腎母細(xì)胞瘤-課件

腎母細(xì)胞瘤

概述腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占15歲以下兒童泌尿生殖腫瘤的80%。屬胚胎惡性混合瘤，其發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤。約75%的腎母細(xì)胞瘤病例年齡在1—5歲之間，發(fā)病高峰年齡為3—4歲，成人期少見。約占小兒實(shí)體瘤的8%，男女之間無明顯的差異。主要內(nèi)容病因病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療病因腎母細(xì)胞瘤有關(guān)的先天畸形包括：

①WAGR綜合征，表現(xiàn)為Wilms瘤、無虹膜、生殖泌尿道畸形和智力遲鈍。病人常發(fā)生染色體11p13的缺失。②Denys-Drash綜合征，特點(diǎn)為性腺不發(fā)育、腎臟病變并導(dǎo)致腎功能衰竭為特點(diǎn)。遺傳學(xué)異常主要是WT-1基因的突變。③Beckwith-Wiedemann綜合征，特征為器官肥大、偏身肥大、腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞肥大，并容易發(fā)生Wilms瘤和軟組織肉瘤，常出現(xiàn)染色體11p15.5的缺失。病因WAGR綜合征和Denys-Drash綜合征與Wilms瘤的發(fā)生有密切關(guān)系，兩者均與位于11p13的抑癌基因WT1的缺失或突變有關(guān)。WT1基因是第一個(gè)證實(shí)與腎母細(xì)胞瘤相關(guān)的基因，而且在胚胎腎的分化發(fā)育中也起到了非常重要的作用。如果在胚胎腎分化時(shí)期后腎胚基細(xì)胞WT1基因的表達(dá)發(fā)生障礙，就可能導(dǎo)致后腎胚基細(xì)胞分化停滯，甚至因后腎胚基細(xì)胞增生因子的抑制減弱而導(dǎo)致胚基細(xì)胞過度增生而形成腎母細(xì)胞瘤。病理病理組織學(xué)上有未分化小細(xì)胞集團(tuán)、上皮樣構(gòu)造和間質(zhì)成分等三個(gè)要素。腎胚組織為本腫瘤的基本成分，沒有胚芽組織不能診斷。如果胚芽組織占腫瘤的60%以上則稱為胚芽型（低分化型）；如果保持原胚芽結(jié)構(gòu)，稱為腎胚型；若為異型性類似胚胎性肉瘤，稱胚胎性肉瘤型；胚芽組織向上皮組織分化者稱為上皮型。又根據(jù)分化高低而分為腺瘤型或腺癌型；胚芽組織向間葉組織分化為間葉型又稱間葉瘤型或間葉肉瘤型。病理分型病理占體重1/5的巨大腎母細(xì)胞瘤病理--分期根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移情況，國(guó)際分類法將本腫瘤分為5類（期）：Ⅰ期：腫瘤限于腎內(nèi)可完整切除；Ⅱ期：腫瘤已超出腎外但可完整切除；Ⅲ期：殘留的非血運(yùn)性腫瘤局限在腹腔內(nèi)；Ⅳ期：血運(yùn)播散；Ⅴ期：不論同時(shí)或先后雙側(cè)腎靜脈受累。臨床表現(xiàn)腰腹部疼痛通常為輕度、暫時(shí)、陣發(fā)性。當(dāng)腫瘤內(nèi)出血或腫瘤包膜破裂可引起急腹痛。此時(shí)常提示病變已非早期。血尿呈無痛性或間歇性?？蔀轱@微鏡血尿，也可呈肉眼血尿。血尿?yàn)楸灸[瘤晚期癥狀之一，提示預(yù)后不佳。此癥狀可為成人患者的首發(fā)癥狀。發(fā)熱多數(shù)患者有不同程度的發(fā)熱。此乃腫瘤產(chǎn)生的毒素被吸收或腎臟繼發(fā)感染所致。實(shí)驗(yàn)室檢查一般血液檢查

LDH升高，LDH同工酶示Ⅱ、Ⅲ升高；血清NSE輕度升高。血中腎素活性

可分為兩種情況：①腎素升高，由腫瘤組織自分泌所致；②腎素不升高。血中紅細(xì)胞生成素活性

可引起升高，并出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥。血中透明質(zhì)酸

由于透明質(zhì)酸刺激因子活性升高，引起患兒血中透明質(zhì)酸值增加。診斷嬰幼兒上腹部發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊，即應(yīng)想到本病。通過實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，可使本腫瘤得以確診。單純X線檢查

