2022年來訪者知情同意書試題含答案

2022年來訪者知情同意書歡迎您預(yù)約心理咨詢服務(wù)，也感謝您對(duì)我們的信任。心理咨詢是一項(xiàng)專業(yè)性較高的助人工作，咨詢師與來訪者需要共同配合工作。

為了保障您在咨詢過程中的權(quán)益，盡可能地幫您解決困擾，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀此協(xié)議書，了解相關(guān)咨詢事項(xiàng)。

一、心理咨詢服務(wù)基本設(shè)置

1、本工作室只是心理咨詢服務(wù)，不提供精神障礙的診斷、治療、處方開具、醫(yī)療證明（請(qǐng)假條等），以及心理治療等服務(wù)。

2、每次咨詢約為50分鐘，每周一次。目前暫定50一次，每次預(yù)約咨詢請(qǐng)?zhí)崆?8小時(shí)預(yù)約。

3、每次預(yù)約需提前提交咨詢費(fèi)用，因來訪者原因?qū)е伦稍冞t到的情況，將不會(huì)延長咨詢時(shí)間或者另約咨詢時(shí)間，若來訪者無辜缺席，將自動(dòng)取消本次咨詢，但不退還咨詢費(fèi)用。

4、來訪者有權(quán)利獲知咨詢師的訓(xùn)練背景、學(xué)習(xí)經(jīng)歷，以決定接受或拒絕咨詢。咨詢過程中，來訪者有權(quán)知道自己目前的心理狀況，有權(quán)了解咨詢師在整個(gè)咨詢過程中所使用的方法，并有權(quán)和咨詢師探討最適宜的方法。

5、在咨詢過程中，為了更好地幫助來訪者，咨詢師必要時(shí)可以提出將來訪者轉(zhuǎn)介給其他咨詢師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

6、來訪者承諾在咨詢服務(wù)完整結(jié)束前不做出重大決定，如分手、離婚、自殺等。

7、為保護(hù)咨詢師和來訪者雙方的利益，咨詢師不得與來訪者建立其他私人聯(lián)系渠道或產(chǎn)生利益關(guān)系。

二、心理咨詢中的保密及保密例外

1、本工作室承諾嚴(yán)格遵守咨詢保密原則，對(duì)有關(guān)您的任何信息都采取保密措施。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，依據(jù)咨詢倫理原則，咨詢師可以突破保密原則：

1）為了更好的幫助來訪者，咨詢師可能會(huì)定期針對(duì)案例進(jìn)行專業(yè)督導(dǎo)。咨詢師會(huì)對(duì)能識(shí)別出你身份的信息進(jìn)行保密，并保證您的有關(guān)資料僅為專業(yè)咨詢?nèi)藛T應(yīng)用。

2）在發(fā)現(xiàn)您有危害自身、他人，或有嚴(yán)重心理問題傾向的可能時(shí)，我們將會(huì)采取必要措施，為盡量防范意外事件的發(fā)生，必要時(shí)本工作室會(huì)通知緊急聯(lián)系人及有關(guān)部門相關(guān)咨詢信息，進(jìn)行專業(yè)轉(zhuǎn)介。

3）疫情期間出現(xiàn)相關(guān)癥狀，或違反疫情防控規(guī)定時(shí)。

4）當(dāng)法律規(guī)定需要披露相關(guān)信息時(shí)。

2、我們將在嚴(yán)格保密的情況下保存咨詢記錄。

3、在任何形式的咨詢服務(wù)中，未征得對(duì)方書面授權(quán)時(shí)，咨訪雙方均不得就咨詢過程進(jìn)行影音錄制。

三、來訪者的權(quán)利和義務(wù)

1、以積極的態(tài)度對(duì)待心理咨詢，坦誠地向心理咨詢師表露自己。

2、自愿。來訪者有權(quán)決定中止或結(jié)束咨詢。

3、自主。努力實(shí)現(xiàn)自我成長，為心理咨詢負(fù)責(zé)，不期待心理咨詢師幫你做決定。

4、尊重心理咨詢師。

5、堅(jiān)持按設(shè)置接受心理咨詢。心理咨詢是需要有一個(gè)過程的，不要希望一次咨詢就“根治”自己的問題。

6、遵守約定的心理咨詢時(shí)間。

四、心理咨詢師的權(quán)利和義務(wù)

1、真誠。熱情誠懇地接待每一位來訪者，耐心傾聽，建立互相信任的咨詢關(guān)系。

2、保密。對(duì)來訪者的咨詢訪談內(nèi)容嚴(yán)格保密，對(duì)有關(guān)資料妥善保管，不在心理咨詢以外的地方隨便談?wù)搧碓L者的事情。

3、尊重。尊重來訪者的思想和意愿，接受來訪者的情緒情感。

4、當(dāng)心理咨詢師個(gè)人有限制時(shí)，應(yīng)當(dāng)坦誠地告訴來訪者并及時(shí)轉(zhuǎn)介。

5、避免雙重關(guān)系。心理咨詢師不得接受來訪者的禮物，不建立私下聯(lián)系。

五、其他事項(xiàng)

本知情同意書一式二份，具有同等法律效力，來訪者、心理咨詢師共同簽字后生效。如來訪者是未成年人，須同時(shí)由監(jiān)護(hù)人簽字。來訪者結(jié)束咨詢后，除保密條款外，其他協(xié)議內(nèi)容自行終止。

六、線上視頻咨詢服務(wù)特殊事項(xiàng)

