疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理補充協(xié)議（范本）、年度考核評分標準

附件1疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理補充協(xié)議（202年）（范本）甲方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 乙方： 法定代表人或委托代理人： 統(tǒng)一社會信用代碼： 定點醫(yī)療機構(gòu)代碼： 地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 湖南省醫(yī)療保障局制202年月為加強和規(guī)范長株潭衡地區(qū)DRG試點醫(yī)療機構(gòu)管理，切實將DRG支付方式改革工作落到實處，確保參保人員能夠享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《湖南省區(qū)域DRG付費暫行辦法》《湖南省區(qū)域DRG付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》等法律法規(guī)和規(guī)章，在已簽訂的《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》（202年度）的基礎(chǔ)上，甲乙雙方本著自愿、平等、協(xié)商的原則，就DRG醫(yī)保結(jié)算管理有關(guān)事宜簽訂如下補充協(xié)議，第一章總則第一條【基本要求】甲乙雙方一旦簽訂此補充協(xié)議，乙方即成為甲方DRG付費管理的定點醫(yī)療機構(gòu)。乙方應(yīng)當建立健全DRG支付方式改革專班，明確由主要負責人（或法定代表人）對本院DRG支付方式改革工作負主要責任，配備專（兼）職DRG工作管理人員，并建立符合DRG支付方式改革工作要求的醫(yī)保服務(wù)、財務(wù)核算、統(tǒng)計分析、質(zhì)量評價、信息管理等制度。乙方醫(yī)保結(jié)算清單和病案管理人員應(yīng)具備專業(yè)資質(zhì)且業(yè)務(wù)熟練。第二條【付費范圍】DRG付費范圍包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┲卸唐谧≡悍?wù)。門診費用和以下住院費用暫不納入DRG付費范圍：（一）生育住院醫(yī)療費用；（二）慢性精神病、長期康復(fù)治療、安寧療護以及住院時間超過60天的長期住院等醫(yī)療費用；（三）經(jīng)省級醫(yī)保部門同意的其他暫不納入DRG結(jié)算的住院費用。第三條【培訓(xùn)咨詢】甲方應(yīng)做好對乙方DRG基礎(chǔ)知識、結(jié)算政策、管理制度、經(jīng)辦流程、系統(tǒng)使用的宣傳培訓(xùn)；乙方應(yīng)參加甲方組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織院內(nèi)相關(guān)培訓(xùn)，普及DRG支付方式改革知識理念。第四條【協(xié)商談判】在DRG付費的分組、預(yù)算、支付等相關(guān)標準制定中，加強組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機制。協(xié)商談判要充分考慮乙方的利益，甲方應(yīng)接受乙方的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，最終達成統(tǒng)一的意見。第二章數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量管理第五條【數(shù)據(jù)采集】甲方應(yīng)按照DRG付費要求，做好國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準的貫標應(yīng)用工作，統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼標準；明確數(shù)據(jù)采集對象、范圍和內(nèi)容，以及其他需要補充采集的數(shù)據(jù)；指導(dǎo)乙方按要求及時上傳數(shù)據(jù)，加強數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)；對采集的數(shù)據(jù)進行校驗、審查和評價，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費用明細表等的質(zhì)量控制工作；開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作。第六條【清單管理】區(qū)域內(nèi)疾病及手術(shù)操作編碼統(tǒng)一采用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。