【醫(yī)院質(zhì)控管理】上海市醫(yī)療質(zhì)控中心管理辦法(試行)解讀課件

上海市醫(yī)療質(zhì)控中心管理辦法（試行）解讀上海市醫(yī)療質(zhì)控中心管理辦法（試行）上海市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）的背景上海市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）的解讀

報(bào)告內(nèi)容上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）的背景報(bào)告內(nèi)容上海市醫(yī)上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心一、管理辦法（試行）的背景原上海市衛(wèi)生局于1985年開(kāi)始組建質(zhì)控中心，目前已設(shè)立了57個(gè)質(zhì)控中心。2004年起，各區(qū)縣原衛(wèi)生局也相應(yīng)地組建區(qū)縣專業(yè)質(zhì)控小組，目前，17個(gè)區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生委均成立了20-30個(gè)專業(yè)的質(zhì)控小組。

2012年，為進(jìn)一步完善本市醫(yī)療質(zhì)量管理體系，原衛(wèi)生局成立了上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心。上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心一、管理辦法（試行）的背景原上1、上海市最早制定的質(zhì)控中心管理規(guī)定

1998年5月，滬衛(wèi)醫(yī)政[1998]35號(hào)，原上海市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《加強(qiáng)本市各臨床專業(yè)質(zhì)量控制中心管理的規(guī)定》的通知

。2、原衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)療質(zhì)控中心管理辦法2009年5月，衛(wèi)醫(yī)政發(fā)

[2009]51號(hào)，原衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》的通知。一、管理辦法（試行）的背景上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心1、上海市最早制定的質(zhì)控中心管理規(guī)定一、管理辦法（試行）的背3、為加強(qiáng)本市醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控中心）標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，促進(jìn)質(zhì)控中心建設(shè)和發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號(hào)），制定本辦法。一、管理辦法（試行）的背景上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心一、管理辦法（試行）的背景上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心二、管理辦法（試行）的解讀（一）質(zhì)控工作的體系組織（二）質(zhì)控中心的主要職責(zé)（三）質(zhì)控中心的遴選條件（四）質(zhì)控中心的日常運(yùn)行（五）質(zhì)控中心的督查工作（六）質(zhì)控中心的監(jiān)督管理上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心二、管理辦法（試行）的解讀（一上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市衛(wèi)生計(jì)生委全面負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，指導(dǎo)全市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心在市衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，具體承擔(dān)對(duì)質(zhì)控中心的各項(xiàng)管理工作。（一）質(zhì)控工作的體系組織上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市衛(wèi)生計(jì)生委全面負(fù)責(zé)質(zhì)控中上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心本市的醫(yī)療質(zhì)控體系實(shí)行市、區(qū)分級(jí)管理全市按專業(yè)建立市級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心各區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組建本轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控小組，區(qū)縣質(zhì)控小組在市級(jí)質(zhì)控中心的指導(dǎo)下開(kāi)展本轄區(qū)內(nèi)的質(zhì)控工作。（一）質(zhì)控工作的體系組織上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心本市的醫(yī)療質(zhì)控體系實(shí)行市、區(qū)分

