谷氨酰胺課件

藥理營養(yǎng)素－谷氨酰胺

藥理營養(yǎng)素－谷氨酰胺藥理營養(yǎng)素除為機(jī)體代謝提供能量或氮源外，還可維護(hù)器官功能、減少組織損害，進(jìn)一步改善臨床結(jié)局的特殊營養(yǎng)素。氨基酸類：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、?；撬岬?；脂肪酸類：ω-3（魚油脂肪乳）、ω-9

(橄欖油)等其他：VitE、膳食纖維等藥理營養(yǎng)素除為機(jī)體代謝提供能量或氮源外，還可維護(hù)器官功能、減從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療補(bǔ)充性營養(yǎng)支持

原有營養(yǎng)不良，或丟失量過大維護(hù)性營養(yǎng)支持

病情危重消耗大，或不能進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)（>5d）治療性營養(yǎng)支持

藥理性營養(yǎng)素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國臨床營養(yǎng)高峰論壇－2009，北京”講座從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療補(bǔ)充性營養(yǎng)支持摘自黎介壽院士在“中國臨床谷氨酰胺谷氨酰胺是條件必需氨基酸在細(xì)胞外液中,占游離氨基酸的25%在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中空腹血漿谷氨酰胺水平約為600umol?L-1左右（全血氨基酸的20％）ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,朱明煒，肖路延，劉蕾等。谷氨酰胺顆粒劑在健康人體的藥代動(dòng)力學(xué)研究。中國臨床營養(yǎng)雜志。2003，11(2)：82-85谷氨酰胺谷氨酰胺是條件必需氨基酸ZhumingJiang,谷氨酰胺的臨床研究發(fā)展20世紀(jì)50年代，HennryEagle發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺能促進(jìn)免疫細(xì)胞和其他細(xì)胞生長(zhǎng)；20世紀(jì)70年代，美國國立衛(wèi)生院HerberWindmuelle發(fā)現(xiàn)Gln而不是葡萄糖是消化道的最重要的營養(yǎng)成分；80年代，哈佛大學(xué)BrighamandWomen‘sHospital發(fā)現(xiàn)在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，集體分解字體肌肉來產(chǎn)生大量的Gln來供機(jī)體利用；90年代，發(fā)現(xiàn)Gln對(duì)于機(jī)體免疫的重大臨床意義21世紀(jì)初，歐洲在危重癥研究，Gln可以防止肌肉分解并增強(qiáng)其他臟器保護(hù)機(jī)體的功能。谷氨酰胺的臨床研究發(fā)展20世紀(jì)50年代，HennryEag谷氨酰胺的作用機(jī)制谷氨酰胺分子上有兩個(gè)氨基，是組織間氮的高效運(yùn)載體；蛋白質(zhì)、核酸合成的重要前體；體內(nèi)快速生長(zhǎng)和分化細(xì)胞如腸粘膜上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等的重要能源物質(zhì)。ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,谷氨酰胺的作用機(jī)制谷氨酰胺分子上有兩個(gè)氨基，是組織間氮的高效谷氨酰胺的重要功能維護(hù)/修復(fù)腸粘膜屏障功能（為腸粘膜細(xì)胞提供能量，約70%）促進(jìn)免疫細(xì)胞復(fù)制，維持免疫細(xì)胞功能減少肌肉分解，改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)谷胱甘肽合成，減少氧自由基，減輕炎癥反應(yīng)ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,2001,131(9):2543谷氨酰胺的重要功能維護(hù)/修復(fù)腸粘膜屏障功能ZhumingJ谷氨酰胺（Glutemine）口服谷氨酰胺的吸收率達(dá)98.5%；經(jīng)腸道補(bǔ)充14C標(biāo)記的谷氨酰胺，96h中14C的81%由呼吸排出，4%由腎臟排出谷氨酰胺在代謝過程中可產(chǎn)生氨潰瘍治療劑—谷氨酰胺，日本醫(yī)藥品集，第九版。WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,2001,131(9):2543朱明煒，肖路延，劉蕾等。谷氨酰胺顆粒劑在健康人體的藥代動(dòng)力學(xué)研究。中國臨床營養(yǎng)雜志。2003，11(2)：82-85谷氨酰胺色譜圖谷氨酰胺（Glutemine）口服谷氨酰胺的吸收率達(dá)98.5

谷氨酰胺濃度-時(shí)間曲線圖（口服0.25g/kg）

Theserumconcentration-timecurvesofGln(umol?L-1)朱明煒，肖路延，劉蕾等。谷氨酰胺顆粒劑在健康人體的藥代動(dòng)力學(xué)研究。中國臨床營養(yǎng)雜志。2003，11(2)：82-8545-75min出現(xiàn)峰值峰濃度1521±312umol/L150min后降至正常范圍半衰期67±13min谷氨酰胺濃度-時(shí)間曲線圖（口服10GLNpoolLungMusclesIntestineLiverKidneysMacrophages