乙方住院服務(wù)的診療信息、費用信息應(yīng)嚴格按照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于修訂〈醫(yī)療保障基金結(jié)算清單〉〈醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕34號）填報，滿足DRG分組和付費要求，同時應(yīng)及時、全面、準確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)安全維護工作。如國家對上述醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作、結(jié)算清單填寫規(guī)范以及其他業(yè)務(wù)編碼標準進行調(diào)整，及時執(zhí)行新的技術(shù)規(guī)范或標準。第七條【病案首頁管理】乙方應(yīng)切實加強院內(nèi)病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，確保住院病案首頁完整度、合格率、準確性。第八條【數(shù)據(jù)核查】甲方應(yīng)建立數(shù)據(jù)質(zhì)量核查機制，常態(tài)化檢查采集數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性，對有問題的數(shù)據(jù)應(yīng)及時返回乙方核對并重傳。甲方應(yīng)開展醫(yī)保結(jié)算清單上傳情況調(diào)度，定期通報乙方醫(yī)保結(jié)算清單上傳情況。加強數(shù)據(jù)質(zhì)量評價管理，通過DRG測算、入組率、與診斷不相關(guān)的手術(shù)病例數(shù)，以及超限病例等指標，評估定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)質(zhì)量，原則上評估工作每半年開展一次。第三章預(yù)算管理第九條區(qū)域DRG付費以市為單位實行總額預(yù)算管理，DRG預(yù)算總額遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)療保險年度基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)合理確定。第十條甲方原則上根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)上年度DRG實際付費醫(yī)?；饹Q算總額和醫(yī)?；鹗杖朐鲩L率，結(jié)合本年度開展DRG付費的定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、醫(yī)保政策調(diào)整因素和所轄縣（市區(qū)）預(yù)算建議，制定基金預(yù)算編制和管理方案，確定本年度DRG預(yù)算總額。具體計算公式為：DRG基金預(yù)算總額=統(tǒng)籌地區(qū)上年度DRG醫(yī)?；饹Q算總額×（1+醫(yī)保基金支出增長率）。支出增長率參照基金總收入預(yù)算增長比例，結(jié)合醫(yī)保政策調(diào)整等因素確定。首年DRG預(yù)算總額可在當年度基金支出預(yù)算基礎(chǔ)上，按項目核減，核減內(nèi)容包括：跨省異地就醫(yī)和異地就醫(yī)零星報賬費用、門診支付的統(tǒng)籌基金費用、其它住院支付方式需支付費用和非DRG支付定點醫(yī)療機構(gòu)住院需支付費用等。第十一條從DRG預(yù)算總額中，甲方結(jié)合實際情況按不高于10%設(shè)立風險金。風險金納入當年可用基金總額計算，主要用于高倍率病例、低倍率病例、不穩(wěn)定病組病例、符合條件的其他特殊病例結(jié)算或年度清算，以及應(yīng)對可能存在的基金平衡問題。年度因違約不予支付或追回已支付的統(tǒng)籌基金，歸入風險金，用于年度清算。第十二條甲方年度DRG預(yù)算總額應(yīng)于每年4月底前編制完成，一經(jīng)確定，原則上不再調(diào)整。確因重大政策調(diào)整、突發(fā)重大疫情等原因造成基金支出發(fā)生重大變動的，由甲方結(jié)合實際合理調(diào)整。第四章DRG分組管理第十三條【分組確定】按照《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》有關(guān)要求，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療實際情況，統(tǒng)一執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)DRG分組和權(quán)重。運行期間，根據(jù)國家醫(yī)療保障局頒布DRG分組及相關(guān)數(shù)據(jù)新標準，適時組織統(tǒng)一切換。第十四條【分組調(diào)整】病組分組、基準權(quán)重、調(diào)整系數(shù)原則上每年年底可調(diào)整一次。乙方可根據(jù)實際情況提出意見，經(jīng)談判協(xié)商一致，甲方批準后執(zhí)行。