟污織物和感染性織物進行分類收集。確認的感染性織物應(yīng)在患者床邊密閉收集。護士站桌面、電話按鍵、鼠標等保持清潔，必要時用適宜的消毒劑進行消毒處理。環(huán)境受到污染時應(yīng)遵循先清潔、后消毒的原則。必要時進行微生物檢測。119環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理床單位的清潔：患者使用的床單、被套、枕環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理每次透析結(jié)束后，應(yīng)當對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進行擦拭消毒，透析機、透析室的物體表面消毒，所有消毒劑性能應(yīng)與血透機外表相適應(yīng)，防止發(fā)生腐蝕。每次透析結(jié)束后，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。保持室內(nèi)空氣清新干燥，兩班之間常規(guī)開窗通風。透析機唯一可以給患者造成交叉感染的途徑是污染的機器面板通過護士的手污染患者的穿刺部位。120環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理每次透析結(jié)束后，應(yīng)當對透析單元內(nèi)透析機醫(yī)療器械、器具管理進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用121醫(yī)療器械、器具管理進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物手衛(wèi)生是控制感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法，必須嚴格執(zhí)行。各區(qū)域配備手衛(wèi)生設(shè)施：配置有效、齊全、使用便捷流動水洗手設(shè)施（水池）非手觸式水龍頭清潔劑（洗手液）干手設(shè)備每個透析單元配備快速手消毒劑衛(wèi)生手消毒后細菌總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2122手衛(wèi)生是控制感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法，必須嚴醫(yī)療廢物管理專用包裝物、容器分類收集、密閉封扎、標識標簽分類登記、項目齊全、保存3年專用運送工具運送時間、路線禁止轉(zhuǎn)讓、買賣禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾123醫(yī)療廢物管理專用包裝物、容器41血液透析相關(guān)感染監(jiān)測內(nèi)容和方法12442監(jiān)測內(nèi)容過程監(jiān)測：評估、及時干預(yù)風險宿主因素（傳染病、血源性）營養(yǎng)狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病等醫(yī)源性因素環(huán)境衛(wèi)生學：手、物表、水、空氣…醫(yī)務(wù)人員行為：無菌操作、手衛(wèi)生…結(jié)果監(jiān)測：醫(yī)院感染病例監(jiān)測125監(jiān)測內(nèi)容過程監(jiān)測：評估、及時干預(yù)風險43監(jiān)測方法主動、前瞻、目標監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：水、物表、手、空氣醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)測（執(zhí)行力）觀察：直接觀察、視頻、互聯(lián)網(wǎng)…消耗品間接反映醫(yī)院感染病例監(jiān)測：信息、貼近臨床導管相關(guān)血流感染、血源性傳染病126監(jiān)測方法主動、前瞻、目標監(jiān)測44傳染病監(jiān)測常規(guī)篩查感染病人HBV、HCV、TP、HIV感染的相關(guān)檢查肝功酶增高但感染指標全陰性者，需仔細尋找原因并給予護肝處理，監(jiān)測肝功酶直至正常后每半年復查一次保留原始記錄，登記患者檢查血源性傳播性疾病的發(fā)生率、陽轉(zhuǎn)率127傳染病監(jiān)測常規(guī)篩查感染病人45血液透析室醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測要求128血液透析室醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測要求46三個透析用水采樣點129三個透析用水采樣點47血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制13048丙肝HCV在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，DOPPS研究中納入了在法國、德國、意大利、日本、西班牙、英國和美國的308個中心！HCV的總患病率為13.5%，（普通人群患病率3%）。131丙肝HCV在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，DOPP風險因素輸血次數(shù)輸血量透析齡透析膜和超濾液丙肝病毒顆粒（35nm）遠大于透析膜孔徑（75A0），理論上不能透過完整的透析膜（1A0=0.1nm)但是復用等過程如果發(fā)生了透析膜完整性被破壞，丙肝病毒可能會通過透析膜進入透析液中不論是高通還是低通透析器均沒有在其超濾液中發(fā)現(xiàn)丙肝病毒，并且與透析膜類型無關(guān)132風險因素輸血次數(shù)50血透室丙肝爆發(fā)原因分析2008-2015年出現(xiàn)血透室的HCV爆發(fā)共有18次，感染96人，2622人接受篩查。