LymphocytesErythrocytes應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)谷氨酰胺的流失10GLNpoolLungMusclesIntestine創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)肌肉和肺臟谷氨酰胺的外流加速應(yīng)激狀態(tài)下血漿谷氨酰胺濃度下降谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到—胃腸道—免疫細(xì)胞—腎臟修復(fù)損傷的胃腸道粘膜促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)酸堿平衡:中等手術(shù)后3天外周血谷氨酰胺濃度可減少20%朱明煒，唐大年，韋軍民等。谷氨酰胺雙肽對(duì)老年創(chuàng)傷后患者內(nèi)毒素血癥、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)影響的隨機(jī)對(duì)照研究。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2005，24（8）：585－588創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)應(yīng)激狀態(tài)下血漿谷氨酰胺濃度下降谷危重癥患者的谷氨酰胺變化PalmerTEA,GriffithsRD,JonesC..Nutrition1996;12(5):316-320means&95%CIplasmaGlnmmol/lmuscleGlnmmol/kgwetwtMuscleGlutaminereducedto27%normal02468101214NormalPatients肌肉Gln下降至正常的25-40%00.10.20.30.40.50.60.70.8NormalPatients血清Gln下降至正常的54%危重癥患者的谷氨酰胺變化PalmerTEA,Griffi

肌肉蛋白降解

腸粘膜通透性增加免疫功能受損體內(nèi)谷氨酰胺下降的后果

持續(xù)分解代謝狀態(tài)

腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降肌肉蛋白降解體內(nèi)谷氨酰胺下降的后果持續(xù)分解代謝狀態(tài)內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對(duì)抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜屏障損傷1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT內(nèi)毒素及細(xì)菌腸粘膜屏障內(nèi)毒素&細(xì)菌創(chuàng)傷、感染、大手創(chuàng)傷后腸粘膜屏障損害導(dǎo)致細(xì)菌和毒素易位國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)：

術(shù)后42%存在周圍血腸道菌DNA片段(+)

內(nèi)毒素水平異常發(fā)生率↑↑腸源性感染是導(dǎo)致MODS重要原因vandenBergheetal.NewEngJMed.2001

梁存河,蔣朱明等.中國臨床營養(yǎng)雜志2001,9：147-150

文利平.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).2000，22:60

朱明煒,韋軍民等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005創(chuàng)傷后腸粘膜屏障損害導(dǎo)致細(xì)菌和毒素易位國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)：

靜脈Ala-Gln雙肽改善腸屏障（實(shí)驗(yàn)研究）靜脈Ala-Gln組大鼠接受PN7天，其腸粘膜厚度、上皮絨毛高度顯著高于標(biāo)準(zhǔn)PN對(duì)照組.BaiMX（白滿喜）,JiangZM（蔣朱明）,Wilmore,etal.EffectsofAlanyl-Glutamine

onGut

BarrierFunctionNutritionVol.12,112,1996靜脈Ala-Gln雙肽改善腸屏障（實(shí)驗(yàn)研究）靜脈Ala-Gl腸粘膜通透性實(shí)驗(yàn)：L（乳果糖）/M（甘露醇）BaiMX,JiangZM,LiuYWetal.Effectsofalanylglutamineongutbarrierfunction.Nutrition,1996;12:793JiangZM,CaoJD,ZhuXGetal.Multi-centerRCT,JPEN1999:23:s62

腸粘膜通透性實(shí)驗(yàn)：L（乳果糖）/M（甘露醇）BaiMX,靜脈Ala-Gln雙肽改善腸屏障動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：靜脈Ala-Gln組大鼠乳果糖/甘露醇比低于標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組BaiMX（白滿喜）,JiangZM（蔣朱明）,Wilmore,etal.EffectsofAlanyl-Glutamine

onGut

BarrierFunctionNutritionVol.12,Nos.112,1996靜脈Ala-Gln雙肽改善腸屏障動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：BaiMX（白滿Gln減少放療后大鼠的細(xì)菌移位董光龍，劉小南，張章等。谷氨酰胺雙肽對(duì)放射性腸炎大鼠結(jié)局的影響。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志，2009,16(2):105Gln減少放療后大鼠的細(xì)菌移位董光龍，劉小南，張章等。谷氨酰添加Gln的PN減輕內(nèi)毒素血癥和減少腸通透性內(nèi)毒素血癥腸通透性實(shí)驗(yàn)P<0.05P<0.05RCT,aged,Ala-Gln0.3g/kg/d)