第十五條【清單上傳】乙方應(yīng)在參?；颊叱鲈航Y(jié)算之日起7個工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算清單等數(shù)據(jù)信息上傳及校對工作。允許定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算清單上傳之日起5個工作日內(nèi)多次自動撤回修改并重傳，但對經(jīng)辦機構(gòu)已審核不通過的醫(yī)保結(jié)算清單，只允許從審核不通過日起3個工作日內(nèi)對清單數(shù)據(jù)進行1次修改重傳。第十六條【病例入組】甲方應(yīng)及時完成DRG分組前的審核管理，重點包括醫(yī)保結(jié)算清單的完整性、合理性、規(guī)范性審核等。甲方通過醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)及時對規(guī)定時間內(nèi)上傳的最后一次醫(yī)保結(jié)算清單信息進行DRG分組，及時完成病例數(shù)據(jù)入組及入組結(jié)果下發(fā)工作。第十七條【結(jié)算前審核】甲方應(yīng)對乙方上月結(jié)算的所有住院病例按最終有效上傳的醫(yī)保結(jié)算清單進行分組及結(jié)算前審核。結(jié)算前審核重點包括疾病標準認定審核、醫(yī)保結(jié)算清單完整性審核、編碼邏輯合理性審核等，審核結(jié)束通過終審標識體現(xiàn)。第五章審核結(jié)算第十八條【費用審核】甲方要加強事前、事中管理力度，對乙方申報的DRG付費相關(guān)費用，應(yīng)嚴格按規(guī)定審核、結(jié)算、支付，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩＜追娇刹扇♂t(yī)保智能審核與人工審核相結(jié)合的方式進行審核，必要時也可委托符合條件的第三方機構(gòu)或聘請第三方專家參與審核。如發(fā)現(xiàn)乙方有界定清楚的違規(guī)行為，甲方可直接進行處理；甲方發(fā)現(xiàn)違約疑點時，應(yīng)及時反饋至乙方，乙方應(yīng)當及時處理，不得影響參保人員結(jié)算。第十九條【年度預(yù)付】實行DRG年度預(yù)付。甲方以上年度乙方統(tǒng)籌基金月均支付費用為基準，于每年1月底前向乙方預(yù)付1-2個月費用，預(yù)付費用在次年1月份重新核定，差額補退。第二十條【對賬及結(jié)算】甲方與乙方對費用所屬期的住院數(shù)據(jù)比對成功、完成病例審核后，于30個工作日內(nèi)撥付乙方月住院病例結(jié)算費用。乙方應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)提供月度結(jié)算查詢。第二十一條【結(jié)算內(nèi)容及標準】月度結(jié)算管理具體內(nèi)容和結(jié)算標準。甲方根據(jù)DRG權(quán)重、費率、月度病例數(shù)、差異系數(shù)進行月度結(jié)算。月度結(jié)算比例為95%左右，其余5%作為質(zhì)量保證金。（一）正常入組病例。某定點醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算金額=∑（各DRG組病例支付標準×病例數(shù)-出院結(jié)算時參保人員應(yīng)支付費用-其他資金應(yīng)支付費用）×月度結(jié)算比例-審核稽核扣款。結(jié)算費用包括職工醫(yī)保基金、居民醫(yī)?；鸷吐毠ご蟛”ｋU。其他資金應(yīng)支付費用指居民大病保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助等應(yīng)支付的醫(yī)療費用。（二）高倍率病例。暫按DRG支付標準結(jié)算。（三）低倍率病例、住院天數(shù)≦2天病例（日間手術(shù)病例除外）。按項目付費結(jié)算。（四）不穩(wěn)定組病例。按項目付費結(jié)算。（五）由于疾病診斷、手術(shù)操作編碼不規(guī)范、數(shù)據(jù)錯誤或不準確等原因?qū)е挛茨苷Ｈ虢M的病例（0000組病例）。按項目付費結(jié)算基金支付金額的40%結(jié)算。（六）主要診斷和主要手術(shù)操作不匹配的病例（QY組病例）。按項目付費結(jié)算基金支付金額的50%結(jié)算。（七）乙方未在規(guī)定時間上傳醫(yī)保結(jié)算清單等數(shù)據(jù)的病例。歸入0000組病例，按項目付費結(jié)算基金支付金額的40%結(jié)算。（八）現(xiàn)行DRG分組方案暫未包括的住院病例。暫歸入0000組病例，按項目付費結(jié)算基金支付金額的40%結(jié)算。乙方可就相關(guān)病例申請納入特殊病例進行單議核算。（九）經(jīng)甲方核準的其他情況，可按項目付費結(jié)算。第二十二條【特病單議】建立特殊病例單議制度。