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

市級(jí)質(zhì)控中心

區(qū)縣質(zhì)控小組辦醫(yī)主體衛(wèi)生監(jiān)督所質(zhì)控事務(wù)中心

衛(wèi)生行政部門(mén)基礎(chǔ)支柱頂層（一）質(zhì)控工作的體系組織各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦醫(yī)主體衛(wèi)生行政部門(mén)基礎(chǔ)支柱頂層（一）質(zhì)控工（一）質(zhì)控工作的體系組織區(qū)縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心近300個(gè)區(qū)縣質(zhì)控小組區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)80家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)57個(gè)市級(jí)質(zhì)控中心督查設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)工作督查（一）質(zhì)控工作的體系組織區(qū)縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)上海市衛(wèi)生和上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和掛靠單位給予經(jīng)費(fèi)保障市衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)監(jiān)督檢查市級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心各區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)給予經(jīng)費(fèi)保障區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)監(jiān)督檢查各區(qū)縣質(zhì)控小組（一）質(zhì)控工作的體系組織上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和掛靠單位給上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心分工明確全面覆蓋各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置質(zhì)控專職聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)質(zhì)控工作區(qū)縣衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控工作聯(lián)絡(luò)員建立二級(jí)網(wǎng)絡(luò)（一）質(zhì)控工作的體系組織上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心分工明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置質(zhì)控專職各醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員職責(zé)聯(lián)絡(luò)員應(yīng)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)各專業(yè)質(zhì)控狀況清晰明了，負(fù)責(zé)對(duì)各專業(yè)質(zhì)控的日常管理和服務(wù)。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)較為熟悉了解各專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和要求，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理。聯(lián)絡(luò)員專門(mén)負(fù)責(zé)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門(mén)、上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心和各市區(qū)二級(jí)質(zhì)控中心（小組）之間的工作聯(lián)絡(luò)和溝通。聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)各質(zhì)控中心（小組）年度督查的事務(wù)性工作。聯(lián)絡(luò)員及時(shí)對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受質(zhì)控督查的結(jié)果進(jìn)行匯總，并向上級(jí)報(bào)告；對(duì)存在的問(wèn)題，組織自查、抽查、復(fù)查；同時(shí)向各質(zhì)控中心（小組）匯報(bào)整改情況。聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)對(duì)歷年質(zhì)控督查情況、質(zhì)控簡(jiǎn)訊等資料收集、整理、存檔、保管，以形成追溯管理。聯(lián)絡(luò)員對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門(mén)或科室提出合理化質(zhì)控建議，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（一）質(zhì)控工作的體系組織各醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員職責(zé)（一）質(zhì)控工作的體系組織上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心（一）制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)市衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)后公布實(shí)施；（二）組織本市相關(guān)專業(yè)人員的質(zhì)控培訓(xùn)；（三）制定專業(yè)質(zhì)控計(jì)劃和實(shí)施方案，開(kāi)展質(zhì)控督查，反饋督查結(jié)果；（四）對(duì)質(zhì)控存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)質(zhì)控督查整改建議，追蹤復(fù)查整改落實(shí)情況；對(duì)質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑似違法違規(guī)情形應(yīng)及時(shí)上報(bào)質(zhì)控管理事務(wù)中心。（五）建立本市相關(guān)專業(yè)市區(qū)兩級(jí)質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)區(qū)縣質(zhì)控小組開(kāi)展工作；（六）推進(jìn)本市相關(guān)專業(yè)信息化建設(shè)，建立相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)；（七）對(duì)相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為市衛(wèi)生計(jì)生委決策提供依據(jù)；（八）完成市衛(wèi)生計(jì)生委和質(zhì)控管理事務(wù)中心交辦的其他工作任務(wù)。（二）質(zhì)控中心的主要職責(zé)上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心（一）制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心

