全髖置換-髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

成年人髖發(fā)育不良的外科治療醫(yī)學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科年Dysplasia髖發(fā)育不良(Dysplasia

ofHip)是由于

性結(jié)構(gòu)缺陷,在兒童期形成的發(fā)育異常(DevelopmentalAbnormalities)DysplasiaLegg-Calve-Perthes病,股骨頭骨骺滑脫也可以在兒童期導(dǎo)致髖發(fā)育異常。髖發(fā)育不良是成年期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常見原因之一。DysplasiaC

D

HCongenital

Dysplasia

(Dislocation)of

the

HipD

D

HDevelopmental

Dysplasia(Dislocation)

of

the

hip

(AAOS確認)分

類George

et

al(JBJS

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1996)髖發(fā)育不良----髖臼淺平,頭臼不稱,包容性差,股骨頭仍在真臼內(nèi)。低位脫位----股骨頭部分上移至假臼內(nèi),假臼下唇和真臼上唇形成雙重髖臼影像。脫位----股骨頭完全脫出真臼外,遷移至髂骨翼。Dysplasia髖發(fā)育不良低位脫位高位脫位Crowe分類方法:分為四度Ⅰ度股骨近端上移小于骨盆高度的10%或小于股骨頭高度50%Ⅱ度

股骨近端上移是骨盆高度的10-15%或股骨頭高度50-75%DysplasiaⅠ度Ⅱ度Ⅲ度股骨近端上移是骨盆高度的15-20%或股骨頭高度

75-100%Ⅳ度

股骨近端上移超過骨盆高度的20%或超過股骨頭高度100%DysplasiaⅢ度Ⅳ度臨脫位

由于癥狀明顯,易于發(fā)現(xiàn),大多數(shù)未到成年而獲得和治療。發(fā)育不良和低位脫位大多在成年期出現(xiàn)癥狀,才被發(fā)現(xiàn)。Dysplasia解剖髖臼發(fā)育不良存在解剖學(xué)異常,隨嚴重程度而有所不同,歸納起來由下列病理改變●骨盆側(cè)

臼淺平、垂直.臼的前內(nèi)側(cè)壁薄。某些病例顯著前傾。真臼,假臼,真假臼

.Dysplasia股骨側(cè)—股骨頭小,扁平,在真臼內(nèi)、假臼內(nèi)或真假臼之間。頸短,頸干角縮小,前傾增大,大轉(zhuǎn)子后移,股骨近端髓腔狹窄,成錐形。Dysplasia軟組織----繼發(fā)性改變國繩肌、內(nèi)收肌、髂腰肌、

臀大肌及股四頭肌短縮。關(guān)節(jié)囊葫蘆狀坐骨神經(jīng)縮短股神經(jīng)和股深動脈位移Dysplasia術(shù)前評估了解病變的嚴重程度,是決定手術(shù)方法的依據(jù)。必須了解:患肢短縮,外展肌肌力,內(nèi)收肌緊張程度,關(guān)節(jié)活動度,跛行、疼痛,步行距離,既往手術(shù)史。Dysplasia還需通過X線平片,CT,必要時三維重建,進一步了解其解剖學(xué)變化。對手術(shù)的預(yù)期效果有估計，要了解患者對手術(shù)的期望值，讓

明白長期療效的客觀評價。Dysplasia手術(shù)方法的選擇●無脫位的單純發(fā)育不良,有疼痛,跛行,X光片無嚴重骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的中青年患者,骨盆或股骨截骨是適合的選擇，可有效緩解疼痛,推遲骨性關(guān)節(jié)炎進程。Dysplasia骨盆截骨術(shù)髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)(RAO)(Ninomiya

S

etal:JBJS(Am)66:430,1984)關(guān)節(jié)囊外髖臼呈球形完全離斷，旋轉(zhuǎn)后固定。DysplasiaDysplasiaChiari

骨盆內(nèi)移截骨術(shù)(Chiari

1955年)關(guān)節(jié)囊外,髖臼上緣截骨后內(nèi)移,增加髖臼外緣.股骨截骨術(shù)粗隆間截骨術(shù)。粗隆下截骨術(shù)。改善下肢負重力線，增加穩(wěn)定性，減輕疼痛。Dysplasia聯(lián)合截骨術(shù)▲髖臼旋轉(zhuǎn)(RAO)十轉(zhuǎn)子間外翻(IVO)截骨術(shù)?！?/p>

Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)