對(duì)象：腹部外科手術(shù)患者30例，TPN7天朱明煒等。谷氨酰胺對(duì)老年創(chuàng)傷后患者內(nèi)毒素血癥、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)影響的隨機(jī)對(duì)照研究。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2005，24（8）添加Gln的PN減輕內(nèi)毒素血癥和減少腸通透性內(nèi)毒素血癥腸通透Gln維持重癥急性胰腺炎腸屏障及免疫功能1、與PN組和EN組相比，EIN組(免疫營養(yǎng)組)腸內(nèi)滲透率、血漿內(nèi)毒素濃度、細(xì)菌移位發(fā)生率和強(qiáng)度明顯下降，但是，回腸粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度及正常小腸絨毛百分比增加。2、任意2組之間CD3+、CD4+淋巴細(xì)胞亞群,CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞亞群比率及血清IgA和IgG存在顯著差異，但I(xiàn)gM無顯著差異。ZouXP,ChenM,WeiW,etal.Effectsofenteralimmunonutritiononthemaintenanceofgutbarrierfunctionandimmunefunctioninpigswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr.2010Sep-Oct;34(5):554-66.Gln維持重癥急性胰腺炎腸屏障及免疫功能1、與PN組和EPN組（n=19）GLN組（n=20）術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7dIgG11.7±5.411.6±4.89.6±6.112.4±5.011.7±6.113.3±5.3*IgA2.17±0.782.03±0.671.94±0.632.26±0.922.10±0.82.88±0.96*IgM1.10±0.691.05±0.440.98±0.521.08±0.720.98±0.71.02±0.74注：免疫球蛋白結(jié)果的單位為g·L－1，細(xì)胞免疫指標(biāo)單位為％；2組比較

t檢驗(yàn)，*P<0.05。添加Gln的PN改善喉癌患者體液免疫指標(biāo)王曉云，黃維寧，朱明煒等。谷氨酰胺對(duì)喉癌術(shù)后患者內(nèi)毒素血癥和免疫功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2006，14(4)。PN組（n=19）GLN組（n=20）術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)PN組（n=19）GLN組（n=20）術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7dCD348.6±10.247.3±9.241.5±12.452.8±12.49.2±13.247.7±10*CD437.2±8.934.5±10.131.6±7.636.3±6.935.8±8.341.7±9.6*CD820.1±5.321.5±7.920.7±8.119.8±6.219.9±6.821.0±8.1CD4/CD81.67±0.431.72±0.321.61±0.401.71±0.41.70±0.362.32±0.5*注：免疫球蛋白結(jié)果的單位為g·L－1，細(xì)胞免疫指標(biāo)單位為％；2組比較

t檢驗(yàn)，*P<0.05。添加Gln的PN改善喉癌患者細(xì)胞免疫指標(biāo)王曉云，黃維寧，朱明煒等。谷氨酰胺對(duì)喉癌術(shù)后患者內(nèi)毒素血癥和免疫功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2006，14(4)。PN組（n=19）GLN組（n=20）術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)添加Gln可減少機(jī)體炎癥細(xì)胞因子釋放(RCT，40例，術(shù)后6dTPN,Ala-Gln0.5g/kg/d)CRPTNF-ɑ董光龍，康振華，劉小南等。谷氨酰胺雙肽對(duì)全胃切除患者的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志，2008,16(2):70-73P<0.01P<0.01添加Gln可減少機(jī)體炎癥細(xì)胞因子釋放(RCT，40例，術(shù)后6Gln雙肽減少腹部術(shù)后患者炎性細(xì)胞因子釋放

（RCT,20例，Aln-Gln0.5g/kg/d對(duì)比生理鹽水，5d）皮質(zhì)醇(umol/L)IL-6(ng/L)全竹富，袁志超，黎介壽。丙氨酰-谷氨酰胺雙肽對(duì)腹部術(shù)后患者腸道通透性和應(yīng)激反應(yīng)的影響。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志，2008，15（6）：343P<0.05P<0.05Gln雙肽減少腹部術(shù)后患者炎性細(xì)胞因子釋放

（RCT,20例

添加谷氨酰胺促進(jìn)燒傷患者創(chuàng)面愈合

例數(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間(天)

對(duì)照組1533.3±7.5 研究組1529.7±5.3p0.14３０例，燒傷總面積10%～30%，III°≥1%：ＴＰＮ７d,谷氨酰胺雙肽0.5g/kg/day*Ye-PingZhou,Zhu-MingJiang,Yong-HuaSun,Theeffectsofsupplementalglutaminedipeptideongutintegrityandclinicaloutcomeaftermajorescharectomyinsevereburns:arandomized,double-blind,controlledclinicaltrial,ClinicalNutritionSupplements,2004,1,55-60添加谷氨酰胺促進(jìn)燒傷患者創(chuàng)面愈合

