胸腔鏡食管癌切除術(shù)

胸腹腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)

的選擇及并發(fā)癥處理

洛陽(yáng)市中醫(yī)院胸外科

2013.12

胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證主要是胸部食管切除的適應(yīng)癥目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一，尚無(wú)定論與各家醫(yī)院胸外科醫(yī)師腔境下的操作水平有關(guān)系一般以早期食管癌為主胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!

胸部手術(shù)適應(yīng)癥食管腫瘤直徑<3cm,無(wú)軟組織陰影者腫瘤長(zhǎng)度在3-5cm內(nèi)為宜，胸上段癌腫應(yīng)在3cm以內(nèi)，中下段若無(wú)明顯外侵，8cm以內(nèi)已有成功切除病例CT等檢查無(wú)明顯外侵（≤T3），無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與周?chē)M織融合征象無(wú)全胸膜粘連胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!腹腔鏡胃游離適證無(wú)腹膜炎及上腹部手術(shù)史但對(duì)于LC及闌尾等手術(shù)，腹腔一般粘連不明顯，仍可行腹腔鏡手術(shù)胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!CT在腫瘤術(shù)前評(píng)估主動(dòng)脈受侵犯:在食管、胸主動(dòng)脈及脊柱之間有一個(gè)三角形脂肪間隙,若此間隙存在,則表示胸主動(dòng)脈未受侵,若此間隙不存在,則表示胸主動(dòng)脈受侵.兩者間接觸面的角度>90度為陽(yáng)性。氣管、支氣管受侵犯:氣管、支氣管有受壓變形、移位或后壁不規(guī)則凹入,或食管氣管漏.心包受侵犯:心包后壁脂肪層消失并有受壓變形.肺動(dòng)、靜脈受侵犯:腫瘤與肺動(dòng)、靜脈相貼并有受壓、移位、變形。胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!隆突下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)癌腫突向左側(cè)，與周?chē)g隙存在病例1病理：食管縮窄型低中分化鱗癌伴部分基底細(xì)胞樣鱗癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/15（隆突下1、賁門(mén)1）食管癌腫胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!上段癌，長(zhǎng)約5cm與氣管食管關(guān)系緊密，但未侵犯累及后壁軟組織術(shù)中見(jiàn)：癌腫直徑3cm，長(zhǎng)約5cm，與食管后壁軟組織癌性粘連，予完整切除術(shù)后病理：食管潰瘍型中分化鱗癌伴淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（0/13），分期T3N0M0。病例3胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!腔鏡下食管癌手術(shù)

并發(fā)癥的預(yù)防胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!奇靜脈上腔靜脈食管頭臂干氣管出血及預(yù)防胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!止血結(jié)束時(shí)要注意察看切口有無(wú)出血。出血之操作孔胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!上胸段胸導(dǎo)管顯露胸導(dǎo)管奇靜脈結(jié)扎端游離的食管胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!危險(xiǎn)區(qū)域，盡可能最充分地顯露和靠近食管或沿食管外疏松的結(jié)締組織間隙游離在胸導(dǎo)管的解剖位置遇到條束狀結(jié)構(gòu)要仔細(xì)辨別術(shù)中懷疑胸導(dǎo)管損傷或出現(xiàn)乳糜外漏時(shí)，在損傷的胸導(dǎo)管上下用鈦夾雙重鉗夾乳糜胸及預(yù)防胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!三、吻合口瘺及預(yù)防經(jīng)胸骨后隧道或者食管床，左頸部吻合胸骨后隧道由于胸骨壓迫、成角等原因，頸部吻合口瘺的發(fā)生率報(bào)道相對(duì)高胃食管吻合口的血供與吻合口的張力密切相關(guān)選擇食管床途徑是解決病人病人術(shù)后吻合口瘺的很好方法胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!胃上提到頸部時(shí)應(yīng)防止扭轉(zhuǎn)，并保護(hù)好胃大小彎血管供，避免胃底部損傷。吻合口瘺及預(yù)防胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!四、喉返神經(jīng)損傷及預(yù)防喉返神經(jīng)損傷是食管癌手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道在1.2%-15%。神經(jīng)挫傷可恢復(fù)；神經(jīng)切斷難以恢復(fù)；術(shù)后早期病人咳痰無(wú)力、氣促，需行纖支鏡吸痰；另外尚可引起誤咽及嗆咳，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!左側(cè)喉返神經(jīng)氣管奇靜脈結(jié)扎端游離后的食管隆突胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!