符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向市衛(wèi)生計(jì)生委申請(qǐng)承擔(dān)市級(jí)質(zhì)控中心的工作：三級(jí)甲等醫(yī)院或具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在全國(guó)或本市具有明顯優(yōu)勢(shì)和影響力；所申請(qǐng)專業(yè)有較完善的質(zhì)量管理體系、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和良好的質(zhì)量管理成效，2年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件；具備開(kāi)展工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和必要的專(兼)職人員等方面的支撐保障。（三）質(zhì)控中心的遴選條件上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心市級(jí)質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：是本專業(yè)的學(xué)科帶頭人，在全國(guó)或本市有較高學(xué)術(shù)地位和威望，擔(dān)任或者曾經(jīng)擔(dān)任全國(guó)或本市醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)、協(xié)會(huì)相應(yīng)專業(yè)的主任或副主任委員；有良好的職業(yè)道德和較強(qiáng)的事業(yè)心、責(zé)任感；有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)和管理能力，在同行中享有較高威望。申報(bào)時(shí)年齡不超過(guò)60歲，身體健康，有開(kāi)展質(zhì)控中心工作的時(shí)間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和相關(guān)管理技能，2年內(nèi)未受到衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)行政處罰；市衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的其他條件。（三）質(zhì)控中心的遴選條件上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心市級(jí)質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組建評(píng)審專家組，對(duì)申請(qǐng)單位進(jìn)行評(píng)審和遴選。必要時(shí)可組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。評(píng)審專家組由本專業(yè)專家和管理專家組成，評(píng)審專家按系統(tǒng)均衡、單位回避的原則。（三）質(zhì)控中心的遴選市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組建評(píng)審專家組，對(duì)申請(qǐng)單位進(jìn)行評(píng)審和遴選。（上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制和專家管理。專家委員對(duì)質(zhì)控中心的工作提出建議，共同做出本專業(yè)質(zhì)控決策。質(zhì)控中心制定本專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，試行、修訂后交市衛(wèi)生計(jì)生委審核發(fā)布，適用于本市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（四）質(zhì)控中心的日常運(yùn)行上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制和專家管上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心督查工作質(zhì)控中心組建質(zhì)控督查專家?guī)臁Ｙ|(zhì)控中心在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行質(zhì)控督查，上報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生委和市醫(yī)療質(zhì)控管理事務(wù)中心。市醫(yī)療質(zhì)控管理事務(wù)中心對(duì)督查結(jié)果進(jìn)行審核匯總上報(bào)，并發(fā)布。區(qū)縣質(zhì)控小組督查結(jié)果上報(bào)區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、市級(jí)質(zhì)控中心。督查時(shí)，質(zhì)控中心保留客觀證據(jù)，當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)、要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)改正。對(duì)于督查不合格或存在嚴(yán)重質(zhì)控問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，質(zhì)控中心將整改通知交市醫(yī)療質(zhì)控管理事務(wù)中心。由事務(wù)中心審核后下發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并抄送其上級(jí)主管部門(mén)，限期整改。質(zhì)控中心負(fù)責(zé)進(jìn)行追蹤復(fù)查。督查（五）質(zhì)控中心的督查工作上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心督查工作質(zhì)控中心組建質(zhì)控督查專上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心市衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與支持質(zhì)控中心工作市衛(wèi)計(jì)委及市醫(yī)療質(zhì)控管理事務(wù)中心負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控中心掛靠單位、質(zhì)控中心主任實(shí)行動(dòng)態(tài)管理質(zhì)控中心上報(bào)年度工作總結(jié)、經(jīng)費(fèi)使用情況和下一年度工作計(jì)劃對(duì)各質(zhì)控中心年度工作進(jìn)行考核質(zhì)控中心主任、專家委員變動(dòng)（六）質(zhì)控中心的監(jiān)督管理上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心市衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與支持質(zhì)上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處全面負(fù)責(zé)各市級(jí)質(zhì)控中心工作考核。上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施。實(shí)行年度考核制，對(duì)各質(zhì)控中心一年工作進(jìn)行綜合考核。實(shí)行二級(jí)指標(biāo)考核法，二級(jí)指標(biāo)為17項(xiàng)，一級(jí)指標(biāo)為6項(xiàng)，總分為100分，分級(jí)分類評(píng)分后匯總?？己私Y(jié)果在行業(yè)內(nèi)部公布。（六）質(zhì)控中心的監(jiān)督管理上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處全面負(fù)責(zé)上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市醫(yī)療質(zhì)控中心20年度工作考核評(píng)估表質(zhì)控中心：_________________________（六）質(zhì)控中心的監(jiān)督管理上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市醫(yī)療質(zhì)控中心20年度上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心對(duì)考核優(yōu)秀的質(zhì)控中心，按年度進(jìn)行一次性獎(jiǎng)勵(lì)。質(zhì)控中心掛靠單位和主任每屆任期4年，連任不超過(guò)2屆。4年任期屆滿后，市衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)任期內(nèi)年度考核結(jié)果決定是否重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。2屆任期屆滿后，重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。連續(xù)2年考核不合格的質(zhì)控中心按《管理辦法》重新遴選掛靠單位及質(zhì)控中心主任。（六）質(zhì)控中心的監(jiān)督管理上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心對(duì)考核優(yōu)秀的質(zhì)控中心，按年度進(jìn)（六）質(zhì)控中心的監(jiān)督管理上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心如質(zhì)控中心發(fā)生以下情況之一的，年度考核定為不合格；問(wèn)題嚴(yán)重者，可另行組織招標(biāo)質(zhì)控中心掛靠單位。（一）成立一年內(nèi)未制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（二）未按照質(zhì)控工作計(jì)劃完成工作任務(wù)。（三）質(zhì)控中心無(wú)正當(dāng)理由不參加年度考核。（四）質(zhì)控中心主任在工作中發(fā)生違規(guī)違紀(jì)，受到行政處罰。（五）質(zhì)控中心掛靠單位所在專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。（六）質(zhì)控中心的掛靠單位不能按規(guī)定支持質(zhì)控中心工作或匹配的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不能及時(shí)到位。（六）質(zhì)控中心的監(jiān)督管理上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心如質(zhì)控上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心（六）質(zhì)控中心的監(jiān)督管理醫(yī)療監(jiān)管質(zhì)量安全上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心（六）質(zhì)控中心的監(jiān)督管理醫(yī)療監(jiān)謝謝！謝謝！上海市醫(yī)療質(zhì)控中心管理辦法（試行）解讀上海市醫(yī)療質(zhì)控中心管理辦法（試行）上海市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）的背景上海市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）的解讀