谷氨酰胺縮短重度燒傷患者創(chuàng)面愈合時(shí)間

例數(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間(天)

對(duì)照組838.5±6.4 研究組1131.9±4.4p0.016按照三度面積≥5%來比較研究組的愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，并且有顯著差異

*Ye-PingZhou,Zhu-MingJiang,Yong-HuaSun,Theeffectsofsupplementalglutaminedipeptideongutintegrityandclinicaloutcomeaftermajorescharectomyinsevereburns:arandomized,double-blind,controlledclinicaltrial,ClinicalNutritionSupplements,2004,1,55-60谷氨酰胺縮短重度燒傷患者創(chuàng)面愈合時(shí)間添加Gln的PN對(duì)谷胱甘肽水平的影響（1）樊躍平，于健春，康維明等。谷氨酰胺雙肽強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)對(duì)腹部外科手術(shù)患者谷胱甘肽水平的影響。中華外科雜志。2005，43（21）：1383－1387血漿還原性谷胱甘肽紅細(xì)胞還原性谷胱甘肽P>0.05添加Gln的PN對(duì)谷胱甘肽水平的影響（1）樊躍平，于健春，康Gln可升高糖尿病大鼠谷胱甘肽水平（2）Effectsofdietaryglutamineonadhesionmoleculeexpressionandoxidativestressinmicewithstreptozotocin-inducedtype1diabetes.ClinNutr.2011;30(1):124-9.Gln可升高糖尿病大鼠谷胱甘肽水平（2）GLn對(duì)熱應(yīng)激和氧化應(yīng)激時(shí)腸上皮細(xì)胞凋亡的保護(hù)Kalweit等[2]分別在熱應(yīng)激和氧化應(yīng)激條件下對(duì)各種熱休克蛋白（HSP）進(jìn)行定量檢測(cè)后，認(rèn)為：1、谷氨酰胺在熱應(yīng)激狀態(tài)下可增加HSP25、32、70的表達(dá)，在氧化應(yīng)激情況下可增加HSP32的表達(dá)，從而增加小腸細(xì)胞在應(yīng)激時(shí)的存活率；2、同時(shí)可減少誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵因子CleaveCASP3，從而減少細(xì)胞的凋亡。KalweitA,StutzmanD,BairdC,etal.Glutaminepreventsapoptosisinintestinalepithelialcellsduringheatstressandoxidativeinjurymodels.JPEN.2012;36(1):122.GLn對(duì)熱應(yīng)激和氧化應(yīng)激時(shí)腸上皮細(xì)胞凋亡的保護(hù)Kalwei谷氨酰胺可減少心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心肌損傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥Weitzel等[5]給予心臟手術(shù)后患者較高劑量谷氨酰胺（25g，bid）口服，發(fā)現(xiàn)血液中肌鈣蛋白與CK-MB含量明顯減少，提示高劑量的谷氨酰胺口服與為添加高劑量的EN相比，對(duì)于術(shù)后的心肌具有一定的保護(hù)作用。WeitzelL,SufitA,BairdC,etl.Arandomizedcontrolledpilottrialofglutamineinpatientsundergoingcardiacsurgery:oralglutaminereducesmyocardialinjuryandperioperativecomplications.JPEN.2012;36(1):124.谷氨酰胺可減少心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心肌損傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥谷氨酰胺雙肽對(duì)手術(shù)后患者結(jié)局影響的臨床隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析（1）檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、Medline、EMBASE、SCI數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館鑒定RCT研究質(zhì)量，Jadad質(zhì)量評(píng)分用RevMan4.2軟件進(jìn)行薈萃分析1074篇相關(guān)文獻(xiàn)，13個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究符合全部納入標(biāo)準(zhǔn)感染率:納入10個(gè)研究，顯著減少感染有關(guān)并發(fā)癥術(shù)后住院時(shí)間:納入8個(gè)研究，住院時(shí)間平均縮短3.25天結(jié)論：降低外科患者感染風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間蔣朱明，江華。谷氨酰胺雙肽對(duì)手術(shù)后患者結(jié)局影響的臨床隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析。中華醫(yī)學(xué)雜志。2006，86（23）：1610－1615谷氨酰胺雙肽對(duì)手術(shù)后患者結(jié)局影響的臨床隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析（添加谷氨酰胺可減少感染相關(guān)并發(fā)癥添加谷氨酰胺可減少感染相關(guān)并發(fā)癥添加谷氨酰胺可減少住院時(shí)間

