社會醫(yī)療保險(xiǎn)的評價(jià)

2022/11/261第一節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的評價(jià)概述1、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的評價(jià)的概念是指根據(jù)國家社會保障發(fā)展的總目標(biāo)，對其所分屬的子項(xiàng)目——社會醫(yī)療保險(xiǎn)展開并實(shí)施的全過程進(jìn)行綜合分析與評價(jià)，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、修正缺憾、完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)，促進(jìn)我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的健康發(fā)展。2022/11/2622、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的評價(jià)的原則（1）全局性原則；（2）客觀性原則；（3）發(fā)展性原則；（4）可操作性原則；（5）公平性原則（水平公平、垂直公平）（6）效率性原則（分配效率、技術(shù)效率、管理效率）。2022/11/2633、社會醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)的目的將信息直接或間接地反饋給政策制定者、執(zhí)行者和監(jiān)管者等相關(guān)人員；促使他們適時(shí)作出政策反應(yīng)、選擇好的政策方案；促使他們及時(shí)調(diào)整不當(dāng)?shù)恼唔?xiàng)目、廢除無效的政策項(xiàng)目、調(diào)整改善政策執(zhí)行行為。2022/11/264第二節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的評價(jià)的

標(biāo)準(zhǔn)、步驟和方法1、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)（1）社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策投入

——包括：社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源與支出，執(zhí)行人員的數(shù)量與工作時(shí)間，政策資源與政策對象的相互關(guān)系。（2）社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策效益(政策實(shí)施后的結(jié)果和成就)2022/11/265（3）社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策效率(政策執(zhí)行的方法或途徑），主要包括：是否產(chǎn)生了效益？有無其他方法或途徑達(dá)成相同成果？若降低成本，能否獲得類似的成就？若使用比較低級的人員，能否獲得相同的效益？社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策回應(yīng)程度（政策實(shí)施后滿足特定社會團(tuán)體需求的程度）2022/11/2662、社會醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)的一般步驟（1）組織準(zhǔn)備確定評價(jià)對象；制定評價(jià)方案：①闡述評價(jià)對象；②明確評價(jià)目的、意義和要求；③提出評價(jià)的基本設(shè)想，根據(jù)評價(jià)目標(biāo)確定評價(jià)的內(nèi)容和范圍；④確定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，決定評價(jià)類型；⑤選擇評價(jià)的具體方法。挑選和培訓(xùn)評價(jià)人員。2022/11/267（2）實(shí)施評價(jià)