美國CDC分析了1999-2000年間2次爆發(fā)，分析原因：兩班之間設(shè)備和用品未消毒共用治療車來準備和分發(fā)藥物病人之間的藥物共用預(yù)沖時用的桶未經(jīng)常更換、清洗或消毒沒有及時清理泄漏血液133血透室丙肝爆發(fā)原因分析2008-2015年出現(xiàn)血透室的HCV乙肝病毒傳播乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的時候，滴度仍可以在102-3copies/ml，造成傳播HBV在環(huán)境中相對穩(wěn)定，并可于室溫下在物體表面生存至少7天有試驗表面透析中心的止血鉗、剪刀、透析機按鈕、門把手都可檢測到HBsAg不經(jīng)常清潔和消毒被血液污染的物體表面是HBV傳播的媒介透析工作人員可以用手（手套）或通過使用受污染的設(shè)備和用品將病毒轉(zhuǎn)移到接觸了污染表面的患者134乙肝病毒傳播乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的時候，滴度仍可以在血透室發(fā)生HBV院內(nèi)感染的原因環(huán)境表面、物品（止血鉗、鑷子）、醫(yī)療用品使用后未能規(guī)范消毒共用注射類藥物護理人員同時護理乙肝陽性和陰性患者未能定期對患者HBsAg篩查135血透室發(fā)生HBV院內(nèi)感染的原因環(huán)境表面、物品（止血鉗、鑷子）136國內(nèi)外專家和學者做過相關(guān)研究HCV感染的主要途徑，與輸血和醫(yī)源性傳播有關(guān)。感染的主要原因是共用傳感器的保護罩與共用肝素鹽水瓶所致，預(yù)防丙肝，乙肝傳染病主要方法之一為一般性預(yù)防措施，如護理人員應(yīng)對不同患者護理時，應(yīng)及時更換手套，患者之間不能共用藥物，器械托盤、血壓計、剪刀等非一次性物品。血透室發(fā)生HBV、HCV院內(nèi)感染的原因54國內(nèi)外專家和學者做過相關(guān)研究HCV感染的主要途徑，與HIV透析患者HIV的感染機率較小，遠遠低于HBV感染目前至少報道過4起透析病人傳播HIV的事件（2起阿根挻、埃及、哥倫比亞）考慮可能與應(yīng)用的消毒劑有關(guān)，使用低效消毒劑（苯扎氯銨）復用穿刺針、多人共用一瓶肝素、透析機連接管路處污染等透析超濾液中檢測不到HIVRNA，考慮可能與病毒粘附于透析膜上有關(guān)137HIV透析患者HIV的感染機率較小，遠遠低于HBV感染55血液透析交叉感染的根源共用一次性醫(yī)療用品（藥品）不規(guī)范操作（標準預(yù)防）不重視手衛(wèi)生（手套）不嚴格的透析單元物表消毒（透析機表面）透析病人的傳染病篩查存在漏洞（強制進行）實施分區(qū)管理后的意識松散（虛假的安全感）……138血液透析交叉感染的根源共用一次性醫(yī)療用品（藥品）56原衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程針對血液透析病人特點，采取綜合性感染控制措施合理布局常規(guī)篩查感染病人隔離治療感染病人嚴格執(zhí)行基本感染控制規(guī)程：1、個人防護、手衛(wèi)生、安全注射2、醫(yī)療物品準備和轉(zhuǎn)運，食品和物體表面的清潔消毒3、透析消耗品使用及消毒4、醫(yī)療污物和廢物處理139原衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程針對血液透析病人特點，采取綜140?感染控制監(jiān)測?疫苗接種?培訓醫(yī)務(wù)人員，教育病人?實施標準預(yù)防+基于感染途徑的額外預(yù)防原衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程58?感染控制監(jiān)測原衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程謝謝聆聽！14159一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護理查房的準備（六）護理教學查房程序一、護理查房（一）定義（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護理程序的系統(tǒng)相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導具體病歷的護理、解決現(xiàn)存的護理問題。教學查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學習書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護理、專科護理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質(zhì)量和管理水平、提高護士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學相長的目的，增進了科室內(nèi)部的團結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學查房的形式，促進了科室之（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ摺⒋蛟\錘用品等。病人資料準備：醫(yī)療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。出室順序：查房者、責任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護理查房的準備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責任護士、其他護士、護生。（五）護理查房的準備3、站位：（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內(nèi)容（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓（四