添加谷氨酰胺可減少住院時(shí)間減少患者死亡率蔣朱明，江華。谷氨酰胺雙肽對(duì)手術(shù)后患者結(jié)局影響的臨床隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析。中華醫(yī)學(xué)雜志。2006，86（23）：1610－1615減少患者死亡率蔣朱明，江華。谷氨酰胺雙肽對(duì)手術(shù)后患者結(jié)局影響谷氨酰胺雙肽對(duì)手術(shù)后患者結(jié)局影響的臨床隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析（2）檢索MEDLINE、EMBASE、WebofScience和Cochrane對(duì)照臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫收集符合條件的研究。挑選比較GLN-PN和標(biāo)準(zhǔn)PN對(duì)手術(shù)患者結(jié)果影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。關(guān)注的臨床結(jié)果包括術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)病率、死亡率、住院時(shí)間和費(fèi)用。采用RevMan4.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。WangY,JiangZM,NolanMT,etal.Theimpactofglutaminedipeptide-supplementedparenteralnutritiononoutcomesofsurgicalpatients:ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.JPENJParenterEnteralNutr.2010Sep-Oct;34(5):521-9.谷氨酰胺雙肽對(duì)手術(shù)后患者結(jié)局影響的臨床隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析（添加谷氨酰胺可減少感染相關(guān)并發(fā)癥添加谷氨酰胺可減少感染相關(guān)并發(fā)癥添加谷氨酰胺可減少住院時(shí)間WangY,JiangZM,NolanMT,etal.Theimpactofglutaminedipeptide-supplementedparenteralnutritiononoutcomesofsurgicalpatients:ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.JPENJParenterEnteralNutr.2010Sep-Oct;34(5):521-9.添加谷氨酰胺可減少住院時(shí)間《加拿大臨床應(yīng)用指南》

A級(jí)推薦谷氨酰胺的推薦意見雙肽制劑《加拿大臨床應(yīng)用指南》

A級(jí)推薦谷氨酰胺的推薦意見雙肽制劑國內(nèi)意見：谷氨酰胺雙肽

(劑量達(dá)到或超過0.5g/kg.d對(duì)結(jié)局有改善)*對(duì)于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽(A)*接受PN支持的危重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽（A）嚴(yán)重?zé)齻颊卟还苣c內(nèi)或腸外補(bǔ)充谷氨酰胺都可能有益（B）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2008版）國內(nèi)意見：谷氨酰胺雙肽

(劑量達(dá)到或超過0.5g/kg.d

謝謝謝謝藥理營養(yǎng)素－谷氨酰胺

藥理營養(yǎng)素－谷氨酰胺藥理營養(yǎng)素除為機(jī)體代謝提供能量或氮源外，還可維護(hù)器官功能、減少組織損害，進(jìn)一步改善臨床結(jié)局的特殊營養(yǎng)素。氨基酸類：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、?；撬岬龋恢舅犷悾害?3（魚油脂肪乳）、ω-9

(橄欖油)等其他：VitE、膳食纖維等藥理營養(yǎng)素除為機(jī)體代謝提供能量或氮源外，還可維護(hù)器官功能、減從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療補(bǔ)充性營養(yǎng)支持

原有營養(yǎng)不良，或丟失量過大維護(hù)性營養(yǎng)支持

病情危重消耗大，或不能進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)（>5d）治療性營養(yǎng)支持