報(bào)告內(nèi)容上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）的背景報(bào)告內(nèi)容上海市醫(yī)上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心一、管理辦法（試行）的背景原上海市衛(wèi)生局于1985年開(kāi)始組建質(zhì)控中心，目前已設(shè)立了57個(gè)質(zhì)控中心。2004年起，各區(qū)縣原衛(wèi)生局也相應(yīng)地組建區(qū)縣專業(yè)質(zhì)控小組，目前，17個(gè)區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生委均成立了20-30個(gè)專業(yè)的質(zhì)控小組。

2012年，為進(jìn)一步完善本市醫(yī)療質(zhì)量管理體系，原衛(wèi)生局成立了上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心。上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心一、管理辦法（試行）的背景原上1、上海市最早制定的質(zhì)控中心管理規(guī)定

1998年5月，滬衛(wèi)醫(yī)政[1998]35號(hào)，原上海市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《加強(qiáng)本市各臨床專業(yè)質(zhì)量控制中心管理的規(guī)定》的通知

。2、原衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)療質(zhì)控中心管理辦法2009年5月，衛(wèi)醫(yī)政發(fā)

[2009]51號(hào)，原衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》的通知。一、管理辦法（試行）的背景上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心1、上海市最早制定的質(zhì)控中心管理規(guī)定一、管理辦法（試行）的背3、為加強(qiáng)本市醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控中心）標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，促進(jìn)質(zhì)控中心建設(shè)和發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號(hào)），制定本辦法。一、管理辦法（試行）的背景上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心一、管理辦法（試行）的背景上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心二、管理辦法（試行）的解讀（一）質(zhì)控工作的體系組織（二）質(zhì)控中心的主要職責(zé)（三）質(zhì)控中心的遴選條件（四）質(zhì)控中心的日常運(yùn)行（五）質(zhì)控中心的督查工作（六）質(zhì)控中心的監(jiān)督管理上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心二、管理辦法（試行）的解讀（一上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市衛(wèi)生計(jì)生委全面負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，指導(dǎo)全市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心在市衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，具體承擔(dān)對(duì)質(zhì)控中心的各項(xiàng)管理工作。（一）質(zhì)控工作的體系組織上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市衛(wèi)生計(jì)生委全面負(fù)責(zé)質(zhì)控中上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心本市的醫(yī)療質(zhì)控體系實(shí)行市、區(qū)分級(jí)管理全市按專業(yè)建立市級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心各區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組建本轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控小組，區(qū)縣質(zhì)控小組在市級(jí)質(zhì)控中心的指導(dǎo)下開(kāi)展本轄區(qū)內(nèi)的質(zhì)控工作。（一）質(zhì)控工作的體系組織上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心本市的醫(yī)療質(zhì)控體系實(shí)行市、區(qū)分

