神經(jīng)病學臨床方法一般檢查

病歷患者男性，68歲。主訴：言語不清，右側肢體無力3小時，加重伴嘔吐半小時?，F(xiàn)病史：患者3小時前于家中看球賽過程中突然出現(xiàn)右側肢體無力，當時尚可由家人攙扶行走，伴言語不清，可聽懂他人說話，頭痛，惡心，未嘔吐，無意識障礙，無抽搐、黑朦，無飲水嗆咳及吞咽困難，無尿便失禁。遂急就診于我院，查頭CT報：左側基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約10毫升。半小時前，患者自覺上述癥狀加重，完全不能行走，頭痛明顯，伴惡心嘔吐3次，量共約500毫升，為為內(nèi)容物，無咖啡色物，無嘔血黑便。為求進一步診治，急診擬“腦出血”收入院。患者一般狀況可，精神稍差，情緒不穩(wěn)，緊張，自發(fā)病至入院未進食，二便正常，體重無變化。既往史：高血壓病史10年，血壓最高達170/100….個人史：煙酒家族史：其母因腦出血去世。查體：BP170/95，神志清楚，意識清楚，運動性失語，瞳孔，面癱定位定性治療

診斷學的內(nèi)容診斷學內(nèi)容

如何與病人交流癥狀學病史采取體格檢查實驗診斷病歷書寫1.

如何與病人交流自我介紹；注意形象——整潔,謙和,穩(wěn)重,自信尊重和關心病人；富有同情心和責任感;注意對象和語言;建立信賴感處理好學習和服務的關系與特殊病人的交流癥狀的定義：病人主觀感覺到的不舒服或異常感覺了解癥狀的病理生理基礎掌握問診要點,把各種癥狀的特點問透(癥狀七要素)要了解癥狀在某個具體病人的具體特殊表現(xiàn)同一癥狀在不同疾病中的表現(xiàn)特點2.

癥狀學第一節(jié)病史采集

病史采集應避免啟發(fā)暗示,不可主觀臆斷準確地分析患者描述癥狀的真正含義有精神癥狀、意識障礙、智能缺陷患者需由親屬或目擊者提供客觀詳盡的資料不要忽視陰性癥狀,對排除某些疾病有意義完整準確的病史是確診的必要前提和依據(jù)

一般資料主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚育史月經(jīng)史家族史

病史內(nèi)容：病史采取癥狀七要素

部位性質(zhì)程度時間(發(fā)作時間,持續(xù)時間,頻度)

背景與情境 加重或緩解因素伴隨表現(xiàn)現(xiàn)病史(presenthistory)

發(fā)病時間起病急緩致病因素、誘因?qū)χ饕Y狀的描述伴隨的陽性癥狀及有鑒別意義的陰性癥狀疾病進展、演變過程：如各種癥狀自出現(xiàn)到加重、惡化、復發(fā)或緩解甚至消失的經(jīng)過，癥狀加重或緩解的原因，癥狀出現(xiàn)的時間順序、方式、性質(zhì)。

診療經(jīng)過及療效一般狀況：精神飲食、睡嗎、二便、體重情況完善詳盡的現(xiàn)病史可輔助定性診斷、指導正確治療和判斷預后。起病情況對病因診斷可提供基本的必要的信息，如起病的急緩是定性診斷的重要線索，急驟起病常常提示血液循環(huán)障礙、急性炎癥、急性中毒和外傷等；緩慢起病多為腫瘤、慢性炎癥、變性和發(fā)育異常性疾病等。疾病的首發(fā)癥狀?？芍甘静∽兊闹饕课唬靼Y狀及體征又體現(xiàn)出相應解剖學結構的功能，為定位診斷提供了不可缺少的資料。疾病進展和演變情況在輔助定性診斷的同時，又能對治療提供及時、正確的指導，并判斷預后。神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀頭痛(headache)疼痛(pain)癇性發(fā)作(Seizure)癱瘓(Paralysis)軀體感覺障礙(Somatesthesiadisorder)視力障礙(Visiondisorder)頭暈(Dizziness)語言障礙