①全胸片。發(fā)現(xiàn)本腫瘤的球形轉(zhuǎn)移灶。②KUB（腎-輸尿管-膀胱攝影）。由腫瘤壓迫引起的腸道積氣偏位象、腎陰影增大和變形、腫瘤包膜下出血造成的鈣化灶。全身骨片發(fā)現(xiàn)骨的轉(zhuǎn)移灶。IVP（靜脈注射腎盂攝影檢查）腎盂、腎盞變形、擴(kuò)大、偏位，較大腫瘤可不顯影，僅見巨大腫塊、軟組織陰影。下腔靜脈造影僅適用于IVP不顯影或腹壁靜脈顯著時(shí)。診斷動(dòng)脈造影

可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)性腫瘤的多發(fā)性小腫瘤結(jié)節(jié)，與腎上腺腫瘤鑒別。B超、CT、MRI

可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；肺轉(zhuǎn)移灶、腎門淋巴結(jié)腫大、腹膜淋巴結(jié)和肝有轉(zhuǎn)移；腫塊是否屬實(shí)質(zhì)性，對(duì)側(cè)腎有無腫瘤或病變；腎靜脈和下腔靜脈有無癌栓存在；腫瘤內(nèi)有無出血和壞死灶，有無囊性病變。超聲鑒別診斷下列疾患應(yīng)與本腫瘤鑒別：神經(jīng)母細(xì)胞瘤、后腹膜畸形瘤、橫紋肌肉瘤、肝胚胎瘤、腎上腺出血、嗜鉻細(xì)胞瘤等。上述這些腫瘤均為腎外腫瘤，通常通過影像學(xué)等檢查可資鑒別下列腫瘤，如中胚層腎瘤、腎明細(xì)胞瘤、腎橫紋肌肉瘤樣腫瘤等均屬腎內(nèi)腫瘤，與本腫瘤的鑒別最終賴于腫瘤的病理組織學(xué)檢查。鑒別診斷在臨床上，本腫瘤主要與下列疾病相鑒別。巨大腎積水均在腰腹部出現(xiàn)腫塊。腎積水腫塊質(zhì)地較軟，在小兒透照法是透明的。逆行尿路造影可確定其梗阻部位。神經(jīng)母細(xì)胞瘤兩者鑒別較為困難，在影像學(xué)上常無法區(qū)別。只有NSE等組織化學(xué)染色才能提供鑒別依據(jù)。因?yàn)槟I母細(xì)胞瘤中存在著NSE染色陽性的胚基（bastema）存在，而神經(jīng)母細(xì)胞瘤無此病理特征。治療化療和放療美國(guó)NationalWilmsTumorStudy建議，Wilms瘤術(shù)后應(yīng)進(jìn)行化療及放療。對(duì)病期Ⅰ的腫瘤，短期聯(lián)合使用放線菌素D（actinomycinD）和長(zhǎng)春新堿（vincristine）；對(duì)病期Ⅱ的腫瘤應(yīng)長(zhǎng)期給予上述二藥；對(duì)病期Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ進(jìn)行性腫瘤術(shù)后先進(jìn)行放療，以后再追加放線菌素D治療。術(shù)前是否化療？？？術(shù)前化療???近年來，越來越多的研究表明術(shù)前放化療的優(yōu)越性，尤其對(duì)巨大腫瘤、長(zhǎng)段腔靜脈瘤栓、浸潤(rùn)主要臟器致手術(shù)切除困難者，主張有計(jì)劃地化療4～8周，待腫瘤縮小后手術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加完整切除腫瘤機(jī)會(huì)，避免術(shù)中腫瘤破潰，減低術(shù)后化療強(qiáng)度和減少術(shù)后放療副作用。術(shù)前化療的時(shí)間，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。SlOP一9研究表明術(shù)前化療4周與8周的結(jié)果無差異，提出按臨床分期確定術(shù)前化療時(shí)間，即I-Ⅲ期化療4周，Ⅳ期化療6周。而目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)人主張對(duì)腎母細(xì)胞瘤術(shù)前靜脈化療2～4周，超過4周瘤體縮小不明顯，且有引起腫瘤耐藥的可能。預(yù)后腎母細(xì)胞瘤的預(yù)后取決于腫瘤病理分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與組織學(xué)分化程度。2年無復(fù)發(fā)率與2年生存率各期分別統(tǒng)