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

市級(jí)質(zhì)控中心

區(qū)縣質(zhì)控小組辦醫(yī)主體衛(wèi)生監(jiān)督所質(zhì)控事務(wù)中心

衛(wèi)生行政部門(mén)基礎(chǔ)支柱頂層（一）質(zhì)控工作的體系組織各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦醫(yī)主體衛(wèi)生行政部門(mén)基礎(chǔ)支柱頂層（一）質(zhì)控工（一）質(zhì)控工作的體系組織區(qū)縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心近300個(gè)區(qū)縣質(zhì)控小組區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)80家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)57個(gè)市級(jí)質(zhì)控中心督查設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)工作督查（一）質(zhì)控工作的體系組織區(qū)縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)上海市衛(wèi)生和上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和掛靠單位給予經(jīng)費(fèi)保障市衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)監(jiān)督檢查市級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心各區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)給予經(jīng)費(fèi)保障區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)監(jiān)督檢查各區(qū)縣質(zhì)控小組（一）質(zhì)控工作的體系組織上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和掛靠單位給上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心分工明確全面覆蓋各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置質(zhì)控專職聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)質(zhì)控工作區(qū)縣衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控工作聯(lián)絡(luò)員建立二級(jí)網(wǎng)絡(luò)（一）質(zhì)控工作的體系組織上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心分工明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置質(zhì)控專職各醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員職責(zé)聯(lián)絡(luò)員應(yīng)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)各專業(yè)質(zhì)控狀況清晰明了，負(fù)責(zé)對(duì)各專業(yè)質(zhì)控的日常管理和服務(wù)。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)較為熟悉了解各專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和要求，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理。聯(lián)絡(luò)員專門(mén)負(fù)責(zé)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門(mén)、上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心和各市區(qū)二級(jí)質(zhì)控中心（小組）之間的工作聯(lián)絡(luò)和溝通。聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)各質(zhì)控中心（小組）年度督查的事務(wù)性工作。聯(lián)絡(luò)員及時(shí)對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受質(zhì)控督查的結(jié)果進(jìn)行匯總，并向上級(jí)報(bào)告；對(duì)存在的問(wèn)題，組織自查、抽查、復(fù)查；同時(shí)向各質(zhì)控中心（小組）匯報(bào)整改情況。聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)對(duì)歷年質(zhì)控督查情況、質(zhì)控簡(jiǎn)訊等資料收集、整理、存檔、保管，以形成追溯管理。聯(lián)絡(luò)員對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門(mén)或科室提出合理化質(zhì)控建議，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（一）質(zhì)控工作的體系組織各醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員職責(zé)（一）質(zhì)控工作的體系組織上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心（一）制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)市衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)后公布實(shí)施；（二）組織本市相關(guān)專業(yè)人員的質(zhì)控培訓(xùn)；（三）制定專業(yè)質(zhì)控計(jì)劃和實(shí)施方案，開(kāi)展質(zhì)控督查，反饋督查結(jié)果；（四）對(duì)質(zhì)控存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)質(zhì)控督查整改建議，追蹤復(fù)查整改落實(shí)情況；對(duì)質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑似違法違規(guī)情形應(yīng)及時(shí)上報(bào)質(zhì)控管理事務(wù)中心。（五）建立本市相關(guān)專業(yè)市區(qū)兩級(jí)質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)區(qū)縣質(zhì)控小組開(kāi)展工作；（六）推進(jìn)本市相關(guān)專業(yè)信息化建設(shè)，建立相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)；（七）對(duì)相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為市衛(wèi)生計(jì)生委決策提供依據(jù)；（八）完成市衛(wèi)生計(jì)生委和質(zhì)控管理事務(wù)中心交辦的其他工作任務(wù)。（二）質(zhì)控中心的主要職責(zé)上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心（一）制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心