乙方可按月向甲方申請納入特殊病例進行單議核算，每月申請病例數(shù)原則上不得超過當月該定點醫(yī)療機構(gòu)總出院人次的3%。甲方應(yīng)按季度采取專家論證等方式進行確定，確定為特殊病例的相關(guān)費用按項目結(jié)算。單議結(jié)算特殊病例適用范圍一般包含：（一）危急癥搶救病例或死亡病例。（二）住院過程不完整的病例。該類型病例乙方應(yīng)及時申報納入特殊病例。（三）開展新技術(shù)項目病例。指符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的、統(tǒng)籌地區(qū)首次應(yīng)用臨床、在診療方法上采用的新型技術(shù)，且為應(yīng)具有明確創(chuàng)新價值和臨床使用價值的治療技術(shù)，不含單純使用新設(shè)備儀器、耗材的技術(shù)，不含檢驗檢查和在原已開展技術(shù)上附加開展的項目等。（四）重點學科相關(guān)病例。指具有地區(qū)特色、可打造醫(yī)學較高水平，且經(jīng)相關(guān)職能部門批準確認，需要醫(yī)保支付扶持建設(shè)的重點學科相關(guān)病例。（五）現(xiàn)行DRG分組方案暫未包括的住院病例，以及第二十一條中涉及的其他病例，經(jīng)乙方或甲方提出，可按程序納入特殊病例。（六）經(jīng)甲方核準的其他情況。第二十三條【清算管理】年度清算管理。甲方根據(jù)DRG總額預(yù)算、年度總權(quán)重、費率、年度基金收入、特殊病例支付等進行年度清算。年度清算范圍為每年1月1日-12月31日期間出院結(jié)算病例，原則上于每年3月底前完成上年度DRG年度清算工作。清算內(nèi)容包括：（一）已實行基礎(chǔ)病組基金總額控制的統(tǒng)籌地區(qū)，年度實際支付費用超過控制總額時，可根據(jù)控制總額動態(tài)調(diào)整費率，按重新計算后的支付標準進行年度清算。（二）高倍率病例，如乙方年度高倍率病例小于或等于所有DRG結(jié)算病例的5%，則高倍率病例調(diào)整為按項目結(jié)算；如高倍率病例大于所有DRG結(jié)算病例的5%，則按病例住院費用與DRG支付標準的差額從高到低排序，排序前5%的高倍率病例調(diào)整為按項目結(jié)算，前5%以外的高倍率病例維持DRG支付標準結(jié)算。（三）特殊病例單議核算。（四）經(jīng)甲方核準的其他情況。第二十四條【風險預(yù)警】甲方應(yīng)建立基金風險預(yù)警機制，實行風險共擔，當年基金支出明顯超出年度DRG預(yù)算總額、基金收不抵支時，可實行當年度浮動費率，按重新計算后的支付標準進行年度清算。同時要建立“結(jié)余留用”機制，年度DRG預(yù)算總額出現(xiàn)結(jié)余時，可結(jié)合結(jié)余率情況，分段制定留用比例。第二十五條【異地就醫(yī)】區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算納入就醫(yī)地DRG付費管理。第六章DRG監(jiān)督管理第二十六條【基本要求】甲方應(yīng)加強DRG醫(yī)療監(jiān)管，按有關(guān)規(guī)則開展智能審核、人工抽查、專家評審、日?；撕蛯ｍ椈耍攸c查處分解住院、高套多編高靠編碼、轉(zhuǎn)嫁費用、推諉危重患者、違反物價收費等行為，對按項目付費病歷重點檢查不合理診療行為和收費行為。第二十七條【內(nèi)部管理及內(nèi)審】乙方應(yīng)加強內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，防止服務(wù)不足和過度醫(yī)療，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人員權(quán)益。不得以DRG某個病組虧損為原因推諉拒收病人，不得將超過DRG費用指標控制的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員。乙方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議的要求建立院內(nèi)醫(yī)療費用管理制度，建立健全DRG考核評價體系，定期檢查醫(yī)?；鹗褂们闆r。對內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員提供的DRG費用定期進行分析審核。第二十八條【醫(yī)?；恕考追綉?yīng)采取日常稽核和專項稽核相結(jié)合的方式加大稽核力度，稽核工作也可委托符合條件的第三方機構(gòu)開展。乙方對甲方采取的稽核工作應(yīng)全力配合。第二十九條【違約處理】甲方對乙方實行動態(tài)管理，甲方根據(jù)乙方違約情節(jié)的輕重，要求乙方限期整改，予暫停支付、追回違規(guī)費用、要求乙方支付違約金、中止協(xié)議、解除協(xié)議等違約處理。乙方應(yīng)支付違約金的，由乙方足額向甲方繳納。