五、氣管損傷及預(yù)防病例選擇欠妥，中上段腫瘤與氣管關(guān)系密切。游離上段食管沒(méi)有緊貼食管解剖，或解剖不清。清掃隆突及左右側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)時(shí)熱損傷，往往1周左右出現(xiàn)。胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!胸部手術(shù)禁忌證同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)禁忌證。既往有右側(cè)胸部手術(shù)史，胸膜疾病史，尤其是行胸膜固定術(shù)CT見(jiàn)右側(cè)胸膜明顯增厚或有粘連征象（肺尖部結(jié)核、胸膜部分粘連非手術(shù)絕對(duì)禁忌）腫瘤與周?chē)M織器官關(guān)系緊密或有外侵胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目全身情況、年齡、吸煙心肺肝腎功能CT分期頸部淋巴結(jié)B超探查纖維支氣管鏡——了解腫瘤是否侵犯氣管內(nèi)膜（非常規(guī)檢查）胸腹部手術(shù)史及疾病史胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!胸、腹腔鏡下食管癌切除

部分影像資料胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!癌腫鈣化CT特點(diǎn)：癌腫內(nèi)鈣化灶，與隆突關(guān)系緊密，癌腫位于隆突上下病理：食道隆起型癌肉瘤伴淋巴結(jié)反應(yīng)性增生病例2胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!常規(guī)開(kāi)胸與胸腔鏡手術(shù)切口對(duì)比常規(guī)手術(shù)切口胸腔鏡手術(shù)切口胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!奇靜脈支氣管動(dòng)脈右側(cè)支氣管鈦夾夾閉游離的食管

一、出血及預(yù)防出血部位：最多見(jiàn)為食管床，奇靜脈，肋間血管或者是粘連分離處常見(jiàn)原因：游離損傷、鈦夾焦痂脫落；Trocar損傷肋間血管胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!游離食管時(shí)，滋養(yǎng)血管的有效處理奇靜脈、支氣管動(dòng)脈的充分游離及處理淋巴結(jié)清掃后有效的止血

預(yù)防胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!腫瘤外侵或粘連，胸導(dǎo)管被累及；解剖關(guān)系不清或操作不當(dāng)，損傷胸導(dǎo)管；胸導(dǎo)管變異，手術(shù)時(shí)損傷其較大分支；手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或忽略，未做預(yù)防性處理。

二、乳糜胸及預(yù)防胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!下胸段胸導(dǎo)管顯露與結(jié)扎胸導(dǎo)管奇靜脈脊柱游離的食管膈肌胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!內(nèi)科保守治療保守治療效果不佳，則應(yīng)積極外科手術(shù)。結(jié)扎胸導(dǎo)管和胸導(dǎo)管周?chē)M織大塊結(jié)扎仍然是臨床常用簡(jiǎn)單、有效的方法，手術(shù)可在胸腔鏡下進(jìn)行或者開(kāi)胸手術(shù)。

處理胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!胃的長(zhǎng)度要充分，避免吻合張力管狀胃

吻合口瘺與管狀胃預(yù)防胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!頸部吻合完畢將吻合口固定在頸部，防止出現(xiàn)吻合口瘺后胸腔感染、膿胸吻合口瘺及預(yù)防胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!多由于腫瘤外侵、解剖不熟悉或神經(jīng)的走行變異引起，若轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與神經(jīng)粘連或浸潤(rùn)，清掃時(shí)亦容易引起損傷。

原因胸腔鏡食管癌切除術(shù)共32頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!腔鏡游離上段食管時(shí)，