1）線上視頻咨詢以“騰訊會(huì)議”作為咨詢平臺(tái)，以視頻咨詢的方式提供服務(wù)。該網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)非本工作室所有，服務(wù)中因網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)造成的相關(guān)問題，皆由網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

2）咨訪雙方均應(yīng)為線上視頻咨詢準(zhǔn)備好必要的電子設(shè)備，并確保網(wǎng)絡(luò)信號(hào)的暢通。因網(wǎng)絡(luò)信號(hào)故障導(dǎo)致咨詢卡頓或延誤：咨詢時(shí)間可適當(dāng)延后或增加。

3）在線上視頻咨詢服務(wù)的過程中，咨詢師和來訪者雙方均應(yīng)專注于咨詢服務(wù)本身，不得同時(shí)兼顧其他事宜（如就餐、使用其他網(wǎng)絡(luò)工具進(jìn)行社交活動(dòng)、電子購物等），亦不得擅自離開服務(wù)平臺(tái)（若有特殊情況，需要雙方知情討論后決定）。雙方均應(yīng)為咨詢服務(wù)提供獨(dú)立的、安靜的空間環(huán)境。在咨詢服務(wù)期間不得有他人在場和闖入，不能邀請(qǐng)其他人加入，避免咨詢服務(wù)被侵入和打擾。若出現(xiàn)以上情形，咨詢師及來訪者均有權(quán)利即時(shí)終止線上視頻咨詢。

您是否已經(jīng)詳細(xì)閱讀并同意知情同意書的內(nèi)容[單選題]*○是○否您是否可以承諾在咨詢期間不做出傷害自己或他人的行為？[單選題]*○是○否您的姓名：[填空題]*_________________________________您的性別：[單選題]*○男○女您的城市[填空題]*_________________________________您目前從事的職業(yè)：[單選題]*○全日制學(xué)生○生產(chǎn)人員○銷售人員○市場/公關(guān)人員○客服人員○行政/后勤人員○人力資源○財(cái)務(wù)/審計(jì)人員○文職/辦事人員○技術(shù)/研發(fā)人員○管理人員○教師○顧問/咨詢○專業(yè)人士(如會(huì)計(jì)師、律師、建筑師、醫(yī)護(hù)人員、記者等)○其他您的年齡段：[單選題]*○18歲以下○18~25○26~30○31~40○41~50○51~60○60以上您是否為獨(dú)生子女[單選題]*○是○否自身是否曾確診過精神疾?。縖單選題]*○是_________________*○否欲咨詢問題（可多選）[多選題]*□自我探索□人際交往□情緒困擾□家庭關(guān)系□戀愛困擾□生涯發(fā)展□問題行為（睡眠和飲食）□其他近兩周內(nèi)是否有自殺想法或行為[單選題]*○無○較輕○輕○重○較重請(qǐng)描述一下當(dāng)前問題對(duì)你的影響[填空題]*_________________________________假如情緒最好是10分,情緒最糟糕是0分,您現(xiàn)在是幾分?[填空題]*_________________________________以前是否接受過心理咨詢或心理治療，如果有，是什么時(shí)候[填空題]*_________________________________抑郁自評(píng)量表（SDS）1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間【正確答案】2.我覺得一天之中早晨最好[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間【正確答案】B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間3.我一陣陣地哭出來或是想哭[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間【正確答案】D：絕大部分或全部時(shí)間4.我晚上睡眠不好[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間【正確答案】D：絕大部分或全部時(shí)間5.我與異性接觸時(shí)和以往一樣感到愉快[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間【正確答案】C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間6.我吃的和平時(shí)一樣多[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間【正確答案】B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間7.我發(fā)覺我的體重在下降[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間【正確答案】D：絕大部分或全部時(shí)間8.我有便秘的苦惱[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間【正確答案】C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間9.我心跳比平時(shí)快[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間【正確答案】D：絕大部分或全部時(shí)間10.我無緣無故感到疲乏[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間【正確答案】D：絕大部分或全部時(shí)間11.我的頭腦和平時(shí)一樣清楚[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間【正確答案】B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間【正確答案】B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間13.我覺得不安而平靜不下來[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間【正確答案】D：絕大部分或全部時(shí)間14.我對(duì)將來抱有希望[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間【正確答案】C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間15.我比平常容易激怒[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間【正確答案】D：絕大部分或全部時(shí)間16.我覺得做出決定是容易的[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間【正確答案】B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間17.我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間【正確答案】C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間18.我的生活過得很有意思[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間【正確答案】C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間19.我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活的更好些[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間【正確答案】20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣[單選題]*A：沒有或很少時(shí)間B：小部分時(shí)間【正確答案】C：相當(dāng)多時(shí)間D：絕大部分或全部時(shí)間焦慮自評(píng)量表SAS21.我覺得并平常容易緊張和著急（焦慮）[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】22.我無緣無故地感到害怕（害怕）[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】23.我容易心里煩亂或覺得驚恐

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】24.我覺得我可能將要發(fā)瘋

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】25.我覺得一切都很好

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】26.我手腳發(fā)抖打顫

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】27.我因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】28.我感覺容易衰弱和疲乏

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】29.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】30.我覺得心跳得很快

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】31.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】32.我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】33.我吸氣呼氣都感到很容易

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】34.我手腳麻木和刺痛

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】35.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/p>

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D.絕大多數(shù)時(shí)間有【正確答案】36.我常常要小便

[單選題]*A.無或很少有B.有時(shí)有C.大部分時(shí)間有D