（注：由各統(tǒng)籌地區(qū)重點圍繞申報數(shù)據(jù)不實、高靠分組、推諉患者、分解住院、服務(wù)不足等情形制定具體的違約處理辦法）第三十條【考核評價】甲方應(yīng)按照“效率優(yōu)先、有效引導(dǎo)、客觀公正、動態(tài)調(diào)整、綜合應(yīng)用”的原則對乙方進行年度考核?？己嗽u價指標主要包括：組織管理和制度建設(shè)、病案和結(jié)算清單管理、醫(yī)療服務(wù)能力和效率、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等?？己嗽u價結(jié)果與年終清算和質(zhì)量保證金返還掛鉤。甲方可將年度考核結(jié)果以適當方式在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)公開，并對考核評分較低的定點醫(yī)療機構(gòu)綜合采取約談、警示、通報、責成整改等方式干預(yù)，并將其納入下一年度重點稽核范圍。第七章信息系統(tǒng)建設(shè)第三十一條【硬件要求】甲乙雙方硬件平臺和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)足夠安全穩(wěn)定。第三十二條【系統(tǒng)功能】乙方要全面實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的上下聯(lián)通和數(shù)據(jù)的快速歸集。根據(jù)DRG分組及付費管理需要，完成醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)升級改造工作。加強住院醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量管理，實現(xiàn)對上傳結(jié)果的系統(tǒng)校驗功能。第八章爭議處理第三十三條【處理機制】甲方應(yīng)遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，建立DRG付費爭議處理機制，解決乙方提出的DRG支付領(lǐng)域的爭議問題，推進DRG付費工作。第三十四條【處理方式】甲方受理爭議申訴后，應(yīng)及時建立專家團隊或引入第三方機構(gòu)盡快組織論證，進行公平公正、客觀合理的評判，有效解決爭議問題。第三十五條【處理流程】爭議處理流程一般應(yīng)包括：醫(yī)院申訴、經(jīng)辦受理、組織專家評判、爭議處理意見、執(zhí)行反饋、結(jié)案歸檔等環(huán)節(jié)。甲方需建立爭議個案常態(tài)化討論制度，組織相關(guān)專家進行定期討論，逐步完善爭議處理機制。第九章附則第三十六條【效力約定】本補充協(xié)議是《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》（202年度）的組成部分，本補充協(xié)議不影響主協(xié)議《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》（202年度）的正常履行，具有同等法律效力。第三十七條【協(xié)議有效期】本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。第三十八條【協(xié)議的生效與備案】本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。甲方（公章）：乙方（公章）：法定代表人（簽章）：法定代表人（簽章）：年月日年月日附件2疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費年度考核評分標準（150分）考核項目考核評價指標考核內(nèi)容分值評分標準考核方法組織管理和制度建設(shè)（30分）（一）DRG改革相關(guān)工作開展情況1.醫(yī)院成立DRG改革工作小組，由醫(yī)院主要負責人任組長；小組成員職責清晰、機制健全，有明確的分工和任務(wù)計劃。（3分）10分未開展或落實的，每項扣兩分，扣完為止?，F(xiàn)場查閱佐證材料2.制訂本院DRG改革工作方案及工作流程。（1分）3.醫(yī)院院內(nèi)本年度開展DRG改革相關(guān)工作內(nèi)部培訓(xùn)活動，并記錄培訓(xùn)效果。（2分）4.醫(yī)院針對患者進行DRG改革相關(guān)知識的正面宣教。（1分）5.根據(jù)DRG結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范，及時做好醫(yī)院信息系統(tǒng)改造，并確保接口字段的準確和數(shù)據(jù)暢通。（2分）6.醫(yī)院開通有效渠道，方便醫(yī)生、編碼員溝通，并指定專人負責與醫(yī)保部門聯(lián)系，及時將意見向醫(yī)生、編碼員反饋。（1分）（二）醫(yī)療行為管理建立院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管制度：涵蓋主要約束行為：1.推諉病人；2.降低服務(wù)質(zhì)量；3.分解住院；4.虛假住院；5.住院費用轉(zhuǎn)嫁門診；6.高編高靠等。