藥理性營養(yǎng)素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國臨床營養(yǎng)高峰論壇－2009，北京”講座從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療補(bǔ)充性營養(yǎng)支持摘自黎介壽院士在“中國臨床谷氨酰胺谷氨酰胺是條件必需氨基酸在細(xì)胞外液中,占游離氨基酸的25%在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中空腹血漿谷氨酰胺水平約為600umol?L-1左右（全血氨基酸的20％）ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,朱明煒，肖路延，劉蕾等。谷氨酰胺顆粒劑在健康人體的藥代動(dòng)力學(xué)研究。中國臨床營養(yǎng)雜志。2003，11(2)：82-85谷氨酰胺谷氨酰胺是條件必需氨基酸ZhumingJiang,谷氨酰胺的臨床研究發(fā)展20世紀(jì)50年代，HennryEagle發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺能促進(jìn)免疫細(xì)胞和其他細(xì)胞生長(zhǎng)；20世紀(jì)70年代，美國國立衛(wèi)生院HerberWindmuelle發(fā)現(xiàn)Gln而不是葡萄糖是消化道的最重要的營養(yǎng)成分；80年代，哈佛大學(xué)BrighamandWomen‘sHospital發(fā)現(xiàn)在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，集體分解字體肌肉來產(chǎn)生大量的Gln來供機(jī)體利用；90年代，發(fā)現(xiàn)Gln對(duì)于機(jī)體免疫的重大臨床意義21世紀(jì)初，歐洲在危重癥研究，Gln可以防止肌肉分解并增強(qiáng)其他臟器保護(hù)機(jī)體的功能。谷氨酰胺的臨床研究發(fā)展20世紀(jì)50年代，HennryEag谷氨酰胺的作用機(jī)制谷氨酰胺分子上有兩個(gè)氨基，是組織間氮的高效運(yùn)載體；蛋白質(zhì)、核酸合成的重要前體；體內(nèi)快速生長(zhǎng)和分化細(xì)胞如腸粘膜上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等的重要能源物質(zhì)。ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,谷氨酰胺的作用機(jī)制谷氨酰胺分子上有兩個(gè)氨基，是組織間氮的高效谷氨酰胺的重要功能維護(hù)/修復(fù)腸粘膜屏障功能（為腸粘膜細(xì)胞提供能量，約70%）促進(jìn)免疫細(xì)胞復(fù)制，維持免疫細(xì)胞功能減少肌肉分解，改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)谷胱甘肽合成，減少氧自由基，減輕炎癥反應(yīng)ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,2001,131(9):2543谷氨酰胺的重要功能維護(hù)/修復(fù)腸粘膜屏障功能ZhumingJ谷氨酰胺（Glutemine）口服谷氨酰胺的吸收率達(dá)98.5%；經(jīng)腸道補(bǔ)充14C標(biāo)記的谷氨酰胺，96h中14C的81%由呼吸排出，4%由腎臟排出谷氨酰胺在代謝過程中可產(chǎn)生氨潰瘍治療劑—谷氨酰胺，日本醫(yī)藥品集，第九版。WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,2001,131(9):2543朱明煒，肖路延，劉蕾等。谷氨酰胺顆粒劑在健康人體的藥代動(dòng)力學(xué)研究。中國臨床營養(yǎng)雜志。2003，11(2)：82-85谷氨酰胺色譜圖谷氨酰胺（Glutemine）口服谷氨酰胺的吸收率達(dá)98.5

谷氨酰胺濃度-時(shí)間曲線圖（口服0.25g/kg）

Theserumconcentration-timecurvesofGln(umol?L-1)朱明煒，肖路延，劉蕾等。谷氨酰胺顆粒劑在健康人體的藥代動(dòng)力學(xué)研究。中國臨床營養(yǎng)雜志。2003，11(2)：82-8545-75min出現(xiàn)峰值峰濃度1521±312umol/L150min后降至正常范圍半衰期67±13min谷氨酰胺濃度-時(shí)間曲線圖（口服51GLNpoolLungMusclesIntestineLiverKidneysMacrophages

LymphocytesErythrocytes應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)谷氨酰胺的流失10GLNpoolLungMusclesIntestine創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)肌肉和肺臟谷氨酰胺的外流加速應(yīng)激狀態(tài)下血漿谷氨酰胺濃度下降谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到—胃腸道—免疫細(xì)胞—腎臟修復(fù)損傷的胃腸道粘膜促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)酸堿平衡:中等手術(shù)后3天外周血谷氨酰胺濃度可減少20%朱明煒，唐大年，韋軍民等。谷氨酰胺雙肽對(duì)老年創(chuàng)傷后患者內(nèi)毒素血癥、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)影響的隨機(jī)對(duì)照研究。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2005，24（8）：585－588創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)應(yīng)激狀態(tài)下血漿谷氨酰胺濃度下降谷危重癥患者的谷氨酰胺變化PalmerTEA,GriffithsRD,JonesC..Nutrition1996;12(5):316-320means&95%CIplasmaGlnmmol/lmuscleGlnmmol/kgwetwtMuscleGlutaminereducedto27%normal02468101214NormalPatients肌肉Gln下降至正常的25-40%00.10.20.30.40.50.60.70.8NormalPatients血清Gln下降至正常的54%危重癥患者的谷氨酰胺變化PalmerTEA,Griffi

肌肉蛋白降解

腸粘膜通透性增加免疫功能受損體內(nèi)谷氨酰胺下降的后果

持續(xù)分解代謝狀態(tài)

腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降肌肉蛋白降解體內(nèi)谷氨酰胺下降的后果持續(xù)分解代謝狀態(tài)內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對(duì)抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜屏障損傷1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT內(nèi)毒素及細(xì)菌腸粘膜屏障內(nèi)毒素&細(xì)菌創(chuàng)傷、感染、大手創(chuàng)傷后腸粘膜屏障損害導(dǎo)致細(xì)菌和毒素易位國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)：

術(shù)后42%存在周圍血腸道菌DNA片段(+)