病史采集:現(xiàn)病史/頭痛神經(jīng)系統(tǒng)常見的癥狀有以下幾種，應重點詢問：頭痛:指額部、頂部、枕部和顳部的疼痛，了解病史時需問清：①部位是全頭痛還是局部頭痛；②性質(zhì)如隱痛、脹痛、跳痛、鉆痛、割裂痛和緊箍痛等；③規(guī)律為持續(xù)性或發(fā)作性，以及持續(xù)時間及發(fā)作頻率，發(fā)作的誘因及緩解因素，與季節(jié)、氣候、體位、頭位、飲食、情緒、睡眠、疲勞及腦脊液壓力暫時性增高(咳嗽、噴嚏、屏氣、用力、排便)等的關系；④有無先兆，有無伴發(fā)癥狀如頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、潮紅、視物不清、閃光、畏光、復視、耳鳴、失語、癱瘓、倦睡、暈厥和昏迷等。

病史采集:現(xiàn)病史/疼痛.癱瘓2.疼痛:與頭痛類似，同樣需要問情疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律和伴發(fā)癥狀等，尤其要注意與神經(jīng)系統(tǒng)定位的關系，如局部性疼痛、放射性疼痛(如根痛)或擴散性疼痛(如牽涉痛)等。3.癱瘓:發(fā)生的急緩、癱瘓部位(單癱、偏癱、截癱、四肢癱或某些肌群)、性質(zhì)(痙攣性或弛緩性)、進展情況(是否進展、速度及過程)、伴發(fā)癥狀(發(fā)熱、疼痛、感覺障礙、肌萎縮、失語、抽搐或不自主運動)等。

病史采集:現(xiàn)病史/感覺障礙4.感覺障礙:應注意性質(zhì)(痛、溫度覺、觸覺和深感覺缺失，完全性或分離性感覺缺失，感覺過敏，感覺過度等)、范圍(末梢性、后根性、脊髓橫貫性、脊髓半離斷性)及發(fā)作過程。感覺異?？蔀槁槟?、癢感、冷或熱感、沉重感、針刺感、蟻走感、腫脹感、電擊感和束帶感等，其范圍具有定位價值。

病史采集:現(xiàn)病史/抽搐5.抽搐:要特別注意向病人或目睹發(fā)作者了解抽搐發(fā)作的全過程及病程的全部經(jīng)過：①先兆或首發(fā)癥狀：發(fā)作前有無先兆癥狀如感覺、視物模糊、閃光幻覺、耳鳴和怪味等，目擊者是否確證病人有失神、瞪視、無意識言語或動作等；②發(fā)作過程：是全身性還是局部性，強直性還是陣攣性或不規(guī)則性，有無意識喪失、口吐白沫、舌咬傷及尿失禁等；③發(fā)作后癥狀：發(fā)作后有無睡眠、頭痛、情感變化、精神異常和肢體癱瘓等，能否回憶起發(fā)作經(jīng)過；④病程經(jīng)過：有無顱腦損傷、高熱驚煩、腦炎、腦膜炎和寄生蟲等病史；發(fā)作頻率，發(fā)作前有無明顯誘因，與飲食、睡眠、情緒、疲勞和月經(jīng)等的關系；既往治療經(jīng)過及療效等。

病史采集:現(xiàn)病史/視力障礙.語言障礙.睡眠障礙.6.視力障礙:是視力減退或失明；視物不清是否有視野缺損、復視或眼球震顫；對復視應詢問出現(xiàn)的方向、實像與虛像的位置關系和距離。7.其他癥狀包括語言障礙如發(fā)音障礙，言語表達、聽理解、閱讀和書寫能力降低或喪失等；睡眠障礙如嗜睡、失眠(入睡困難、早醒、睡眠不實)和夢游等；腦神經(jīng)障礙如口眼歪斜、耳鳴、耳聾、眩暈、眼震、飲水嗆咳、構音障礙等；精神障礙如抑郁、焦慮、緊張、驚恐等神經(jīng)癥，偏執(zhí)及其它精神異常。第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查