5分未制定不得分，缺失一項扣一分，扣完為止?，F(xiàn)場查閱佐證材料（三）病案質(zhì)量管理1.建立院內(nèi)病案質(zhì)量管理制度；2.建立明確有效的溝通渠道，確保臨床醫(yī)師與編碼質(zhì)控人員可將病案填寫過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行交流反饋，并指定專人負責問題整理及匯報。5分建立病案管理制度，得2分；建立有效溝通反饋渠道的，3分?，F(xiàn)場調(diào)研并查詢佐證材料（四）制度建設(shè)建立醫(yī)院內(nèi)：1、臨床路徑管理；2、成本核算管理；3、數(shù)據(jù)規(guī)范安全管理機制；4、績效考核制度建設(shè)；5、醫(yī)保基金稽核制度。10分少一項扣2分，扣完為止?，F(xiàn)場查閱佐證材料質(zhì)量控制（35分）（一）出院患者信息上傳及時性及完整性按DRG經(jīng)辦規(guī)程在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳的病例數(shù)量。9分上傳比例達到90%以上，不扣分，每降低5%扣1分，扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)（二）病例數(shù)據(jù)校驗通過率首次上傳的醫(yī)保基金結(jié)算清單，經(jīng)DRG系統(tǒng)規(guī)則校驗的合格率。（校驗合格率=首次上傳且通過規(guī)則校驗的清單數(shù)/已上傳總清單數(shù)）。5分合格率達90%以上，不扣分，每降低5%扣1分，扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)（三）診斷操作信息填寫準確度按照國家醫(yī)保局及本市CHS-DRG診斷及編碼相關(guān)填寫規(guī)范規(guī)范進行病例抽查，審核病例的診斷、手術(shù)/操作填寫及編碼準確情況（采取病例抽查形式：三級醫(yī)院每家不少于50份；二級、一級醫(yī)院每家不少于20份；本大項內(nèi)抽查病歷數(shù)量可合并執(zhí)行）。5分合格率達90%以上，不扣分，每降低5%扣1分，扣完為止。專業(yè)人員評審（四）降低服務(wù)質(zhì)量通過病例抽查，邀請臨床及病案專家審查是否存在診斷、手術(shù)/操作高編高靠；通過對病程記錄及醫(yī)囑等審查，是否存在降低住院治療服務(wù)質(zhì)量的情況（采取病例抽查形式：三級醫(yī)院每家不少于50份；二級、一級醫(yī)院每家不少于20份；本大項內(nèi)抽查病歷數(shù)量可合并執(zhí)行）。5分合格率達90%以上，不扣分，每降低5%扣1分，扣完為止。專家評審（五）三個目錄管理三個目錄記費內(nèi)容與實際使用不匹配。5分抽查未發(fā)現(xiàn)問題不扣分；發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，扣完為止?，F(xiàn)場抽查和中心數(shù)據(jù)（六）分解住院通過病例抽查，邀請臨床專家審查是否存在分解住院情況（采取病例抽查形式：三級醫(yī)院每家不少于50份；二級、一級醫(yī)院每家不少于20份；本大項內(nèi)抽查病歷數(shù)量可合并執(zhí)行）。5分抽查未發(fā)現(xiàn)問題病案的，不扣分；發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，扣完為止。專家評審（七）住院費用轉(zhuǎn)嫁核查是否存在將本次住院應(yīng)納入的治療項目，引導(dǎo)患者進行門診結(jié)算或藥店的情況。5分抽查未發(fā)現(xiàn)問題病案的，不扣分；發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，扣完為止。舉報受理或現(xiàn)場查閱佐證材料三、醫(yī)療綜合指標考核（46分）（一）DRG住院人次數(shù)變化率DRG住院人次數(shù)變化率=（本年度DRG結(jié)算患者人次數(shù)-上年度DRG結(jié)算患者人次數(shù)）/上年度DRG結(jié)算患者人次數(shù)×100%。4分與上年度相比變化幅度未超過10%的，不扣分；變化幅度超過10%以上，如無正當理由的，每超過1%，扣1分；扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)測算（二）住院總費用增長率住院總費用增長率=（本年度DRG住院例均總費用-上年度DRG住院例均總費用）/上年度DRG住院例均總費用×100%。3分與全部試點醫(yī)院住院總費用平均增長率進行比較；低于平均增長率的，不扣分；高于平均增長率的，每超過1%，扣1分，扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)測算（三）分解住院①出院15天內(nèi)再住院率與上年度相比增加10%以上。