內(nèi)毒素水平異常發(fā)生率↑↑腸源性感染是導(dǎo)致MODS重要原因vandenBergheetal.NewEngJMed.2001

梁存河,蔣朱明等.中國臨床營養(yǎng)雜志2001,9：147-150

文利平.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).2000，22:60

朱明煒,韋軍民等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005創(chuàng)傷后腸粘膜屏障損害導(dǎo)致細(xì)菌和毒素易位國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)：

靜脈Ala-Gln雙肽改善腸屏障（實(shí)驗(yàn)研究）靜脈Ala-Gln組大鼠接受PN7天，其腸粘膜厚度、上皮絨毛高度顯著高于標(biāo)準(zhǔn)PN對(duì)照組.BaiMX（白滿喜）,JiangZM（蔣朱明）,Wilmore,etal.EffectsofAlanyl-Glutamine

onGut

BarrierFunctionNutritionVol.12,112,1996靜脈Ala-Gln雙肽改善腸屏障（實(shí)驗(yàn)研究）靜脈Ala-Gl腸粘膜通透性實(shí)驗(yàn)：L（乳果糖）/M（甘露醇）BaiMX,JiangZM,LiuYWetal.Effectsofalanylglutamineongutbarrierfunction.Nutrition,1996;12:793JiangZM,CaoJD,ZhuXGetal.Multi-centerRCT,JPEN1999:23:s62

腸粘膜通透性實(shí)驗(yàn)：L（乳果糖）/M（甘露醇）BaiMX,靜脈Ala-Gln雙肽改善腸屏障動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：靜脈Ala-Gln組大鼠乳果糖/甘露醇比低于標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組BaiMX（白滿喜）,JiangZM（蔣朱明）,Wilmore,etal.EffectsofAlanyl-Glutamine

onGut

BarrierFunctionNutritionVol.12,Nos.112,1996靜脈Ala-Gln雙肽改善腸屏障動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：BaiMX（白滿Gln減少放療后大鼠的細(xì)菌移位董光龍，劉小南，張章等。谷氨酰胺雙肽對(duì)放射性腸炎大鼠結(jié)局的影響。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志，2009,16(2):105Gln減少放療后大鼠的細(xì)菌移位董光龍，劉小南，張章等。谷氨酰添加Gln的PN減輕內(nèi)毒素血癥和減少腸通透性內(nèi)毒素血癥腸通透性實(shí)驗(yàn)P<0.05P<0.05RCT,aged,Ala-Gln0.3g/kg/d)

對(duì)象：腹部外科手術(shù)患者30例，TPN7天朱明煒等。谷氨酰胺對(duì)老年創(chuàng)傷后患者內(nèi)毒素血癥、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)影響的隨機(jī)對(duì)照研究。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2005，24（8）添加Gln的PN減輕內(nèi)毒素血癥和減少腸通透性內(nèi)毒素血癥腸通透Gln維持重癥急性胰腺炎腸屏障及免疫功能1、與PN組和EN組相比，EIN組(免疫營養(yǎng)組)腸內(nèi)滲透率、血漿內(nèi)毒素濃度、細(xì)菌移位發(fā)生率和強(qiáng)度明顯下降，但是，回腸粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度及正常小腸絨毛百分比增加。2、任意2組之間CD3+、CD4+淋巴細(xì)胞亞群,CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞亞群比率及血清IgA和IgG存在顯著差異，但I(xiàn)gM無顯著差異。ZouXP,ChenM,WeiW,etal.Effectsofenteralimmunonutritiononthemaintenanceofgutbarrierfunctionandimmunefunctioninpigswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr.2010Sep-Oct;34(5):554-66.Gln維持重癥急性胰腺炎腸屏障及免疫功能1、與PN組和EPN組（n=19）GLN組（n=20）術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7dIgG11.7±5.411.6±4.89.6±6.112.4±5.011.7±6.113.3±5.3*IgA2.17±0.782.03±0.671.94±0.632.26±0.922.10±0.82.88±0.96*IgM1.10±0.691.05±0.440.98±0.521.08±0.720.98±0.71.02±0.74注：免疫球蛋白結(jié)果的單位為g·L－1，細(xì)胞免疫指標(biāo)單位為％；2組比較

t檢驗(yàn)，*P<0.05。添加Gln的PN改善喉癌患者體液免疫指標(biāo)王曉云，黃維寧，朱明煒等。谷氨酰胺對(duì)喉癌術(shù)后患者內(nèi)毒素血癥和免疫功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2006，14(4)。PN組（n=19）GLN組（n=20）術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)PN組（n=19）GLN組（n=20）術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7dCD348.6±10.247.3±9.241.5±12.452.8±12.49.2±13.247.7±10*CD437.2±8.934.5±10.131.6±7.636.3±6.935.8±8.341.7±9.6*CD820.1±5.321.5±7.920.7±8.119.8±6.219.9±6.821.0±8.1CD4/CD81.67±0.431.72±0.321.61±0.401.71±0.41.70±0.362.32±0.5*注：免疫球蛋白結(jié)果的單位為g·L－1，細(xì)胞免疫指標(biāo)單位為％；2組比較