①利用各種調(diào)查手段，廣泛收集有關(guān)信息；

②綜合分析政策信息；

③

綜合運(yùn)用相應(yīng)的評價(jià)方法。（3）撰寫評價(jià)報(bào)告、總結(jié)2022/11/2683、政策評價(jià)的基本方法（1）簡單“前－后”對比；（2）“投射－實(shí)施后”對比分析；（3）“有－無”政策對比分析；（4）“對照組－實(shí)驗(yàn)組”對比分析；（5）成本效率分析法；（6）統(tǒng)計(jì)抽樣分析法；（7）模糊綜合評價(jià)方法。2022/11/2694、值得探討的幾個問題（1）社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策目標(biāo)的不確定性；（2）社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策影響的廣泛性；（3）社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策資源的混合和政策行為的重疊；（4）有關(guān)人員的抵制；（5）評價(jià)資料和經(jīng)費(fèi)欠缺；（6）評價(jià)結(jié)論不被重視。2022/11/2610第三節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量評價(jià)1、社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策方案評價(jià)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展思想；社會醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)方針；社會醫(yī)療保險(xiǎn)的制度法規(guī)。2022/11/26112、社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程評價(jià)覆蓋面評價(jià)（參保人群，待遇高低）基金運(yùn)營情況評價(jià)；對醫(yī)患雙方制約機(jī)制評價(jià)。2022/11/26123、社會醫(yī)療保險(xiǎn)效果評價(jià)預(yù)定目標(biāo)的完成程度；政策的非預(yù)期影響；投入政策的直接成本和間接成本。2022/11/2613第四節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的效率評價(jià)評價(jià)的主要內(nèi)容：管理、服務(wù)效率評價(jià)；基金的籌集效率評價(jià)；基金的分配與使用效率評價(jià)。2022/11/2614第五節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的效益評價(jià)（1）評價(jià)內(nèi)容經(jīng)濟(jì)效益評價(jià)（收入、支出、結(jié)余）；社會效益評價(jià)。2022/11/2615（2）評價(jià)方法：成本效益分析法。效益相等時(shí)，成本越小越好；成本相等時(shí)，效益越大越好；成本和效益各不相等時(shí)，效益與成本的比值越大越好。2022/11/2616課堂實(shí)訓(xùn)1、請通過“前—后”對比法比較社會醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施前后的醫(yī)療服務(wù)的需求關(guān)系（醫(yī)患關(guān)系）。2022/11/2617參考答案總的來說，醫(yī)患緊張的關(guān)系有所緩解；在接受醫(yī)療服務(wù)上，醫(yī)患雙方關(guān)系從“主從”關(guān)系變?yōu)榱恕胺?wù)與被服務(wù)”關(guān)系：患方在自身的治療過程中享有知情權(quán)，醫(yī)方對患方進(jìn)行各類檢查、用藥，如超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍，應(yīng)征得患方同意后方可進(jìn)行?；挤皆谝欢ǔ潭壬细淖兞诉^去的被動服務(wù)關(guān)系，享有了一定主動權(quán)；醫(yī)療的質(zhì)量上：通過醫(yī)方和保方的契約關(guān)系得以保證。2022/11/2618接受醫(yī)療的數(shù)量上：總額預(yù)付制結(jié)算模式有助于控制醫(yī)方的誘導(dǎo)需求，適當(dāng)控制富人的醫(yī)療浪費(fèi)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)行能增加窮人的醫(yī)療需求。在費(fèi)用控制上：保方采用激勵和制約雙重手段，總額預(yù)付制能有效發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用的作用，后付制結(jié)算模式的實(shí)行又有助于保方在結(jié)算過程中占據(jù)支配地位，發(fā)揮對醫(yī)方的監(jiān)督和管理作用。在數(shù)量和費(fèi)用上，參保后消費(fèi)者的費(fèi)用意識降低、醫(yī)患勾結(jié)等道德風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。2022/11/2619疾病風(fēng)險(xiǎn)損失負(fù)擔(dān)上，醫(yī)療服務(wù)供求之間的價(jià)值交換在患者直接付費(fèi)變?yōu)閭€人按比例分?jǐn)偦A(chǔ)上的保方（第三方）間接付費(fèi)，疾病風(fēng)險(xiǎn)損失共擔(dān)。2022/11/2620費(fèi)用征繳：三方付費(fèi)；舉辦主體：政府設(shè)立的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；提供醫(yī)療服務(wù)的主體：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；目前的難題：醫(yī)保雙方的合作。2、試對我國實(shí)行“社會醫(yī)療保險(xiǎn)”模式作出評價(jià)。2022/11/26213、請對我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行地級統(tǒng)籌制度進(jìn)行評價(jià)。2022/11/2622企業(yè)的公平競爭環(huán)境（地區(qū)之間、行業(yè)之間繳費(fèi)的不均衡）；各地經(jīng)濟(jì)的均衡發(fā)展；待遇的公平性問題；基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力；政府職能發(fā)揮和管理；調(diào)劑基金的便利性；勞動力的自有流動和優(yōu)化配置各地保險(xiǎn)（特別是養(yǎng)老）關(guān)系調(diào)入的壁壘。參考答案2022/11/26234、試評價(jià)我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式資金來源：三方；基金籌集模式：現(xiàn)收現(xiàn)付制和完全積累模式的綜合；基金的繳納模式：強(qiáng)制繳費(fèi)模式；基金繳納比例：過高（困難企業(yè)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展），過低？。2022/11/26245、試對我國實(shí)行

“統(tǒng)賬結(jié)合”的財(cái)務(wù)機(jī)制作出評價(jià)。2022/11/2625公平性；效率性；代際轉(zhuǎn)移性，不同健康人群的轉(zhuǎn)移性；應(yīng)對老齡化問題；應(yīng)對大風(fēng)險(xiǎn)問題；賬戶劃分比例問題（比例是否合理，是否照顧到不同人的需求）；各自承擔(dān)范圍的確定問題。參考答案2022/11/26266、請對我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付機(jī)制進(jìn)行評價(jià)。（針對患方、針對醫(yī)方）2022/11/2627參考答案針對患方一是采用統(tǒng)籌基金和個人帳戶相結(jié)合的板塊式結(jié)構(gòu)；二是通過設(shè)立起付線、按比例分?jǐn)?、最高限額建立保患雙方分擔(dān)機(jī)制；三是在管理措施上，保方通過實(shí)行“兩定”和“三個目錄”政策，控制患方行為。2022/11/2628針對醫(yī)方（支付方式的選擇）總額預(yù)付結(jié)算方式按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式按服務(wù)單元結(jié)算方式2022/11/26297、試評價(jià)我國的“兩定”、“三目錄”、“一結(jié)算辦法”的管理方式。2022/11/2630兩定資格審定；競爭機(jī)制的引入；監(jiān)督控制醫(yī)療或藥品服務(wù)提供行為；保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；控制參保人的就醫(yī)選擇。2022/11/2631三目錄保證患者享受基本的醫(yī)療保障；保證患者合理用藥、合理檢查、合理享受服務(wù)設(shè)施；控制醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)的行為；控制參保人過度醫(yī)療需求的行為；控制醫(yī)療費(fèi)用，保證基金均衡。2022/11/2632一結(jié)算辦法保證醫(yī)院、藥店及時(shí)拿到資金；不同結(jié)算方式對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量的不同