出院15天內(nèi)再住院率=DRG住院結(jié)算患者出院后15天內(nèi)再住院總?cè)舜螖?shù)/DRG結(jié)算患者總?cè)舜螖?shù)×100%；DRG住院結(jié)算患者出院后15天內(nèi)再住院，且因同一病因，分入相同DRG組的，作為判定標準。5分①②中任意一項大于10%，如無正當理由，扣5分。醫(yī)保系統(tǒng)測算②同一DRG組例均費用下降比=（本年度同一DRG組例均費用-上年度同一DRG組例均費用）/上年度同一DRG組例均費用。（四）根據(jù)病組價格挑選患者①不同DRG組患者總?cè)藬?shù)變化率=（本年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)-上年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)）/上年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)②不同DRG組患者人數(shù)構(gòu)成比變化幅度=本年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)/本年度住院總?cè)藬?shù)-上年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)/上年度住院總?cè)藬?shù)③同一DRG組下嚴重細分組患者占比變化幅度=本年度同一DRG組下嚴重細分組患者占比-上年度同一DRG組下嚴重細分組患者占比④某DRG組平均住院時間變化率=（本年度某DRG組平均住院時間-上年度某DRG組平均住院時間）/上年度某DRG組平均住院時間。8分①②③④中任意一項大于10%，如無正當理由，每增加1%，扣一分，扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)測算（五）編碼升級①次均診斷個數(shù)增加=本年度次均診斷個數(shù)-上年度次均診斷個數(shù)。②CMI波動率=（本年度CMI-上年度CMI）/上年度CMI。4分與上年度CMI相比，波動幅度大于10%，如無正當理由，波動幅度每超過1%，扣一分，扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)測算（六）患者滿意度住院患者針對該醫(yī)院DRG工作相關(guān)內(nèi)容投訴到衛(wèi)生/醫(yī)保管理部門，并經(jīng)核查屬實的。4分每發(fā)生1例扣1分，扣完為止。案件受理及現(xiàn)場核查（七）虛假醫(yī)療行為醫(yī)療機構(gòu)不能夠提供完整進銷存臺賬或進銷存臺賬與上傳醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致、虛增醫(yī)療項目、虛構(gòu)醫(yī)療文書、冒名就診等虛假醫(yī)療行為。10分每核實一次扣除5分，扣完為止。（八）自費項目比自費項目費用占總費用的比例。4分高于同級醫(yī)院平均值每1%扣0.5分，扣完為止。（九）低標準入院降低入院標準，如住院體檢等。4分查實一例扣1分，扣完為止（含日常審核、稽核發(fā)現(xiàn)病例）。四、DRG指標（35分）（一）覆蓋病組數(shù)本年度所有納入DRG結(jié)算病例所覆蓋的病組總數(shù)。5分與上年度覆蓋病組數(shù)相比，如無正當理由，降幅每超過5%，扣1分，扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)測算（二）入組率入組率=正常入組病例總數(shù)/應(yīng)納入DRG結(jié)算住院病例總數(shù)*100%。5分入組率≥95%的，不扣分；每減少1%，扣一分，扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)測算（三）醫(yī)院CMI值CMI值用于評估醫(yī)院病例的復(fù)雜程度（CMI值=∑（某DRG費用權(quán)重*該醫(yī)院該DRG的病例數(shù)）/該醫(yī)院病例數(shù)）。5分已建立院內(nèi)績效評價體系，并將CMI納入的，CMI值按醫(yī)院等級劃分，≥平均值得2分，＜平均值每少0.05扣1分，扣完為止?，F(xiàn)場查閱佐證材料醫(yī)院CMI值變化率=（本年度CMI值-上一年度CMI值）/上一年度CMI值*100%。5分與上年度相比增加或降低小于10%，得2分；大于等于10%，如無正當理由，不得分。（四）時間消耗指數(shù)所有病例實際住院天數(shù)與標準住院天數(shù)總和的比值。3分按照醫(yī)院級別分類測算；消耗指數(shù)≤1.0的，得3（2）分；反之，每超過0.2，扣1分，扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)測算（五）費用消耗指數(shù)所有病例實際住院費用與標準住院費用總和的比例。2分（六）實際補償比醫(yī)保基金實際支付給醫(yī)療機構(gòu)的費用/按項目實際發(fā)生的費用。5分低于同級醫(yī)院平均值每1%扣0.5分，扣完為止。（七）低風險組死亡率用于度量醫(yī)生住院醫(yī)療服務(wù)的安全質(zhì)