t檢驗(yàn)，*P<0.05。添加Gln的PN改善喉癌患者細(xì)胞免疫指標(biāo)王曉云，黃維寧，朱明煒等。谷氨酰胺對(duì)喉癌術(shù)后患者內(nèi)毒素血癥和免疫功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2006，14(4)。PN組（n=19）GLN組（n=20）術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)添加Gln可減少機(jī)體炎癥細(xì)胞因子釋放(RCT，40例，術(shù)后6dTPN,Ala-Gln0.5g/kg/d)CRPTNF-ɑ董光龍，康振華，劉小南等。谷氨酰胺雙肽對(duì)全胃切除患者的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志，2008,16(2):70-73P<0.01P<0.01添加Gln可減少機(jī)體炎癥細(xì)胞因子釋放(RCT，40例，術(shù)后6Gln雙肽減少腹部術(shù)后患者炎性細(xì)胞因子釋放

（RCT,20例，Aln-Gln0.5g/kg/d對(duì)比生理鹽水，5d）皮質(zhì)醇(umol/L)IL-6(ng/L)全竹富，袁志超，黎介壽。丙氨酰-谷氨酰胺雙肽對(duì)腹部術(shù)后患者腸道通透性和應(yīng)激反應(yīng)的影響。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志，2008，15（6）：343P<0.05P<0.05Gln雙肽減少腹部術(shù)后患者炎性細(xì)胞因子釋放

（RCT,20例

添加谷氨酰胺促進(jìn)燒傷患者創(chuàng)面愈合

例數(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間(天)

對(duì)照組1533.3±7.5 研究組1529.7±5.3p0.14３０例，燒傷總面積10%～30%，III°≥1%：ＴＰＮ７d,谷氨酰胺雙肽0.5g/kg/day*Ye-PingZhou,Zhu-MingJiang,Yong-HuaSun,Theeffectsofsupplementalglutaminedipeptideongutintegrityandclinicaloutcomeaftermajorescharectomyinsevereburns:arandomized,double-blind,controlledclinicaltrial,ClinicalNutritionSupplements,2004,1,55-60添加谷氨酰胺促進(jìn)燒傷患者創(chuàng)面愈合

谷氨酰胺縮短重度燒傷患者創(chuàng)面愈合時(shí)間

例數(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間(天)

對(duì)照組838.5±6.4 研究組1131.9±4.4p0.016按照三度面積≥5%來比較研究組的愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，并且有顯著差異

*Ye-PingZhou,Zhu-MingJiang,Yong-HuaSun,Theeffectsofsupplementalglutaminedipeptideongutintegrityandclinicaloutcomeaftermajorescharectomyinsevereburns:arandomized,double-blind,controlledclinicaltrial,ClinicalNutritionSupplements,2004,1,55-60谷氨酰胺縮短重度燒傷患者創(chuàng)面愈合時(shí)間添加Gln的PN對(duì)谷胱甘肽水平的影響（1）樊躍平，于健春，康維明等。谷氨酰胺雙肽強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)對(duì)腹部外科手術(shù)患者谷胱甘肽水平的影響。中華外科雜志。2005，43（21）：1383－1387血漿還原性谷胱甘肽紅細(xì)胞還原性谷胱甘肽P>0.05添加Gln的PN對(duì)谷胱甘肽水平的影響（1）樊躍平，于健春，康Gln可升高糖尿病大鼠谷胱甘肽水平（2）Effectsofdietaryglutamineonadhesionmoleculeexpressionandoxidativestressinmicewithstreptozotocin-inducedtype1diabetes.ClinNutr.2011;30(1):124-9.Gln可升高糖尿病大鼠谷胱甘肽水平（2）GLn對(duì)熱應(yīng)激和氧化應(yīng)激時(shí)腸上皮細(xì)胞凋亡的保護(hù)Kalweit等[2]分別在熱應(yīng)激和氧化應(yīng)激條件下對(duì)各種熱休克蛋白（HSP）進(jìn)行定量檢測(cè)后，認(rèn)為：1、谷氨酰胺在熱應(yīng)激狀態(tài)下可增加HSP25、32、70的表達(dá)，在氧化應(yīng)激情況下可增加HSP32的表達(dá)，從而增加小腸細(xì)胞在應(yīng)激時(shí)的存活率；2、同時(shí)可減少