十轉(zhuǎn)子間外翻截骨術(shù)。髖發(fā)育不良繼發(fā)嚴重骨性關(guān)節(jié)炎,疼痛、功能

影響工作生活?！y置換是適應(yīng)癥。術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后髖發(fā)育不良人工關(guān)節(jié)置換術(shù)要點如下:手術(shù)入路前外側(cè)

Smith—Petersen切口，不滿意，

大，現(xiàn)很少用。外側(cè)Watson

Jones,Hardinge后外側(cè)Kocher,Gibson經(jīng)轉(zhuǎn)子間入路

Charnley股骨頭脫位時，更便于轉(zhuǎn)子移位髖臼髖臼發(fā)育不良的全髖置換，髖臼重建是關(guān)鍵.真臼是假體放置的最佳位置Stans(1998)70例16.6年隨訪真臼內(nèi)

松動率42.3%真臼外

松動率83.3%髖臼杯包容度髖臼緣外上緣缺損,使載荷轉(zhuǎn)至后上方。假體—骨界面應(yīng)力增加,易松動?，F(xiàn)認為,髖臼外上緣缺損,而前、后有足夠覆蓋時,假體有80%覆蓋率就滿足。髖臼杯與宿主骨床接觸小于75%時,解決辦法:△小髖臼,髖臼內(nèi)移.

在淺而寬的大臼內(nèi),放置一小而深的小臼杯.20年隨訪60例,37%

,臼杯10年97%,25年58%術(shù)前術(shù)后△Cotyloplasty(髖臼成形術(shù))（Geornge

JBJS

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1996）髖臼磨深至內(nèi)層骨膜外,植入自體碎骨壓緊塑形,適用于髖臼骨腔不能容納小髖臼時。術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后△結(jié)構(gòu)植骨(structuralgraft)自體股骨頭結(jié)構(gòu)植骨擴大髖臼外緣，近期效果優(yōu)良。但１２年隨訪失敗率高達４６％(Harris

WH

1993)異體植骨重建髖臼外緣，其覆蓋率應(yīng)小于３０％。結(jié)構(gòu)植骨使用骨水泥充填髖臼上方的缺損,在術(shù)后早期常取得較好的效果,遠期結(jié)果差。Mackengie報告46例隨訪16年,X線松動率32%,但Okamotoetal使用現(xiàn)代骨水泥技術(shù),松動率僅5%。髖發(fā)育不良髖臼重建仍然存在爭議。目前共識:使用小號髖臼假體,置真臼部位,更支持非骨水泥型假體,臼杯覆蓋不足時,自體植骨加強或用水泥和異體骨植入。股骨股骨柄假體植入,可能遇到髓腔狹窄,股骨畸形,原來截骨的影響。需用直的,細的,內(nèi)側(cè)彎曲度較小的股骨假體或用定制假體。術(shù)前術(shù)后脫位或半脫位,如髖臼杯放在真臼內(nèi),使股骨頭納入髖臼內(nèi),必須采用:▲轉(zhuǎn)子下截骨縮短股骨▲

髂腰肌止點松解▲外展肌滑移▲術(shù)前髂股牽張延長術(shù),(外固定裝置)或骨牽引,牽引8-17天。軟組織松解外展肌滑移股骨縮短方法橫形截骨,可糾正旋轉(zhuǎn)畸形階梯狀截骨雙人字形截骨斜形截骨股骨縮短方法并發(fā)癥髖發(fā)育不良行全髖置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較骨性關(guān)節(jié)炎高。神經(jīng)麻痹骨性關(guān)節(jié)炎

0.5-2%(67/7133)發(fā)育不良髖

3-15%(23/172)Lewallen提出:肢體延長不應(yīng)多于4cmCamerron(Orthopeadics

1998)106髖,6例神經(jīng)麻痹,肢體延長均超過4cm。脫位5—11%原因：大粗隆Escape,假體碰撞大粗隆不愈合10—29%股骨骨折

在股骨上端畸形，截骨術(shù)后，髓腔狹窄時。擴髓時易發(fā)生，應(yīng)仔細操作。術(shù)后康復(fù)成年人髖發(fā)育不良病史長,軟組織繼發(fā)性改變嚴重,術(shù)后必須系統(tǒng)康復(fù)鍛煉，才能獲得更好的關(guān)節(jié)功能，不能忽視。步態(tài),穿、脫鞋襪,是

評價滿意度的直接指標。小結(jié)成人髖發(fā)育不良全髖置換,偏輕，且效果不如骨性關(guān)節(jié)