符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向市衛(wèi)生計(jì)生委申請(qǐng)承擔(dān)市級(jí)質(zhì)控中心的工作：三級(jí)甲等醫(yī)院或具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在全國(guó)或本市具有明顯優(yōu)勢(shì)和影響力；所申請(qǐng)專業(yè)有較完善的質(zhì)量管理體系、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和良好的質(zhì)量管理成效，2年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件；具備開(kāi)展工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和必要的專(兼)職人員等方面的支撐保障。（三）質(zhì)控中心的遴選條件上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心市級(jí)質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：是本專業(yè)的學(xué)科帶頭人，在全國(guó)或本市有較高學(xué)術(shù)地位和威望，擔(dān)任或者曾經(jīng)擔(dān)任全國(guó)或本市醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)、協(xié)會(huì)相應(yīng)專業(yè)的主任或副主任委員；有良好的職業(yè)道德和較強(qiáng)的事業(yè)心、責(zé)任感；有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)和管理能力，在同行中享有較高威望。申報(bào)時(shí)年齡不超過(guò)60歲，身體健康，有開(kāi)展質(zhì)控中心工作的時(shí)間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和相關(guān)管理技能，2年內(nèi)未受到衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)行政處罰；市衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的其他條件。（三）質(zhì)控中心的遴選條件上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心市級(jí)質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組建評(píng)審專家組，對(duì)申請(qǐng)單位進(jìn)行評(píng)審和遴選。必要時(shí)可組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。評(píng)審專家組由本專業(yè)專家和管理專家組成，評(píng)審專家按系統(tǒng)均衡、單位回避的原則。（三）質(zhì)控中心的遴選市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組建評(píng)審專家組，對(duì)申請(qǐng)單位進(jìn)行評(píng)審和遴選。（上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制和專家管理。專家委員對(duì)質(zhì)控中心的工作提出建議，共同做出本專業(yè)質(zhì)控決策。質(zhì)控中心制定本專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，試行、修訂后交市衛(wèi)生計(jì)生委審核發(fā)布，適用于本市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（四）質(zhì)控中心的日常運(yùn)行上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制和專家管上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心督查工作質(zhì)控中心組建質(zhì)控督查專家?guī)?。質(zhì)控中心在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行質(zhì)控督查，上報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生委和市醫(yī)療質(zhì)控管理事務(wù)中心。市醫(yī)療質(zhì)控管理事務(wù)中心對(duì)督查結(jié)果進(jìn)行審核匯總上報(bào)，并發(fā)布。區(qū)縣質(zhì)控小組督查結(jié)果上報(bào)區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、市級(jí)質(zhì)控中心。督查時(shí)，質(zhì)控中心保留客觀證據(jù)，當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)、要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)改正。對(duì)于督查不合格或存在嚴(yán)重質(zhì)控問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，質(zhì)控中心將整改通知交市醫(yī)療質(zhì)控管理事務(wù)中心。由事務(wù)中心審核后下發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并抄送其上級(jí)主管部門(mén)，限期整改。質(zhì)控中心負(fù)責(zé)進(jìn)行追蹤復(fù)查。督查（五）質(zhì)控中心的督查工作上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心督查工作質(zhì)控中心組建質(zhì)控督查專上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心市衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與支持質(zhì)控中心工作市衛(wèi)計(jì)委及市醫(yī)療質(zhì)控管理事務(wù)中心負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控中心掛靠單位、質(zhì)控中心主任實(shí)行動(dòng)態(tài)管理質(zhì)控中心上報(bào)年度工作總結(jié)、經(jīng)費(fèi)使用情況和下一年度工作計(jì)劃對(duì)各質(zhì)控中心年