工傷申請(qǐng)書（共4篇）

第6頁(yè)共6頁(yè)工傷申請(qǐng)書〔共4篇〕第1篇：工傷申請(qǐng)書申請(qǐng)人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號(hào)碼：XXX，是XX公司職工。聯(lián)絡(luò)XXXXX。被申請(qǐng)人：XX公司，地址：XXXXXXX。法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)絡(luò)：XXXXXX懇求事項(xiàng)懇求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生XX工作事故，致使申請(qǐng)人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)展調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：XXXXXX年XX月XX日第2篇：工傷申請(qǐng)書一：申請(qǐng)人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)：********：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理結(jié)束，下達(dá)了[*****]*法***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決回絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特懇求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的`款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承當(dāng)申請(qǐng)強(qiáng)迫執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。此致北京市**區(qū)人民法院二：申請(qǐng)人：王******年**月**日附件：**人民法院民事判決書1份工傷賠償申請(qǐng)書如何寫申請(qǐng)人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.被申請(qǐng)人：xxxxxxx公司。法定代表人：xxxx委托代理人：有無(wú)都可懇求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷。事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。此致xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局三：申請(qǐng)人：xxx二oox年xx月xx日工傷賠償申請(qǐng)書范文：申請(qǐng)人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號(hào)：***789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能局部喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。申請(qǐng)人：某某某年某月某日第3篇：工傷申請(qǐng)書申請(qǐng)人:xxxx被申請(qǐng)人:xxx.法定代表人:xxx委托代理人:xxx懇求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)藏中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑,在整理過(guò)程中,xx建筑于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.此致xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人:xx第4篇：工傷申請(qǐng)書申請(qǐng)人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。被告：**公司，地址：*******法定代表人：***任**職務(wù)聯(lián)絡(luò)：******懇求事項(xiàng)懇求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院