病史采集:現(xiàn)病史,既往史,個人史,家族史1.一般檢查:包括高級神經(jīng)功能檢查2.顱神經(jīng)檢查：12對顱神經(jīng)3.運動系統(tǒng)檢查:肌力,肌張力,共濟,步態(tài)等4.感覺系統(tǒng)檢查:各種淺,深感覺5.反射檢查:淺反射,深反射,病理反射等6.植物神經(jīng)功能檢查7.腦膜刺激征檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查檢查工具：叩診錘、棉簽、大頭針、音叉、雙規(guī)儀瞳孔筆、眼底鏡、以及嗅覺、味覺、失語測試工具等。(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)淺昏迷:意識喪失,疼痛反應(+),角膜光、咳嗽、吞咽和腱反射(+),生命體征無改變2)中昏迷:疼痛反應(),四肢癱,病理征(+);

光反射等減弱,呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,

四肢弛緩性癱,腱反射、病理征(),呼吸、循環(huán)、體溫調(diào)節(jié)障礙1.意識和意識障礙一般檢查特殊意識障礙①譫妄(delirium):常見于急性彌漫性腦損害、腦炎和腦膜炎、感染中毒性腦病等②模糊(confusion):見于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病、系統(tǒng)性感染和發(fā)熱、高齡術后病人一般檢查1.意識和意識障礙意識狀態(tài)特殊類型的意識障礙一過性意識障礙：癲癇、暈厥癔癥意識模糊，譫妄狀態(tài)閉鎖綜合癥運動不能性緘默去皮層狀態(tài)（睜眼昏迷）腦死亡

意識狀態(tài)意識狀態(tài)語言交流軀體刺激肢體運動眼睛運動生理反射病理反射意識清楚正常靈敏隨意隨意存在無嗜睡基本正常靈敏隨意隨意存在可出現(xiàn)昏睡簡單遲鈍減少隨意存在出現(xiàn)淺昏迷無有無無存在出現(xiàn)深昏迷無無無無無出現(xiàn)

意識狀態(tài)注意的問題：喚醒：正常睡眠，安眠藥中毒，昏迷，語言：語言障礙；認知功能；精神異常；定向力：時間、地點、人物軀體刺激和隨意運動：神經(jīng)功能缺失；眼球運動和瞳孔：眼睛外肌麻痹；腦疝，眼睛手術及外傷生理和病理反射：脊髓休克、周圍神經(jīng)病、低血鉀基本的生命活動：呼吸、血壓、心率、排尿、排便2.精神狀態(tài)

認知功能：定向，記憶，計算，判斷，常識思維：情感障礙：欣快、淡漠、違拗、木僵、焦慮、抑郁、躁狂、妄想行為異常：人格障礙：語言功能一、失語的檢查

1、口語檢查：自發(fā)性言語---字詞，字意，字的省略，字的代替，字的錯用，字的創(chuàng)造，頓挫言語，手勢言語，刻板言語，回聲言語，完全沒有自發(fā)的言語。自動性言語---順口常用詞情感性言語---激動時喊出唱歌

2、聽語檢查：提問，重復，回述，命名，執(zhí)行口頭指示

3、閱讀檢查：誦讀，默讀，執(zhí)行書面指示

4、書寫檢查：自發(fā)性書寫，聽寫，抄寫，筆答語言功能二、失認的檢查

1、視覺性失認：周圍事物，特定物件的認識，符號的認識，顏色的認識，空間關系的認識

2、聽覺性失認：一般聲音，音樂聲音

3、觸覺性失認：

語言功能三、失用的檢查1、一般失用：簡單動作，復雜動作，2、姿勢性失用：3、結構性失用：構成圖形或模型四、失算的檢查[常見類型]運動性失語，感受性失語，命名性失語，失讀，失寫，失認，失用語言功能五、構音障礙：語音，語調(diào)，語速，發(fā)音，音量真性球麻痹假性球麻痹肌無力小腦性語言運動障礙頭部和頸部(1)頭顱部①視診:尖頭、舟狀頭畸形②觸診:觸痛、隆起,囟門、顱縫分離③叩診:叩擊痛